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《随息居重订霍乱论》治法特色分析

发布时间:2024-07-02点击量:89

引用:孔令坤,秦聪聪,李吉旭,展照双.《随息居重订霍乱论》治法特色分析[J].中医药导报,2024,30(1):202-204.


《随息居重订霍乱论》专为霍乱而设,书列病情、治法、医案、药方总4篇,论述精妙,卫夫子序之曰:“实心实力行之,斯有功而无弊者,真仁人君子之言也。”[1]王孟英所论霍乱,是指湿浊为患,或单见,或兼夹其他邪气滞阻中焦,脾胃升降失司,清浊相干而出现以呕吐、泄泻并作为典型症状的具备传染性与流行性的脾胃疫病,现代传染病学概念上的霍乱亦归属此范畴。笔者以该书为基,就王孟英治疗霍乱的治法及特色进行阐述。

1 首分寒热,次辨湿浊

《随息居重订霍乱论·第一病情篇》开篇指出:“热化者,天运之自然;寒化者,体气之或尔。”[1]此为疫病霍乱之纲目。疫病霍乱无论寒热,总系湿热邪毒侵袭,由口鼻而入,盘踞中焦,影响中焦运化,升降失司,清浊相干,发为霍乱。故湿热霍乱是常态,而由于素体阳弱、气虚,或居处湿地,或七情郁结,或贪凉饮冷等因素,内生寒湿,与在外之湿浊相引,亦可发为寒湿霍乱[2],此为霍乱之变证。故霍乱之治,首分寒热而论,而以热证为主。

1.1 权衡湿热 湿热霍乱,总以清热祛湿为大法,而湿热又有偏盛之不同,故王孟英分而论治,将湿热霍乱分为湿热并重、湿重热轻及热重湿轻3型,所列诸方于清热和祛湿亦各有偏重。

对于热重湿轻者,暑热炽盛为其主要矛盾,宜清热为主而兼顾祛湿,王孟英以白虎汤、八宝红灵丹、行军散等方化裁治之。热重而湿邪不显者,有以新汲井水服之而愈者,是热邪挟湿而为乱,热去则湿浊亦为脾胃所化,总以清热为要。

对于湿重热轻者,湿蕴于中为其主要矛盾,宜祛湿为主而兼顾清热,湿浊得清则邪热亦去。张仲景专为痰饮水湿立法以传后世,于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“病痰饮者,当以温药和之。”[3]王孟英遵其法,以辛温除湿为先,而不避热,其所创燃照汤主治湿热霍乱,于焦栀子、滑石、黄芩诸清热之品中配伍辛温之半夏、佩兰、厚朴、豆蔻,是以性温味辛之品,温能散湿之阴秽,辛能行湿之郁滞,犹烈日烛火以散阴寒。此外,亦附四苓散、蚕矢汤等以治疗本型,总以祛湿为先。

对于湿热并重者,湿浊滞阻兼具热邪炽盛,专事清热则有助湿之患,多行辛温则有助热之弊,湿热相互胶着,除湿则热留,清热则湿滞,必得同治湿热方有可愈之机,王孟英列甘露消毒丹、桂苓甘露饮、连朴饮等方加减治之,单祛湿或单清热难以却病,以祛湿、清热双管齐下为要。

1.2 斟酌寒湿 王孟英云:“热霍乱流行似疫,世之所同也;寒霍乱偶有所伤,人之所独也。”[1]寒湿霍乱为湿热霍乱之变证,临床较为少见,但亦不得不防。寒湿与湿热虽有寒热之不同,然其治却有相通之处,湿浊兼夹他邪,有偏盛偏衰之别,故寒湿霍乱亦分寒湿并重、湿重寒轻和寒重湿轻而论,此亦同湿热权衡之理,首重其主要矛盾,而兼顾次要矛盾。

以寒为重者,主以温热之品散寒,王孟英立附子理中丸、霹雳散、蟾酥丸等化裁治之;以湿为重者,主以祛湿,王孟英设三圣丹等加减治之;至有寒湿并重者,则应散寒、祛湿两法同行,王孟英设速效丹、藿香正气散等化裁治之。

霍乱总由湿浊为患,无论性寒性热,总以权衡其寒邪、热邪与湿浊之偏盛,以其盛者为主要方向论治,及至有湿热并重或寒湿并重者,邪毒互相胶着,互为依仗,则应双管齐下,两法并行。

2 防治同调,分步有度

王孟英论治霍乱可谓步步为营,有预防、前期治疗、后期调护、饮食愈后之别,分步而论,各有所宜忌。

霍乱具备强烈的传染性与流行性,如不多加防范,很容易出现较大面积的流行,故王孟英非常重视霍乱的预防,其于书中单列守险一节以述霍乱防治之法:其一,国家应“疏浚河道,毋使积污”,“广凿井泉,毋使饮浊”,此为“御乱首策”;其二,房屋应“开爽通气,扫除洁净”,屋舍洁净、空气清新,邪亦无法附着,另外国家如需要在商区等人员密集处设置居所的话,应“稍留余地,以为活路”亦是此理[4];其三,不应“徒为饮食之人”,应少食肥甘厚腻之品;其四,“假神道以设教,创持斋之日期”,借信仰以约束民众,以使时人宴客以清淡饮食为主[5];其五,饮酒当节制,若“纵饮无节,则未有不致病者”,夏日暑湿气盛,尤其应当节制饮酒;其六,饮食有节,不宜过饱,王孟英指出“饱暖尤为酿病之媒”,此亦《周易·颐卦》“慎言语,节饮食”[6]之意。

霍乱前期,湿热邪毒为患,邪正交争剧烈。《随息居重订霍乱论·第一病情篇》有云“攻邪尤要于扶正”,王孟英提出首忌米汤,指出霍乱急性发作时应禁食、禁饮;其次应禁收敛诸品,霍乱之吐泻为机体排邪外出的排毒反应,若因吐泻剧烈,为防伤津耗气而应用收敛之品,是内闭湿热毒邪,致邪无出路之举,病深难治,恐有性命之忧;最后提出湿热霍乱应禁姜糖、热汤、澡浴等温热药物或疗法,而寒湿霍乱应禁居处湿地、饮冷等寒凉之物,至于“酒醴”“腊味厚毒”,此乃生湿助热之品,无论寒热皆宜禁之。

霍乱后期,邪弱正虚,王孟英设致和汤、驾轻汤、竹叶石膏汤等用于湿热霍乱后期,于调和脾胃、养阴生津诸品中兼用清热祛湿之品,立理中丸、通脉四逆加猪胆汁汤、桂枝汤等用于寒湿霍乱后期,于补中益气之中兼用温中散寒化湿之品,总由邪伏正虚,当扶正祛邪并施。

至于霍乱愈后,邪退正虚,此时总以扶正为要,其亦著《随息居饮食谱》一书,专为民众饮食规矩所设。霍乱始愈,中焦脾胃运化初复,此时尤当谨慎饮食,王孟英提出此时不可食“腊味厚毒”,不可饮“曲糵”,不可饮食过饱,应避开难以消化或助湿生痰的食物,避免内生湿浊而伤及脾胃,宜“择轻清平淡者而食之”,总宜清淡饮食、养护脾胃以善后。

3 调愆解郁,潜消诸邪

《随息居重订霍乱论·第二治法篇》有载:“身中之气有愆、有不愆也,愆则邪留著而为病,不愆则气默运以潜消。”[1]人身气血津液贵在通行周身而无所阻滞,则外邪无所入而内患无所生,即使疾病发生亦属轻浅而易愈。

若气血津液滞阻一方,或不复常行,则人生“愆度”而为病[7],而“调愆”为治病之机要。邪气留着,影响气血津液的正常运行,阻滞周流之气血,气血所当至之处不得气血荣养,就会出现虚的症状。邪气所阻滞的气血越多,人体也就越虚弱,即使身体强健,久之亦不免于死亡。人体的气血“愆度”,不能周流,其所至之处不受荣养,就会出现一定区域的虚象,成为霍乱发病的内因。反之,若能行调愆之法,去除气血受阻的因素,恢复气血津液的正常运行,机体无“虚”处,霍乱诸邪亦无从侵袭。

即使霍乱已成,王孟英亦提出“调其愆使其不愆,治外感内伤诸病,无余蕴矣,霍乱云乎哉”[1],调其愆度,解其郁阻,气血津液复其常行,则霍乱等内伤诸病亦有可愈之机,甚至轻浅者仅以饮食调护即可痊愈,此亦《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“若五脏元真通畅,人即安和”[3]之意。而调愆解郁之法非独行气活血,解除“愆度”、郁滞的因素亦是调愆之法的应用。如霍乱兼具食积,则以消食导滞为调愆之法;如霍乱兼具体虚,则以健中补益为调愆之法;如伤寒霍乱,此霍乱兼具伤寒,则以解表散寒为调愆之法。临证用之,当调愆之法与霍乱治法同施,尤其霍乱兼体虚者,宜“攘外安中并用”,因为霍乱本是湿热阻滞中焦,升降运化失司,单行补益非但无益,反有助湿之患。

4 重视外治,多路达邪

自古论述霍乱证治者,治法纷呈,唯独外治法少有提及,而王孟英尤其重外治之法,所论甚详,以补古今疫病霍乱外治法之缺憾。其虽设伐毛、取嚏、刮法、焠法、刺法、溻洗诸法,而总以开门引路、逐邪外出为旨要。

其将外治法分为开皮毛之闭、开气道之闭、开下行之路3类。王孟英善查精微,其于临床诊治霍乱中,发现患者有出现胸背“长毛数茎”者,有出现头发赤色甚至“硬如骏鬣”者,发为血之余,此皆深入营阴之毒热外显之象,而为毛发所阻,故去之有开皮毛之闭的功效[8],又设刮法“刮松卫气,使已入营分之邪,得以外泄”,再立焠法松解“为邪气所阻而不流通”的营卫之气,最后以刺法救“暑燥热毒之邪深入营血”者,四法虽有用治皮毛、卫气、营分、血分之不同,总系开皮毛气血之闭,以助邪毒外出。其又设取嚏之法以开通气道,则“邪气外泄,浊气可出”。皮毛、卫气、气道皆为肺所主,为肺与外界交接的通道,故开皮毛、气道二法,能畅通肺之所合,以复肺的宣降功能,而有助于中焦脾胃升清降浊功能的恢复,中焦升降得宜,则湿热易去而霍乱可除。最后置溻洗一法主以“贴敷足心”,功善引热下行,热除则与热相附之湿浊亦可消散,但本法宜于热重湿轻之霍乱,若湿浊偏盛,则热邪亦难分解下行而消散。以此六法,而论三路达邪,合内治同用,相得益彰,能使霍乱之治更加完备。

5 寒热并举,升降同施

5.1 寒热并举,宣浊为先 王孟英所立三圣丹、燃照汤尤能体现此特色,寒热之品并行,一则制约热药或寒药伤人,二则多法共行以祛湿[9],故湿重之霍乱用之尤佳。

三圣丹为寒湿霍乱、湿重寒轻者所设,寒轻故不可大用温热之品,湿重故以多法祛湿,王孟英以辛温之木香、雄黄温燥祛湿,木香又善芳香悦脾以化湿,二药量同明矾,一则制明矾苦寒之性,二则合明矾共解湿浊。又添辛凉之荷叶、辛平之橘叶、辛温之藿香叶捣汁嵌入,叶取轻清,味取辛散,助三圣宣散湿邪,妙在三药用量相同,亦有温凉平衡之意,是湿重寒轻者,湿去则寒亦散。

燃照汤为湿热霍乱、湿重热轻者所设,取燃照为名,由湿为阴邪,以阳药燃烧照耀以除之之意。其以甘寒之滑石利湿清热,苦寒之黄芩、栀子清热燥湿,辛平之豆豉宣郁化湿兼以透热,而合辛温之佩兰、厚朴、半夏、豆蔻温散湿浊,此亦合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所述“病痰饮者,当以温药和之”[3]之意。

5.2 升降同施,燮理气机 《素问·六微旨大论篇》曰:“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣。”[10]气机升降和调,则自然现象显化,而灾祸不生,于人身亦同此理,中焦气机升降得宜则百病不生。

王孟英治中焦为湿浊所阻,升降失调、清浊相干之霍乱,重视恢复气机之升降,单用降药或升药,直以解邪,遇寒湿或湿热胶着难解者难以通行气机,恐有滞阻邪毒反生病变之患,故王孟英之治霍乱,善升降同施,尤其所设蚕矢汤、昌阳泻心汤最具特色。

蚕矢汤用苦寒之黄连、黄芩、栀子,辛温之蚕沙、半夏、吴茱萸,甘凉之薏苡仁、通草诸药,此皆善下行降逆以燥湿化浊,引湿浊下入二便而解,唯以一味轻清之大豆黄卷清表透邪,引清气上行[11]。降中有升,两路并行以解中焦之困,升降得复,予胶着之湿热以分离之机。

昌阳泻心汤以辛温之半夏、厚朴,苦寒之黄芩、黄连、枇杷叶,甘凉之竹茹、芦根诸药,俱长于降逆燥湿,下气化浊,能引湿浊下入小便而解,而以辛温之石菖蒲、紫苏叶轻清宣透,功善行气而上行发表[12]。降中寓升,两路并行以复升降气机,故用之临床多有奇效。

6 妙用经方,多法除邪

王孟英幼时即勤敏好学,其学医以来,尤能深研《黄帝内经》《伤寒论》之理,其治疗霍乱亦多取《伤寒论》之方,其所立法遣方,更是内蕴伤寒之理。其中,王孟英尤青睐栀子豉汤一方,其于《随息居重订霍乱论·第四药方篇》慨然叹曰:“古今之治霍乱者,从不引用,岂非一大阙典耶。”其后详加论述,并言:“余之治热霍乱,独推以为主剂。”栀子性寒味苦,本具直折邪热之功,又有利下的作用,善引邪热由小便而解,一药而具两法,于湿又有燥湿利浊之功。淡豆豉味辛,有宣郁之功,一则宣散邪热,二则宣化湿浊,三则宣解郁结,无论湿热交杂还是单见,均有效用,尤其是湿热胶着或郁结不解,用之多有奇功[13]。

由栀子豉汤之法,王孟英遂立多法除邪之论,而以栀子豉汤杂入诸方。如其所制燃照汤,以淡豆豉宣郁透热,以栀子、黄芩苦寒清热,栀子复并滑石利水,导热邪自小便而解,是透热、苦寒直折、引热下行并用以除热。另外,该方以黄芩、半夏味苦燥湿,以佩兰、豆蔻芳香化湿,又以滑石、栀子引湿邪下自小便而出,是燥湿、芳香化湿、利水行湿并行以除湿。多法齐用,则胶着难解之湿热亦有消散之机。此外,其所创制的蚕矢汤、致和汤等亦有栀子、淡豆豉的配伍应用。不仅对此方的应用,王孟英多法同用以除邪的思路亦应引起我们的重视。

7 小   结

王孟英所著《随息居重订霍乱论》以寒热分论霍乱而以内外分治,其所立霍乱内治、外治之法甚众,亦据此选药组方,留下了大量临床行之有效的方剂,其立法特色鲜明而理蕴极深,又崇尚药食同源,善将方药与饮食结合以治疗霍乱,而不仅仅注目于方药[14]。

现今霍乱虽已得到控制,但仍有偶发,霍乱依然被我国列为甲级传染病严加预防,而目前临床针对霍乱的防治措施仍待完善,是以后学尤宜仔细研读王孟英所论。加之,近年来诺如病毒所引起的感染性腹泻频发,临床以呕吐和腹泻为其主要表现,与霍乱的症状相近,在辨治上有较大相通之处,且目前仍未有治疗此类传染病的特效药物。故《随息居重订霍乱论》,不仅为霍乱而设,亦对当今如诺如病毒所引起的感染性腹泻等霍乱类似传染病的防治有着很大的借鉴与参考价值。此外,王孟英所提出的调愆解郁、升降同调、内外合治诸论亦对临床脾胃疾病的治疗有着一定的指导意义。


参考文献

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(收稿日期:2023-05-11 编辑:刘国华)


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