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崔霞基于“神不使”针刺治疗抽动障碍经验

发布时间:2024-04-25点击量:265

引用:陈倩,张宁,刘叶,王瀚东,赖嘉纬,崔霞.崔霞基于“神不使”针刺治疗抽动障碍经验[J].中医药导报,2023,29(12):148-151.


抽动障碍(tic disorder, TD)是起病于儿童时期的一种神经精神性疾病,以发声抽动和(或)运动抽动为主要临床表现,可伴有注意缺陷多动障碍、睡眠障碍等共患病[1],严重影响患儿的身心健康。西医目前以药物治疗为主,虽可以减轻或控制抽动严重程度,但难以完全消除抽动症状[2]。中医辨证论治本病手段丰富,受到广泛关注。其中,口服中药由于服药周期长,存在依从性不足的问题。针刺治疗本病疗效确切,目前已有大量的临床研究和Meta分析[3-4]证实了针刺治疗TD的有效性,且其短期疗效可能优于西药,并可作为辅助疗法增强西药的疗效[5],临床应用广泛。

崔霞教授,主任医师,博士研究生导师,全国第四批中医优秀人才,从事儿科临床诊疗工作三十余年,善于运用中西医结合疗法治疗儿科常见病和多发病,尤以治疗儿童TD等神经精神疾病最为擅长,临证中尤其重视中医外治法在儿科中的应用。其在临床中发现部分TD患儿针刺治疗起效缓慢,甚至无效或者效后反复。其受“神不使”理论启发,认为“神不使”是针刺治疗难以取效的关键,纠正患儿“神不使”状态或维持“神可使”状态,可提升临床疗效。笔者有幸师从崔霞教授,随侍左右,受益颇深,现将其基于“神不使”针刺治疗抽动障碍临证经验梳理和总结如下,以供参鉴。

1 “神不使”理论内涵

《素问·汤液醪醴论篇》载:“帝曰:形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。帝曰:何谓神不使?岐伯曰:针石,道也。精神不进,志意不治,故病不可愈。”[6]《黄帝内经》明确指出“神不使”是治疗无效、疾病不愈之因。明代吴昆对“神不使”进一步解释道:“神气弊坏,不能役使毒药鑱石针艾而然也。”[7]“神不使”意为神气衰微,不能遣使针药之力达到病所,发挥治疗作用。“神”即指神机,乃人体生命活动的主宰,调节、控制脏腑气化活动、营卫气血输布和经络开合输注[8]。《灵枢·小针解》曰:“神者,正气也。”[9]在神的整体性调节作用下,各脏腑功能相互协调,气血畅通,使机体保持阴阳平衡并能抵御各种致病因素[10],因此神气的调节功能在人体抗邪愈病的过程发挥了重要作用,决定了疾病的发生、发展和转归。《素问·汤液醪醴论篇》曰:“病为本,工为标。”[6]针刺治疗为标,为治疗疾病的外在条件,患者的神气为本,施治于外而神应于内则方能取效,若神不使则一切治疗措施均为徒劳。

2 “神可使”是针刺取效的关键

《灵枢·九针十二原》云:“所言节者,神气之所游行出入也。”[9]“节”即为腧穴之义,腧穴乃神气游行出入的通道,也是神机发挥功能活动的重要门户[11]。《类经·汤液醪醴病为本工为标》曰:“治施于外,则神应于中,使之升则升,使之降则降,是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应,针艾治其外而经气不应,此其神气已去,则无可使矣,虽竭力治之,终成虚废已尔,是即所谓神不使也。”[12]针刺疗法通过刺激体表腧穴调节神气,触动神机,神气调控经络中经气运行,令气至病所,发挥治疗效应。换言之,针刺治病的本质是激发神气的调控机能而实现对人体的整体性调节,得气是“神应于中”的标志。崔霞认为,“神可使”与否决定了针刺疗效的有无,而得气的迟速取决于神气的盛衰。若患儿神气旺盛,针入即有神气与之相应,可迅速得气,由于神气调控有力,愈病也速;反之神气虚衰,则经气不至或迟至,使得针刺难以取效。正如《针灸大成·标幽赋》所言:“针若得气速,则病易愈而效亦速也;若气来迟,则病难愈而有不治之忧。”[13]

3 抽动障碍与“神不使”关系密切

3.1 胎禀不足,后天失养是TD“神不使”的病理基础 神气由父母先天之精所化生,如《灵枢·本神》云:“生之来谓之精,两精相搏谓之神。”[9]同时神气依赖后天水谷精微滋养,正如《素问》所言,“五味入口……神乃自生”,“血气者,人之神”[6]。因此精、气、血是“神可使”功能发挥的物质基础。崔霞指出,抽动障碍家族史、孕期母亲营养不良、早产、产伤等因素[14]使得抽动障碍患儿先天禀赋怯弱、神气不足,为“神不使”的发生埋下了隐患。此类患儿由于神气不足,抗邪愈病能力较差,更易被饮食、外邪、情志所伤,导致气血生成不足或耗伤过度,神气失养。此外,“动则耗气”,抽动日久必然暗耗气血,或因过用辛散温燥药耗伤阴血,最终造成阴精气血亏虚,由神不足进一步发展为“神不使”,导致本病迁延难愈,正如《素问·汤液醪醴论篇》所言:“精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈。”[6]

3.2 五志过极,神气耗伤是TD“神不使”的重要病因 汪瑟庵在《温病条辨·解儿难》按曰:“小儿……喜怒悲恐,较之成人更专且笃。”[15]小儿神气怯弱,若家庭、学习、同伴交往等多方面的压力超过其承受范围,神气调摄失职可致五志过极。与正常儿童相比,抽动障碍患儿面临更多的社会心理压力[16],如抽动症状的困扰、他人的过度关注及不良的家庭环境[17],加之其情绪调节能力欠佳[18],故而多存在脾气急躁易怒、易兴奋、紧张、胆小等情志失调表现[19],且易合并焦虑、抑郁等精神心理障碍,以及多动、注意力不集中、冲动、强迫等行为问题[20]。《灵枢·口问》云:“大惊卒恐则血气分离,阴阳破败,经络厥绝,脉道不通。阴阳相逆,卫气稽留,经脉虚空,血气不次,乃失其常。”[9]剧烈或持久的情志刺激导致精气血亏损而神伤,神伤更易感触七情之邪,形成恶性循环,最终导致“神不使”的发生。

4 “神不使”理论对针刺治疗抽动障碍的指导意义

4.1 指导针刺时机——察神为先 《灵枢·本神》曰:“凡刺之法,先必本于神。”[9]《灵枢·终始》载:“凡刺之法,必察其形气。”[9]察神是针刺治疗过程中的首要步骤,通过望面色、望形、闻声、切脉判断患儿形气强弱和神气盛衰,有助于医生把握施针时机,保证针刺治疗的安全性和有效性。《灵枢·本神》曰:“是故用针者,察观病人之态,以知精、神、魂、魄之存亡得失之意,五者以伤,针不可治之。”[9]《灵枢·邪气脏腑病形》也强调:“阴阳形气俱不足,勿取以针而调以甘药也。”[9]因此,崔霞强调,若抽动障碍患儿存在形瘦、面黄、神倦等形气不足的表现,表明其神气亏虚,此时不宜针刺,而应以中药治疗为先,根据患儿阴阳气血之不足,给予归脾汤[21]、甘麦大枣汤[22]、大定风珠以补益气血,养心安神,填精益髓。待患儿形气渐盛继可联合针刺疗法,一方面针刺疗法能够调动神气助药力运行,另一方面药物也可滋养神气强化针刺疗效,两者合用协同增效,有助于抽动症状的控制。

4.2 指导患儿调整情绪——守神候气 《金针梅花诗钞·针道》曰:“病者之精神治,则思虑蠲,气血定,使之信针不移,信医不惑,则取效必宏,事半而功可倍也。”[23]患儿的精神心理状态对神“使”或“不使”有着直接的影响,关系到针刺治疗能否得气取效,因此崔霞强调在针刺治疗中需密切关注患儿的精神状态,并及时进行调整。《灵枢·终始》云:“新怒勿刺,已刺勿怒……大惊大恐,必定其气,乃刺之。”[9]大怒、大惊、大恐等七情过激会引起神气逆乱或耗散,不利于针刺疗效发挥。因此针前需要调节情绪,尤其是对于有畏针情绪的抽动障碍患儿,医生和家长应及时安抚和疏导情绪,待其情绪稳定、心神宁静后方可施针,一如《针灸大成·三衢杨氏补泻》所言:“凡下针,要病人神气定,息数匀。”[13]若患儿仍抗拒针刺,可以揿针代替。此外,患儿在留针期间观看电子产品的情况屡见不鲜,强烈的视觉和听觉刺激易使其心神不宁,经气难守,甚则耗伤神气,极大地削弱针刺疗效。《素问·宝命全形论篇》曰:“经气已至,慎守勿失,深浅在志,远近若一。”[6]在留针期间患儿宜闭目敛神,医生可引导患儿感受针刺部位的感觉和症状的变化,以守神候气,增强治疗效果。

4.3 指导针刺操作——手法轻柔为宜 《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“瘦人者,皮薄色少,肉廉廉然,薄唇轻言,其血清气滑,易脱于气,易损于血。刺此者,浅而疾之。……婴儿者,其肉脆,血少气弱。刺此者,以毫针浅刺而疾拔针,日再可也。”[6]这段话说明对于体弱气血不足者以浅刺而不留针为宜,否则容易损伤气血。崔霞根据小儿脏腑娇嫩,形气未充的特点,主张针刺手法当以浅刺、轻手法、弱刺激为宜,具体操作如下:针具以细小为宜,可选用25.0 mm(1寸)或15.0 mm(0.5寸)毫针,进针深度局限于表皮、皮肤及浅筋膜层,垂直深度多在4 mm以内[24],进针、出针均需押手、刺手相配合减轻疼痛,尽量做到“进针无痛、出针不觉”[25],不行针或施以小幅度、低频率的行针手法,留针时间不宜超过15 min,如此则针感徐缓,患儿能宁心安神,以候气至。反之,若刺激量过大、针感强烈,容易使患儿产生紧张、抗拒心理,或因疼痛而致神气失散[26]。此外对于神气不足的患儿,可以使用循按等辅助手法促进神气来复,并及时按闭针孔,勿令血出气泄,损伤神气,如《素问·调经论篇》云:“神不足者,视其虚络,按而致之,刺而利之,无出其血,无泄其气,以通其经,神气乃平。……按摩勿释,着针勿斥,移气于不足,神气乃得复。”[6]

4.4 指导取穴思路

4.4.1 取穴精当为佳 针刺穴位处方是针刺治疗中最核心的部分,腧穴的选择直接关系到针刺的疗效。《医学入门·杂病穴法》云:“百病一针为率,多则四针,满身针者可恶。”[27]在临床中,选穴应精简确当,取穴繁多反而不利于针刺疗效的发挥。究其原因,一方面针刺腧穴可以直接调控神气[28],若取穴过多,刺激量过大,容易耗散神气而使其调节无力不能祛邪外出,使得疾病难愈甚或加重;其次,针刺本身是对人体组织的一种创伤,不可避免地会产生不适感,而患儿疼痛耐受度较差,针刺数量过多会引起患儿的恐惧和抗拒心理,导致神气逆乱,甚至因畏针而放弃针刺治疗;再者,取穴过多可能会相互抵消治疗作用[29],研究发现针刺功效类似或完全相反2个或2个以上的腧穴均会产生拮抗作用削弱针刺效果[30]。因此,崔霞认为对于抽动障碍患儿来讲,针刺选穴宜少而精,并且以痛感小、患儿接受度高的穴位为佳。

4.4.2 基本穴位处方

4.4.2.1 调神为上——督脉、膀胱经穴为主 《素问·脉要精微论篇》云:“头者,精明之府。”[6]督脉上行入络脑,且神机运转需要督脉中阳气的推动,故崔霞临床中常选取百会、神庭头部督脉穴调神醒脑。百会位于巅顶,为诸阳之会,功善调神益智,振奋阳气。《中西汇通医经精义·上卷》曰:“额上发际为神庭穴,亦是心神上出于此之义。”[31]神庭穴位于脑海之前庭,既能宁神醒脑,又能调节心神,实为调节神志之要穴。

抽动障碍发病责之于肝,与心、脾、肺、肾四脏密切相关。若五脏功能失调,五志异常,可引起五神不安于其所舍之脏,神机逆乱。《针灸甲乙经·卷三》云:“凡五脏之俞出于背者,按其处,应在中而痛解,乃其俞也。”[32]五脏俞为五脏精气输注汇聚的部位,与五脏联系最为密切,因此针刺五脏俞可调节脏腑气血。五志穴指魄户、神堂、魂门、意舍、志室5穴,其内应五脏,刺之可调节五神[33]。崔霞多依据TD的辨证分型选取相应的五志穴和五脏俞,并且喜在针刺五脏俞时将针尖朝向人体外侧,构成五脏俞透五志穴之象[34],如此则可一针两穴,减少取穴。如肝风内动者,可取肝俞透魂门以疏肝气、安神魂。同时,崔霞指出也可根据患儿的气质类型选择相应五志穴进行治疗,如患儿意志不坚、执行力下降,属肾志不坚者可予肾俞、志室益肾定志。

4.4.2.2 养神为本——肾经、脾胃经穴位为要 《素问·奇病论篇》云:“肾藏精,精充骨而生髓,髓聚而为脑。”[6]《理虚元鉴·心肾不交论》曰:“以先天生成之体论,则精生气,气生神。”[35]肾精可化气充神,肾精不充则脑髓神机失养,若TD患儿兼见善忘、身高增长缓慢、意志不坚,脉沉者,崔霞多虑其存在肾精不足,选用肾经之原穴太溪、照海益髓填精而充脑养神。《灵枢·平人绝谷》云:“神者,水谷之精气也。”[9]中焦脾胃为水谷之海,是生成气血、化生神气的关键环节,若患儿症见面色萎黄、食欲不振者,多存在脾胃虚弱,当调理脾胃以化生神气,崔霞常取胃经之合穴足三里、脾经之三阴交健脾和胃,益气生血。通过针刺以上诸穴补先天之精、养后天之气血,精、气、血充盛而神气得养,有助于得神取气。

4.4.2.3 行神为辅——五输穴为重 《灵枢·动输》曰:“夫四末阴阳之会者,此气之大络也。”[9]人体四肢(尤其是五输穴)是气血阴阳经络会合之处,是十二经脉之气散布在四肢的反应点[36],善调脏腑经络气血。《黄帝内经灵枢集注·行针第六十七》云:“气行则神行,神行则气行,神气之相随也。”[37]通过激发气血运行可促进神机运转,常用腧穴为位于上肢的合谷穴和位于下肢的太冲穴。《针灸穴名解·大肠手阳明之脉》云:“合谷、太冲各二穴,名为四关,均以其能开通也。”[38]合谷为手阳明大肠经原穴,偏于升清理气,太冲为肝经输穴,偏于降逆调血[39],二者合用通调气血,畅达神机。此外,崔霞指出痰湿是抽动障碍患儿常见的病理产物和致病因素[40]。痰湿阻于经络,气血壅滞不行易导致神机不运,风痰上扰犯及神明则引起神机异发,因此脾虚痰聚者常以丰隆、阴陵泉健脾利湿,化痰通络。

5 验案举隅

患者,男,10岁,2022年3月5日初诊。主诉:间断眨眼、耸鼻3年余。3年前患儿出现眨眼、抬眉、耸鼻,就诊于北京某专科医院,诊断为“抽动障碍”,予口服五维赖氨酸颗粒,4周后症状缓解,其后抽动症状时有反复。刻下症见:时有眨眼、耸鼻,偶有咧嘴,无清嗓等其他抽动症状,易倦怠乏力,身高体质量增长缓慢,平素性情急躁,纳食不佳,夜寐不安,大便尚可,一日一行。查体:形体偏瘦,肌肉松软,舌淡苔白腻,脉细滑。西医诊断:抽动障碍。中医诊断:肝风病;辨证:脾肾亏虚,肝亢风动。治以温补脾肾,平肝息风。处方:柴胡8 g,黄芩8 g,陈皮6 g,法半夏6 g,太子参8 g,炙甘草6 g,天麻6 g,鸡内金8 g,丁香3 g,菟丝子8 g,女贞子8 g,玳玳花6 g,玫瑰花6 g,桂枝6 g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚饭后温服。

2诊:2022年3月19日。眨眼、耸鼻较前减少,咧嘴基本消失,食欲、体倦乏力转佳。舌淡苔薄白,脉细。予前方去鸡内金,改桂枝为肉桂,加醋龟甲10 g,煅牡蛎15 g,加强滋阴益肾、宁心安神之功。继服21剂,水煎服,1剂/d,分早晚饭后温服。针刺治疗,取穴:百会、神庭、迎香(双侧)、攒竹(双侧)、合谷(双侧)、太冲(双侧)、照海(双侧)、三阴交(双侧)、足三里(双侧)。留针15 min,留针期间不行针,取针后及时按闭针孔,每周2次。

3诊:2022年4月9日。眨眼、耸鼻偶作,频次及强度均明显减轻,脾气急躁、睡眠较前改善,体质量较前增长。舌淡苔薄白,脉平。予2诊方去玳玳花、玫瑰花、法半夏、女贞子,加黄精8 g,巴戟天6 g,砂仁3 g,熟地黄8 g,当归6 g,白芍8 g。继服21剂,水煎服,前14剂为1剂/d,14剂后,改为每日服用半剂。继行针刺治疗,加用脾俞、肝俞、肾俞(均为双侧),针尖均朝向人体外侧,仰卧位留针10 min,俯卧位留针10 min。

随访3个月,症状未见反复。

按语:本案患儿抽动日久,耗气伤神,加之纳食不佳,气血化生乏源,无以充养先天,神失所养,导致脾肾两虚,形瘦神怯。崔霞恐贸然施针而“神不使”导致疗效不佳,故而先以太子参、菟丝子、女贞子、丁香、陈皮等品健脾助运,温肾助阳,待患儿纳食转佳,神气稍充再行针刺。2诊观其虚象稍减,在前方基础上改桂枝为肉桂增强温肾之功,并加用针刺治疗,虑其为初次针刺,故在征得其同意后先针头部百会、神庭调神醒脑,且头部诸穴痛感甚微,有助于缓解其紧张情绪;再针合谷、太冲调畅气血,畅达神机,照海、三阴交、足三里行呼吸补法,一者可补脾滋肾,令肝木有所制,再者通过呼吸配合可转移患儿的注意力;迎香、攒竹为局部取穴,加强对面部抽动的抑制作用。3诊患儿抽动不甚,当以补益脾肾,养神定志为主,如此可有效防止抽动反复。故加用黄精、巴戟天、熟地、当归等品增强温补脾肾、补血养神之力,同时针刺取穴加用肝俞、肾俞、脾俞以补益肝脾肾三脏,并令针尖向外斜刺“五志穴”以安神定志。在留针全程诊室环境保持较为安静的状态,并嘱家长在留针期间勿用手机等电子产品安抚患儿情绪,可于针刺治疗结束之后适当奖励患儿。治疗全程通过针药配合,有助于提高针刺疗效和减停药物,减少症状反复。


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(收稿日期:2023-04-18 编辑:刘国华)



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