黄穗平从脾胃论治噎膈经验

引用：林朗华，许雪仪，何桂花，张北平，黄穗平.黄穗平从脾胃论治噎膈经验[J].中医药导报,2023,29(11):176-179.

噎膈是指患者因食管疼痛、干涩、狭窄而出现的食物下咽、通过困难的疾病，可伴有上腹胀满隐痛、嗳气反酸、恶心等不适。“噎”指吞咽之时哽噎不顺，“膈”指饮食不下[1]。消化内科常见的糜烂性食管炎、食管溃疡等食管良性疾病导致的吞咽哽咽、困难属于噎膈范畴[1]。此类食管良性疾病的现代医学药物治疗主要包括长期的抑酸、促胃动力、黏膜保护等方案[2-4]。长期大剂量服用质子泵抑制剂（PPI）等抑酸药可增加贫血、菌群移位、骨质疏松症等风险[5-6]。此外，仍有高达30%的患者症状改善不明显或症状反复，严重影响生活质量，日久可演变为Barrett食管等癌前改变，甚至诱发食管癌发生[2,7]。

噎膈是中医病名，早在《黄帝内经》论述：“三阳结,谓之膈。”[8]“膈塞不通，邪在胃脘”[9]，指出噎膈因三阳热结，热伤胃津所致，病位在胃。明清时各医家对噎膈的病因病机认识逐渐完善，以周慎斋为代表的医家提出思虑过度可致噎膈发生。张介宾在《景岳全书·噎膈》中将此病分类为“忧思气劳食”五噎。李梴则提出“病因内伤忧郁失志……俱令血液衰耗，胃脘枯槁。”强调气血亏虚，胃脘枯槁是本病发展的关键。张锡纯、叶天士意识到噎膈的本质为有形之瘀聚集[10-11]。现代医家多认为噎膈相当于现代医学中的食管癌。叶丽红认为阴津亏耗是噎膈病机进展的关键，当从扶正去邪论治，重视滋润通降[12]。郑玉玲认为噎膈是肝、脾、胃、肾等脏腑功能、气血失调所致，当从脏腑辨证分期治疗[13]。但针对食管良性疾病引起的噎膈，目前鲜有中医辨治经验。

黄穗平教授，博士研究生导师，广东省名中医，广东省中医院脾胃学科学术带头人，师承全国名中医梁乃津、余绍源，从事中医药治疗脾胃疾病近四十年[14]。黄穗平教授主张噎膈应从脾胃论治，临床疗效显著。笔者师从黄穗平教授，随诊学习多年，现将其治疗噎膈经验总结如下，以飨同道。

1 核心病机分析

黄穗平教授认为饮食损伤、久病积损、七情内伤等因素是噎膈的主要病因。噎膈病位虽在食道，但与脾胃、肝胆密切相关。食道下连于胃，以通为用，受通降的胃气所司。其规律运送食团向下是胃气和降的表现之一。饮食劳倦、七情内伤等病因导致胃气郁滞或者上逆均可导致噎膈的发生。黄穗平教授通过总结多年的临床诊治经验，指出噎膈的核心病机包括三方面：脾胃失运、热邪内耗、瘀血痰凝。

1.1 脾胃失运为根本病机 噎膈的根本病机在脾胃的气机失运，气结气逆。《素问·太阴阳明论篇》言：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利。”[8]脾气运转津液濡养胃气，使胃气下降。《玉楸药解》言：“清升浊降，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转。”[15]饮食内伤，中气受损，脾胃枢机掌管全身气机升降的功能失司。脾胃气滞气结，或胃气上逆，致噎膈发病。临床常伴有上腹胀痛、嗳气反酸、早饱纳差，舌淡红、苔薄白，脉弱等症。

此外，《证治汇补》提出“噎有气滞者、有血瘀者、有痰凝者、有食积者，虽有五种，总归七情病变”[16]。七情过度是噎膈的主要病因。黄穗平教授通过临床观察同样发现，平素情志抑郁、忧思的患者更容易出现噎膈，忧思过度伤心脾而心气结，气机郁结于上焦胸膈；肝胆疏泄失常，影响脾胃运化，导致胃失通降；又常因吞咽困难加重恐慌、焦虑等情绪，形成恶性循环。

1.2 热邪内耗是特征病机 火性炎上，火热之邪挟胃气上逆是噎膈的常见特征，本病中热邪表现形式各异。其一为实热。饮食损伤是噎膈常见的急性病因，进食过热、腐蚀性、刺激性食物，或嗜酒，则使食道、脾胃直接被火热、湿热之邪所伤。火热之邪上冲，食道失传导功能。如《医碥》所言“酒客多噎膈,食热酒者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得入也”[17]，常表现为有明确病因，吞咽困难伴疼痛、身热口干，舌红、苔黄，脉数等。

其二为虚热。劳倦内伤，虚热内生亦导致噎膈发生。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。……火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”阴火是在脾胃虚损的基础上产生内伤之火[18]。热势虽无实热之烈，但会损耗元气，损伤脾胃而气血生化无源，更会暗耗津血，致胃、食道失濡养，且因火性炎上而致胃气上逆，加剧噎膈的发展。常见症为吞咽困难伴口干、大便秘结、气短发热、疲倦乏力，舌淡红、苔薄白，脉虚数等。

其三为郁火、吐酸。情志失畅，肝胆气郁，久则气郁化火，导致胃气郁滞或肝胃郁热，出现吐酸，加剧噎膈发展。胃酸本为肝木所化，功能腐熟水谷，属于肝胃之火。《丹溪心法·吞酸》曰：“吞酸者，……湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”[19]。当肝胃郁热，产酸过多，加之郁火横逆犯胃，则吐酸而腐蚀食道，灼烧食道津血，导致噎膈出现。临床常见反酸烧心、咽喉异物感、情绪抑郁、急躁、眠差，舌红、苔黄，脉弦数等症状。

1.3 瘀血痰凝是关键病机 《玉机微义》云：“膈噎之证，皆由气逆成积，自积成痰，痰积之久，血液俱病。”[20]脾胃运化失常，津液结聚成痰；脾胃气滞，肝胆失疏，则气滞血瘀；痰凝、血瘀结聚阻于食道，日久则形成“脘管窄隘”的病理改变[21]。张锡纯更强调噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”，认为瘀血停聚贲门是噎膈的普遍病机[10]。此外，痰瘀结于食道日久，邪气弥漫，酿成毒邪，发为恶性。此病机以脾胃失运，气结气逆为病机基础，发展隐匿，一旦结聚化毒，则导致食道狭窄，水谷难入，预后不良。临床常见进行性的吞咽不下，吞咽刺痛、异物感，胸片、钡餐、胃镜等检查可见食管狭窄、食管肿物。

2 辨证施治和用药经验

2.1 斡旋中焦，恢复升降 黄穗平教授指出，脾胃气机升降失常是噎膈发生的基础病机。治疗当以恢复升降为要，是治疗噎膈的最基本治法，清热、养阴、化痰、散瘀等治法须建立在本基础治法上。叶天士云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”[21]即以通降胃气为主，升提脾气为辅，并根据辨证分别予以制酸、止呕、疏肝等治法。噎膈本在中虚，标在气结，不可重用补益，治疗重点应在调气，否则愈补愈壅，加重症状。

用药方面，脾胃气机失常者，常选用香砂六君子汤化裁，并重用陈皮、砂仁、枳壳、沉香等行气降逆之品，降胃气以通腑顺膈，亦能燥湿化痰。胃为湿土，非润不降，若伴随口干、口臭、消瘦、大便秘结如羊粪，舌红少苔，应用生地黄、麦冬、玄参等增液滋阴，濡养胃腑。黄穗平教授宗李东垣甘温除热法，善用黄芪、五指毛桃等益气升阳药，配合党参、白术、炙甘草等益气之品补中益气，升脾阳以助枢机运转，散津液以资胃气和降原动力。肝气郁结者，常用柴胡、佛手、郁金等理气疏肝之品条达肝气；气结于胸脘甚者，常伴有胸骨后疼痛与异物感，可配合延胡索、木香、郁金等行气止痛之品疏通气机；神思不安、焦虑抑郁者，合用合欢皮、茯神等安神之品娱心解郁。升降润燥并用，脾胃肝胆同调，以恢复中土升降，使气血生化有源，津液敷布得当，食道得以濡养，胃气得以通降。

2.2 清热制酸，滋养津血 噎膈常伴有脾胃热证出现，应根据病程、四诊，谨慎甄别实热、虚热（阴火）、郁热。胃酸易受热邪涌动，反流腐蚀食道，故有效制酸亦是治疗噎膈的关键。热邪灼烧阴液津血，使胃、食管失养，清热当顾及保护津液。

火热之邪损伤食道者，为实热，当以清热泻火凉血为主，当在和胃降逆基础上加黄连、黄芩、救必应、火炭母等清热燥湿凉血药物，可选三黄泻心汤；热邪伤津，可少予知母、生石膏、北沙参等清热生津之品；中气不足，阴火内生，为虚热，遵从《脾胃论·脾胃胜衰论》“甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐”[22]，在甘温之品中稍加苦寒清热药。黄穗平教授尤喜蒲公英，《本草新编》称其“既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍”[23]。蒲公英苦寒，入肝、胃经，又能疏肝清热以和胃，为清肝胃郁热之要药。岭南气候湿热，人们易感湿热，湿热损伤脾胃缠绵不愈，且噎膈痰瘀互结日久容易化毒。蒲公英清热解毒利湿，常用剂量为20～30 g。肝胆郁热者，可用柴胡、黄芩合柴胡汤之意，和解少阳，疏肝透热，配伍鸡骨草、绵茵陈等疏肝清热之品；反酸烧心，食管糜烂、溃疡者，重用瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛，促进黏膜愈合；合并热证者，可加浙贝母，奏乌贝散清热化痰、收敛酸水之功[24]；伴顽固恶心呕吐、反流者，加左金丸增强降逆之功。

2.3 化痰散瘀，解毒散结 徐灵胎言：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰逆气，阻隔胃气，其已成者，百无一治。其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。”[10]故黄穗平教授认为，为避免痰瘀恶变化毒，宜早用、重用化痰散瘀法。当噎膈病久，甚至饮食不下，且内镜、病理见高级别上皮内瘤变或确诊食管癌时，则为痰瘀恶化为毒，此时必须兼顾解毒。

用药方面，宗张锡纯提出的“其瘀之重者，非当时兼用治瘀血之药不能愈。其瘀之轻者，但用开胃降逆之药，瘀血亦可些些消散”[25]。早期当以行气化痰为主，力求气顺血行，辅以活血化瘀。痰瘀互结，常表现为病程日久，胸脘胀闷，吞咽时异物感，或伴有刺痛。黄穗平教授喜用法半夏、三七药对开胸气散痰瘀。半夏性温味辛，《名医别录》称其“主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞”[26]。半夏主入胸膈，降胃气以顺膈消痞，燥脾湿以化痰散结，常用剂量为15～20 g。三七归肝、胃经，《医学衷中参西录》言其“为其善化瘀血，……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”[25]。其具有散瘀血不伤新血之功，常用剂量为3～5 g，研粉冲服。半夏、三七合用，既顺降胃气，又能消胸膈痰气，化瘀散结，为治疗噎膈的核心药对。配伍厚朴、砂仁、苍术等行气燥湿药，可增强健脾行气化痰之效。针对痰瘀毒结者，常用白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、土鳖虫等解毒散结之品攻逐毒邪。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，男，64岁，2019年8月27日初诊。主诉：反复吞咽困难伴上腹胀3年。患者3年前无明显诱因出现吞咽困难，无进行性加重。2019年8月13日完善相关检查：（1）胃镜示：慢性非萎缩性胃窦炎；贲门溃疡（未排除恶性）；滑动型食管裂孔疝。（2）消化道钡餐示：食道下端T10~11椎体水平改变，考虑肿瘤性病变，注意食道癌。近3年来长期服用PPI抑酸治疗，症状未见明显改善，反复发作。刻下症见：吞咽困难，吞咽时有异物感，上腹胀满，餐后明显，嗳气反酸，声嘶，少痰，口干，胃纳一般，大便正常，睡眠欠佳，情志抑郁。舌淡红，苔薄白，脉弱。西医诊断：贲门恶性肿瘤（？）；食管裂孔疝；慢性胃炎。中医诊断：噎膈（脾虚气滞，胃失和降，痰瘀毒结）。治法：健脾行气降逆，化痰散瘀解毒。方用六君子汤加减，处方：党参15 g，白术15 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，陈皮10 g，厚朴15 g，三七粉（冲服）3 g，合欢皮20 g，桔梗10 g，茯神15 g，枳壳10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，海螵蛸20 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年9月3日，诉吞咽困难、吞咽时异物感、上腹胀满较前明显缓解。2019年8月28日复查胃镜示：贲门狭窄，病理示：被覆鳞状上皮及腺上皮，部分鳞状上皮呈乳头状增生，腺上皮稍增生，免疫组化符合良性改变。西医诊断：贲门狭窄（溃疡后改变？）。予上方去白花蛇舌草、半枝莲，加蒲公英20 g，黄芪20 g，白芍15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2019年9月17日，诉吞咽顺畅，上腹胀满缓解，仍有少许咽喉异物感，情志抑郁较前改善，舌脉大致同前。继服2诊方1个月，患者自觉症状明显改善，遂停止用药。

1年后电话随访，患者自述以上症状均未复发，未诉明显不适。

按语：本案患者为食管溃疡，可疑恶性肿瘤导致的吞咽困难，属于噎膈范畴。初诊时患者以吞咽困难、上腹胀满、嗳气反酸为主要症状，综合舌脉、症状，属于脾胃虚弱，气虚气滞。胃气不能顺降则见吞咽困难、嗳气反酸等症状；脾胃气滞，运化无力则见上腹胀满，餐后尤甚。又因其病程日久，必有痰凝血瘀。内镜、钡餐提示溃疡（未排除恶性），恐痰瘀结聚化毒。情志抑郁，睡眠欠佳为肝气不疏，神魂失养所致。该患者表现出一派气结气逆、痰瘀互结之象，治疗当以行气健脾、和胃降逆、疏肝解郁、祛瘀化痰解毒为法，处方予六君子汤加减。脾胃虚为本，故予党参、白术、炙甘草固建中州；胃气郁滞，不能通降，故予陈皮、厚朴、枳壳行气降逆；痰瘀毒结，吞咽异物感，故予法半夏、三七以化痰祛瘀散结，加蛇舌草、半枝莲解毒散结；嗳气反酸，咽喉不适，故予海螵蛸收敛制酸，桔梗利咽；情志抑郁，故予合欢皮、茯神疏肝宁心。并嘱患者复查胃镜及完善病理检查。2诊时患者吞咽困难明显改善，内镜及病理回复良性改变，故加黄芪以升阳，恢复脾胃升降功能，加白芍以柔肝养血，改蛇舌草、半枝莲为蒲公英疏肝解毒，避免久服寒凉伤胃。诸药合用，脾胃肝同调，痰瘀并消，切中病机。3诊时患者吞咽已顺畅，嘱患者维持服药巩固疗效，停药后动态复查胃镜。

3.2 病案2 患者，女，49岁，2022年3月8日初诊。主诉：反复吞咽困难半年余。患者半年前因精神压力大，出现吞咽困难伴有吞咽哽咽感，咽喉异物感，伴反酸明显。2022年2月28日于外院完善胃镜检查示：反流性食管炎（LA-D级）；慢性非萎缩性胃炎。予PPI治疗后症状可缓解，但停药后症状反复。刻下症见：吞咽困难，无进行性加重，咽喉异物感，无痰，伴上腹胀痛，餐后明显，嗳气反酸，胃纳一般，口干口苦，大便黏，一日一行，睡眠欠佳，情绪焦虑。舌淡红，苔黄腻，脉弱。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：噎膈（肝郁脾虚）。治法：疏肝和胃，健脾理气。方用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩15 g，党参15 g，甘草10 g，法半夏15 g，厚朴15 g，陈皮10 g，合欢皮20 g，蒲公英20 g，白术15 g，茯神20 g，海螵蛸20 g，浙贝母15 g，延胡索15 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年3月15日，诉吞咽困难、反酸、上腹胀痛较前明显缓解，仍有少许咽喉异物感。予上方加桔梗10 g。14剂，煎服法同前。

1个月后电话随访，患者自行守2诊方续服14剂，吞咽困难、咽喉异物感及反酸症状消失，未再复发；思虑较前减少，睡眠改善。嘱定期门诊随诊。

按语：本案患者为反流性食管炎导致的吞咽困难，属中医的噎膈。此例病机起由七情内伤，导致木郁土壅，脾胃升降失司，脾失运化，胃失和降，痰气胶结于咽喉、胸膈、腹部，故见吞咽困难、咽喉异物感、上腹胀痛；肝胆内寄相火，久郁化热传于胃腑，则产酸过多；郁火携酸上涌，故见反酸，同时加重吞咽困难；细察舌脉，淡红黄腻之舌与柔弱之脉并不能相对应，究其根本在于脾虚。方选小柴胡汤合半夏厚朴汤加减，以疏肝和胃，健脾理气。方中柴胡、黄芩一疏一透，清散少阳郁火，通利枢机；党参、白术、甘草、茯神合四君子之意，健脾益气，恢复中焦升降；法半夏、厚朴化痰以顺膈，降气以和胃，暨延胡索、陈皮增行气化痰之功；海螵蛸、浙贝母合乌贝散之意，与蒲公英合用，疏肝清热制酸；合欢皮、茯神安神解郁，疏肝安魂。2诊时患者主要症状均改善，效不更方，加桔梗助化痰利咽，升提气机以助斡旋升降。全方共奏疏肝清热、健脾和胃之功，使气顺、痰消、热（酸）清，则噎膈自除。

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（收稿日期：2022-10-18 编辑：时格格）