崔霞基于“神不使”针刺治疗抽动障碍经验

引用：陈倩，张宁，刘叶，王瀚东，赖嘉纬，崔霞.崔霞基于“神不使”针刺治疗抽动障碍经验[J].中医药导报,2023,29(12):148-151.

抽动障碍（tic disorder, TD）是起病于儿童时期的一种神经精神性疾病，以发声抽动和（或）运动抽动为主要临床表现，可伴有注意缺陷多动障碍、睡眠障碍等共患病[1]，严重影响患儿的身心健康。西医目前以药物治疗为主，虽可以减轻或控制抽动严重程度，但难以完全消除抽动症状[2]。中医辨证论治本病手段丰富，受到广泛关注。其中，口服中药由于服药周期长，存在依从性不足的问题。针刺治疗本病疗效确切，目前已有大量的临床研究和Meta分析[3-4]证实了针刺治疗TD的有效性，且其短期疗效可能优于西药，并可作为辅助疗法增强西药的疗效[5]，临床应用广泛。

崔霞教授，主任医师，博士研究生导师，全国第四批中医优秀人才，从事儿科临床诊疗工作三十余年，善于运用中西医结合疗法治疗儿科常见病和多发病，尤以治疗儿童TD等神经精神疾病最为擅长，临证中尤其重视中医外治法在儿科中的应用。其在临床中发现部分TD患儿针刺治疗起效缓慢，甚至无效或者效后反复。其受“神不使”理论启发，认为“神不使”是针刺治疗难以取效的关键，纠正患儿“神不使”状态或维持“神可使”状态，可提升临床疗效。笔者有幸师从崔霞教授，随侍左右，受益颇深，现将其基于“神不使”针刺治疗抽动障碍临证经验梳理和总结如下，以供参鉴。

1 “神不使”理论内涵

《素问·汤液醪醴论篇》载：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。”[6]《黄帝内经》明确指出“神不使”是治疗无效、疾病不愈之因。明代吴昆对“神不使”进一步解释道：“神气弊坏，不能役使毒药鑱石针艾而然也。”[7]“神不使”意为神气衰微，不能遣使针药之力达到病所，发挥治疗作用。“神”即指神机，乃人体生命活动的主宰，调节、控制脏腑气化活动、营卫气血输布和经络开合输注[8]。《灵枢·小针解》曰：“神者，正气也。”[9]在神的整体性调节作用下，各脏腑功能相互协调，气血畅通，使机体保持阴阳平衡并能抵御各种致病因素[10]，因此神气的调节功能在人体抗邪愈病的过程发挥了重要作用，决定了疾病的发生、发展和转归。《素问·汤液醪醴论篇》曰：“病为本，工为标。”[6]针刺治疗为标，为治疗疾病的外在条件，患者的神气为本，施治于外而神应于内则方能取效，若神不使则一切治疗措施均为徒劳。

2 “神可使”是针刺取效的关键

《灵枢·九针十二原》云：“所言节者，神气之所游行出入也。”[9]“节”即为腧穴之义，腧穴乃神气游行出入的通道，也是神机发挥功能活动的重要门户[11]。《类经·汤液醪醴病为本工为标》曰：“治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，则无可使矣，虽竭力治之，终成虚废已尔，是即所谓神不使也。”[12]针刺疗法通过刺激体表腧穴调节神气，触动神机，神气调控经络中经气运行，令气至病所，发挥治疗效应。换言之，针刺治病的本质是激发神气的调控机能而实现对人体的整体性调节，得气是“神应于中”的标志。崔霞认为，“神可使”与否决定了针刺疗效的有无，而得气的迟速取决于神气的盛衰。若患儿神气旺盛，针入即有神气与之相应，可迅速得气，由于神气调控有力，愈病也速；反之神气虚衰，则经气不至或迟至，使得针刺难以取效。正如《针灸大成·标幽赋》所言：“针若得气速，则病易愈而效亦速也；若气来迟，则病难愈而有不治之忧。”[13]

3 抽动障碍与“神不使”关系密切

3.1 胎禀不足，后天失养是TD“神不使”的病理基础 神气由父母先天之精所化生，如《灵枢·本神》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”[9]同时神气依赖后天水谷精微滋养，正如《素问》所言，“五味入口……神乃自生”，“血气者，人之神”[6]。因此精、气、血是“神可使”功能发挥的物质基础。崔霞指出，抽动障碍家族史、孕期母亲营养不良、早产、产伤等因素[14]使得抽动障碍患儿先天禀赋怯弱、神气不足，为“神不使”的发生埋下了隐患。此类患儿由于神气不足，抗邪愈病能力较差，更易被饮食、外邪、情志所伤，导致气血生成不足或耗伤过度，神气失养。此外，“动则耗气”，抽动日久必然暗耗气血，或因过用辛散温燥药耗伤阴血，最终造成阴精气血亏虚，由神不足进一步发展为“神不使”，导致本病迁延难愈，正如《素问·汤液醪醴论篇》所言：“精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈。”[6]

3.2 五志过极，神气耗伤是TD“神不使”的重要病因 汪瑟庵在《温病条辨·解儿难》按曰：“小儿……喜怒悲恐，较之成人更专且笃。”[15]小儿神气怯弱，若家庭、学习、同伴交往等多方面的压力超过其承受范围，神气调摄失职可致五志过极。与正常儿童相比，抽动障碍患儿面临更多的社会心理压力[16]，如抽动症状的困扰、他人的过度关注及不良的家庭环境[17]，加之其情绪调节能力欠佳[18]，故而多存在脾气急躁易怒、易兴奋、紧张、胆小等情志失调表现[19]，且易合并焦虑、抑郁等精神心理障碍，以及多动、注意力不集中、冲动、强迫等行为问题[20]。《灵枢·口问》云：“大惊卒恐则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通。阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”[9]剧烈或持久的情志刺激导致精气血亏损而神伤，神伤更易感触七情之邪，形成恶性循环，最终导致“神不使”的发生。

4 “神不使”理论对针刺治疗抽动障碍的指导意义

4.1 指导针刺时机——察神为先 《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。”[9]《灵枢·终始》载：“凡刺之法，必察其形气。”[9]察神是针刺治疗过程中的首要步骤，通过望面色、望形、闻声、切脉判断患儿形气强弱和神气盛衰，有助于医生把握施针时机，保证针刺治疗的安全性和有效性。《灵枢·本神》曰：“是故用针者，察观病人之态，以知精、神、魂、魄之存亡得失之意，五者以伤，针不可治之。”[9]《灵枢·邪气脏腑病形》也强调：“阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也。”[9]因此，崔霞强调，若抽动障碍患儿存在形瘦、面黄、神倦等形气不足的表现，表明其神气亏虚，此时不宜针刺，而应以中药治疗为先，根据患儿阴阳气血之不足，给予归脾汤[21]、甘麦大枣汤[22]、大定风珠以补益气血，养心安神，填精益髓。待患儿形气渐盛继可联合针刺疗法，一方面针刺疗法能够调动神气助药力运行，另一方面药物也可滋养神气强化针刺疗效，两者合用协同增效，有助于抽动症状的控制。

4.2 指导患儿调整情绪——守神候气 《金针梅花诗钞·针道》曰：“病者之精神治，则思虑蠲，气血定，使之信针不移，信医不惑，则取效必宏，事半而功可倍也。”[23]患儿的精神心理状态对神“使”或“不使”有着直接的影响，关系到针刺治疗能否得气取效，因此崔霞强调在针刺治疗中需密切关注患儿的精神状态，并及时进行调整。《灵枢·终始》云：“新怒勿刺，已刺勿怒……大惊大恐，必定其气，乃刺之。”[9]大怒、大惊、大恐等七情过激会引起神气逆乱或耗散，不利于针刺疗效发挥。因此针前需要调节情绪，尤其是对于有畏针情绪的抽动障碍患儿，医生和家长应及时安抚和疏导情绪，待其情绪稳定、心神宁静后方可施针，一如《针灸大成·三衢杨氏补泻》所言：“凡下针，要病人神气定，息数匀。”[13]若患儿仍抗拒针刺，可以揿针代替。此外，患儿在留针期间观看电子产品的情况屡见不鲜，强烈的视觉和听觉刺激易使其心神不宁，经气难守，甚则耗伤神气，极大地削弱针刺疗效。《素问·宝命全形论篇》曰：“经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一。”[6]在留针期间患儿宜闭目敛神，医生可引导患儿感受针刺部位的感觉和症状的变化，以守神候气，增强治疗效果。

4.3 指导针刺操作——手法轻柔为宜 《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血。刺此者，浅而疾之。……婴儿者，其肉脆，血少气弱。刺此者，以毫针浅刺而疾拔针，日再可也。”[6]这段话说明对于体弱气血不足者以浅刺而不留针为宜，否则容易损伤气血。崔霞根据小儿脏腑娇嫩，形气未充的特点，主张针刺手法当以浅刺、轻手法、弱刺激为宜，具体操作如下：针具以细小为宜，可选用25.0 mm（1寸）或15.0 mm（0.5寸）毫针，进针深度局限于表皮、皮肤及浅筋膜层，垂直深度多在4 mm以内[24]，进针、出针均需押手、刺手相配合减轻疼痛，尽量做到“进针无痛、出针不觉”[25]，不行针或施以小幅度、低频率的行针手法，留针时间不宜超过15 min，如此则针感徐缓，患儿能宁心安神，以候气至。反之，若刺激量过大、针感强烈，容易使患儿产生紧张、抗拒心理，或因疼痛而致神气失散[26]。此外对于神气不足的患儿，可以使用循按等辅助手法促进神气来复，并及时按闭针孔，勿令血出气泄，损伤神气，如《素问·调经论篇》云：“神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。……按摩勿释，着针勿斥，移气于不足，神气乃得复。”[6]

4.4 指导取穴思路

4.4.1 取穴精当为佳 针刺穴位处方是针刺治疗中最核心的部分，腧穴的选择直接关系到针刺的疗效。《医学入门·杂病穴法》云：“百病一针为率，多则四针，满身针者可恶。”[27]在临床中，选穴应精简确当，取穴繁多反而不利于针刺疗效的发挥。究其原因，一方面针刺腧穴可以直接调控神气[28]，若取穴过多，刺激量过大，容易耗散神气而使其调节无力不能祛邪外出，使得疾病难愈甚或加重；其次，针刺本身是对人体组织的一种创伤，不可避免地会产生不适感，而患儿疼痛耐受度较差，针刺数量过多会引起患儿的恐惧和抗拒心理，导致神气逆乱，甚至因畏针而放弃针刺治疗；再者，取穴过多可能会相互抵消治疗作用[29]，研究发现针刺功效类似或完全相反2个或2个以上的腧穴均会产生拮抗作用削弱针刺效果[30]。因此，崔霞认为对于抽动障碍患儿来讲，针刺选穴宜少而精，并且以痛感小、患儿接受度高的穴位为佳。

4.4.2 基本穴位处方

4.4.2.1 调神为上——督脉、膀胱经穴为主 《素问·脉要精微论篇》云：“头者，精明之府。”[6]督脉上行入络脑，且神机运转需要督脉中阳气的推动，故崔霞临床中常选取百会、神庭头部督脉穴调神醒脑。百会位于巅顶，为诸阳之会，功善调神益智，振奋阳气。《中西汇通医经精义·上卷》曰：“额上发际为神庭穴，亦是心神上出于此之义。”[31]神庭穴位于脑海之前庭，既能宁神醒脑，又能调节心神，实为调节神志之要穴。

抽动障碍发病责之于肝，与心、脾、肺、肾四脏密切相关。若五脏功能失调，五志异常，可引起五神不安于其所舍之脏，神机逆乱。《针灸甲乙经·卷三》云：“凡五脏之俞出于背者，按其处，应在中而痛解，乃其俞也。”[32]五脏俞为五脏精气输注汇聚的部位，与五脏联系最为密切，因此针刺五脏俞可调节脏腑气血。五志穴指魄户、神堂、魂门、意舍、志室5穴，其内应五脏，刺之可调节五神[33]。崔霞多依据TD的辨证分型选取相应的五志穴和五脏俞，并且喜在针刺五脏俞时将针尖朝向人体外侧，构成五脏俞透五志穴之象[34]，如此则可一针两穴，减少取穴。如肝风内动者，可取肝俞透魂门以疏肝气、安神魂。同时，崔霞指出也可根据患儿的气质类型选择相应五志穴进行治疗，如患儿意志不坚、执行力下降，属肾志不坚者可予肾俞、志室益肾定志。

4.4.2.2 养神为本——肾经、脾胃经穴位为要 《素问·奇病论篇》云：“肾藏精，精充骨而生髓，髓聚而为脑。”[6]《理虚元鉴·心肾不交论》曰：“以先天生成之体论，则精生气，气生神。”[35]肾精可化气充神，肾精不充则脑髓神机失养，若TD患儿兼见善忘、身高增长缓慢、意志不坚，脉沉者，崔霞多虑其存在肾精不足，选用肾经之原穴太溪、照海益髓填精而充脑养神。《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”[9]中焦脾胃为水谷之海，是生成气血、化生神气的关键环节，若患儿症见面色萎黄、食欲不振者，多存在脾胃虚弱，当调理脾胃以化生神气，崔霞常取胃经之合穴足三里、脾经之三阴交健脾和胃，益气生血。通过针刺以上诸穴补先天之精、养后天之气血，精、气、血充盛而神气得养，有助于得神取气。

4.4.2.3 行神为辅——五输穴为重 《灵枢·动输》曰：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也。”[9]人体四肢（尤其是五输穴）是气血阴阳经络会合之处，是十二经脉之气散布在四肢的反应点[36]，善调脏腑经络气血。《黄帝内经灵枢集注·行针第六十七》云：“气行则神行，神行则气行，神气之相随也。”[37]通过激发气血运行可促进神机运转，常用腧穴为位于上肢的合谷穴和位于下肢的太冲穴。《针灸穴名解·大肠手阳明之脉》云：“合谷、太冲各二穴，名为四关，均以其能开通也。”[38]合谷为手阳明大肠经原穴，偏于升清理气，太冲为肝经输穴，偏于降逆调血[39]，二者合用通调气血，畅达神机。此外，崔霞指出痰湿是抽动障碍患儿常见的病理产物和致病因素[40]。痰湿阻于经络，气血壅滞不行易导致神机不运，风痰上扰犯及神明则引起神机异发，因此脾虚痰聚者常以丰隆、阴陵泉健脾利湿，化痰通络。

5 验案举隅

患者，男，10岁，2022年3月5日初诊。主诉：间断眨眼、耸鼻3年余。3年前患儿出现眨眼、抬眉、耸鼻，就诊于北京某专科医院，诊断为“抽动障碍”，予口服五维赖氨酸颗粒，4周后症状缓解，其后抽动症状时有反复。刻下症见：时有眨眼、耸鼻，偶有咧嘴，无清嗓等其他抽动症状，易倦怠乏力，身高体质量增长缓慢，平素性情急躁，纳食不佳，夜寐不安，大便尚可，一日一行。查体：形体偏瘦，肌肉松软，舌淡苔白腻，脉细滑。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：肝风病；辨证：脾肾亏虚，肝亢风动。治以温补脾肾，平肝息风。处方：柴胡8 g，黄芩8 g，陈皮6 g，法半夏6 g，太子参8 g，炙甘草6 g，天麻6 g，鸡内金8 g，丁香3 g，菟丝子8 g，女贞子8 g，玳玳花6 g，玫瑰花6 g，桂枝6 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚饭后温服。

2诊：2022年3月19日。眨眼、耸鼻较前减少，咧嘴基本消失，食欲、体倦乏力转佳。舌淡苔薄白，脉细。予前方去鸡内金，改桂枝为肉桂，加醋龟甲10 g，煅牡蛎15 g，加强滋阴益肾、宁心安神之功。继服21剂，水煎服，1剂/d，分早晚饭后温服。针刺治疗，取穴：百会、神庭、迎香（双侧）、攒竹（双侧）、合谷（双侧）、太冲（双侧）、照海（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧）。留针15 min，留针期间不行针，取针后及时按闭针孔，每周2次。

3诊：2022年4月9日。眨眼、耸鼻偶作，频次及强度均明显减轻，脾气急躁、睡眠较前改善，体质量较前增长。舌淡苔薄白，脉平。予2诊方去玳玳花、玫瑰花、法半夏、女贞子，加黄精8 g，巴戟天6 g，砂仁3 g，熟地黄8 g，当归6 g，白芍8 g。继服21剂，水煎服，前14剂为1剂/d，14剂后，改为每日服用半剂。继行针刺治疗，加用脾俞、肝俞、肾俞（均为双侧），针尖均朝向人体外侧，仰卧位留针10 min，俯卧位留针10 min。

随访3个月，症状未见反复。

按语：本案患儿抽动日久，耗气伤神，加之纳食不佳，气血化生乏源，无以充养先天，神失所养，导致脾肾两虚，形瘦神怯。崔霞恐贸然施针而“神不使”导致疗效不佳，故而先以太子参、菟丝子、女贞子、丁香、陈皮等品健脾助运，温肾助阳，待患儿纳食转佳，神气稍充再行针刺。2诊观其虚象稍减，在前方基础上改桂枝为肉桂增强温肾之功，并加用针刺治疗，虑其为初次针刺，故在征得其同意后先针头部百会、神庭调神醒脑，且头部诸穴痛感甚微，有助于缓解其紧张情绪；再针合谷、太冲调畅气血，畅达神机，照海、三阴交、足三里行呼吸补法，一者可补脾滋肾，令肝木有所制，再者通过呼吸配合可转移患儿的注意力；迎香、攒竹为局部取穴，加强对面部抽动的抑制作用。3诊患儿抽动不甚，当以补益脾肾，养神定志为主，如此可有效防止抽动反复。故加用黄精、巴戟天、熟地、当归等品增强温补脾肾、补血养神之力，同时针刺取穴加用肝俞、肾俞、脾俞以补益肝脾肾三脏，并令针尖向外斜刺“五志穴”以安神定志。在留针全程诊室环境保持较为安静的状态，并嘱家长在留针期间勿用手机等电子产品安抚患儿情绪，可于针刺治疗结束之后适当奖励患儿。治疗全程通过针药配合，有助于提高针刺疗效和减停药物，减少症状反复。

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（收稿日期：2023-04-18 编辑：刘国华）