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贾新华基于“大气一转,其气乃散”针灸药三法并用治疗肺小结节经验

发布时间:2024-03-11点击量:173

引用:马先,刘骅漫,王国玉,渠源,辛玲杰,贾新华.贾新华基于“大气一转,其气乃散”针灸药三法并用治疗肺小结节经验[J].中医药导报,2023,29(10):161-165.


肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。根据病灶大小分类,直径为5~10 mm者定义为小结节[1]。近年来随着低剂量螺旋CT在我国健康体检中逐渐普及,胸部CT检查数量的增多,肺小结节的检出逐渐增加[2-4]。基于肺结节与恶性肿瘤的相关性及我国罹患肺部肿瘤高发性的现状,大众对肺小结节诊疗的重视程度也逐年提高[5-6]。然西医采用随访观察与手术切除,且标准不一,过度手术存在诸多问题。随访患者的焦虑心理,手术切除肺结节的高假阳性率,过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费等尚未妥善解决[7-8]。而中医药在治疗肺小结节临床症状、改善患者焦虑状态中起到一定作用。

贾新华教授,硕士研究生导师,山东中医药大学附属医院主任医师,山东中医药大学呼吸疾病研究所感染与危重症研究室主任,山东省中医肺病学泰山学者岗位骨干成员,青年岐黄学者,从事临床工作近二十余年,擅长治疗各种肺系疾病。贾新华基于“大气一转,其气乃散”理论,主张以“调转大气”为治则,采用针刺、艾灸、中药三法并用治疗肺小结节,对肺小结节具有一定疗效。笔者师从贾新华,有幸侍诊学习,现将其治疗肺小结节的经验总结如下。

1 肺小结节中医研究现状

中医古籍中并无关于肺小结节的记载,综合现代医家的治疗经验普遍认为,肺结节的病因无外乎正虚和邪实,病理因素和痰、热、瘀、毒有关,病位在肺,和肝、脾、肾有关,多为本虚标实、虚实夹杂之证,临床上多采用扶正祛邪的方法,并根据所涉及脏腑及疾病病期对症治疗[9]。临床论治肺小结节的方法归纳如下。

1.1 脏腑辨证论治 脏腑辨证论治将肺小结节之病位归于肺本脏,并连及肝脾肾三脏。诸医家学说本同末异。潘永福认为肺小结节病位在肺,与肝、脾密切相关,病机为肺经郁热,脾虚湿蕴,肝郁气滞,痰毒内结,临证重视调理脾胃及疏肝理气[10]。国医大师徐经世、王东旭等也认为肺结节调治要考虑脾肾及肝对肺的影响,从整体观念出发,注重五脏相互制化的影响[11-12]。刘小虹主张把肺结节分痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、肺脾气虚、气阴两虚五证,治以豁痰化瘀散结为先,固护肺脾肾三脏为辅[13]。基于脏腑辨证,肺小结节多治以五脏同调的方法,临床效果可见一斑。

1.2 气血津液辨证论治 气血津液辨证理论将肺小结节看做是生理状态下的气、血、津液渐变为疾病状态下的痰、瘀、毒,并从病变产物着手解决此病症。宫晓燕认为气郁是肺小结节致病的先导,治当疏肝解郁,调畅气机[14]。余薇等[15]以痰凝气滞,痹阻络脉为肺结节的病机,治以化痰活血、解毒散结及补肺益气。史锁芳、黄炜萍等认为肺小结节患者兼具气郁痰结、肝郁脾虚,治以疏肝理气,化痰散结[16-17]。曹洪欣、刘荣奎等把肺结节的病机总结为“痰”“瘀”“毒”,治以清热化痰,祛瘀解毒[18-19]。沈其霖认为肺结节为痰饮、血瘀、气滞合病,治当行气活血,化痰养阴[20]。在气血津液辨证理论思想的指导下,肺小结节形于气,久之化热、结痰、凝瘀、成毒,累及肺脏,治以散气方得效。

1.3 三焦辨证论治 三焦辨证论治肺小结节,把肺小结节之气机逆乱着眼于三焦升降失调,故以恢复左升右降的正常气机流转为其治疗原则。姜良铎从三焦论治肺小结节,提出三焦是结节进行多部位多脏腑传变转移的通道,病机关键为三焦郁滞不通,治以通调三焦,即流通气血,交通表里,通达上下,解除三焦郁滞的状态。此法将现代病名与传统治法结合,在临床上效果颇佳[21]。同时,姜良铎最先提出肺结节从状态论治[22],张晓梅基于状态中医学理论,认为肺结节的病机属肺虚痰瘀内阻,治以益肺、化痰、散瘀、通络[23-24]。胡凯文亦参照肺结节密度不同,分“质”“形”“体”三态论治肺结节[25]。此法将肺结节患者看作处于一种结节状态,避免“无证可辨”的尴尬境地。

1.4 分阶段论治 分阶段论治是根据肺小结节的大小、性质等特点进行规划,按照疾病发展进程分门别类进行阐释和治疗。高伟[26]将结癌转化进程归纳为3个阶段:对肺部结节<5 mm的患者,治法以安和五脏、调畅气血为主;对5 mm≤肺部结节<10 mm中低危险度患者,治法以消痰祛瘀、防微杜渐为主;对5 mm≤肺部结节<10 mm高危患者及结节已增至1 cm以上的患者,治法以解毒散结、阻截进展为主。范伏元认为应分期论治肺磨玻璃结节,早期燥湿化痰,理气散结,中期疏肝解郁,化痰祛瘀,晚期逐瘀祛痰,攻毒散结[27]。分阶段论治遵古不泥,守正创新,便于临床推广应用。

目前,肺小结节的论治集中于“虚、痰、热、瘀、毒”及“肺、肝、脾、肾”,治疗思路局限。肺小结节的治疗多采用中药,治疗方法单一。结合前人观点,在肺小结节病理演变过程中,气变先于血及其他精微物质的改变,气机失运是肺小结节发生发展的关键,贾新华认为调气的治疗原则应贯穿始终,调转大气正常运行使得全身气机正常流转,所谓“气散成风”,从而改变肺小结节患者“气聚成形”的疾病状态,而发挥治疗作用。推而广之,贾新华指出其方法不仅限于口服中药,针刺、艾灸、中药同在“大气一转,其气乃散”理论指导下,可单用或联用治疗不同情况下的肺小结节,为其临床治疗提供了新思路。

2 “大气一转,其气乃散”与肺小结节

2.1 “大气一转,其气乃散”释义 “大气一转,其气乃散”理论源于《伤寒杂病论》,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”[28]其言水气病的治疗原则,方用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤,通过通达胸中阳气,调转大气以达到散胸中水气的目的。上二方于临床上并非仅用于治疗水肿病,“调转大气”的治疗原则在临证应用时亦多有发挥。《医学衷中参西录·气病门·大气下陷》云:“盖胸中大气,原为后天宗气,能代先天元气主持全身。”[29]该书大气下陷兼小便不利论云:“大气虽在膈上,实能斡旋全身统摄三焦,今因下陷而失位无权,是以全身失其斡旋。”[29]该书大气下陷兼消食论云:“胸中大气亦名宗气,为其实用能斡旋全身,故曰大气,为其为后天生命之宗主,故又曰宗气。”[29]张锡纯所言大气,又称胸中大气,后天宗气,具有通调三焦,斡旋周身气机的作用,大气失调将影响全身气机的治理调节,通过调转大气能够恢复正常的生命状态。《医门法律·明脑中大气之法》云:“其所以统摄营卫、脏腑、经络,而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者,全赖胸中大气,为之主持……五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间。”[30]俞昌所言大气是全身气机周流的一种状态,大气统摄全身气机运行,贯穿于人体诸经,贯穿血海、髓海、气海及水谷之海,大气斡旋有关全身气机运行与人的生命状态息息相关。从“大气一转,其气乃散”,贾新华提出“调转大气”的治疗大法,此法虽不见得直达病所,但人“惟气以成形”,气机的正常运行是人体生命活动的物质基础,恢复了气的正常运行即是恢复了人体健康的生命状态。

2.2 “大气一转,其气乃散”运用 贾新华认为大气统摄全身气机,明确人体健康状态下大气的运行路线,及疾病状态下大气的失常运行方式,才能灵活运用“调转大气”的治疗大法恢复人体正常的生命状态。内丹术上人体大周天内气循行,除任督二脉外,也在其他经脉上流走,在大周天中高度集中统一流转的气可谓“大气”。大周天本指地球绕太阳一圈,即地球公转,依天人相应,“人体大周天”即是“人体公转”,以穴位进行标识,“人体公转”的运行路线如下:气从会阴向上走,经丹田、中脘、膻中、天突,到达百会,向后方下行,经哑门、大椎、命门,过尾闾至会阴,再转向前方上行,循环往复[31],即是大周天中大气流转“经任脉上升,经督脉下降”,沿此路径流行不止。这与小周天“经督脉上升,经任脉下降”的运行方向相反,大周天为小周天无形的后天功能体现,二者实为体用关系,“体者,即行质也,用者,即行质上之妙用也”[32]。若大气失运,气的运行速度和通畅度改变,具体可表现为气的运行速度变缓,气机不升,或气的运行道路不畅,气机不降,或气机不升不降合而为病等。贾新华临床运用“调转大气”即是着眼人体大周天“经任脉上升,经督脉下降”的运行路线,调整气机“前升后降”的圆运动,借后天以资先天。气机不升则补气,增加气的推动力达到升气的目的;气机不降则散气,疏通气机的运行道路实现降气;气机不升不降合而为病则调气,补气与散气同用。以此解决气机升降问题,恢复大气流转的正常状态。

2.3 “大气一转,其气乃散”与肺小结节 《素问·举痛论篇》云:“百病皆生于气也。”[33]朱丹溪言:“人以气为本,一息不运则即机缄穷,一毫不续则穷壤判。”[34]说明疾病发生与气相关,疾病产生的原因无非气的不归正位、运行逆乱。肺主气、司呼吸,又主一身之气,大气失运肺脏首当其冲,在此理论下贾新华把肺小结节的成因归纳为3点:气虚无力推动,气机不升;气滞阻塞不通,气机不降;气机不升不降合而为病,气聚成形。

2.3.1 气机不升 气机不升,即脾肾之气不升,中下焦的推动作用减弱。大气失运,气虚无力推动,本应“前升后降”的圆运动因气机不升打破先前的循环状态,气的运行速度变缓为气郁,气停止运行停滞于某处为气滞,气滞日久在某处聚结成形即为气结,久滞成形,视为结节。肺处于上焦,大气经由中下焦撞击上焦上行,中下焦动力不足推动作用减弱,故于肺脏某处经历气郁、气滞、气结的渐序过程,形成肺小结节。

2.3.2 气机不降 气机不降之初,气机上升力量增强,代偿性地通过自我调节恢复气机流转的正常状态;而后在代偿过程中,气机只升不降导致气有余,尤以升降转化枢机处最甚;最终失代偿阶段,气机不降不升,严重影响气机的正常流转,表现为自上焦到下焦的一系列病症。肺为升降转化的关键,为降气的重要峡口:“上焦如雾”,是天气转地气的重要枢机,肺居上焦,最宜受害;肺又居高位,为五脏六腑之华盖,气机不降导致自上而下的病症,肺当先受邪。故而气机不降导致气机不升,使得肺脏重复气郁、气滞、气结的过程形成肺小结节。

2.3.3 气聚成形 在气机不降的失代偿阶段,气机不降不升,严重影响气机的正常流转。“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”[35]气变在先,气不行津为痰,气不行血为瘀,气滞、痰凝、血瘀形成实性病变,肺小结节即是肺气不升不降,不流通,影响到周围其他精微物质致痰瘀互结的结果。

据许海柱等[36-37]研究显示,肺小结节患者的体质以气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质较多,中医证名主要为肺脾气虚证、肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证,症状表现以神疲乏力、夜寐不安、咳嗽、口渴、口干咽燥、气短、食少纳呆为主。大气运行失常,气虚则气机不升,心藏神,心气虚弱,故而神疲、夜寐不安;脾主四肢肌肉又主运化,脾气虚弱,故而乏力、食少纳呆;肺主气司呼吸,肾主纳气,肺肾两虚,气不摄纳,故而气短;气虚水精失布,故而口渴、口干舌燥。气机不降引起气机不升,肺失宣降,故而咳嗽;肺气不降发为实咳,咳嗽日久,气机不升可为虚咳。当症状夹杂,病机兼夹,即是大气失运状态下,气机不升不降合而为病。影像学检查上,肺小结节据密度可分为实性肺结节、纯磨玻璃结节和部分实性结节三类,纯磨玻璃结节内不含有实性成分,更偏于气变,其病因可责之气机不升、气机不降;部分实性结节是磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节,其与实性肺结节均含有实性成分,实性病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影,更偏于气机不升不降合而为病,日久气聚成形。所以,综合现代直观可见的诊疗技术和临床经验为基础的中医理论,依据肺小结节患者的影像学检查和症状表现,可具体运用“调转大气”临床诊治肺小结节。

3 “调转大气”针灸药三法并用治疗肺小结节

在大气理论指导下,肺小结节的成因有三:气机不升、气机不降和气聚成形,均责之大气失运,故治法上当调转大气。中医治疗疾病手段多样,针刺善调气,艾灸善补气,中药调理全身气机的升降浮沉,故贾新华取针刺、艾灸、中药三法分别治疗肺小结节之气机不降、气机不升及气聚成形。

3.1 针刺 操作方法:嘱患者俯卧位,针刺选大椎穴和尾闾穴位,采用0.30 mm×40 mm毫针沿大气运行路线方向即向会阴方向快速平刺进针,进针约15 mm,针体与皮肤呈10°~15°,得气后施以捻转泻法,使针感向会阴方向扩散,手法宜轻柔,切忌峻补重泻,留针30 min。1次/d,7 d为1个疗程。

操作原理:大椎穴,手足三阳经之气上行汇聚于此,又禀督脉盛阳及少阴肾经之精气所灌注,是阳气聚积最多最盛之处,应太阳之象有清热解表之用,主外感热病,故可散气之有余。且该穴位于颈椎与胸椎的交界处,是机体的十字路口,有着承上启下的作用[38]。尾闾穴,“人之脊骨二十四节,节之末名曰尾闾穴”[39]。大气于前升后降的圆运动上循环往复,尾闾位于升气的起点,降气的末端,是阴阳转化的特殊位置,针刺尾闾能够在推动气机上升的同时引动气机下降。“调转大气”离不开大椎与尾闾,大椎能够疏通枢机壅塞的气机以调节气机下降,尾闾通过促进大气上升以达到降气的目的,二者相配进行针刺用于治疗气机不降一类的肺小结节。

3.2 艾灸 操作方法:嘱患者取仰卧位,艾灸选神阙穴,采用3~5年的野生艾所制直径为18 mm的艾条,术者在患者肚脐进行悬灸,距离以患者自感温热、皮肤潮红为度,或采用盒灸内置2~3个15 mm×25 mm的艾段进行施灸。时间最宜选择晴天的上午,时长控制在1 h左右,不宜过长。1次/d,28 d为1个疗程。若患者出现火热上炎相关症状,可艾灸患者右侧涌泉穴引火下行。

操作原理:神阙穴,神者,“生之来谓之精,两精相搏谓之神”[33],指代人之先天;阙者,门观也,中缺所以为道。穴在脐之中心,为先天之神出入之道[40],故名。本穴在肚脐,脐是先天的结缔,后天之气所存之处。《望诊遵经·脐府望法提纲》云:“夫人始生,先成精,精其本也。儿在母腹,先通胎息,气其元也。既宝其精,又养其气,复其本,返其元矣。”[41]故在神阙穴进行艾灸,取补先天以资后天之意,补先后天之气以增加中下焦的推动力。艾草,生长于春季,收获于端午;端午在夏至前后,夏至为“阳中之阳”,在一年中阳气最盛之时收获艾草;艾草得天地之养,性辛温热属阳,阳气本升,有升阳之用。火亦属阳,用火灼艾,两阳相合,更具升气特性。《神灸经纶·施灸》云:“夫灸取于火,以火性热而速至,体柔而用刚,能消阴翳走而不守,善入脏腑,取艾之辛香作烟,能通十二经入三阴理气血,效如反掌。”[42]艾灸神阙穴,使得大气上升恢复“前升后降”圆运动的循环状态,治疗气机不升一类肺小结节。

3.3 中药 贾新华根据临床诊疗心得拟定畅气散结汤,药物组成:茯苓15 g,佩兰6 g,陈皮12 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,焦麦芽15 g,葛根30 g,金银花12 g,连翘6 g,菊花12 g,浙贝母15 g,瓜蒌仁9 g,桔梗12 g。1剂/d,水煎服,煮取300 mL左右,分早晚饭前30 min温服。

方解:茯苓为“胃之正药,且兼入肺,肺合皮毛,而太阳为之应,故又入太阳,淡渗从皮毛,而入太阳之府,肺胃职司下降,膀胱气化则出矣”[43],“茯苓之用在泄不在补,用茯苓诣在补不在泄”[44],茯苓与佩兰相配共奏利水化气之功,“化气而行津液”增加下焦推动力;陈皮与焦山楂、焦神曲、焦麦芽相配疏理脾胃气机,“以泻为补”增加中焦推动力;葛根、金银花、连翘、菊花相配清利上焦余火,“清阳上升、浊阴下降”,散气之有余并使大气越颠顶转而下降;浙贝母、瓜蒌仁、桔梗相配,浙贝母解气郁,瓜蒌宽胸气,桔梗宣肺气,三者通达上焦促进“前升后降”圆运动的流转。此基础方中升气与降气相配,共调大气流转。

临证应用:治疗气机不降为主的肺小结节时,选择浙贝母、瓜蒌仁、桔梗,葛根、金银花、连翘、菊花,少佐陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽,降气的同时增大中焦的升气力量,促进大气流转。治疗气机不升为主的肺小结节时,选择茯苓、佩兰,陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽,少佐葛根、金银花、连翘、菊花,升气的同时稍配降气药物以畅通大气运行路线,促进大气流转。治疗气机不升不降合而为病的肺小结节时,选择茯苓、佩兰,陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽,浙贝母、瓜蒌仁、桔梗,葛根、金银花、连翘、菊花相配,升气与降气相结合,促进大气前升后降正常流转。临床治疗肺小结节时,针刺、艾灸、中药均能发挥调转大气的作用,但单一运用应有所侧重,配合共用应相互兼顾,以患者临床表现、结节大小、结节密度为度综合判断。

4 验案举隅

患者,女,40岁,2019年11月27日初诊。主诉:1周前体检发现肺小结节。2019年11月20日于本院查胸部CT示:左下肺见一大小约5.25 mm×4.00 mm结节。(见图1)患者寻求中医治疗。刻下症见:偶有咳嗽咳痰,痰量少、色白、质偏黏,晨起为甚,偶有胸闷,头晕,胁肋部胀痛,于情绪波动时上述症状明显,纳眠可,大便偏干,日一行,小便调。舌尖偏红,苔薄黄,脉弦数。体格检查:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,余未见明显异常。西医诊断:肺结节。中医诊断:咳嗽;辨证:痰热壅肺,气机不降。治法:清热化痰,调转大气。针刺处方:大椎穴、尾闾穴、承扶穴(双侧)、涌泉穴(双侧)。留针30 min,连续针刺7 d。中药处方:浙贝母15 g,瓜蒌仁9 g,桔梗12 g,葛根24 g,金银花9 g,连翘6 g,菊花9 g,陈皮12 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麦芽10 g。30剂,水煎服,1剂/d,分早晚饭后30 min温服。患者规律就诊于我处行针刺及口服中药治疗6个月余,后因不耐针刺而停针,间断口服中药治疗6个月余。

2021年1月24日复诊,咳嗽咳痰症状基本消失,胸闷,头晕,胁肋部胀痛发作次数较前大为减少。查胸部CT示:左下肺见一大小约3.17 mm×2.00 mm结节,较前变小。(见图1)患者病情稳定,嘱中药制水丸间断服用,定期复查。2022年12月4日复诊,患者仅偶有咳嗽咳痰,无明显胸闷、头晕及胁肋部胀痛。查胸部CT示:原左下肺结节消失。(见图1)

按语:患者体检查及一大小约5.25 mm×4.00 mm大小肺部结节,伴见咳嗽、头晕、胸闷等症状,证属气机不降。患者气机不降,肺气宣降失常,肺气上逆则表现为咳嗽;气机只升不降导致气有余上扰清空表现为头晕;大气壅滞胸中表现为胸闷,严重影响气机的正常流转。气机壅塞不通,气郁、气滞、气结渐成肺小结节。中药以浙贝母、瓜蒌仁、桔梗,宣气、散气、降气为主;配以葛根、金银花、连翘、菊花,清利上焦余火,兼以散结化痰;少佐陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽,枢转脾胃之气。3组药共调大气升降。本案证属气机不降,然艾灸治法对气机不升之证颇为适宜,故未为本例患者行艾灸治疗。在此案中,患者症状及影像学检查结果是较为直观的反映,患者症状减轻、影像学检查显示肺小结节变小直至消失说明“调转大气”在临床具有一定实用性和可重复性。


注:A.2019年11月20日治疗前肺部高分辨率CT(HRCT);B.2021年1月24日治疗后肺部HRCT,肺部结节较前减小;C.2022年12月4日治疗后肺部HRCT,肺部结节消失。

图1 治疗前后肺部HRCT影像

5 小   结

贾新华研习经典,深耕临床,从“大气一转,其气乃散”辨治肺小结节,认为大气斡旋全身气机在人体大周天“前升后降”圆运动上的正常运行,当大气失运、气机失调会导致一系列疾病的发生,故治以调转大气、恢复全身气机的正常流转。基于“大气一转,其气乃散”的理论指导,“大气失运”所致肺小结节的病因分为气机不升、气机不降、气机不升不降合而为病三方面。辨病与辨证相结合,结合患者的症状与影像学表现,运用“调转大气”的治疗原则治疗肺小结节。针刺以大椎穴与尾闾为主,艾灸以悬灸神阙穴为主,中药方剂自拟畅肺散结汤为基础方,针灸药三法并用恢复圆运动“前升后降”的运动状态,促进大气流转以达到治疗肺小结节的目的,值得继承与挖掘。


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(收稿日期:2022-11-10 编辑:刘国华)


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