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张晓甦从内痈论治盆腔脓肿经验

发布时间:2024-03-19点击量:152

引用:沈依瑶,张晓甦.张晓甦从内痈论治盆腔脓肿经验[J].中医药导报,2023,29(10):166-169.


盆腔脓肿(pelvic abscesses)是育龄期女性常见急重症之一,多继发于急性盆腔炎[1]。因急性盆腔炎未得到及时治疗,或致病菌毒力过强,炎症迅速发展,超过了自身免疫吸收能力,脓液聚集在附件或盆腔结缔组织中,即形成盆腔脓肿[2]。根据脓肿发生部位可将盆腔脓肿分为输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿[3]。西医治疗多先使用抗生素,抗生素治疗失败或存在较大脓肿者则选择进一步手术治疗[4]。近年来,影像学引导下脓肿引流术的推广也带来了可观疗效[5]。然而药物治疗存在一定概率的失败情况及抗药性[6]。介入、手术治疗具有创伤性和复发风险,且远期存在的异位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等后遗症亦会严重影响育龄期女性的生活质量。中医学根据盆腔脓肿之临床特点,将其归于“热入血室”“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴。目前已有指南[7]表明,中医药全疗程参与盆腔炎性疾病的诊治在近期疗效与远期预后上均存在一定的优势性。盆腔脓肿作为盆腔炎性疾病中一重症,中医治疗时亦可博采众家之长而获优效。

张晓甦教授,硕士生导师,南京市名中医,全国第二批名老中医药专家学术经验继承人。张晓甦教授潜心钻研历代医籍,认为盆腔脓肿发病机理与内痈相似。其从内痛论治盆腔胀肿,临床疗效确切。笔者有幸师从张晓甦教授,跟诊抄方多年,收获良多,现将其从内痈论治盆腔脓肿经验总结如下。

1 内痈与盆腔脓肿

痈者,壅也。痈是气血为毒邪壅塞而不通的意思[8]。广义的痈为急性化脓性疾病的统称,以红肿热痛为主要特点。内痈之名初见于《灵枢·邪气藏府病形》:“肝脉急甚者为恶言,……大甚为内痈,善呕衄。”五脏脉诊得肝脉大甚,可知体内气血壅滞,内发痈肿,称为内痈。至《诸病源候论》中:“内痈者,由饮食不节,冷热不调,寒气客于内,……寒折于血,血气留止,与寒相搏,壅结不散,热气乘之,则化为脓,故曰内痈也。”其进一步明确阐述了内痈发病机理,首次指出内痈发病与寒有关。

盆腔脓肿发于盆腔炎性疾病,必离不开盆腔炎之“湿”“热”“瘀”[9]。然其积脓为癥,病机应有所不同。张晓甦教授参内痈之理,认为盆腔脓肿发乎于内,组织红肿、渗出、化脓,症见高热、腹痛,其特点与内发痈肿不乏相似之处。故张晓甦教授由内痈之说,结合现代女性生活规律,将盆腔脓肿之病机总结为湿热为标,寒瘀为本。

夏季饮食贪凉,冬季摄生不避寒气,现代女性多有实寒结于冲任胞脉,甚有脾肾之阳因此受损而虚寒内生。寒气客于胞脉,气血遇寒则凝,壅滞于局部而成瘀;阳气亏于内,无力推动气血运行亦成瘀。现代人多喜食肥甘厚味,奶茶等甜味饮料更是在年轻人中盛行,高糖、高脂饮食易损害脾胃功能,致脾阳不振、脾运不健,而湿浊内生。若遇生活起居巨变,卫气不密,邪气入里,与湿相合,湿热缠炽,与气血交争,血败肉腐则成脓;经行产后,血室不闭,或宫腔操作频多,血室非时而开,湿热邪气乘虚而入,与气血相搏,壅结不散,化而为脓。寒性收引,胞脉滞涩,脓无以出,积而为癥,便发为盆腔脓肿。故盆腔脓肿其发病必有湿热内盛,然究其病本还需责于盆腔胞脉的寒瘀之性。

2 分期辨治和用药特色

中医外科以“消、托、补”为治痈根本大法[10],治疗脓肿更是讲究有脓排脓,无脓消肿,用药喜苦寒直折以清扫邪热,急托大伐以破痈溃脓[11]。然而张晓甦教授认为盆腔脓肿发乎于内,一旦破溃易引发弥漫性腹膜炎、脓毒血症等急危重症,预后极差,故治疗上不可一味参考外科之法,而需另寻脓之出路。

既往医家参外科典籍,常予大黄牡丹汤[12]急治盆腔脓肿之腹痛、发热,尚获良效。近年来,基于对疾病病机的进一步剖析,有医家认为该病虽以湿热瘀阻证为多见,但更需细辨有无实寒或虚寒之证,过用寒凉或可加重其寒凝血瘀[13]。有医家取膈下逐瘀汤之意,弃清热解毒诸药,反以行气化瘀治之,亦见其效[14]。诸类治法重点均不在“热”而在“瘀”,结合内痈之理,故张晓甦教授认为,盆腔脓肿病机实为寒热错杂,然气血之郁贯穿疾病始终,活血化瘀可作为治疗该病的基本思路。寒热用药应分时变通,根据疾病发展之不同阶段,张晓甦教授提出治疗盆腔脓肿之“清、排、补”三法。

2.1 初期邪盛,应清利之 疾病初起,湿热之邪与气血交争于下腹胞宫,症见发热、小腹灼热而胀、疼痛拒按、苔黄脉数等。热邪易伤津动血,热甚者可见口苦、大便秘结、阴道出血;湿邪秽浊趋下,湿重则带下脓黄量多、下腹坠胀。此期湿热邪盛,正气足而气血充,血肉肿而未腐,是控制疾病进展的关键时期,理应以祛除湿热邪毒为急。《金匮要略·妇人杂病脉证篇》指出:“妇人之病,因虚,积冷,结气。”内痈之病又以寒瘀为本,大用苦寒则胞脉瘀滞愈重,且伤正气,预后愈差。故张晓甦教授主张此期治疗应弃大黄、芒硝类清热急下之品。若初期兼治寒瘀予辛温类,则犯“实实”之忌,必不可用。

此期应以清热利湿治标为主,重在利湿和利血。考虑疾病初期炎症明显,渗出、水肿之征与中医湿邪相仿,故重用白花蛇舌草、车前草、茯苓,利尿除湿以祛邪气,防止炎症迅速发展。胞脉壅滞瘀阻又为病本,清扫邪热时应多选血分药物兼以利血行瘀,如鬼箭羽、牡丹皮、赤芍、蒲公英、红藤等。鬼箭羽性寒入血而除风毒邪肿,为此期祛邪良药。《本草述钩元》言其“大抵其功专于血分”。现代药理研究亦表明,鬼箭羽醇提取物表现出明显的抗炎活性,对改善盆腔炎大鼠盆腔水肿、粘连等炎症状态有良好疗效[15-16]。邪阻血滞,胞脉不通,不通则痛,初期腹痛显著可加用延胡索行气活血止痛。疼痛症状改善,患者焦虑情绪亦改善,早期止痛治疗对于增加患者依从性大有益处[17]。

热重者则加黄柏、知母清下焦之火,坚肾中之阴。川牛膝药性趋下,可导热下泄,但若热盛动血见阴道出血则不可予,改用地榆炭、黄芩炭、茜草炭凉血止血为宜。

2.2 中期癥成,需消排之 疾病中期,血败肉腐,正邪皆弱,患者未必仍见高热,脉常有数而无力,此是气血已损,积脓在腹,癥块内成之时。盆腔血流丰富,一旦发生感染则炎性增生明显[18]。盆腔脓肿不似其他部位炎症易溃易消,其局部组织常发生粘连,结缔组织互相纠结,局部血流呈现高凝状态,日久易形成慢性炎性包块[19]。取象比类,高凝、粘连状态与中医之血瘀类似。故张晓甦教授主张治疗时更应加大活血之功,通脉排脓,促进炎症及时消散。

治疗时以鸡血藤、地龙、莪术、桃仁、红花等活血通脉,清邪之去路。研究表明,活血类中药可改善血液流变学指标,对改善炎症反应具有良好疗效[20-22]。《备急千金要方》中苇茎汤以薏苡仁排脓消肿治疗肺痈。张仲景亦取薏苡仁拟薏苡附子败酱散治肠痈脓成之证。明代医家李中梓又述皂角刺“主痈疽……药直达脓处成功”。故中期脓成癥结,张晓甦教授喜用皂角刺、薏苡仁之品清热排脓消痈,与活血通脉之药相配,双管齐下,共消脓癥。中期邪正之争进展,正气必有所伤。正气虚弱不振,则邪实反强。余邪反复,当下即有内溃病危之险;余邪迁延,后期亦有缠绵腹痛之忧。故此期气血初损,应及时予黄芪、当归等适当托补正气,振发正气鼓邪外出,以免久留后患。但需注意,气有余而化火,黄芪用量不宜大,否则反易加重炎症反应[23];当归则选全当归或当归尾,并倍用之,补血同时加大活血之力,取其润肠通便之性,可使脓瘀自下而出。若脓肿包块过大,有破裂、扭转风险,必要时还应手术治疗,予内痈之外泄通路,则可邪去正安。

2.3 后期正伤,温阳调周 本病初期与中期因邪实为标为急。若顺时分期,经后期滋肾阴恐有闭门留寇之弊,经前期益肾阳亦有助火动血之险,故不予调周。若遇经间期或经期,因气血充盛涌动,易有出血淋漓不尽的情况,用药上还需以凉血活血、化瘀止血为主。因炎症发于盆腔,正是胞宫胞脉之居所,卵巢功能必亦受损,加之病后元气虚弱,月经异常在所难免。疾病后期毒势已去,正气内虚,正是调周之时。既探得盆腔脓肿之本为寒瘀内结,故张晓甦教授强调,在调周时不可忘扶正温阳。

行经期经血泻出,治疗时因势利导,少予艾叶、益母草等温经活血,促进瘀血排出。此时应注意观察月经情况,因病愈正损,行经后期恐有气虚淋漓不尽之状,还需艾叶炒炭止血,另佐黄芪益气固摄。经后期肾阴渐长,温阳以温脾阳为主,张晓甦教授常以鳖甲、熟地黄、白芍等滋阴养血,另取小建中汤之义,配桂枝、山药暖脾健脾。先后天互滋互养,共奏益精滋血之效。经间期阴阳交争,气血涌动,常有小腹胀痛不适,此期以乌药、延胡索行气祛痛为要。经前期为肾阳渐旺之时,温阳即顺时温肾为宜。因邪实方去,补肾阳时仍需注意不用过热之品,一来恐过热耗阴使正虚更虚,二来恐有以阳招阳,炎症反复之弊。用药时多选淫羊藿、巴戟天、川续断等温阳活血,促使寒瘀化散。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者,女,22岁,2021年12月23日初诊。主诉:发现盆腔包块半个月。半个月前患者因舟车劳顿出现左下腹疼痛,无发热,后患者腹痛进行性加重。2021年12月12日外院B超提示:左附件区囊性包块49 mm×39 mm。血常规检查示:白细胞升高。妇科检查示:左侧附件区增厚+,压痛++,未触及包块。诊断为急性盆腔炎。因患者恐惧手术,住院期间仅予抗生素治疗,出院前夜患者月经来潮,经行如常,腹痛未加重,后出现发热,建议患者暂缓出院,患者拒绝。患者既往月经期量色正常,血块明显,小腹冷痛。孕0产0(G0P0),前次月经(PMP):2021年11月18日,血块(++)。末次月经(LMP):2021年12月19日。出院时复查B超提示:子宫后方见囊实性混合回声87 mm×34 mm,内见约40 mm液性暗区。刻下症见:月经周期第4天,阴道出血量中,血块(++),无腹痛发热。舌质淡紫,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:急性盆腔炎;盆腔脓肿。中医诊断:盆腔炎;辨证:湿热瘀阻证。治法:益气活血,化瘀止血。方选失笑散加减,处方:醋五灵脂10 g,蒲黄炭10 g,茜草炭10 g,黄芩炭10 g,地榆炭10 g,皂角刺10 g,薏苡仁10 g,牡丹皮炭10 g,黄芪10 g,麸炒白术10 g,山药10 g,茯苓10 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。另嘱患者复查血常规及妇科B超。

2诊:2021年12月30日,患者月经已净,诉经期腹痛无加重,无发热,经后稍有淋漓,继服上方后出血自止。现第11天,阴道无出血,无腹痛,带下量中色黄,余无特殊不适。舌淡紫,苔黄腻,脉滑。复查血常规无异常,阴道B超提示:右侧卵巢旁见一液性包块,约40 mm×17 mm,内充满均匀细弱光点。辨证同前,治法:活血通脉,利湿消痈。方选桃红四物汤合宫外孕2号方加减,处方:炒桃仁6 g,红花6 g,醋莪术10 g,赤芍10 g,茯苓10 g,醋延胡索10 g,全当归12 g,鸡血藤10 g,黄芪10 g,薏苡仁10 g,皂角刺10 g,鬼箭羽10 g,白花蛇舌草10 g,石见穿10 g,制地龙10 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2022年1月13日,第25天,患者诉带下正常,无不适。舌淡紫,苔黄微腻,脉弦涩。予2诊方去皂角刺、鬼箭羽、白花蛇舌草、延胡索,加续断10 g,川牛膝10 g。10剂,煎服法同前。

4诊:2022年1月25日,患者诉月经过期未潮,无特殊不适。舌质淡红,边见瘀点,苔薄黄,脉弦滑。建议患者行尿妊娠试验,患者拒绝,否认近期性生活史。予3诊方加川芎10 g,益母草10 g。10剂,煎服法同前。

5诊:2022年2月10日,患者2月2日月经来潮,量色如常,血块减少,腹痛无加重。今阴道出血止,复查妇科B超盆腔包块消失,子宫及附件未见明显异常。

此后规律调周3个月,月经期至,腹痛及血块情况较前好转,余无异常。

按语:患者半个月前因腹痛于外院就诊,白细胞升高,阴道B超可见盆腔包块形成,盆腔脓肿诊断明确[24]。结合患者月经史,可知其素有寒瘀,舟车劳顿后正气内虚,易感湿热外邪,湿热寒瘀交争,血败肉腐成脓,发为本病。初诊时患者既予抗生素治疗,然炎症控制欠佳,恰逢月经来潮,气血下涌至盆腔,则邪气反昌。此时处于初、中期交界之时,外邪伐而未清,气血又虚,病机实属复杂。内有炎症,下有出血,需治标为急,否则冲任损伤,易成崩漏。故张晓甦教授初诊并未大用攻伐,而以化瘀止血为要,以失笑散加茜草炭、黄芩炭、地榆炭、牡丹皮炭清热化瘀止血。考虑其邪实留内,少予皂角刺、薏苡仁消痈排脓,另加黄芪、白术等药益气扶正,以免经期正气愈损。2诊时患者出血已止,考虑到患者为青年女性,肾气充则正气可复,故予桃仁、红花、莪术、地龙等活血破血之药活通胞脉,配以皂角刺、鬼箭羽、白花蛇舌草祛邪消痈,急除脓癥之实。此期用药不可久,中病即止。3、4诊时患者虽为经前,但舌苔仍见黄腻,湿热邪实尚存,故不予温肾。去诸寒凉消痈之药护肾中之阳,以续断稍补肝肾,川牛膝配活血诸药引血下行,祛瘀通经。月经来潮经血下行,亦是实邪之去路,使胞脉通利而不伤冲任,由此即可邪去正安。

3.2 病案2 患者,女,32岁,2021年9月13日初诊。主诉:右下腹疼痛3周。3周前患者无明显诱因下出现右下腹疼痛,无发热,无阴道出血,未予重视。1周前于外院查B超提示:右附件区约46 mm×33 mm不规则囊性占位,似腊肠状,内充满细弱光点,盆腔积液42 mm×34 mm。予口服抗生素治疗1周后腹痛无明显缓解。复查B超提示右附件囊性占位36 mm×28 mm。妇科检查示:子宫中位常大,压痛(+);右附件区增厚(++),压痛(+)。既往月经约40 d一行,量中偏少,色暗,血块明显,轻微腹痛。G2P0,LMP:2021年8月10日,经行如常。刻下症见:患者右下腹隐痛,无阴道出血,带下量多色黄,无异味,无发热,大便秘结。舌边见瘀斑,苔厚腻,脉弦滑,尺脉弱。西医诊断:盆腔脓肿。中医诊断:盆腔炎;辨证:湿热留恋,正虚瘀阻证。治法:益气通瘀,排脓消癥。方选桃红四物汤加减,处方:炒桃仁9 g,红花6 g,当归15 g,赤芍9 g,制地龙6 g,鸡血藤10 g,薏苡仁10 g,皂角刺10 g,鬼箭羽10 g,茯苓10 g,白术10 g,醋延胡索10 g,黄芪6 g,续断10 g。10剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。嘱患者服药期间若月经来潮,量少继服,量多随诊。

2诊:2021年9月26日,患者诉9月18日月经来潮,量色正常,血块明显,腹痛无明显加重,无发热。现阴道无出血,下腹时有隐痛,手足不温,便秘较前好转,余无不适。舌边瘀点,苔薄微黄,脉弦涩。予上方去皂角刺、鬼箭羽、地龙、白术,当归减至10 g,加制鳖甲(先煎)9 g,生地黄10 g,山药10 g,陈皮9 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2022年10月11日,患者诉平素无明显腹痛,现无特殊不适。复查阴道B超提示子宫附件区无异常。

继予调周巩固,后随访未见复发。

按语:本案患者为青年女性,结合两次不良妊娠史,应知其肾虚血瘀之本质。患者素有正虚瘀阻,复感湿热邪气,两相搏结与胞脉,腐肉成脓,故发为本病。张晓甦教授指出,此类患者因肾虚正亏,病邪易留恋不去而成后遗症,治疗之时需注意攻补兼施。初诊时患者处于湿热留恋而月经将至,消痈排脓为急,然尺脉弱,不可不顾气血。故予桃仁、红花、皂角刺、鬼箭羽等排脓消癥,还应配以当归、赤芍、续断益血调经。患者邪热内盛而致大便秘结,予当归倍用以通肠泄热。2诊时患者邪热大去,虚寒外显,患者症见手足不温,实为脾肾阳虚。此期治疗以扶正为要,予山药、陈皮配原方之茯苓、黄芪益气暖脾。此时患者正值经后,则予生地黄滋养阴血之亏。腹微痛、苔微黄乃小热征象,故选取生地黄配合原方鸡血藤扫清余邪。鳖甲滋肾益精,又可软坚消癥,于巩固疗效亦有益处。治疗以温健脾气为主,亦配以茯苓、薏苡仁健脾利湿,故用鳖甲不必拘于其滋腻之性。综上,素有虚证者治疗时必顾其正气,遣方用药仔细斟酌寒热偏盛,疗效可观。

4 结  语

盆腔脓肿是盆腔炎急速发展所致之急重症,若有失治误治甚可危及性命,其后遗症亦会极大影响患者的生活质量。张晓甦教授从内痈理论出发,认为本病以寒瘀为病本,湿热邪气为病标,运用“清、排、补”三法分期辨证论治,配合调周法顺势温阳,临床疗效显著,值得推广。


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