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黄穗平从脾胃论治噎膈经验

发布时间:2024-04-08点击量:205

引用:林朗华,许雪仪,何桂花,张北平,黄穗平.黄穗平从脾胃论治噎膈经验[J].中医药导报,2023,29(11):176-179.


噎膈是指患者因食管疼痛、干涩、狭窄而出现的食物下咽、通过困难的疾病,可伴有上腹胀满隐痛、嗳气反酸、恶心等不适。“噎”指吞咽之时哽噎不顺,“膈”指饮食不下[1]。消化内科常见的糜烂性食管炎、食管溃疡等食管良性疾病导致的吞咽哽咽、困难属于噎膈范畴[1]。此类食管良性疾病的现代医学药物治疗主要包括长期的抑酸、促胃动力、黏膜保护等方案[2-4]。长期大剂量服用质子泵抑制剂(PPI)等抑酸药可增加贫血、菌群移位、骨质疏松症等风险[5-6]。此外,仍有高达30%的患者症状改善不明显或症状反复,严重影响生活质量,日久可演变为Barrett食管等癌前改变,甚至诱发食管癌发生[2,7]。

噎膈是中医病名,早在《黄帝内经》论述:“三阳结,谓之膈。”[8]“膈塞不通,邪在胃脘”[9],指出噎膈因三阳热结,热伤胃津所致,病位在胃。明清时各医家对噎膈的病因病机认识逐渐完善,以周慎斋为代表的医家提出思虑过度可致噎膈发生。张介宾在《景岳全书·噎膈》中将此病分类为“忧思气劳食”五噎。李梴则提出“病因内伤忧郁失志……俱令血液衰耗,胃脘枯槁。”强调气血亏虚,胃脘枯槁是本病发展的关键。张锡纯、叶天士意识到噎膈的本质为有形之瘀聚集[10-11]。现代医家多认为噎膈相当于现代医学中的食管癌。叶丽红认为阴津亏耗是噎膈病机进展的关键,当从扶正去邪论治,重视滋润通降[12]。郑玉玲认为噎膈是肝、脾、胃、肾等脏腑功能、气血失调所致,当从脏腑辨证分期治疗[13]。但针对食管良性疾病引起的噎膈,目前鲜有中医辨治经验。

黄穗平教授,博士研究生导师,广东省名中医,广东省中医院脾胃学科学术带头人,师承全国名中医梁乃津、余绍源,从事中医药治疗脾胃疾病近四十年[14]。黄穗平教授主张噎膈应从脾胃论治,临床疗效显著。笔者师从黄穗平教授,随诊学习多年,现将其治疗噎膈经验总结如下,以飨同道。

1 核心病机分析

黄穗平教授认为饮食损伤、久病积损、七情内伤等因素是噎膈的主要病因。噎膈病位虽在食道,但与脾胃、肝胆密切相关。食道下连于胃,以通为用,受通降的胃气所司。其规律运送食团向下是胃气和降的表现之一。饮食劳倦、七情内伤等病因导致胃气郁滞或者上逆均可导致噎膈的发生。黄穗平教授通过总结多年的临床诊治经验,指出噎膈的核心病机包括三方面:脾胃失运、热邪内耗、瘀血痰凝。

1.1 脾胃失运为根本病机 噎膈的根本病机在脾胃的气机失运,气结气逆。《素问·太阴阳明论篇》言:“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”[8]脾气运转津液濡养胃气,使胃气下降。《玉楸药解》言:“清升浊降,全赖中气,中气非旺,则枢轴不转。”[15]饮食内伤,中气受损,脾胃枢机掌管全身气机升降的功能失司。脾胃气滞气结,或胃气上逆,致噎膈发病。临床常伴有上腹胀痛、嗳气反酸、早饱纳差,舌淡红、苔薄白,脉弱等症。

此外,《证治汇补》提出“噎有气滞者、有血瘀者、有痰凝者、有食积者,虽有五种,总归七情病变”[16]。七情过度是噎膈的主要病因。黄穗平教授通过临床观察同样发现,平素情志抑郁、忧思的患者更容易出现噎膈,忧思过度伤心脾而心气结,气机郁结于上焦胸膈;肝胆疏泄失常,影响脾胃运化,导致胃失通降;又常因吞咽困难加重恐慌、焦虑等情绪,形成恶性循环。

1.2 热邪内耗是特征病机 火性炎上,火热之邪挟胃气上逆是噎膈的常见特征,本病中热邪表现形式各异。其一为实热。饮食损伤是噎膈常见的急性病因,进食过热、腐蚀性、刺激性食物,或嗜酒,则使食道、脾胃直接被火热、湿热之邪所伤。火热之邪上冲,食道失传导功能。如《医碥》所言“酒客多噎膈,食热酒者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得入也”[17],常表现为有明确病因,吞咽困难伴疼痛、身热口干,舌红、苔黄,脉数等。

其二为虚热。劳倦内伤,虚热内生亦导致噎膈发生。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。……火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”阴火是在脾胃虚损的基础上产生内伤之火[18]。热势虽无实热之烈,但会损耗元气,损伤脾胃而气血生化无源,更会暗耗津血,致胃、食道失濡养,且因火性炎上而致胃气上逆,加剧噎膈的发展。常见症为吞咽困难伴口干、大便秘结、气短发热、疲倦乏力,舌淡红、苔薄白,脉虚数等。

其三为郁火、吐酸。情志失畅,肝胆气郁,久则气郁化火,导致胃气郁滞或肝胃郁热,出现吐酸,加剧噎膈发展。胃酸本为肝木所化,功能腐熟水谷,属于肝胃之火。《丹溪心法·吞酸》曰:“吞酸者,……湿热郁积于肝而出,伏于肺胃之间”[19]。当肝胃郁热,产酸过多,加之郁火横逆犯胃,则吐酸而腐蚀食道,灼烧食道津血,导致噎膈出现。临床常见反酸烧心、咽喉异物感、情绪抑郁、急躁、眠差,舌红、苔黄,脉弦数等症状。

1.3 瘀血痰凝是关键病机 《玉机微义》云:“膈噎之证,皆由气逆成积,自积成痰,痰积之久,血液俱病。”[20]脾胃运化失常,津液结聚成痰;脾胃气滞,肝胆失疏,则气滞血瘀;痰凝、血瘀结聚阻于食道,日久则形成“脘管窄隘”的病理改变[21]。张锡纯更强调噎膈“不论何因,其贲门积有瘀血者十之七八”,认为瘀血停聚贲门是噎膈的普遍病机[10]。此外,痰瘀结于食道日久,邪气弥漫,酿成毒邪,发为恶性。此病机以脾胃失运,气结气逆为病机基础,发展隐匿,一旦结聚化毒,则导致食道狭窄,水谷难入,预后不良。临床常见进行性的吞咽不下,吞咽刺痛、异物感,胸片、钡餐、胃镜等检查可见食管狭窄、食管肿物。

2 辨证施治和用药经验

2.1 斡旋中焦,恢复升降 黄穗平教授指出,脾胃气机升降失常是噎膈发生的基础病机。治疗当以恢复升降为要,是治疗噎膈的最基本治法,清热、养阴、化痰、散瘀等治法须建立在本基础治法上。叶天士云:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。”[21]即以通降胃气为主,升提脾气为辅,并根据辨证分别予以制酸、止呕、疏肝等治法。噎膈本在中虚,标在气结,不可重用补益,治疗重点应在调气,否则愈补愈壅,加重症状。

用药方面,脾胃气机失常者,常选用香砂六君子汤化裁,并重用陈皮、砂仁、枳壳、沉香等行气降逆之品,降胃气以通腑顺膈,亦能燥湿化痰。胃为湿土,非润不降,若伴随口干、口臭、消瘦、大便秘结如羊粪,舌红少苔,应用生地黄、麦冬、玄参等增液滋阴,濡养胃腑。黄穗平教授宗李东垣甘温除热法,善用黄芪、五指毛桃等益气升阳药,配合党参、白术、炙甘草等益气之品补中益气,升脾阳以助枢机运转,散津液以资胃气和降原动力。肝气郁结者,常用柴胡、佛手、郁金等理气疏肝之品条达肝气;气结于胸脘甚者,常伴有胸骨后疼痛与异物感,可配合延胡索、木香、郁金等行气止痛之品疏通气机;神思不安、焦虑抑郁者,合用合欢皮、茯神等安神之品娱心解郁。升降润燥并用,脾胃肝胆同调,以恢复中土升降,使气血生化有源,津液敷布得当,食道得以濡养,胃气得以通降。

2.2 清热制酸,滋养津血 噎膈常伴有脾胃热证出现,应根据病程、四诊,谨慎甄别实热、虚热(阴火)、郁热。胃酸易受热邪涌动,反流腐蚀食道,故有效制酸亦是治疗噎膈的关键。热邪灼烧阴液津血,使胃、食管失养,清热当顾及保护津液。

火热之邪损伤食道者,为实热,当以清热泻火凉血为主,当在和胃降逆基础上加黄连、黄芩、救必应、火炭母等清热燥湿凉血药物,可选三黄泻心汤;热邪伤津,可少予知母、生石膏、北沙参等清热生津之品;中气不足,阴火内生,为虚热,遵从《脾胃论·脾胃胜衰论》“甘温之药为之主,以苦寒之药为之使,以酸味为之臣佐”[22],在甘温之品中稍加苦寒清热药。黄穗平教授尤喜蒲公英,《本草新编》称其“既能泻火,又不损土,可以长服久服而无碍”[23]。蒲公英苦寒,入肝、胃经,又能疏肝清热以和胃,为清肝胃郁热之要药。岭南气候湿热,人们易感湿热,湿热损伤脾胃缠绵不愈,且噎膈痰瘀互结日久容易化毒。蒲公英清热解毒利湿,常用剂量为20~30 g。肝胆郁热者,可用柴胡、黄芩合柴胡汤之意,和解少阳,疏肝透热,配伍鸡骨草、绵茵陈等疏肝清热之品;反酸烧心,食管糜烂、溃疡者,重用瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛,促进黏膜愈合;合并热证者,可加浙贝母,奏乌贝散清热化痰、收敛酸水之功[24];伴顽固恶心呕吐、反流者,加左金丸增强降逆之功。

2.3 化痰散瘀,解毒散结 徐灵胎言:“噎膈之证,必有瘀血、顽痰逆气,阻隔胃气,其已成者,百无一治。其未成者,用消瘀去痰降气之药,或可望其通利。”[10]故黄穗平教授认为,为避免痰瘀恶变化毒,宜早用、重用化痰散瘀法。当噎膈病久,甚至饮食不下,且内镜、病理见高级别上皮内瘤变或确诊食管癌时,则为痰瘀恶化为毒,此时必须兼顾解毒。

用药方面,宗张锡纯提出的“其瘀之重者,非当时兼用治瘀血之药不能愈。其瘀之轻者,但用开胃降逆之药,瘀血亦可些些消散”[25]。早期当以行气化痰为主,力求气顺血行,辅以活血化瘀。痰瘀互结,常表现为病程日久,胸脘胀闷,吞咽时异物感,或伴有刺痛。黄穗平教授喜用法半夏、三七药对开胸气散痰瘀。半夏性温味辛,《名医别录》称其“主消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞”[26]。半夏主入胸膈,降胃气以顺膈消痞,燥脾湿以化痰散结,常用剂量为15~20 g。三七归肝、胃经,《医学衷中参西录》言其“为其善化瘀血,……化瘀血而不伤新血,允为理血妙品”[25]。其具有散瘀血不伤新血之功,常用剂量为3~5 g,研粉冲服。半夏、三七合用,既顺降胃气,又能消胸膈痰气,化瘀散结,为治疗噎膈的核心药对。配伍厚朴、砂仁、苍术等行气燥湿药,可增强健脾行气化痰之效。针对痰瘀毒结者,常用白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、土鳖虫等解毒散结之品攻逐毒邪。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者,男,64岁,2019年8月27日初诊。主诉:反复吞咽困难伴上腹胀3年。患者3年前无明显诱因出现吞咽困难,无进行性加重。2019年8月13日完善相关检查:(1)胃镜示:慢性非萎缩性胃窦炎;贲门溃疡(未排除恶性);滑动型食管裂孔疝。(2)消化道钡餐示:食道下端T10~11椎体水平改变,考虑肿瘤性病变,注意食道癌。近3年来长期服用PPI抑酸治疗,症状未见明显改善,反复发作。刻下症见:吞咽困难,吞咽时有异物感,上腹胀满,餐后明显,嗳气反酸,声嘶,少痰,口干,胃纳一般,大便正常,睡眠欠佳,情志抑郁。舌淡红,苔薄白,脉弱。西医诊断:贲门恶性肿瘤(?);食管裂孔疝;慢性胃炎。中医诊断:噎膈(脾虚气滞,胃失和降,痰瘀毒结)。治法:健脾行气降逆,化痰散瘀解毒。方用六君子汤加减,处方:党参15 g,白术15 g,炙甘草10 g,法半夏15 g,陈皮10 g,厚朴15 g,三七粉(冲服)3 g,合欢皮20 g,桔梗10 g,茯神15 g,枳壳10 g,白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g,海螵蛸20 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2019年9月3日,诉吞咽困难、吞咽时异物感、上腹胀满较前明显缓解。2019年8月28日复查胃镜示:贲门狭窄,病理示:被覆鳞状上皮及腺上皮,部分鳞状上皮呈乳头状增生,腺上皮稍增生,免疫组化符合良性改变。西医诊断:贲门狭窄(溃疡后改变?)。予上方去白花蛇舌草、半枝莲,加蒲公英20 g,黄芪20 g,白芍15 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2019年9月17日,诉吞咽顺畅,上腹胀满缓解,仍有少许咽喉异物感,情志抑郁较前改善,舌脉大致同前。继服2诊方1个月,患者自觉症状明显改善,遂停止用药。

1年后电话随访,患者自述以上症状均未复发,未诉明显不适。

按语:本案患者为食管溃疡,可疑恶性肿瘤导致的吞咽困难,属于噎膈范畴。初诊时患者以吞咽困难、上腹胀满、嗳气反酸为主要症状,综合舌脉、症状,属于脾胃虚弱,气虚气滞。胃气不能顺降则见吞咽困难、嗳气反酸等症状;脾胃气滞,运化无力则见上腹胀满,餐后尤甚。又因其病程日久,必有痰凝血瘀。内镜、钡餐提示溃疡(未排除恶性),恐痰瘀结聚化毒。情志抑郁,睡眠欠佳为肝气不疏,神魂失养所致。该患者表现出一派气结气逆、痰瘀互结之象,治疗当以行气健脾、和胃降逆、疏肝解郁、祛瘀化痰解毒为法,处方予六君子汤加减。脾胃虚为本,故予党参、白术、炙甘草固建中州;胃气郁滞,不能通降,故予陈皮、厚朴、枳壳行气降逆;痰瘀毒结,吞咽异物感,故予法半夏、三七以化痰祛瘀散结,加蛇舌草、半枝莲解毒散结;嗳气反酸,咽喉不适,故予海螵蛸收敛制酸,桔梗利咽;情志抑郁,故予合欢皮、茯神疏肝宁心。并嘱患者复查胃镜及完善病理检查。2诊时患者吞咽困难明显改善,内镜及病理回复良性改变,故加黄芪以升阳,恢复脾胃升降功能,加白芍以柔肝养血,改蛇舌草、半枝莲为蒲公英疏肝解毒,避免久服寒凉伤胃。诸药合用,脾胃肝同调,痰瘀并消,切中病机。3诊时患者吞咽已顺畅,嘱患者维持服药巩固疗效,停药后动态复查胃镜。

3.2 病案2 患者,女,49岁,2022年3月8日初诊。主诉:反复吞咽困难半年余。患者半年前因精神压力大,出现吞咽困难伴有吞咽哽咽感,咽喉异物感,伴反酸明显。2022年2月28日于外院完善胃镜检查示:反流性食管炎(LA-D级);慢性非萎缩性胃炎。予PPI治疗后症状可缓解,但停药后症状反复。刻下症见:吞咽困难,无进行性加重,咽喉异物感,无痰,伴上腹胀痛,餐后明显,嗳气反酸,胃纳一般,口干口苦,大便黏,一日一行,睡眠欠佳,情绪焦虑。舌淡红,苔黄腻,脉弱。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:噎膈(肝郁脾虚)。治法:疏肝和胃,健脾理气。方用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减,处方:柴胡10 g,黄芩15 g,党参15 g,甘草10 g,法半夏15 g,厚朴15 g,陈皮10 g,合欢皮20 g,蒲公英20 g,白术15 g,茯神20 g,海螵蛸20 g,浙贝母15 g,延胡索15 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2022年3月15日,诉吞咽困难、反酸、上腹胀痛较前明显缓解,仍有少许咽喉异物感。予上方加桔梗10 g。14剂,煎服法同前。

1个月后电话随访,患者自行守2诊方续服14剂,吞咽困难、咽喉异物感及反酸症状消失,未再复发;思虑较前减少,睡眠改善。嘱定期门诊随诊。

按语:本案患者为反流性食管炎导致的吞咽困难,属中医的噎膈。此例病机起由七情内伤,导致木郁土壅,脾胃升降失司,脾失运化,胃失和降,痰气胶结于咽喉、胸膈、腹部,故见吞咽困难、咽喉异物感、上腹胀痛;肝胆内寄相火,久郁化热传于胃腑,则产酸过多;郁火携酸上涌,故见反酸,同时加重吞咽困难;细察舌脉,淡红黄腻之舌与柔弱之脉并不能相对应,究其根本在于脾虚。方选小柴胡汤合半夏厚朴汤加减,以疏肝和胃,健脾理气。方中柴胡、黄芩一疏一透,清散少阳郁火,通利枢机;党参、白术、甘草、茯神合四君子之意,健脾益气,恢复中焦升降;法半夏、厚朴化痰以顺膈,降气以和胃,暨延胡索、陈皮增行气化痰之功;海螵蛸、浙贝母合乌贝散之意,与蒲公英合用,疏肝清热制酸;合欢皮、茯神安神解郁,疏肝安魂。2诊时患者主要症状均改善,效不更方,加桔梗助化痰利咽,升提气机以助斡旋升降。全方共奏疏肝清热、健脾和胃之功,使气顺、痰消、热(酸)清,则噎膈自除。


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(收稿日期:2022-10-18 编辑:时格格)


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