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张凤武基于“阴火论”论治口腔溃疡经验

发布时间:2024-03-26点击量:182

引用:刘舒怡,张凤武,王立平.张凤武基于“阴火论”论治口腔溃疡经验[J].中医药导报,2023,29(5):154-156.


口腔溃疡,中医称之为“口疮”,多由于饮食不调、感受外邪或情志不畅等因素引起。口腔溃疡好发于口唇内侧、舌尖、舌中、舌体两边等位置,这些部位的黏膜角质化往往较差且易发病变[1]。西医多认为该病是免疫、遗传及感染等因素的多重作用下,引发的口腔黏膜破溃,在治疗时采用局部外用药,可缓解患者疼痛,但药物大都含有激素类及麻醉类成分,易产生毒副反应,临床运用也受到一定的制约[2]。中医立足于整体,辨证运用中医药,不仅能有效治疗口腔溃疡、减少复发率,还可祛邪扶正,调理全身气机。

张凤武教授,博士生导师,国家级名老中医传承工作室专家,全国第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。宁夏回族自治区人民政府授予其“自治区名中医”称号。张凤武教授认为阴火论虽是针对内伤发热病而设,但是其适用范围绝不仅限于此,凡有着共同的病机脾胃虚弱,阳气浮动,气火失调,皆可治之,而口腔溃疡便是如此。笔者有幸师从张凤武教授,深受教诲,现将其基于“阴火论”论治口腔溃疡经验梳理和总结如下,以期为本病的治疗提供借鉴。

1 口腔溃疡与“火”的关系

《素问·至真要大论篇》[3]云:“诸痛痒疮,皆属于心”,认为凡是引起红肿热痛的病症,皆归于心的病变,但口疮的发生,不仅在于心,其与脾肾也有着紧密的关系[4]。火邪是口腔溃疡发生发展中的重要致病因素。一是火乃阳邪,易伤津耗气,动血生风,而致肿疡[5];二是脾胃虚弱,中阳虚衰,阳气浮动,虚火上浮,蒸蒸作热,气火失衡。脾胃愈虚,火邪愈旺。本病发作时,疼痛剧烈,局部明显烧灼感,进而影响食欲、语言交流等,对患者生活造成了极大不便,还可伴见发热、头痛、头昏、烦躁、乏力等全身表现。这些均与火邪密切相关,故临床治火贯穿于口腔溃疡的始终。

《脾胃论·脾胃胜衰论》[6]言:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面”。饮食不节,则胃病,脾无所禀而后病[7],虚火上乘土位,故而治疗口腔溃疡时应当审证求因,以降火为中心,或火郁发之,或甘温除热,或滋阴养血。大部分医者在治疗阴火证患者时,喜用寒凉类药物,易出现腹泻腹痛之症[8]。李东垣告诫医者用药时大忌苦寒之品损其脾胃,故选用黄芩、黄连等药时,应酌情而选择用量,万不可有损脾胃。张凤武教授在治疗时常加用寒凉药,且疗效显著。

2 “阴火论”的认识

李东垣在研究阴阳学说的基础上,细读《黄帝内经》,与临床结合,针对内伤和外感发热的差异,从而提出“阴火论”[9]。阴火是情志、饮食、劳累等多种因素所引起的脾胃虚衰,气血不足,阴阳不调,阳气浮动,气火失衡的一种有致病性“壮火”。其临床以脾胃气虚和火热亢盛两大证候特点为主。脾胃气虚以脾胃吸收功能障碍和形体不足为主要表现,如发热,气短,肢体困重,乏力,精神倦怠等;火热亢盛则以热象为主,如高热,头痛,口干、口渴,大便干,小便短赤,脉洪大等。口属脾,舌属心,心火脾土,心火积热,传至脾土,两者不得发散,导致口舌生疮。口腔溃疡的发生发展过程中始终以脾胃虚弱、阳气浮动为主要特点,故治疗应以宣达肌表,健脾益气,滋阴养血为主。李东垣“阴火”思想,治疗要点在于健脾益气[10]。口腔溃疡的表现虽为火邪,然往往由于火邪发生之因不同、阳气郁结程度有别、兼夹症状之异而使得治疗方法多样。基于“阴火论”思想,火郁发之升阳气、甘温除热守土位、滋阴养血降相火等方法能使脾胃得以正常运行,阳气得以宣通布散。张凤武教授将“阴火论”运用于口腔溃疡的治疗,现将其总结如下,以供临床治疗本病时作为参考。

3 运用“阴火论”治疗口腔溃疡的思路

3.1 火郁发之升阳气 火郁发之,即火热之邪郁结于里,应发而越出,以恢复本然之性。阳气乃一身之正气,循环周身,温养五脏六腑及四肢,为立命之根。若气机不畅,则郁而化火,此为气有余便是火[11]。张景岳喻此现象为“开其窗、揭其被,皆谓之发”。多为脾胃郁热证,治疗要点在于宣畅气机,令所郁之火发表透达,阳气得以布散,此谓火郁发之升阳气。其临床多表现为口腔两颊黏膜、唇内侧、舌尖、舌中、舌体等处见许多小溃疡点,疮面色白,周边呈红色,疼痛难忍,常伴见口干口苦,性情急躁,二便不调,舌红苔黄或黄腻,脉弦数等。张凤武教授临证时常选用金银花、连翘、升麻、石膏等药物。其认为辛散、质清与苦寒药物相配,可宣发肌表,通利二便,调和气血,发挥内清外散作用,给郁热之邪以出路,由里达表,祛邪外出。故常以金银花、连翘配伍石膏,金银花、连翘乃轻清芳香之品,石膏为苦寒质重之物。轻重相宜,一上一下,使火热之邪发之。“热者寒之”虽为经典治则,但值得注意的是火郁”大都非纯热证,常兼有气机不畅、阴液不足等病机。热证虽应清热,须把握清热之度,使寒凉而勿重,如若一见火热,便予寒凉之品,唯恐伏其邪,制阳气,阻气机,致使邪无出路,反而热邪愈盛,病情愈重。

3.2 甘温除热守土位 《黄帝内经》中最早提及甘温除热:“劳者温之,损者益之”。盖温能除大热,主要运用性温味甘的中药来治疗气虚发热、血虚发热[12]。发热的原因繁杂众多,一般情况下,多采用具有清热功效的药物来治疗。气虚发热,常投以甘温之品以补益为主,不可妄用苦寒之品,以免耗损人体阳气。气虚发热乃由脾气不足,阴火内生所致[13]。脾主运化,中焦脾胃位居于土位,采用补益中气的方法使热自除,即所谓甘温除热守土位。其临床表现多为口腔双侧颊黏膜等处见许多小溃疡点,疮面色淡,周围显红色,反复发作,或愈合复发,经久不愈,神疲懒言,乏力倦怠,食纳一般,舌暗、苔薄白,舌边有齿印,脉细弱等。张凤武教授多选用补中益气汤加减,常配伍寒凉药物,如滑石、白茅根等。滑石,性寒味淡,质重而滑,寒可清热,淡能渗湿,重使下降,滑可利窍,具有渗湿清热、收湿敛疮之效;白茅根清热凉血,尤擅治血证,对于口腔黏膜发生溃疡、有出血点等情况同样适用。甘温之味配伍寒凉之品,相得益彰,益脾而不燥。

3.3 滋阴养血降相火 《难经·七十五难》最早记载“泻南补北”之法[14]。心为火,而肾为水,泻南即是泻心火,补北则是补肾水。心火亢盛,煎灼肾水,使水愈虚,肾水不足,不能上济于心,使火愈盛,造成相火上浮之象。土者乃水火之中气,水盛则湿生,火郁则热[15]。故而口唇之病,燥热者居多,湿寒者为少,咎其因在阳明,而血为阴精,不宜动之,火盛则迫血妄行。多为阴虚火旺证。滋阴,使得肾水充足,上济于心,清燥热;养血,使得气血皆调,运行周身,守脾气,二者使相火自降。其临床表现多为口腔双侧颊黏膜腭等处见许多小溃疡点,疮面色白,周边呈红色,腰膝酸软,烦躁,手足心热,舌暗苔薄白,脉细弦,重按无力等。张凤武教授多选用知柏地黄丸加减,常配伍玄参、醋鳖甲等药物。玄参归肺、肾经,具有清热凉血、泻火滋阴之功。吴鞠通称其为“壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,能治液干”[16]。醋鳖甲,味咸性寒,具有滋阴潜阳、清虚热之功。两药共用,滋阴降火,使上焦燥热而润,使下焦湿寒而除。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,女,42岁,2022年1月15日初诊。主诉:口腔溃疡反复出现2年,加重3 d。患者诉其食辛辣之物后发生溃疡,可见2~3个溃疡点,发作时,溃疡部位疼痛难耐,曾自行口服黄连上清丸、维生素B2等,并局部涂抹外用药,可缓解疼痛,然而在劳累、饮食刺激时易反复。3 d前因患者饮食不节后口腔溃疡发作,疼痛剧烈,遂来诊。刻下症见:患者神清,精神欠佳,口腔双侧颊黏膜、咽腭等部位可见多个小溃疡点,5~6个,面积较小,白色疮面,周边为淡红色,伴有乏力,困倦,食纳欠佳,大便干,小便短赤。舌淡红苔薄黄,脉细缓。西医诊断:口腔溃疡。中医诊断:口疮;辨证:脾虚火旺证。治宜健脾益气,清热利湿。方选用补中益气汤加减,处方:党参15 g,白术15 g,黄芪30 g,当归10 g,茯苓15 g,甘草6 g,炒白芍15 g,陈皮10 g,升麻6 g,北柴胡12 g,麦冬10 g,醋鳖甲10 g,白茅根10 g,连翘15 g,厚朴10 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2022年1月23日,诉疼痛改善,溃疡点明显减少,乏力、困倦减轻,无新发溃疡点,口干口苦,饮食欠佳,大便干,小便调。予上方去升麻、连翘,白术减至9 g,加炒莱菔子10 g,干石斛12 g,黄芩10 g。7剂,煎服法同前。

3诊:2022年2月1日,诉口腔溃疡未复发,口干口苦好转,饮食正常,二便调。续服2诊方。7剂,煎服法同前。

随访2个月,病情稳定,未再复发。

按语:本案患者病位在心脾,尤以脾为关键。病程较长,长年难愈,反复发作,以脾胃虚弱为本,火热为标。患者素体脾胃虚弱,中焦脾土不足,虚则衍生火邪,火热上袭口窍,致口舌生疮。患者平常喜食辛辣,损伤脾胃,使火邪更甚;脾胃虚弱,病情反复,运化无力,故可见乏力、困倦,饮食欠佳;火邪之邪下袭阴位,损伤津液,大肠津液匮乏,故可见大便干;火热下移于小肠,小肠热盛,故可见小便短赤。治宜健脾益气,清热利湿。张凤武教授选用补中益气汤加减,重用黄芪为君,补中气,固表气;配伍党参、白术、茯苓以健脾益气,为臣药,白术为补脾胃专药,可健脾利水、除湿益气[17]。当归、炒白芍、陈皮、厚朴、麦冬、醋鳖甲、白茅根为佐药。血为气之帅,用当归补血养血,白芍可益血中之气,发挥养血生津、调畅气机之功[18],故当归配伍白芍增强益气养血之效;陈皮、厚朴理气和胃,使补而不滞;麦冬养阴生津,配伍醋鳖甲滋阴清热,顾护阴液;白茅根清热利尿。余为使药,升麻、北柴胡升阳举陷,助益气之品提升中气;连翘清热解毒,甘草调和诸药。2诊时患者症状有所减轻,但火热之邪未除。张凤武教授认为热邪伤津,白术实便,故减白术用量,加干石斛益胃生津,配伍黄芩擅清上焦之热,以减轻口干口苦之症,炒莱菔子消食除胀,促进脾胃运化,以期达到热除津复之效。3诊时患者症状好转,继服上方,以助脾胃运化,提升中气,标本兼顾。

4.2 验案2 患者,女,33岁,2022年5月12日初诊。主诉:口腔溃疡发作2周。2周前患者因出汗后喜冷饮出现口腔双侧颊黏膜3~4个溃疡点,最大的约2 cm×2 cm,色鲜红,中心略黄,饮食疼痛,自行使用醋酸地塞米松口腔贴敷患处。初用时效果佳,然双侧颊黏膜处仍有新发溃疡点,疼痛难忍,遂来诊。刻下症见:患者神清,情绪急躁,口腔可见5个溃疡点,色深红,口苦口干,喜饮冷水,出汗量多,夜间手足心热,饮食一般,夜寐欠佳,偶有心烦不寐,二便正常。舌暗红少苔,脉沉细。西医诊断:口腔溃疡。中医诊断:口疮;辨证:阴火独盛证。治宜滋阴散火。方选用知柏地黄丸加减,处方:盐知母10 g,黄柏6 g,熟地黄12 g,麸炒山药15 g,酒萸肉15 g,茯苓12 g,盐泽泻10 g,牡丹皮15 g,栀子10 g,生石膏15 g,炒薏苡仁20 g,玄参10 g,甘草9 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2022年5月18日,诉症状较前明显改善,口腔溃疡点愈合,情绪不佳,出汗量多,纳可寐欠佳,手足心热减轻。予上方去栀子、生石膏,加煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,首乌藤10 g,北柴胡10 g,醋郁金10 g。7剂,煎服法同前。

3诊:2022年5月26日,诉口腔溃疡无新发,纳可,夜寐较前好转,仍有汗出、足心热。继服原方,煎服法同前。

4诊:2022年6月1日,诉口腔溃疡再无复发,诸症好转,偶有手足心热,纳寐可。继服原方,煎服法同前。

随访2个月,病情稳定,未再复发。

按语:本案患者病位在脾肝肾,尤以肾为主。病程虽短,然阴虚非一时病变,而是阴虚日久,无力制火,以阴虚为本,火热为标。患者平素情绪急躁,化火伤津,肝肾不足,火热伤津,使阴液亏虚,虚火上袭阳位,故可见口腔溃疡发作;火热之邪损伤津液,使津液分布运行不利,故可见口干口苦,出汗量多;肝肾阴虚,火热盛行,故可见手足心热;火热上扰心神,故可见夜寐欠佳。治疗宜滋阴降火。张凤武教授选用知柏地黄汤加减,方中知母、黄柏、熟地黄为君药,共奏填精益髓、清阴中之火之效;臣以酒萸肉补益肝肾,配伍麸炒山药,既能补肾固精,又可补脾以助后天生化;肾为水火之宅,张凤武教授认为肾虚则水泛火动,故佐以茯苓健脾渗湿,泽泻利湿泻浊,牡丹皮清泻相火;余为使药,生石膏、栀子清火除烦,炒薏苡仁配伍茯苓以增强健脾渗湿之效,玄参以清热凉血,甘草清热益气、补益脾胃。全方清阴中之火,清湿中之热,即清上炎之火邪之邪,又固肾阴以资本。2诊时患者症状缓解,出汗量多,夜寐欠佳,手足心热减轻,张凤武教授认为火热之邪未清,患者肝火旺盛,气机不畅,损伤津液,扰动心神,故用北柴胡、醋郁金以疏肝理气,畅达情志。首乌藤交通心肾,增强地黄补肾之功[19]。龙骨、牡蛎以重镇安神,重其寒凉之性,加之锻制以收敛止汗,汗多易伤津耗气,故相伍养血滋阴安神。3诊时患者症状明显好转,继服上方。肾阳以潜降为顺,上浮为逆[20]。而本证则是阴胜于内、阳浮于外,治当安内攘外,调理全身。张凤武教授在治疗时要十分注意脾气亏虚这一致病之本,无论是阴虚,还是火盛,基于“阴火论”的思想,健脾益气散火,整体与局部相结合,综合辨治复发性口腔溃疡。清气得升、浊气得降,则口唇不病。

5 结   语

张凤武教授在阴火论理论的指导下,探索治疗口腔溃疡的方法,总结出患者“阴虚火旺”“脾胃虚弱”的特点,运用火郁发之、甘温除热、滋阴养血等法使火降气调。张凤武教授认为祛火热之邪不可抑其之性,补益脾胃是手段,恢复阳气是根本目的。同时应注意,口腔溃疡患者中不乏实火上炎者,临证切不可妄投甘温之品,致火愈盛,仍应仔细辨证,随证加减,注重药量及配伍。


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(收稿日期:2022-06-14 编辑:时格格)


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