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李新民治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验

发布时间:2023-10-31点击量:289

引用:刘妍琪,耿珺泽,王筱戈,李新民.李新民治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验[J].中医药导报,2023,29(2):211-213,229.


过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis, HSPN)为儿科常见继发性肾小球疾病,是决定过敏性紫癜预后的关键因素[1]。过敏性紫癜患儿中30%~50%出现肾损害,以血尿和/或蛋白尿最为常见,严重者可见慢性化,甚则发展为肾功能衰竭等[2]。现代医学以支持及对症治疗为主,长期应用激素和免疫抑制剂多有不良反应事件[3]。中医将该病归属“血证”范畴,根据临床主要表现将病名归纳为“葡萄疫”“尿血”“尿浊”“水肿”等。近年来中医在HSPN的防治中表现出独特的优势,其发挥作用的机制可能与增强免疫细胞功能、减少免疫复合物沉积、减轻炎症反应、缓解血液高凝状态等相关[4];中医药通过多途径、多靶点,在改善患儿临床表现、减轻西药不良反应和降低疾病复发率等方面效果明显[5]。

李新民教授,博士生导师,天津市名中医,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医儿科临床、科研和教学工作30年余,在免疫相关疾病方面积累了丰富的经验。李新民教授认为本病病因主要责之“虚、风、热、瘀”,治疗上主张气血同调、肺脾论治,以“清热理气,行血止血”为本病基本治法,临床疗效显著。笔者有幸跟随李新民教授门诊学习,获益良多,现将其辨治小儿HSPN经验总结如下。

1 病因病机

李新民教授认为小儿肺脾肾常不足,易感四时不正之气,加之血分热伏,内外合邪,风热湿毒之邪与血中伏热相搏,损伤血络而见出血。离经之血便为瘀,虚风热瘀相互搏结,疾病缠绵难愈。

1.1 肺、脾、肾不足 小儿肺常不足,不耐寒热,足少阴之脉入肺中、循喉咙、挟舌本,故邪气易循经下行伤肾。且肺为肾之母,母病及子,肺失宣肃、通调水道失职,常累及肾主水功能的发挥。脾常不足,运化未健,饮食不节,生湿化热;又脾主统血,脾虚无以摄血,血失常道而溢于脉外。在小儿HSPN的病程中,邪气多首先侵袭肺、脾二脏,表现为前驱呼吸道感染史或食物诱发史,反之二脏的机能发挥正常与否影响本病的发生与发展。肺脾不足,气血耗损,统摄无权,则病情反复。小儿脏腑成而未全,全而未壮。生理状态下肾气须于生长发育中不断充盛;病理状态下邪毒循经下扰肾关或直中肾络,故肾常虚。肾常虚则肾精失充,精微失固,可见水肿、蛋白尿等。

1.2 外感时邪 《外科正宗·葡萄疫》云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面。”[6]本病与感受四时不正之气即外感六淫及疫疠之气相关,其中风、热之邪为最主要外因。小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外力薄。风既指六淫中的风邪,又指多种致敏因素[7];其性善动而不居、善行而数变,故可见急性期发病急,变化快,迁延期紫癜、血尿时隐时现,反复发作。风邪循经内扰肾关,封藏失司则为血尿、蛋白尿。即《诸病源候论·小便血候》所云:“风邪入于少阴,则尿血。”[8]热为阳邪,其性主动。《小儿卫生总微论方·血溢论》云:“小儿诸血溢者,由热乘于血气也。”[9]热迫血行,损伤血络,外溢肌腠则发紫癜,内渗膀胱则为尿血。

1.3 内有伏热 伏热,即伏郁于内之热邪,可从外而感,亦可从内而生[10]。小儿为纯阳之体,素体阳旺。外邪入里从阳化热,伏郁于内,积热蓄发;或饮食不节,阻滞气机,郁生积热[11];或情志不畅,肝阳偏亢,气郁化火;或素体脾虚,运化未健,生湿化热;或疾病反复,阴血耗损,虚火内生等。内伤、外感所致之伏热相互交感,互为因果,导致本病缠绵难愈[12]。热伏于内为本病重要内因。《景岳全书·血证论》云:“血本阴精,不宜动也,而动则为病……盖动者多由于火,火盛则逼血妄行。”[13]临床患儿平素多有热象,如咽部红肿、手足心热、舌质红赤、大便干燥等,且多伴反复外感史,可由热伏营血,营卫不和所致。

1.4 瘀血内阻 病初多由外邪扰动血分,血热妄行不循常道,溢于脉外,见紫癜、尿血。离经之血则为瘀,“血受热则煎熬成块”亦为瘀。瘀血阻滞,气血不运,血不归经,又致出血加重或反复。因病致瘀,因瘀致病,瘀血既是病理产物,又是致病因素[14]。现代研究[15]表明,HSPN主要表现为毛细血管内系膜增生、纤维蛋白沉积和新月体形成的急性发作性肾小球炎症,多伴有血浆中D-二聚体、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物水平升高,且与尿β2微球蛋白成正相关。该病存在凝血及纤溶系统异常,可能参与了肾损害发生发展的过程[16]。肾小球受累,中医当属络病范畴。络病则易滞易瘀、易入难出、易积成形[17];瘀热互结,阻于肾络,邪热循经下传膀胱而见尿血;封藏失司,开阖失度则见蛋白尿;肾失主水,气化失常,而成水肿。

2 辨证论治

李新民教授强调多维辨证,精准病位,重视脏腑辨证与卫气营血辨证等方式的综合运用。脏腑辨证尤为重视肺脾二脏,且本病常以风热之邪为外因,符合温病致病特点,故结合卫气营血辨证以体现疾病传变规律[18]。治疗上强调分型论治,以清热理气、行血止血为基本治法。临证多见急性起病,紫癜色红细小,尿血,咽红肿痛,舌红苔薄黄,脉浮数者辨为风热伤络证,治以疏风清热,凉血安络,予银翘散合小蓟饮子加减。见紫癜迁延或反复,面黄少华,纳呆便溏,疲倦乏力,舌淡红苔薄腻,脉滑或弱,尿检以血尿为主者,辨为湿滞脾胃证,治以运脾化湿,调畅和中,予藿香正气散加减;以蛋白尿为主者,从虚而治,辨为脾虚湿盛证,治以健运脾胃,清利湿热,从脾治肾,以异功散合胃苓汤加减。紫癜、血尿伴见纳呆、大便稀糊、舌苔黄厚腻者,辨为湿热蕴脾证,治以清热化湿,凉血安络,予甘露消毒丹加减。难治性HSPN伴见急躁易怒、胸闷不舒等情志问题者,从少阳枢机入手,治以疏利少阳,清热凉血,予小柴胡汤加减。中后期尿检异常迁延难愈,伴见神疲纳呆、胸闷性急者,辨为肝郁脾虚证,治以疏肝理脾,柔养和营,予逍遥散加减。

3 临证经验

李新民教授用药重视入肺脾二经,多用轻灵之品。本病初起以实证居多[19],迁延日久亦多虚实夹杂而难见纯虚之证,故李新民教授强调畅调气机,活血化瘀,气血同调,而少用纯补之剂。

3.1 用药轻灵,肺脾论治 本病多由风热之邪侵袭机体,《素问·至真要大论篇》云:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。”[20]李新民教授谨遵古训,用药以寒凉居多,味多属苦、辛、甘[18]。然小儿脾常不足,不可过用苦寒,以防苦寒败胃、血凝冰伏。故多用轻灵之品,轻、巧、灵、动,以应小儿脏器清灵之性,如质轻味薄之桔梗、银翘、蝉蜕、薄荷、柴胡,又如灵动不滞之枳壳、茅根、小蓟、紫草、茯苓等,轻可去实,又不伐其生生之气。

HSPN病及肾络,然李新民教授治多在肺脾。《血证论·尿血》云:“肺为水之上源,金清则水清,水宁则血宁。盖此证原是水病累血,故治水即是治血。”[21]75用药多入肺经,治肺调气,使血归原经,常用银翘、桔梗、白茅根等,使邪从上从外而出,不下走恋内[22]。滋阴固肾之品味多厚重滋腻,使用不当则邪恋难去,且患儿脾胃易从寒化,久服可见纳减、腹胀等症,而脾肾为先后天之本,二脏相互资生,相互促进,故治脾以治肾,调后天而治先天。脾气主升,喜燥恶湿,故常以半夏、陈皮、藿香、紫苏叶等芳香化浊,运脾祛湿,以运为补,升提脾气,以顺其势。

3.2 升降相因,畅调气机 气为血之帅,能生血、行血、摄血。《赤水玄珠》云:“治血若不兼之调气,而纯以寒凉是施,则血不归经,而且为寒凉所凝滞,虽暂止而复来也。”[23]故李新民教授重视调畅气机,以恢复脏腑气机升降出入之序。肺为主气之枢,脾为生气之源,调气重视肺脾,常用桔梗、枳壳,以及陈皮、半夏等药对配伍应用以调节肺脾气机升降;脾胃乃全身脏腑气机升降之枢纽,气血生化之源,李新民教授常以枳壳、陈皮、紫苏叶、紫苏梗、厚朴等疏运脾胃;少阳为出入之枢,本病患儿在内肾络、在外肌腠皆受邪,少阳主半表半里,和解少阳可通调一身气机之升降出入,故李新民教授常以柴胡、黄芩和解少阳表里;肝主疏泄,又主藏血,肝肾同源,精血互生,其气相通,故佐薄荷、蝉蜕等轻清之品条达肝气,兼虚者亦佐女贞子、墨旱莲、白芍滋补肝肾,养血柔肝。治疗本病宜少用纯补之品,因日久多虚实夹杂,气机升降出入不畅,难以运化补益之剂,故多以运为补,畅调气机。

3.3 活血化瘀,贯彻始终 瘀血贯穿HSPN病程始终,影响疾病的发生、发展与预后。《血证论·瘀血》云:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血证总以去瘀为要。”[21]83见血莫止血,血行瘀自散,故李新民教授以行血止血之法,疏其血气,令其调达,使血脉畅行而平和,以达止血之效。李新民教授常于止血、凉血之中配以活血、理气之品,如牡丹皮、赤芍、瞿麦、陈皮等,或参入止血活血功效兼备之药,如藕节炭、三七、大蓟、小蓟等,以求止血不留瘀,邪去不伤正。普通型紫癜若见血尿者,则常加大蓟、小蓟、芦根、白茅根、藕节炭、三七粉等药,以活血化瘀,凉血止血。

4 验案举隅

4.1 验案1 患儿,女,11岁,2020年7月17日初诊。主诉:双下肢反复瘀点瘀斑伴尿检异常4个月余。患儿4个月前无明显诱因出现双下肢瘀点瘀斑,色鲜红,高出皮面,不伴腹痛、关节痛,尿常规示潜血(3+)、蛋白(3+),外院确诊为HSPN。规律服用激素及免疫抑制剂治疗(具体不详),潜血始终3+。26 d前因发热见肉眼血尿,瘀点瘀斑复现,住院予抗感染、激素、免疫抑制剂及血管紧张素转化酶抑制剂等治疗(具体不详),后肉眼血尿消失、尿蛋白转阴出院。刻下症见:左踝关节散在针尖样瘀点,色红,略高出皮面,外阴红肿瘙痒,咽红肿痛、有痰,无头痛、腹痛、关节痛,纳可,小便黄,大便调。舌红苔薄黄,脉浮数。尿常规示:潜血(3+)、蛋白(-)、白细胞(3+)、红细胞140/μL。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎。中医诊断:尿血;辨证:风热伤络。治以疏风清热,凉血安络。方选银翘散合小蓟饮子加减,处方:薄荷(后下)6 g,荆芥穗炭10 g,连翘10 g,金银花10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,黄芩10 g,射干10 g,清半夏9 g,浙贝母10 g,柴胡10 g,陈皮10 g,板蓝根10 g,瞿麦10 g,蝉蜕9 g,萹蓄10 g,白茅根30 g,小蓟10 g,仙鹤草15 g,甘草6 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早中晚温服。嘱防外感,避免剧烈活动,清淡饮食,忌牛羊肉、海鲜等发物。

2诊:2020年8月1日,瘀点渐消,无新发皮损,咽稍红不痛,查尿常规示:潜血(3+)、红细胞129.4/μL。予上方去射干。21剂,煎服法同前。

3诊:2020年8月21日,瘀点基本消退,无新发皮损,咽不红,查尿常规示:潜血(2+)、红细胞90.5/μL。予2诊方去萹蓄,加藕节炭10 g,三七粉(冲服)0.5 g。14剂,煎服法同前。

4诊:2020年9月4日,瘀点完全消退,无新发皮损,鼻塞流涕,咽稍红,尿常规示:潜血(+)、红细胞47.7/μL。予3诊方去荆芥穗炭、浙贝母,加荆芥穗10 g,淡豆豉10 g,辛夷(包煎)6 g。7剂,煎服法同前。

后患者守3诊方随症加减治疗以巩固疗效,并定期随访。1年后复查尿常规未见明显异常。

按语:本案患儿双下肢反复瘀点瘀斑,疹点色红,血尿,咽红肿痛,小便黄,舌质红苔薄黄,脉浮数,辨证为风热伤络证。治以疏风清热,凉血安络。以金银花、连翘清热解毒,升浮宣散;薄荷、蝉蜕疏散风热,宣透痧疹;小蓟、茅根、板蓝根、瞿麦清热凉血止血,仙鹤草、荆芥炭补虚收敛止血,六药共奏凉血活血、止血安络之功;枳壳、桔梗、半夏、陈皮,升降相因、畅调气机;柴胡、黄芩和解少阳,运转枢机;萹蓄、瞿麦清热利湿杀虫;射干、浙贝母清热开痰利咽。诸药相合,气血同调,凉血止血之中寓理气活血之法,使止血而不留瘀,血行而瘀自散。清透相合,清热之中佐透表之法,使邪有出路,而不走下恋内。

4.2 验案2 患儿,男,11岁,2020年12月5日初诊。主诉:反复双下肢紫癜伴尿检异常3年余。3年前患儿无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜,查尿常规示:尿蛋白(3+)、潜血(+)。考虑“HSPN”,予激素及免疫抑制剂等治疗(具体用药不详),紫癜、蛋白尿好转,继服激素2年并逐渐减停。1周前因上呼吸道感染,紫癜复发。刻下症见:双下肢散在针尖样瘀点,色暗红,略高出皮面,无头痛、腹痛、关节痛,小便量不少,色淡黄清亮,有泡沫,无周身浮肿,面黄少华,疲乏无力,自汗,纳欠佳,大便溏。舌淡红苔黄腻,脉细滑。查尿常规示:尿蛋白(3+)、潜血(+)。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎。中医诊断:尿浊;辨证:脾虚湿热证。治以健运脾胃,利湿清热。方选异功散合胃苓汤加减,处方:太子参10 g,炙黄芪10 g,麸炒白术6 g,茯苓10 g,枳壳10 g,桔梗6 g,清半夏6 g,陈皮10 g,蝉蜕10 g,白花蛇舌草10 g,半枝莲10 g,麸炒薏苡仁10 g,焦六神曲10 g,泽泻10 g,白茅根15 g,甘草6 g。14剂,水煎服,1剂/d,分早中晚温服。

2诊:2020年12月19日,瘀点减少,无新发皮损,小便泡沫量减少,偶晨起有泡沫,疲乏减轻,纳食渐佳,大便调。查尿常规示:尿蛋白(2+)、潜血(+)。予上方加柴胡10 g,黄芩10 g。28剂,煎服法同前。

3诊:2021年1月16日,瘀点消退,无新发皮损,小便无泡沫,偶疲倦,纳可,便调。查尿常规示:尿蛋白(+)、潜血(+)。予2诊方去麸炒薏苡仁、焦六神曲、泽泻,加益母草10 g,小蓟10 g,赤芍10 g,紫草10 g,仙鹤草15 g。28剂,煎服法同前。

后患者守3诊方加减调理半年余,定期复查。1年后电话随访,诸症改善,尿常规未见异常,未再复发。

按语:本案患儿HSPN迁延日久,遇外感复发,双下肢紫癜色暗红,小便有泡沫,蛋白尿,面黄少华,疲倦,自汗,纳欠佳,大便溏,结合舌脉辨证为脾虚湿热证。尿浊虽责之肾失封藏,然结合症状、体征多从脾论治,故治以健运脾胃,利湿清热,以异功散益气健运脾胃。黄芪补气升阳固表;枳壳、桔梗、柴胡、黄芩协调升降,表里气机;白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、泽泻、白茅根清利湿热,兼以止血;佐蝉蜕治疗蛋白尿效佳。2、3诊时患儿蛋白尿明显缓解,故加益母草、小蓟、赤芍、紫草、仙鹤草以增清热凉血止血之力。诸药合用,调后天而补先天,补中有散,清中有收,虚实并治,清热而不碍祛湿,渗湿而不致伤正。


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(收稿日期:2022-05-31 编辑:时格格)


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