从六经辨证论治咽喉反流性疾病

引用：谭映辉，万军，杨祥正，任伟明.从六经辨证论治咽喉反流性疾病[J].中医药导报,2023,29(7):125-128.

咽喉反流性疾病是指胃内容物异常反流入咽喉及上呼吸道而引起的一种慢性症状或黏膜损伤，属胃食管反流性疾病范畴[1]，病位在咽喉[2]。目前西医治疗以质子泵抑制剂为主，其疗程较长、不良反应较大[3]。中医各家对该类疾病的论治，主要以辨证分型为主，且各家认识差异较大，如：《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]将其分为肝胃郁热证、气郁痰阻证等六型；国医大师徐景潘则将其分为气郁证、痰气交阻证等四型[5]。目前相关临床研究大多为中药单方或复方治疗该病的临床疗效观察，且用药差异较大。张煜鑫等[6]认为半夏厚朴汤合旋覆代赭汤治疗胃反流病疗效突出；丁军威等[7]研究则认为四逆散合左金丸治疗胃食管反流病疗效确切。

目前中医论治咽喉反流性疾病差异较大，其主要原因是该病病程较长且临床兼证多变。研究表明该病在发病过程常受外感、误治、体质及疾病演变等因素影响，而使病情发展变化，其病症存在较大差异。刘菊等[8]研究发现，该病在发病过程中，因受外感、误治、演变等因素影响而其症状变化较大。故各家对该病的分型论治及相关研究虽有疗效，但都难以囊括临床中的各种变化。《伤寒杂病论》主要阐述了外感疾病以及疾病发生误治、演变后的病机与治疗方案[9]。故笔者认为，运用六经辨证论治咽喉反流性疾病，在临床运用时可不拘于某证某型，能扩展该病辨证的广度与深度，更适于临床推广。

1 咽喉反流性疾病的基础病机

1.1 从现代相关研究来探索咽喉反流性疾病的基础病机 咽喉反流性疾病属于反流性胃病范畴，虽然病位有所差异，然此类疾病的病机可相互参照。冯小艳[10]以116例反流性食管炎患者的中医临床症状、舌象及脉象作为变量进行聚类分析，从中医症状分布来分析，本病以气为主，并主要体现为气虚、气逆及气滞；从中医证型分布来看，其基本病机是脾胃虚弱、痰气上逆、肝失疏泄而出现的一系列相关脏腑证候。刘委杰等[11]运用数据挖掘对“胃咽合病”辨证分型规律及相关用药进行了研究探索，发现本病的病机特点为痰凝咽部为标，而脾胃受损、气机上逆为本。臧帅等[12]通过数据挖掘对国医大师徐景潘诊治胆汁反流性胃炎的经验进行了相关研究，发现该病的总病机为肝胆气郁、脾胃虚损及气机上逆。综上所述，咽喉反流性疾病的发病以肝胆气郁、脾胃虚弱及痰气上逆为本。

1.2 从文献记载探讨咽喉反流性疾病的病因病机 根据咽喉反流性疾病的临床表现，中医学将其归属于“吐酸”“喉痹”“呕苦”等范畴[4]。中医古籍对其病因病机有明确记载，认为“吐酸”之症可由外邪侵袭、饮食所伤、情志郁结及脾胃虚弱四方面因素致使痰气上逆而成[10]。

1.2.1 外邪侵袭而致“吐酸” 《景岳全书·吞酸》云：“凡肌表暴受风寒，则多有为吞酸者……故凡寒气一入，则胃中阳和之气被抑不舒。所以滞浊随见，而即刻见酸。”“酸”的形成可由外感寒邪所致，寒邪致“酸”的基础为“胃中阳和之气被抑不舒”。反之若患者素体脾胃阳气强盛不被外邪所干扰，则“酸”无从形成。咽喉反流性疾病因胃液长期攻袭咽部所致，并非一朝一夕能成病。外邪终有去时，若患者脾胃不虚，纵使成“酸”一时，待胃气恢复也自会消散。外感虽能致“酸”，甚则上逆而“吐酸”，然其先决条件为脾胃亏虚。

1.2.2 情志郁结而致“吐酸” 情志不畅亦可致“酸”。《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《症因脉治》亦云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”可知，肝气犯胃致“酸”的前提亦为“胃伤”，“胃伤”后方成反“酸”之病。《张氏医通·呕吐哕·吐酸》载：“若胃中湿气郁而成积……从术化而为吐酸……肝木日肆，胃土日衰，当平肝扶胃。”表明“吐酸”发病虽为“肝木日肆”，然需伴有“胃土日衰”，是以治疗应“平肝扶胃”。综上所述，肝气犯胃成“酸”的重要基础亦为脾胃虚弱。肝气犯脾日久，脾胃虚弱亦会随之加重。

1.2.3 饮食所伤而致“吐酸” 《三因极一病证方论·醋咽证治》云：“有宿食则酸……俗谓之咽酸是也”。表明“吐酸”之症可由饮食不调所致。《素问玄机原病式·吐酸》谓：“或言为寒者，但谓伤生冷硬物，而喜噫醋吞酸，故俗医主于温和脾胃。”刘完素则认为生冷需先伤于胃，而后方能噫醋吞酸，在治疗上也重视温和脾胃。《医学正传》又提及“如饮食热，则易于酸矣，是以肝热则口酸也”，表明热食致“酸”的机制为肝郁化热犯胃所致。综上所述，由肝致“吐酸”，需有脾胃虚弱为其基础，凡饮食所伤的“吐酸”之症，亦需有脾胃损伤在先。

1.2.4 脾胃虚损即为“吐酸”的重要病因又是其基础病机 《诸病源候论·噫醋候》云：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸。”其表明“吞酸”之病是因脾胃虚弱痰饮停于胃，且逆于上所致。周福生认为脾胃虚损在胃食管反流性疾病发病过程中贯穿始终[13]。综上，情志、饮食及外感所致“吐酸”，皆以脾胃虚弱为基础或伴随条件。脾胃虚损既是致“吐酸”的重要病因又是其基础病机，且贯穿反流性疾病的发病始终。

咽喉反流性疾病若无胃中痰饮上袭咽喉，则发病无从谈起，故“痰气上逆冲喉”是该病发生必不可少的因素。肝胆气郁亦为重要病机。若脾胃不虚，肝胆气郁亦不会导致咽喉反流性疾病。故咽喉反流性疾病的基础病机为“脾胃虚弱，痰气冲喉”，且贯穿发病始终。

2 运用六经辨证论治咽喉反流性疾病

2.1 从六经辨证辨治咽喉反流性疾病的合理性 少阳病的本质为气机郁结，疏泄不畅。《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入……结于胁下。”其表明少阳病的主要病位在胁下，此为肝胆之所在。气血虚弱是少阳病发病的基础之一。少阳病主症为心烦喜呕，具有气血虚弱、邪居胁下并常伴胃气上逆的病机特点，与咽喉反流性疾病的基础病机一致。《伤寒论》亦云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下……时腹自痛。”张仲景认为太阴病病机为脾胃虚损，胃气上逆。故六经辨证虽以论治外感疾病为载体，然其所述亦可涵盖咽喉反流性疾病的基础病机。

此外，咽喉反流性疾病发病常受外感、误治及传变等影响[8]。太阳病其病位虽在肌表，然太阳宣发失常亦可导致脾胃气机上逆，如原文所述：“太阳病、下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”阳明胃家实可致胃气机上逆，可见头眩、咳嗽、咽痛等，如原文所述：“阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。”故张仲景认为，邪留太阳或阳明之时均能导致胃气上冲咽喉。咽喉反流性疾病患者，在外感太阳时，又误治后传入阳明，若单予以益胃降逆，则难以获效。故从六经辨证论治咽喉反流性疾病，在很大程度上能弥补辨治基础病机的局限性。

咽喉反流性疾病发病以痰气上逆为基础。胃主通降，气逆于上则使下行减弱，久之则胃肠糟粕难除。若患者饮食不调，则更易成“胃家实”之阳明证，从而出现脾胃虚弱，并兼阳明壅盛的复杂格局。从津液布输来看，咽喉反流性疾病为胃及十二指肠之液上逆伤喉，久之则津液耗损而使胃燥。津虚日久又阳明内结致阴损及阳，亦有演变为太阴脾寒之可能。肝胆之气郁结日久而化火，其仍可归属于少阳。

综上，运用六经辨证论治咽喉反流性疾病，不仅能涵盖其基础病机，还可对其因外感、饮食不洁、误治及疾病自身演变等所产生的变症予以辨治，故运用六经辨证论治该病，具有一定的临床操作性。

2.2 运用六经辨证辨治咽喉反流性疾病的优势 咽喉反流性疾病以脾胃亏虚，痰气上逆为基础病机，并贯穿发病始终。然该病病程绵长，发病过程中病机常会因外感、误治及传变或疾病演变等因素而发生一定变化[8]。张仲景在《伤寒杂病论》中主要以外感病证及其误治传变或疾病演变的论治为载体展开[9]，涵盖该病的基础病机。故临床运用六经辨证论治咽喉反流性疾病，更加符合其发病、发展的临床客观规律，使该病辨证的广度与深度得到较好的拓展。

咽喉反流性疾病的论述大多从脏腑盛衰及气血津液变化出发，且各家观点有较大差异。外感、肝胆气郁及饮食不节皆可伤脾，致痰气上冲于喉；各家运用脏腑及气血津液辨证，分型差异较大，难有统一论述，不利于临床推广。张仲景六经即三阳和三阴，三阳经主要保证正气的正常运行布输及机体病理生理毒素的正常排出，三阴病主要表述了后天生化能力不足及正气虚弱的现象[14]。故六经辨证论治咽喉反流性疾病，予梳理三阳使外邪及痰饮自有出路，调三阴可使其生化之力强盛，即能使气血津液自复又有增强三阳祛病邪的作用，故而常能获全效。

《伤寒杂病论》所论述某证是对疾病某阶段病机、病位的概括。故张仲景常现其证即用其方，正如原文所述“知犯何逆，随证治之”，表明张仲景用药为识证而予方药，各家将其方法称之为方证对应。柯韵伯在《伤寒论注》中云：“太阳病，头痛发热、汗出恶风者，桂枝汤主之。此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”[15]方与证论是《伤寒杂病论》的核心[16]。运用方证辨证之法，辨治咽喉反流性疾病，可不拘泥于某证某型、某方某药，见证即用。相较于各家分型论治而言其，六经辨证依据充分且临床操作更为简便客观、偏失更少，更加利于临床推广。因见其证即用其方，故对于该病在后续的相关临床研究中，使临床数据更为可靠。

2.3 六经病病机与咽喉反流性疾病基础病机的关系 少阳病病机即可涵盖咽喉反流性疾病的基础病机，然少阳病除见脾胃虚弱、气机上逆外，还可出现由正邪相争于胸胁及肝胆气机不畅等出现的一系列病证。太阳病病机为外邪袭表，而阳明病本质则为胃肠邪气壅实。三阴病的本质应为阳气虚衰，治以四逆辈[17]；张仲景的论述中除了太阴病明确病机病位为脾胃虚寒外，少阴及厥阴并未明确病位[14]。咽喉反流性疾病的病因常为外感、情志不舒、肝胆气郁及饮食不节等[10]。在该病治疗过程中，不妥善处理其病因，基础病机必定进一步加重。如咽喉反流性疾病合并外感，如不处理或误治，亦可使脾胃虚弱、痰气冲喉更为严重，治疗上需从太阳着手；若患者肝胆不舒，致脾损气逆，从六经分类来看属少阳机枢不利；食伤脾胃下利服满者属太阴，需予理中汤调之，或食滞于肠胃不得下者则从阳明中求。从病程演变来看，若该病长期因脾胃虚弱、痰气上逆而致胃肠通降不利，出现燥屎停滞，则亦需从阳明着手治疗。

六经病机可涵盖咽喉反流性疾病基础病机。然六经所述大多病机与基础病机并无直接关系，但六经辨证能针对其病因及演变出的病证进行治疗，有效避免进一步的胃气损伤，使其通降恢复。在咽喉反流性疾病发病过程中，基础病机贯穿始终，而六经病是可动态变化的。故临床论治咽喉反流性疾病，查其有无六经之病，有则治之，无则紧守基础病机治疗。

3 从六经辨证论治咽喉反流性疾病的方法及方药

3.1 根据咽喉反流性疾病的基础病机选用方药 因咽喉反流性疾病基础病机明确，且贯穿其发病始终。半夏厚朴汤与旋覆代赭汤出自《伤寒杂病论》，前者功效为降逆利咽舒肝，后者则有降逆益脾胃之用。两方合用契合咽喉反流性疾病的基础病机，对其重要病因亦有兼顾。张仲景对两方主治病证的论述为“妇人咽中如有炙脔”可予半夏厚朴汤，“心下痞，噫气不除者”用旋覆代赭汤治之。咽喉反流性疾病的主要病证为“咽喉不适如有痰梗”“嗳气或反酸”“吞咽不顺”[5]。旋覆代赭汤中旋复花、代赭石降逆止呃；半夏除胃脘之痞；人参、大枣、炙甘草补益脾胃之气。半夏厚朴汤中半夏散结降逆；厚朴气燥湿，除满降逆；茯苓健脾利水以消痰饮；紫苏叶疏肝解郁。两方均有降逆消痰之效，然半夏厚朴汤无补益脾胃之能，而旋覆代赭汤利咽之力较弱。反流性咽炎其主要病机为“脾胃气虚，痰气冲喉”，故两方合用可相得益彰，治疗咽喉反流性疾病切合其基础病机。

3.2 运用六经辨证辨治咽喉反流性疾病的合方方案 运用六经辨证论治咽喉反流性疾病，可守其基础病机用药，予半夏厚朴汤合旋覆代赭汤，再根据患者临床病证，运用六经辨证、方证对应之法予以选方合用即可。该病临床兼症较多，辨证时若发现两经或三经及以上同时发病，同时处理则所用处方必冗杂。此时应先暂解六经之病，后予半夏厚朴汤及旋覆代赭汤专理咽喉。大多六经病的阶段处理不及时，可致脾胃虚弱、痰气上逆更为严重。治疗过程中，若涉及六经之病较多时，宜先解六经之病，着力遏制其发病病因及演变趋势，后调基础病机亦能事半功倍。

3.3 运用六经辨证治疗咽喉反流性疾病的方证总结方法 该病方证关联的总结之法可归纳为3种。首先据原文归纳，如原文所述“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，“如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。若出现咽中异物，无法吐出、吞下，可予半夏厚朴汤。其次应重视方剂所对应证候的衍生，如原文对四逆散的论述：“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之。”据四逆散药物组成及相关研究[18]，该方针对胸闷之症具有良好疗效，然原文中并未表述。若胃腐蚀之液上袭咽喉时，进而侵袭气道甚至胸膜，出现胸闷，可予四逆散治之。最后还需重视方药适应证候的经验补充，如原文“茯苓饮治心胸中有停痰宿水……消痰气，令能食”。表明痰气聚于胃，食不下，可予茯苓饮。胡希恕常用此方来治疗反酸之证[19]。胃食管反流性疾病临床中可常见反酸之症[3]，故亦能用此方。用上述之法对该病的常见方证进行总结，临床时则根据所见证候的差异予以鉴别即可遣方。

3.4 运用六经辨证辨治咽喉反流性疾病的经验总结 咽喉反流性疾病发病过程中少阳及阳明病证较为常见，太阳及三阴病证虽少见但不可忽视。

3.4.1 太阳病 邪袭太阳可致胃气上逆上冲于咽喉，如原文所述：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”太阳病若出现传变，可致咽喉反流性疾病的辨治难度增加，故应予以重视。张仲景对太阳病主要病机定义为肌表开合功能失常[14]。患者若时有汗出恶风者，可合用桂枝汤；若项背强痛者，无汗加葛根汤，有汗则合用桂枝加葛根汤；若患者常年汗多、小便黄少、四肢易抽筋者，应予合用桂枝加附子汤。其他如麻黄汤证，大、小青龙汤证等，在该病的治疗过程中或可因外感而出现，亦按张仲景之法治之。

3.4.2 少阳病 少阳患病时亦可出现胃气上逆影响咽喉，如：“口苦、咽干、目眩也”，“伤寒五六日中风……心烦喜呕……小柴胡汤主之”。少阳病的主治方药为小柴胡汤。方中柴胡、黄芩疏肝，人参、大枣、甘草益脾补虚，半夏降逆祛痰。其组方特点与咽喉反流性疾病基础病机有所相应之处。中医各家在咽喉反流性疾病辨证分型论治时亦常使用柴胡剂[4-5]，可知少阳病在该病的发病、演变过程中时常出现。若兼口苦者合用小柴胡汤；大便不通者予大柴胡汤；胸胁满闷者合四逆散[18]；胸闷或口苦，又见心悸、盗汗或潮热等阴液虚损之象者，则合用柴胡桂枝干姜汤[20]。咽喉反流性疾病因肝胆气机不调，患者常有情志不畅，若兼口苦、胸闷或失眠烦躁者，宜用柴胡加龙骨牡蛎汤。

3.4.3 阳明病 咽喉反流性疾病因外感发生传变及自身发生演变时常出现阳明病。阳明病的本质为胃气通降失常，可上袭咽喉，如原文所述：“阳明病……故能食而咳，其人咽必痛。”该病发病发展过程中常出现阳明病证。患者若素体有阳明通降不利，则会促使胃气上逆而影响咽喉，故不可不察。若见口渴欲饮、不呕小便通者，可合用白虎汤；唇舌干燥者，则宜合用白虎加人参汤；大便不通烦躁者，合用调胃承气汤；大便不通腹胀者，合用小承气汤，用后无效者可改合用大承气汤[12]。

3.4.4 三阴病 张仲景原文述：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”；“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其为喉痹……便脓血者，其喉不痹”。其表明少阴病及厥阴病均可导致脾胃升降功能失常而影响咽喉。张仲景虽无太阴病对咽喉影响的直接论述，但从太阴病提纲“腹满而吐，食不下”，可知太阴病亦可导致胃气上逆，亦可影响咽喉。咽喉反流性疾病在演变过程中或可出现太阴病，然笔者在临床中却极少见少阴及厥阴重症。在胃食管反流病中医诊疗专家共识及国医大师徐景藩的分型论治中亦未见重症相关论述[4-5]。张晶晶等[21]从厥阴病探讨胃食管反流病，然细查其所用方药则为柴胡疏肝散、失笑散等，虽冠以厥阴病之名却无阳衰之实质。临床中，若见咽喉反流性疾病患者素体阳虚符合三阴之病机，亦可按张仲景之法治之。若见常年易腹泻，时有腹胀且食不下者，可予合用理中汤；常年身冷、手足冷者，可合用附子汤或四逆汤；脉沉、头晕且四肢沉重者，可予合真武汤[14]。

3.5 根据咽部兼症加减方药的经验总结 咽喉反流性疾病的咽部主要症状为咽部异物感、吞咽不利，甚者喑哑。临证时若兼见咽部干燥者，可合用麦门冬汤，正如张仲景原文所述：“火逆上气，咽喉不利者，麦门冬汤主之”；若见咽痛者，可合用桔梗汤，如张仲景原文所述：“少阴病，二、三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤”；若见咽部脉络粗大色暗者，可合用炙白僵蚕1 g，炙全蝎1 g，研粉分2次冲服；若见反酸烧心者，合用茯苓饮[19]；若见咽部痰多者，常根据刘茂才老中医经验合用瓜蒌皮、竹茹降逆化痰；若咽痒者，可加细辛3 g。

4 结   语

咽喉反流性疾病作为常见疑难病，中医各家认知差异较大。其基础病机为“脾胃虚弱，痰气冲喉”。张仲景所述六经病机及辨证方法不仅可涵盖该病的基础病机，还可对其因外感、饮食不洁、误治及疾病自身演变等所产生的变证予以辨治。故运用六经辨证论治咽喉反流性疾病，相对于气血津液辨证、脏腑辨证等更具优势。且在运用经方时，张仲景多以方证对应的形式表现，即见其证即可用其方，从而使得临床运用变得客观、操作更为简便，利于临床推广。

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（收稿日期：2022-06-10 编辑：时格格）