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黎月恒论治鼻咽癌临证经验

发布时间:2023-10-19点击量:318

引用:孙蕊,李东芳.黎月恒论治鼻咽癌临证经验[J].中医药导报,2023,29(2):203-206,224.


鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)起源于鼻咽黏膜上皮,是常见的头颈部恶性肿瘤之一,在东南亚和中国南方地区较为高发[1]。该病多以回吸性涕血、鼻塞、耳鸣及听力下降、头痛、颈部淋巴结肿大等临床表现为特征。该病对放射线有较强的敏感性,因此放射治疗(简称放疗)通常为首选治疗方案,化学治疗(简称化疗)、靶向治疗和免疫治疗等也是临床中常用的治疗手段[2]。放疗对鼻咽癌早期患者疗效较好,5年总生存率可达87%~96%,局部晚期鼻咽癌患者效果欠佳,为67%~77%,其中近三分之一的患者还有可能发生复发转移,治疗前景并不乐观[3]。放化疗会产生毒副反应,而中药干预治疗可有效改善患者症状,提高患者生存质量。

黎月恒教授,享受国务院特殊津贴专家,2014年由国家中医药管理局批准成立“黎月恒全国名老中医药专家传承工作室”,全国第五批及湖南省首批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师。黎月恒教授运用中医药治疗恶性肿瘤五十余载,善用“益气养阴”“清热解毒”之法治疗鼻咽癌放化疗副反应,取得了较好的临床疗效。笔者有幸跟师侍诊,收获良多,现将黎月恒治疗鼻咽癌临证经验总结如下,以飨同道。

1 鼻咽癌病因病机探讨

黎月恒教授认为,本病以正气亏虚为本,痰、瘀、毒互结为标。中医学无鼻咽癌病名,根据其临床表现可将其归属于“鼻痔”“上石疽”“失荣”等范畴[4]。《活法机要·养正邪自除》谓:“壮人无积,虚人则有之”[5],这说明正气亏虚,腠理疏松,邪气侵袭,正气无力祛邪外出,日久积聚,侵害机体。现代医学认为当患者出现免疫状态异常,免疫系统不能有效识别、清除肿瘤细胞,给予了肿瘤发生发展的机会,继而发病,这与中医认为正气亏虚为发病根本的病机理论有相似之处[6]。

鼻咽癌的患病是内毒与外毒共同作用的结果,外毒是感受外邪如感染EB病毒(epstein-barr virus, EBV)等,内毒与脏腑气机失调,痰、瘀、毒形成有关。肺为华盖,处上焦。肺气通于表,当先受邪气侵袭,感染邪毒。“肺主行水”[7],“肺为水之上源”[8],肺气宣发肃降失常,通调水道功能减退,津液停聚于肺,肾阴不足,虚火上炎,炼液为痰,痰火互结,患者颈部多有肿块发生。肺开窍于鼻,在液为涕,虚火灼肺,热迫血行,患者有回缩性涕血、鼻窍分泌物增多等症状出现。脾乃后天之本,脾失健运,化生湿邪,聚湿成痰,痰邪重着黏腻,难于排解,易和其他病邪共同致病,故中医有“百病皆由痰作祟”之说。瘀阻于经络,血为之凝滞成瘀,痰瘀阻滞经络脏腑,不通则痛,且表现为刺痛,局限于一处。这与鼻咽癌患者出现局部疼痛,且痛处固定不移相近[9]。《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉……上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅。”[10]鼻咽乃是肝经所过之部位,鼻咽感受癌毒,必然影响肝经运行。肝可畅达全身气机,通而不滞,散而不瘀。肝也主调畅情志,患者心情抑郁,情志低落,肝经运行失常,影响经络气血运行,气机阻滞,日久肝郁化火,加剧痰瘀聚积体内,助推疾病进展。

“痰瘀”既为癌毒提供了化生土壤,也为癌毒演变提供了化生环境。有学者[11]认为肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移依赖密不可分的局部外环境——肿瘤微环境(tumor microenvironment, TME)。肿瘤炎性微环境中存在大量的炎症细胞、炎症因子,这些对肿瘤的发生发展起着重要作用,这些因子与癌毒病机中的痰浊、瘀毒等病理产物类似[12]。痰浊、瘀毒胶结存在,互为转化,久积化生癌毒,形成肿瘤。肿瘤又生痰、瘀等物质,如此循环往复,互为因果。微环境中的炎症因子诱导肿瘤发生,肿瘤形成后又可维持炎性微环境,构成了“炎症-肿瘤”的恶性循环,与中医“痰瘀-癌毒”的形成过程不谋而合。

2 临证经验

黎月恒教授认为,鼻咽癌虽病位在鼻咽部,但是一个全身性疾病,在诊治过程中强调局部与整体相结合,衷中参西,辨证论治结合辨病论治。目前临床中鼻咽癌患者大多采用放化疗治疗模式。由于放化疗会对人体产生毒副反应,中医认为放射线可看作是一种“火热之邪”[13],因此患者在治疗不同时期表现不同的证候,常见乏力、咽痛、皮肤溃烂、舌红少苔等症,康复期出现口干、食不知味、鼻塞、耳鸣等症。黎月恒教授强调在不同的治疗时期,病机特点有所侧重,所以辨证、处方、用药也有所变化,主张中医、西医协同治疗。

2.1 放化疗期——益气养阴补脾肾 鼻咽癌临床常选用放化疗同步或序贯治疗。黎月恒教授认为,放射线这种“火毒之邪”,火热内灼以致耗津伤阴,毒邪煎熬以致血脉空虚,从而造成人体气阴两虚,加上化疗在中医属攻伐之品,与放疗同用,发挥祛邪功效的同时极易耗伤气血。放疗照射部位为鼻咽及颈部,局部津液不足,因此在治疗后患者多有溃疡,黏膜损伤、分泌物多、舌苔厚腻等上焦热盛阴亏表现。黎月恒教授认为,此时配以中药合用,可起到减毒增效之用。治法当以“清养”为主,即清热解毒,益气养阴,临证常以沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。喉咙痛者,加山豆根、山慈菇;耳鸣者,加磁石、石菖蒲、山茱萸。化疗期间患者易产生消化道反应与骨髓抑制,例如恶心呕吐、食欲差、失眠、白细胞降低等[14],还会出现口干、痰多、舌暗紫黯等证候。黎月恒教授认为与脾失健运,肾精亏虚有关,此时当在养阴基础上佐以健脾益肾,化痰祛瘀解毒。临床常选用脾肾方加减,方药组成:西洋参、麦冬、茯苓、女贞子、墨旱莲、菟丝子、枸杞子、补骨脂、鸡内金、麦芽。鼻窍出血者,加白茅根清热凉血;血小板减少者,加茜草、紫草,凉血散瘀止血;放疗后出现口苦者,属脾虚肝郁,肝火上炎,加柴胡、夏枯草;舌质紫暗者,加郁金、莪术行气化瘀。

2.2 康复转移期——扶正固本化痰瘀 患者在经受一系列放化疗治疗后,部分患者病情已控,瘥后防复。黎月恒教授认为此时患者正虚邪恋,以阴阳亏虚为病机特点。放化疗后气阴亏虚,阴液受损,阴损及阳,以致阴阳失调。故治以补脾益肾,阴阳双调。临证时黎月恒教授常以经验方四物消瘰汤加减。方药组成:当归、川芎、赤芍、生地黄、玄参、山慈菇、黄药子、海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、蚤休。黎月恒教授以“病后防复”为准则,根据患者不同情况,辨证论治,随证加减。“头为诸阳之会”,若患者表现头昏、头痛、头胀等,多因放射线这种火热之邪侵犯机体,脑部血瘀热结,血脉壅滞所致,出现放射性脑病,方选桃红四物汤加减。部分患者或在接受免疫治疗后出现怕冷、手脚凉等症状,病机多为脾肾阳虚,可加枸杞子、淫羊藿、肉苁蓉等温补肾阳。

部分患者或留有残存病灶,出现了癌症复发、转移等情况,采用化疗或免疫药物继续维持治疗。黎月恒教授认为,此时病机为正虚邪盛,以脏腑亏虚为主,“痰瘀毒”互结为病机特点。该阶段应将辨病与辨证相结合,根据患者症状、转移部位、涉及脏器与个人体质全面考虑选方用药。比如肝转移患者,常出现腹胀、口干口苦等症状,黎月恒教授常选用鳖甲、柴胡、香附、郁金、龙骨、牡蛎疏肝健脾,软坚散结。对于骨转移患者,若出现骨痛、下肢冷、舌苔白等症,以阳和汤加减治疗,诸药合用,共达温阳补血、散寒通治之功。“阳化气,阴成形”,寒为阴邪,易伤阳气,脏腑组织失于温煦,机体代谢减缓,易使病理有形之物堆积,加速肿瘤形成[15]。田同德等[16]发现阳和汤具有抗肿瘤作用,可调节肿瘤炎症微环境,重塑肿瘤免疫,增强机体对肿瘤的杀伤能力,促进肿瘤细胞凋亡。

3 用药经验

黎月恒教授认为鼻咽部位居上焦,为人之外窍,需以“开窍”之法治之,故常以川芎作为引经药,用药多选地龙、僵蚕等虫类药,药性走窜,直达病所。益气养阴,多用黄芪、太子参、北沙参、南沙参、麦冬、天冬、百合、玉竹等;清热解毒,多用菊花、金银花、白花蛇舌草、天花粉、蒲公英、紫花地丁等;化痰散结,多用山慈菇、黄药子、海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、蚤休等;补脾益肾,多用茯苓、鸡内金、麦芽、山药、白术、女贞子、墨旱莲、菟丝子、枸杞子、补骨脂等。

癌症患者因治疗周期长,病情迁延难愈,患者多有信心减退,易出现畏惧死亡等悲观情绪。中医认为肝主疏泄,肝气郁滞,疏泄功能失司,气机不畅,愈发加重患者病情。故黎月恒教授在处方中会加用一些疏肝解郁、畅达情志的药物,如香附、郁金等。有失眠者,加酸枣仁、珍珠母。同时,黎月恒教授临证时多有劝导患者放松心情,切勿加重心理负担,从言语上减轻患者精神压力,鼓励患者回归正常生活,适当参加室外活动。五禽戏、太极拳等有很好舒缓心情、释放压力的作用,故其建议患者适当参与上述活动。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,男,51岁,2020年10月19日初诊。主诉:发现颈部肿块半年余。2020年10月13日于当地医院就诊,鼻咽镜检查及病理结果提示:(鼻咽)非角化型分化性癌。病理切片示:(鼻咽部)非角化型分化性癌(低分化鳞癌)。PET-CT示:鼻咽恶性肿瘤并多发淋巴结转移可能性大;肝S4段囊实性肿块伴代谢环形增高,考虑恶性病变,转移瘤可能;肝门淋巴结转移。诊断为“鼻咽癌T3N3M1Ⅳ期,肝转移,非角化型分化性癌”。曾予TP方案化疗治疗,期间患者毒副反应强烈。刻下症见:头晕,恶心、呕吐,食欲差,腰膝酸软,夜尿频多;舌淡苔白,脉细。查体示:双颈部可扪及多个肿大淋巴结,部分相互融合,质中,活动欠佳,无压痛。MRI示:左颈部肿大淋巴结约2.0 cm×2.5 cm,右颈部肿大淋巴结约5.0 cm×6.0 cm(见图1a),肝门区及腹膜后见多发软组织结节影,大者短径约13.0 mm(见图2a)。西医诊断:鼻咽癌。中医诊断:鼻衄;辨证:脾肾亏虚。治法:补肾健脾。方选脾肾方加减,处方:黄芪30 g,党参20 g,茯苓10 g,陈皮15 g,竹茹10 g,旋覆花10 g,佛手10 g,女贞子15 g,菟丝子15 g,补骨脂10 g,淫羊霍10 g,炒麦芽20 g,炒稻芽20 g,鸡内金10 g,灵芝菌20 g,半夏10 g,枳实10 g,炙甘草5 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2021年1月27日,入院复查MRI:双侧咽后区及双颈部淋巴结转移瘤较前增大,较大者短径约46 mm(见图1b); 肝门区及腹膜后肿大淋巴结较前增大,大者短径约21 mm(见图2b)。这提示病情进展,方案改用吉西他滨联合纳武利尤单抗治疗。患者诉日感疲劳,颈部有结节,咽部有痰,纳寐一般,手脚麻木,大小便正常。舌质淡红有瘀斑,苔白,脉弦涩。辨证为脾肾亏虚,痰瘀互结。治以补脾益肾,行气化痰,活血化瘀。予上方加煅牡蛎30 g,石见穿30 g,白花蛇舌草20 g,浙贝母15 g,胆南星10 g,地龙10 g,僵蚕10 g,桃仁10 g,红花10 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2021年8月13日,复查MRI示:双侧咽后区及双颈部多发淋巴结较前缩小,大者短径约10 mm(见图1c);肝门区及腹膜后肿大淋巴结大致同前,大者短径约21 mm(见图2c)。提示病情好转。患者诉乏力,寐欠佳,纳一般。舌淡苔白,脉弦数。予2诊处方加合欢皮20 g,酸枣仁30 g。14剂,煎服法同前。

4诊:2022年2月7日,复查MRI示:与2021年8月13日检查结果比较,双侧咽后区、双颈部及双侧锁骨上多发肿大淋巴结大致相同(见图1d);肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结基本同前(见图2d)。这提示病情稳定,方案改用免疫纳武利尤单抗维持治疗。患者未诉特殊不适,纳差寐一般,大小便正常。舌质淡红有瘀斑,苔白,脉弦涩。辨证为肝郁脾虚,瘀毒互结。方药予四物消瘰汤加减,处方:当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,生地黄10 g,玄参10 g,山慈菇10 g,黄药子10 g,海藻10 g,昆布10 g,夏枯草15 g,牡蛎15 g,重楼10 g,醋鳖甲15 g,土鳖虫10 g。14剂,煎服法同前。

目前患者病情稳定,生活质量及状态良好,确诊后已生存近2年,继续中西医结合治疗,随访中。

按语:该患者初诊即为晚期鼻咽癌,化疗期间寻求中医治疗。患者有恶心呕吐、食欲差等消化道反应,结合舌脉予以脾肾方加减,改善了患者消化道等不良反应。方中君药黄芪、党参补气扶正,女贞子、菟丝子、补骨脂、淫羊霍补益肾气;臣药茯苓、陈皮、竹茹行气健脾,旋覆花、佛手、半夏佐助和胃止呕,炒麦芽、炒稻芽、鸡内金、灵芝菌开胃行气健脾;佐药枳实破气消积;炙甘草调和诸药。全方各药各司其职,共同发挥作用。2诊时,复查提示病情进展,治疗方案改用吉西他滨联合纳武利尤单抗治疗。患者有劳累感,喉咙有痰,手脚麻木为化疗后反应,配合舌脉,予以补脾益肾,行气化痰,活血化瘀。在初诊方药的基础上,加煅牡蛎、石见穿、白花蛇舌草软坚散结解毒,浙贝母、胆南星清热化痰,地龙、僵蚕通经络,桃仁、红花活血化瘀。3诊时患者出现乏力,睡眠欠佳,根据舌脉辨为心脾两虚证,因此在脾肾方基础上加合欢皮、酸枣仁予以安神定志。4诊时患者颈部淋巴结缩小明显,提示病情稳定,改用纳武利尤单抗维持治疗。患者此时未诉特殊不适,黎月恒考虑目前肝转移是主要病灶,认为应辨证与辨病相结合,再根据证候及舌脉,处方选用四物消瘰汤加减。当归、川芎、赤芍补血养血,生地黄、玄参、山慈菇滋阴清热,黄药子、海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、蚤休、醋鳖甲、土鳖虫化痰散结。


4.2 验案2 患者,男,45岁,2010年12月9日初诊。主诉:发现右颈部肿大3个月余。体查颈部淋巴结肿大质硬,较固定。右侧颈部淋巴结穿刺发现转移性癌细胞。活检病理:(鼻咽)低分化鳞癌。2010年10月12日至11月20日行放射治疗。刻下症见:口干舌燥,舌痛干灼,吞咽疼痛,饮食减少,口渴多引,大便干结。舌红少津苔黄干,脉弦数。西医诊断:鼻咽癌。中医诊断:鼻衄;辨证:热盛伤津,热毒内蕴。治法:养阴生津,清热解毒。方选沙参麦冬汤加减,处方:沙参15 g,麦冬15 g,玉竹10 g,桑白皮10 g,天花粉10 g,菊花10 g,金银花10 g,连翘10 g,淡竹叶10 g,牛蒡子10 g,射干6 g,黄芩10 g,大黄10 g,夏枯草15 g,仙鹤草15 g,甘草5 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2011年3月16日,诉口干舌燥,舌痛干灼,吞咽疼痛均好转,饮食稍增,仍口渴多引,大便干结。舌红少津苔黄干,脉弦数。守方治疗,14剂,煎服法同前。

3诊:2011年6月10日,复查CT示:鼻咽部未见肿块,右咽隐窝饱满,右侧咽鼓口炎症,双肺未见转移,肝、脾、胰、肾正常。血常规均在正常范围内。守方加减治疗。14剂,煎服法同前。

4诊:2011年10月11日,诉诸症缓减。守原方加减治疗。14剂,煎服法同前。

5诊:2012年8月5日,复查CT示:鼻咽部未见肿块,右咽隐窝饱满,右侧咽鼓口炎症。谷丙转氨酶50 U/L,白细胞3.5×109/L。饮食稍增,仍口渴多饮,大便稍干。舌红少津苔黄干,脉弦数。治法:补益气血,滋补肝肾为主,佐以清热解毒。方选脾肾方加减,处方:黄芪30 g,党参20 g,白术10 g,茯苓10 g,陈皮10 g,墨旱莲10 g,菟丝子10 g,枸杞子10 g,补骨脂10 g,鸡内金10 g,麦芽15 g,金银花10 g,连翘10 g,沙参10 g,麦冬10 g,甘草5 g。14剂,煎服法同前。

6诊:2014年9月20日,诉自2014年初起,头痛、头昏,并记忆力减退,嗜睡,失眠多梦。CT示:大脑基底部,双侧颞叶有高密度和低密度掺杂不均密度影,考虑为放射性脑病。方选桃红四物汤加减,处方:桃仁9 g,红花6 g,熟地黄12 g,当归9 g,芍药9 g,川芎6 g,桂枝5 g,白芷10 g,菊花10 g,蔓荆子10 g,桑白皮12 g,车前子12 g,半边莲15 g,甘草5 g。14剂,煎服法同前。

7诊:2015年1月10日,诉头昏、头痛好转,仍疲乏无力,记忆力未恢复,失眠。予6诊方加西洋参10 g,黄芪15 g,百合15 g,酸枣仁15 g,石菖蒲10 g。14剂,煎服法同前。

8诊:2015年6月10日,诉头昏、头痛、失眠均好转,记忆稍恢复。舌淡苔薄白,脉细。复查CT示:双侧颞叶高密度和低密度影较前已变均匀,脑水肿消失。取脾肾方与桃红四物汤合用。14剂,煎服法同前。

2022年7月20日电话随诊,患者生活正常,精神可,未诉不适。

按语:本案患者为鼻咽癌放疗后出现的口腔咽喉反应,系放射治疗后热毒之邪灼伤津液,导致出现口干舌燥、吞咽困难、大便干结等一派火热之象。结合舌脉,方药给予沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉为君药,生津润燥;金银花、连翘、夏枯草、仙鹤草清热解毒,牛蒡子、射干、菊花清喉利咽,疏风通窍,以上为臣药;黄芩、大黄为佐药,泻火通便;甘草为使药,调和诸药。2、3、4诊时患者情况稳定,继续服用上方治疗。5诊时患者出现谷丙转氨酶升高,系肝肾受损所致,黎月恒教授采用脾肾方滋补肝肾,改善肝功能,增加患者免疫力。同时结合患者舌红少津苔黄干,脉弦数,诊断患者仍有热盛津伤之证,加金银花、连翘、沙参、麦冬以清热滋阴,促使患者日趋康复。6诊时患者出现头痛、头昏等脑部症状,结合CT结果,黎月恒教授考虑为放射性脑病。热邪侵犯脑部,血脉瘀滞,经络不通,致使头痛不适。“脑为髓海”,热盛津伤,精液亏损,故患者出现记忆力减退,失眠、嗜睡等症状。中医病机为:热盛,血瘀,精亏。方中桃仁、红花、当归、熟地黄、川芎、白芍为君药,活血养血;桑白皮、车前子、半边莲为臣药,消肿散结,在此基础加入白芷,芳香走窜,疏通经络;菊花、蔓荆子为佐药,醒脑开窍;使药甘草,补脾益气,调和诸药。7诊时患者睡眠差,疲乏无力,给予西洋参、黄芪补气,酸枣仁、百合、石菖蒲镇静安神。8诊时患者症状均有所好转,取脾肾方与桃红四物汤合用以加强药效。9诊时患者症状消失,气血调和,又可正常工作。

5 小   结

黎月恒教授认为患者正气亏虚是发病之根本,痰瘀毒分阶段而论,胶着于内,继而发病。黎月恒教授强调临床治疗时需四诊合参,随证加减。其主张辨证与辨病相结合,放化疗期,热毒炽盛,人体气阴两虚,同时化疗副反应明显,治疗以益气养阴,补脾益肾为主;康复期,患者阴阳俱虚,治法以扶固正气,防止复发为主;复发转移期,机体痰瘀毒互结,治法以软坚散结,健脾益肾为主;治疗全程,患者多为“因病致郁”,治法宜身心同调,畅达情志。


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(收稿日期:2022-10-07 编辑:时格格)


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