国医大师刘志明运用升清降浊法治疗肺结节经验

引用：侯道瑞，彭朝霞，朱华丹，李琳.国医大师刘志明运用升清降浊法治疗肺结节经验[J].中医药导报,2024,30(4):158-160,164.

肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。随着医疗技术水平的发展和人民健康意识的提高，尤其是高分辨率CT扫描在体检中的广泛应用，肺结节的检出率逐年提高，健康人群行胸部CT检查时肺结节的检出率高达35.5%[2]，且相当一部分早期肺癌患者均以肺微小结节的形式被发现[3-4]。现代医学在早期肺结节病理性质不明的情况下，并没有很好的治疗和干预手段，多数患者只能通过定期随访来关注结节的生长变化状态[5-6]。在随访过程中，患者常因疾病进展而错失早期治疗机会，出现治疗的滞后性[7]。许多患者在漫长的随访等待期心生恐惧、焦虑不安，不仅影响精神健康和生活质量，也浪费了宝贵的早期干预时机。中医学因其独特的辨证论治理念，在早期病理性质不明时，可在“治未病”的思想指导下，对肺结节患者进行中医药干预和治疗，起到未病先防、既病防变、端口前移和早期诊治的目的[8-10]。

刘志明教授，博士研究生导师、博士后指导老师，第二届国医大师，首都国医名师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘志明教授从事中医临床工作七十余载，擅长治疗外感热病、温病、内科疾病和急症，对各种疑难杂症的治疗见解独到，疗效显著。笔者作为传承工作室成员及刘志明教授弟子，有幸侍诊于侧，在跟诊过程中，深刻体会其运用升清降浊法治疗肺结节病，效如桴鼓。现梳理和总结刘志明教授治疗肺结节的理论依据和临证经验，供同道参考。

1 升清降浊法的理论基础

清，一般是指“清气”，指人体代谢过程中的精微物质，如水谷精微等，多具有清轻而升发的属性，故又称“清阳”。浊，指“浊邪”，是人体代谢后的废弃产物，如水谷糟粕等，多具有重浊而沉降的属性，故又称“浊阴”。通常情况下，清浊两者同出一源，因其生理特性不同而分属阴阳。清者升，浊者降，清者入，浊者出。人体处于一个升降有序的动态平衡中，共同维持人体正常的生理活动[11]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”[12]此为中医“清浊理论”之肇始。中医学基于“天人相应”理论，根据云雨形成的自然规律，指出人体处于不断升清降浊的状态。《素问·阴阳应象大论篇》进一步指出“故清阳出上窍，浊阴走下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”[12]，从清浊升降出入的角度阐释了人体正常的物质代谢过程。若因外感、内伤等造成脏腑失调，扰乱人体清升浊降的动态平衡，人体的清阳不升，浊阴不降，则会发生各种疾病，称为“清浊相干”，也叫做“乱气”。清气不升不能濡养周身，浊阴不降不能排泄代谢废物，气机升降失调，致使痰浊、血瘀等病理产物蓄积不去，久则酿生癌毒。痰、湿、瘀、毒胶结为患，导致结节、肿瘤等病症的发生[13]，严重者可出现癌毒流注，走窜周身，甚者入脑入骨，酿成严重恶性病变，威胁人体生命健康。

2 病因病机

中医学中并无“肺结节”的明确名称。结合其临床表现及病情特点，现代医家多将其归属于“肺积”“痰核”“息贲”等范畴[14]。刘志明教授认为肺结节的形成，多因本脏亏虚，在六淫、七情、饮食等多种因素的影响下，烟毒熏灼，霾毒侵袭，邪犯肺卫，导致宣降失司，清浊相扰，正虚毒结，发而为病。盖肺脾肾三脏亏虚，清阳不升，不能荣养周身，抵御外邪。外邪入里，留滞肺系，浊阴不降，痰、湿、瘀、毒胶结为患，附于肺脏或膈膜之上，发为肺积，甚者可遍及其他脏腑器官，连及四肢百骸，周身作痛，更为难治。

2.1 肺失宣降、清阳不升是肺结节发生的始动因素 肺主气，司呼吸。肺通过呼吸作用，吸入自然界的清气，呼出体内浊气，并通过宣发和肃降功能输布全身。清之轻者，外宣发于皮毛腠理，内输布于周身孔窍，可与脾胃运化产生的水谷精微相结合，奉心化赤为血而濡养五脏六腑及四肢百骸。浊之重者，或化为汗液排出体外，或下输于膀胱和肾，通过尿液排出[15]。“肺叶白莹……虚如蜂巢，下无透窍。”[16]肺气宣降失司，一方面可导致清阳不升，不能宣发于全身，荣养四肢九窍；另一方面可导致浊阴不降，不能肃清肺和呼吸道内的异常分泌物。日久留滞肺中，发为有形之水饮、痰浊，进一步影响肺的宣降功能[17-18]。同时，肺主通调水道，肺的宣发和肃降对机体水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节作用。肺的宣降功能失调，通调水道功能减退，可引发水液停聚而生成痰饮水湿等浊阴之邪。肺朝百脉，主治节。全身血液经过百脉而汇聚于肺，并通过肺的呼吸进行气体的交换，输布全身。肺的宣降功能失调，可影响血液的有效循行，导致肺络瘀滞，变生瘀血、癥块等，亦可损伤肺络，血溢脉外，导致咳血、痰中带血等。

2.2 脾失运化、痰浊内生是肺结节产生的核心环节 脾气主升，胃气主降，脾胃是人体气机升降之枢纽。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”[12]水谷精微在脾的运化下，上输心、肺，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。脾胃功能障碍，中焦气机升降调节失常，清者不升，浊者不降，一方面可导致水谷精微在人体内输布失常，不能荣养周身；另一方面可导致气血津液留而不行，聚为痰浊湿毒，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻肺脉，痰气瘀毒胶结，日久渐成有形之肺部结节。

2.3 肝失疏泄、浊邪不去是肺结节形成的重要病理过程 肝主疏泄，调畅情志及全身气机，是推动津液及血液运行的重要环节，对气机升降出入起着重要的调节作用。《金匮翼·积聚统论》言：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”[19]肝气郁结患者，常易发生或合并积聚类疾病，如肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等。肺结节患者求诊中，往往伴有恐惧肺癌而感焦虑忧愁，不安于单纯随访观察，易导致肝气郁结，使肺结节聚而难化[20]。肝疏泄功能失常，气机的疏通与畅达就会受到阻碍。升发功能不足，可影响肺气宣发肃降。肺气壅滞，则引发气机不畅、郁结的病理变化。肝升肺降调节全身的气机即古人所云“龙虎回环”[21]。气机郁结，一方面可导致津液输布障碍，产生痰、饮、水等病理产物，或为痰阻经络而成痰核，或为水饮内停而成悬饮、溢饮等；另一方面，还可导致血液运行的障碍，形成血瘀，发为癥积、肿块等。

2.4 肾失温煦、气化失职是肺结节形成的重要因素 肾为先天之本。肾阴、肾阳是人体阴阳之本，是人体生长发育及各种功能活动的基础。同时，肾主水液，各脏腑产生的浊液可在肾气的蒸腾气化作用下再分清、浊。清者被人体重新吸收，重新参与水液代谢。浊者化为尿液排出人体外。“阳化气，阴成形。”[12]肾阴、肾阳失调，一方面机体气化功能不足，清阳不升，不能有效充养机体；另一方面浊邪留恋不去，不能有效从二便排出。清阳不升，浊阴不降，日久而成积聚、结节等有形实邪。

综上，肺结节病的发生与肺、脾、肝、肾等多脏器功能失调，尤其是气血津液的宣降失调，运行不畅，导致痰、湿、瘀、毒留滞不去密切相关。其中，宣降失调，浊邪内生，是肺结节病发生的核心病机。

3 辨证论治和用药特色

结合肺结节宣降失调、浊邪内生的核心病机，刘志明教授主张肺结节的治疗当以升清降浊为基本治法，通过补脾、益肺、疏肝、温肾，使得清阳得升，配合清肺、化痰、散结、通络，浊阴得降。刘志明教授自拟平金散结方，作为升清降浊的代表方剂之一，用于肺结节病的治疗，具有宣清降浊、平金散结之效，验之临床，疗效显著。方药组成：杏仁10 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，半夏10 g，丹参15 g，黄芩10 g，玄参15 g，川贝母15 g，牡蛎30 g，柴胡10 g，枳壳10 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中杏仁为君药，升清降浊，宣降肺气。瓜蒌、薤白为臣药，温通心阳，助阳气之升发而化浊。佐以半夏化痰浊；丹参通血络；黄芩清邪热；玄参、川贝母、牡蛎消瘰散结。六药共奏通浊降浊之效。柴胡、枳壳、茯苓亦为佐药，可疏肝理气，斡旋中焦，协调气机之升降，升清阳而降浊阴，使清浊不相干，升降不相扰。使药甘草为“国老”，居于中焦，调和诸药，和中益气，通经达使。如焦虑、抑郁明显者，可加用郁金、白芍等以柔肝疏肝；咳嗽、咽喉不利者，可加桔梗、射干等以利咽止咳；久病邪达肺络深处者，可佐以搜剔络邪之品，如鳖甲、地龙等引诸药以达病所。刘志明教授强调，临证时还应结合患者正气强弱，如因体质虚弱，正虚不行者，辨证配伍西洋参、黄芪、党参、太子参、冬虫夏草等扶正培本之品以扶正祛邪，避免一味攻伐消导，耗损机体正气。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，男，57岁，2021年1月16日初诊。主诉：发现肺结节半个月余。患者半个月余前体检查胸部CT发现多发肺结节，Lung-RADS分类2类。刻下症见：现无明显咳嗽、咳痰等不适，纳可寐安，大小便正常。舌质红，苔薄白，脉弦涩。既往有原发性高血压、尿蛋白病史多年，现血压控制尚可。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积；辨证：痰瘀阻肺证。治法：降气化痰，祛瘀散结。方选平金散结方加减，处方：杏仁9 g，瓜蒌15 g，薤白9 g，法半夏9 g，丹参15 g，黄芩9 g，川贝母6 g，玄参12 g，牡蛎15 g，柴胡9 g，枳壳9 g，茯苓12 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

后患者守初诊方间断服药近1年，2022年3月复查肺部结节较前缩小。嘱患者继续服用初诊方，定期复诊。

按语：本案患者为中年男性，体检发现多发肺结节，属中医“肺积”范畴。肺失清肃，肺气宣降失调，气不化津成痰，痰浊瘀毒阻塞肺络，壅塞气道，留而成积。结合舌脉，中医辨证为痰瘀阻肺证。中医治以降气化痰，祛瘀散结为法，方用平金散结方加减。方中杏仁为君药，主入肺经，味苦降泄，有宣发肃降、升清降浊之功，为止咳平喘之要药。瓜蒌、薤白为臣药，通阳化浊散结。佐以半夏化痰散结；丹参活血通络；川贝母、玄参、牡蛎三药合为“消瘰丸”，有清润化痰、软坚散结之功效；柴胡、黄芩清解邪热之郁结；茯苓、枳壳，健脾理气，健运中焦。诸药合用，有升有降，有散有清，共奏升清降浊、温下清上之功，共为佐药。使以甘草调和诸药，和中益气。肺结节为有形实邪，临床上除常用杏仁、川贝母、桔梗等通宣肺气之外，亦常配伍瓜蒌、薤白、半夏、陈皮等祛痰燥湿，丹参、当归、赤芍等活血通络，黄芩、白花蛇舌草等解毒清热，以及柴胡、枳壳等理气散结，俾使痰化、湿消、络通、毒清、气行而结散。如长期服用，有望使痰消结散，浊邪去而清气升。

4.2 病案2 患者，男，58岁，2020年7月27日初诊。主诉：反复咳嗽1年余，发现肺结节1个月。患者近1年来反复咳嗽，以夜间干咳为主，无痰，3：00：00—4：00：00时尤为明显。1个月余前查肺部CT示：左肺下叶外基底部磨玻璃结节，6 mm×5 mm大小。刻下症见：时有咳嗽，无痰，夜间干咳明显，偶有左胸刺痛，持续数秒后可自行缓解，时有乏力，精神欠佳，无明显发热恶寒，无咳血，纳食尚可，大便稀溏，一日三四行。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积；辨证：肺脾两虚，浊邪内生证。治法：补肺益脾，散结化浊。方选平金散结方加减，处方：杏仁9 g，瓜蒌皮9 g，薤白9 g，法半夏9 g，丹参15 g，川贝母9 g，北沙参12 g，柴胡9 g，枳壳6 g，茯苓12 g，麦冬9 g，知母9 g，紫苏叶9 g，前胡9 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年7月15日，患者诉间断服药近1年，现咳嗽较前减少，夜间咳嗽仍明显，少量白痰，平素易感冒，精神不振，无口干，易疲乏，纳可，便溏，一日三四行，受凉则明显。舌质淡红，苔薄黄，脉细。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积；辨证：气虚毒恋证。治法：益气宣肺，解毒散结。方选苇茎汤加减，处方：苇茎24 g，薏苡仁15 g，生黄芪18 g，法半夏9 g，前胡9 g，茯苓12 g，西洋参6 g，扁豆12 g，藿梗12 g，砂仁9 g，冬虫夏草3 g，黄芩9 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3个月后随访，患者一直服用2诊方，精神好转，咳嗽显缓。此后患者将该方做成丸药，长期口服。2022年4月、2022年11月复查肺部CT提示结节较前减小，病情稳定。

按语：本案患者为中年男性，平素耗心劳神，长期慢性咳嗽，体检发现肺结节，属中医“肺积”范畴。其年高体衰，久病咳喘，肺气虚损，宣降失职，故咳嗽不已，子病及母，影响脾胃，故见便溏、乏力。脾胃受损之后，中焦升降失常，清阳不升，浊阴不降，土不生金，浊邪内停，而成肺脾两虚、浊邪内生之证。舌淡苔薄白，脉细弱，均为肺脾不足之征象。故初诊时，治以补肺益脾，散结化浊，方用平金散结方加减。方中杏仁为君药，味苦，微温，为降逆止咳平喘之要药。《神农本草经》载其“主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气”[22]。杏仁可灵活配伍应用于多种肺系病症，有升清降浊、宣降肺气之效。茯苓为臣药，可健脾益气，培土生金。沙参、川贝母清肺化痰；瓜蒌皮、薤白、半夏，化痰散结；丹参活血通络散结；知母、麦冬滋阴清热；柴胡、枳壳疏肝理气；紫苏叶、前胡宣肺止咳。诸药共为佐药，分别从痰、瘀、热、郁等多个角度，奏散结降浊之效。甘草为使药，调和诸药。2诊时患者肺脾之气稍复，但仍气虚无力排邪，浊邪留恋不去，中医辨证为肺积之气虚毒恋证。治以益气宣肺，解毒散结为法，方予苇茎汤加减。方中苇茎为君药，清肺化痰，解毒散结。苇茎，《得配本草》载其“行周身气血，除上焦虚热”[22]，具有甘寒轻浮之性，善清肺胃之热，能生津润燥。薏苡仁健脾利湿，清热排脓；生黄芪益气健脾，升阳托毒。两者共为臣药。半夏、前胡降气化痰，宣肺降浊；西洋参、茯苓、白扁豆健脾益气，升降中焦；藿梗、砂仁理气渗湿；冬虫夏草补肺益肾。八药共奏金水相生、培土生金之效。黄芩、白花蛇舌草清热解毒，以祛邪毒之留恋。诸药共为佐药。甘草调和诸药，和中益气，通经达使。全方扶正祛邪兼顾，患者经积极治疗后，气阴渐复，浊毒渐消，故精神好转，咳嗽减少。本案例中，肺结节虽为有形之浊邪为患，但其病机之由却因患者素体禀赋不耐，加之过度操劳而发病。患者正气亏虚，肺气不足，不能行气散结，祛邪排毒，故临证时以补肺益气、扶正培本为基本治法，佐以祛痰、除湿、通络、解毒之法，使正进邪退，浊降清升，结节消除。

5 结   语

肺结节在肺癌的防治中具有重要地位。中医学通过辨证施治，可发挥中医药多组分、多靶点优势。针对肺结节患者，中医药可明显改善机体微环境，在防治结节恶变、减轻症状、提高患者生活质量方面，具有良好的效果[23]。肺结节病的中医病机关键在于宣降失调、浊邪内生，治疗上遵升清降浊之法。该法的适应证以肺脾气虚为本，浊邪内生为标，故以健脾益肺，宣发肺气为要，佐以化痰、通络、攻毒、散结等。平金散结方是国医大师刘志明治疗肺结节病的常用方。该方药性平和，非大毒峻猛之品。验之临床，疗效满意，值得进一步研究与推广。

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（收稿日期：2023-03-11 编辑：时格格）