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尹周安基于筋膜理论探讨脑梗死的证治

发布时间:2023-05-24点击量:643

引用:黄小丽,贺圆圆,黎柳,郭纯,尹周安.尹周安基于筋膜理论探讨脑梗死的证治[J].中医药导报,2023,29(2):199-202.

脑梗死又称缺血性脑卒中,指脑部血液循环障碍导致脑组织因缺血缺氧而出现坏死或软化。其发病率占脑卒中的80%以上,并呈逐年上升的趋势[1]。脑梗死严重者可导致死亡,且存活的患者中致残率较高。西医治疗方法有溶栓、抗血小板聚集、抗凝、减轻脑组织水肿、改善血液循环、营养神经等对症支持治疗[2]。临床上使用抗凝或抗血小板药物时常出现药物抵抗或不耐受情况,且西药中可用于改善脑循环药物有限,常出现较多副作用。中医学将该病归入“中风”范畴,乃中医内科四大难症之一。近年来,中医以其治疗方式多样、可用药物较多、副作用小、整体改善患者神经系统症状、预后效果显著等优点逐渐被重视[3]。

湖南中医药大学尹周安老师,师承国医大师熊继柏教授和湖南中医药大学第一附属医院彭坚教授,同时其遥从诸多中医名家,如成都中医药大学陈朝祖教授等。尹周安认为脑梗死的核心病理与筋膜挛急、肿胀、破损增生及松弛等筋膜病理密切相关。笔者有幸侍诊左右,收获颇丰,现将尹周安运用缓解筋膜挛急、消除筋膜肿胀、修复筋膜结构、去除筋膜增生等四法治疗脑梗死的经验总结如下。

1 脑系筋膜的生理功能

1.1  五系筋膜,本属脑系 陈朝祖教授对筋膜理论颇有研究,他认为筋膜存在于人体各个部位,大致骨肉肌腱,小至每一细胞,连为全身整体,共同发挥对机体的调控作用。五脏之功能由五系所体现,且五系筋膜均由脑系筋膜延展而来,构成全身气血津液精的运行通道,与外界相连[4]。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤生而毛发长,谷入于胃,血气乃行。”[5]人体由男女构精,生成脑髓,继而生成筋脉肉皮骨,而筋脉肉皮骨归属于五脏,加上脾胃所运化的水谷精微,共同运行于五系之中。因此,脑髓化生脑系筋膜,后可延展成五系筋膜。唐代孙思邈《备急千金要方》言:“头者,身之元首,人神之所注,气血精明,三百六十五络,皆上归于头。”[6]三百六十五络可归属于筋膜的范畴,脑为元首,亦为元神,可总司全身筋膜的功能[7]。

因此,结构上,五系筋膜由脑系筋膜延展而来,功能上,脑又可管理五系筋膜的弛张运动,故五系筋膜,本属脑系,脑系筋膜被称为全身筋膜运动之枢纽。

1.2 脑之神筋弛张,与肝主疏泄气血津液相关 “肝主身之筋膜”[8],筋膜的功能活动隶属于肝[9]。脑中血管神经分布较多,筋膜丰富。无论是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜,亦或是起支撑作用的胶质细胞、包裹神经元的髓鞘,还是各种细胞膜、细胞器膜等,均属于脑系筋膜的范畴。脑系筋膜包绕于脑内,如支架和自体监控系统,可令神经纷而不杂,错落有序[10]。此为筋膜的肝木之性,曲直伸缩弛张有度,既能维持脑内的空间结构,如各层脑膜结构、脑沟脑回、脑室的空腔管道、脊柱中的各层筋膜结构等,又能使脑组织在我们柔软的筋膜中完好无损,发挥其调控全身组织的功能。

筋膜为气血津液精等基础物质的运送通道,其生理功能的完成亦需气血津液精等物质的濡养[4]。肝主疏泄,调节脑系筋膜内气血津液精的运行,调节神志及筋膜的弛张运动,使脑之元神正常发布指令,并传递给五系筋膜,则五脏方得以发挥正常功能,以此来调节生命、精神,以及全身的感觉及运动。如脑细胞之间、脑与全身各个器官之间、各个器官之间的信息传递、物质交流、协调运动等皆依赖于肝的疏泄功能,使筋膜互通而相互联系。

生理状态时,肝的疏泄正常,曲直有度,脑系筋膜张弛自如,通达柔和,气血津液充盛,可有力有节地输送营养物质到达全身,濡养五脏六腑,并使五脏六腑发挥正常功能。病理状态时,脑系筋膜中的气血津液精或筋膜本身出现挛急、肿胀、破损增生或松弛,则五系筋膜亦可呈现病理状态,如脑梗死后期可出现肌肉萎缩、全身疲乏无力等脾系筋膜病理改变等。

2 脑梗死的病机特点与筋膜的病理变化息息相关

中医所言筋膜为全身实质性组织,各脏腑功能正常发挥需依赖筋膜的生理功能。尹周安精研筋膜理论,结合脑梗死发生的中医认识及现代医学机理,总结出脑梗死的发生发展与筋膜病理改变之间的关系。脑为元神,主司各种生命运动,因此脑部营养物质的充足供给尤其重要。当内外因素导致脑系筋膜挛急、肿胀、破损增生和松弛等病理改变时,影响到肝系及三焦筋膜,导致全身筋膜运输气血津液精的功能失常,出现气滞、津停、血瘀,并产生痰湿、瘀血等病理产物异常堆积于筋膜通道内外,使营养物质无法正常运输到身体各个部位,则出现全身病变。

气津血阻塞于脑系筋膜,脑系筋膜的病理改变可波及全身筋膜,如:脑系筋膜瘀血堵塞,则脑血管血流受阻,脑组织供血不足,发生脑梗死;筋膜挛急则可出现头痛头晕、口眼歪斜等;津液停滞又可出现脑水肿等;脑系筋膜功能失司,脑神失常,可出现神志异常,甚至出现昏迷。脑梗死后又可出现一系列全身筋膜病变的表现,如:筋膜病变可直接影响上焦心脑之筋膜,在脑可出现脑水肿及颅内压增高情况;在心则可出现血压升高、心肌梗死等情况;若筋膜内气血逆乱,同时影响心脑之神,则可出现神昏、谵语、继发性癫痫等症状;若影响到肺系筋膜,导致肺之宣降失常,则可出现肺炎、呼吸功能障碍等疾病;若筋膜病变波及中焦肠胃,可出现呕吐、应激性胃溃疡、大便秘结或失禁等表现;若脑系筋膜之病变波及到下焦,肾和膀胱功能失司,则可出现排尿障碍,尿路感染甚至全身水肿等疾病;脑梗死长期卧床患者,若病变在表之皮肤筋膜气津血郁滞,可出现褥疮、皮疹等症状,在里之血脉不通,可出现深静脉血栓、再发心梗、肺栓塞等疾病;若是筋膜因病理产物而以实致虚,还可出现心力衰竭、呼吸衰竭等多器官功能衰竭[11]。(见图1)










图1 基于筋膜理论总结脑梗死病理生理特点

3 脑梗死治疗原则、治疗四法与方药运用

尹周安基于筋膜理论阐述脑梗死的生理功能及病理变化,在治疗上提出疏畅筋膜,调和气血津液,恢复脑之元神的原则,总结出缓解筋膜挛急、消除筋膜肿胀、修复筋膜结构、去除筋膜增生等治疗脑梗死四法,并指导临床选方用方。

3.1 治疗原则 调畅三焦筋膜气血津液可有效缓解筋膜挛急、肿胀、增生或破损等,故可亦治疗脑系血管筋膜疾病。首先要调气,气顺则津血自调。其次要分清虚实,筋膜不通与失养皆可以导致筋膜拘急,最终影响三焦及血脉之运行。故治疗上虚则补之,实则畅之,或攻补兼施,如补阳还五汤之大剂量黄芪益气鼓动元气,气旺则血行;同时,要根据病情缓急选择剂型。超急性期,病情危急,可采用中西结合治疗,中药采用汤剂兼丸剂(如安宫牛黄丸)或中药保留灌肠等急救;急性期和恢复期,病情变化快,应标本同治,仍以汤剂为主,兼用丸剂;后遗症期,以恢复功能为主,病情变化相对较缓,故可丸剂缓图为主,间断服用汤剂。

3.2 治疗四法与方药运用

3.2.1 缓解筋膜挛急类 缓急解痉类方药是尹周安在筋膜理论指导下的治疗该病最常用的方药。根据其主药不同,尹周安将其分为芍药类、葛根类、乌药类、理气解痉类、虫藤类等五大类方剂。(1)芍药类方药。中医认为芍药具有柔肝缓急之功,而现代药理研究亦证实芍药对平滑肌的收缩频率及收缩强度均具有抑制作用[12]。尹周安临床中常运用芍药类方治疗脑梗死患者血管筋膜拘急,以此改善血液循环,增加脑供血量,从而使病情得以恢复。针对寒痰瘀互结者,常用方剂有桂枝茯苓丸。本方中芍药既活血祛瘀,又能柔肝缓急,配伍桃仁、牡丹皮加强活血之功;桂枝温经活血通脉;由于“血不利则为水”,故用茯苓调津化饮。针对湿热瘀结者,尹周安常将桂枝茯苓丸中桂枝易为黄芩,创制经验方“黄芩茯苓汤”,在临床实践中取得较好的疗效。针对寒热不显者,常用当归芍药散调肝养血活血,健脾调津布饮。(2)葛根类方药。葛根具有较强的缓急疏筋解痉之功,尹周安常将葛根类方药广泛应用于临床各科疾病[13]。如葛根汤可用于脑梗死患者感受外邪后血管筋膜收缩拘急而出现的项背强痛不舒(类似痉证的症状)。若患者伴有呕吐,可加半夏止呕,即葛根加半夏汤;如奔豚汤可治疗肝经气郁化热,津血不畅之脑梗死患者;若出现肢体强直,但患者体质属元气不足,出现头目不清,疲乏头晕者,可用益气聪明汤升阳益气,缓急解痉。研究[14]证实,益气聪明汤对脑梗死患者的血液流变学指标具有改善作用。(3)乌药、沉香、柴胡等理气类方药。脑梗死患者多有肝郁之基础,因此临床上常使用含疏肝理气类方药进行舒畅筋气。乌药类如乌药顺气散。方中乌药、陈皮疏肝理气;僵蚕熄风解痉;川芎理气活血;桔梗、枳壳一升一降恢复气机升降;炮姜散寒。因此乌药顺气散可治疗脑梗死属风痰阻络,筋膜挛急,表现为语言謇涩、筋脉拘挛、身痛有寒者。沉香类如礞石滚痰丸,可治疗脑梗死患者属痰蒙神窍者,方中沉香降气解痉。柴胡剂如大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,如柴胡加龙骨牡蛎汤多用于脑梗后遗症中防治情志精神疾病属气滞痰阻者[15-16]。(4)虫类藤类方药。脑梗后期可出现久病入络,表现为麻木、疼痛等症。对于脑梗属气虚血瘀入络者,尹周安常选用国医大师熊继柏教授创制的验方黄芪虫藤饮,该方由黄芪、僵蚕、地龙等虫类药及鸡血藤、忍冬藤等藤类药组成,具有搜风通络、解痉缓急、补气活血之功[17],对于脑梗死后遗症肢体麻木、疼痛有较好的治疗作用。研究[18]表明,钩藤提取物异钩藤碱可减轻大鼠脑梗后脑水肿及神经元自噬。对于肝经郁热较重伴大便不通者,则选用升降散活血行气,解痉通筋;对于明确血栓形成患者属瘀热者,常用大黄蛰虫丸缓图。

3.2.2 消除筋膜肿胀类 脑梗死患者易出现痰浊内停,急性期可出现筋膜肿胀,如脑水肿形成,颅压增高,合并心力衰竭、肾衰竭等,症见小便短少、下肢浮肿、胸满气促等。在缓解期则易出现头晕目眩、痰多苔滑腻等。临床上,尹周安常选用调津布饮、化痰去湿消肿类方药处理。脑梗死危重症者,真阳虚脱,痰饮内阻,神志时清时寐,可选用茯苓四逆汤回阳救逆,温阳化饮;伴有心力衰竭合并肺部感染者,常与木防己汤加减(或合葶苈大枣泻肺汤、或去石膏加茯苓芒硝汤);若颅内有占位病变合并脑梗死,患者伴有脑水肿、颅高压症者,亦可以考虑控涎丹、大陷胸汤等攻逐三焦热饮痰浊。病情相对较缓,属寒饮者,可用苓桂术甘汤、防己茯苓汤、防己黄芪汤等方剂。

3.2.3 修复筋膜结构类 脑梗死为局部脑组织发生缺血缺氧性坏死,部分患者在脑梗死后期表现出气血不足,血压较低。这使脑供血更为不足,筋膜失于滋养发生萎缩、弹性降低或消失,而出现头晕眼花、疲乏等虚证表现。因此,尹周安在治疗脑梗死患者后期属气血不足者,将补益法与祛湿、化痰、活血等方法同用,如补阳还五汤、身痛逐瘀汤、地黄饮子等。补阳还五汤中重用黄芪大补元气,与桃仁、当归等活血药,地龙等搜风通络药合用,常用于治疗气虚血瘀型脑梗死[19]。地黄饮子主治“舌强不能言、足废不能用”之“喑啡”之证,方中补肾填精、助精化气与化痰安神药合用,尹周安根据其组方规律常用于治疗脑梗死遗留言语不利、行走不稳等症属于肾精亏虚,阳气不足,夹有痰饮者。身痛逐瘀汤中除了活血通络、祛风除湿诸药外,方中乳香、没药还有消肿生肌,促进组织筋膜修复的功效[20]。

3.2.4 去除筋膜增生类 脑梗死的病理基础为筋膜长期挛急不舒,可导致痰瘀阻滞,筋膜增生,造成血行不畅,加重脑组织缺血缺氧。脑梗死患者后期长期卧床,血液循环较差,易形成下肢动静脉血管血栓,存在再次梗塞塞的风险,此为气郁、痰阻、血瘀三者相合,酿生有形[21],造成筋膜增生而成。尹周安常用化痰、祛瘀法两大类方药,根据病情缓急,汤丸并用,以兼顾恢复功能和缓消癥瘕积聚,去除筋膜长期形成的结构增生的作用。

如脑梗死患者神志不清、大便秘结属瘀热闭窍证者,可选择桃核承气汤急下瘀血;属痰蒙心窍者,可以选择礞石滚痰丸、导痰汤、白金丸、癫狂梦醒汤;若脑梗死患者少气懒言、经脉不利属气虚血瘀阻络者,可以选择补阳还五汤益气活血通络。丸剂可依据病情选用大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、活络效灵丹、桂枝茯苓丸、小活络丸、大活络丹等丸剂缓消癥瘕积聚,以去除筋膜增生。

以奔豚汤为例,该方出自《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”[22]张仲景用于肝经郁热之奔豚病。尹周安基于筋膜理论总结出该方主治病症的核心病机是肝经郁热,筋膜拘急,气血津液逆乱。尹周安认为该方具有较好的缓解筋膜拘急,调畅肝之津血等功效,故临床借用于治疗脑梗死证属于肝经郁热,津血不畅,筋膜拘急者,屡屡获效。(见图2)










图2 基于筋膜理论解读奔豚汤在脑梗死中的运用

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,男,48岁,2020年10月2日初诊。主诉:步履不稳、言语不利5年。5年前因“急性脑梗死”住院,当时神志昏迷,经治疗后神志转清,但遗留言语不利、步履不稳等后遗症。刻下症见:神志清楚,言语不利,步履不稳,反应欠灵敏,性急易怒,上肢抬举不利,颈胀,形体结实,大便不畅。舌质红,舌下络脉迂曲,暗红,苔薄黄腻,脉弦。既往有原发性高血压病史。西医诊断:脑梗死后遗症。中医诊断:中风之中经络;辨证:三焦气郁化热,痰瘀阻滞筋膜。治法:清肝疏肝,解痉缓急,化痰通络。方选奔豚汤合升降散加减。处方:葛根30 g,桑白皮15 g,姜黄15 g,当归15 g,赤芍10 g,僵蚕10 g,蝉蜕10 g,白芍10 g,川芎10 g,黄芩10 g,甘草10 g,法半夏10 g,熟大黄5 g。15剂,1剂/d,水煎服,早晚饭后温服。

2诊:2020年10月16日,患者诉服用上方后,自觉较前明显舒适,情绪转佳,右侧上肢可上举,言语较前流利,大便转通畅,一日一二行。舌偏红,苔薄白,脉弦滑。处方:葛根30 g,姜黄15 g,威灵仙15 g,海桐皮15 g,僵蚕10 g,蝉衣8 g,熟大黄4 g。15剂,1剂/d,水煎服,早晚饭后温服。并配合丸剂,处方:生地黄300 g,黄芩50 g,白芍50 g,桃仁50 g,姜黄50 g,僵蚕50 g,土鳖虫50 g,熟大黄50 g,虻虫40 g,蝉蜕40 g,杏仁40 g,甘草40 g,水蛭30 g,干漆30 g,蛴螬30 g。1剂,水丸,5 g/d,2次/d,早晚温水送服。

此后多次复诊,患者步履已趋平稳,活动及言语较前流利,情绪较前转佳。

按语:本案“脑梗死后遗症期”的诊断明确。患者体质结实,性格急躁易怒,筋膜挛急,遂见颈项胀痛、言语艰涩、步履不稳、手足麻木等症;口干口苦、舌红、舌下络脉瘀曲、苔黄腻、脉弦数乃肝经瘀热津停之表现。遂投奔豚汤以清肝、柔肝缓急、调畅津血,合用升降散以导瘀热从大便中去,僵蚕、蝉蜕以助奔豚汤之当归、白芍、葛根、甘草等缓解筋膜拘急之功效。2诊时诸症明显缓解,遂投熊继柏经验方葛根姜黄散合升降散继续清肝缓急,大黄蛰虫丸清肝活血,化瘀通络,以复脑筋膜之功能。

4.2 验案2 患者,男,47岁,2020年8月23日初诊。主诉:确诊脑梗死2个月余。2020年6月22日步行时无明显诱因突然步履不稳、头晕、手掌麻木,当地医院确诊为“脑梗死”,经治疗后稍好转(具体不详),患者为求进一步治疗遂来诊。刻下症见:神志清楚,双下肢乏力、步履不稳,晨起及休息后症状得缓解,言语不利,白发较多、脱发明显,记忆力下降,夜寐欠佳,小便无力,夜尿2~3次/晚,性欲基本消失。舌淡红,苔薄白腻,舌下色淡、络脉细短,脉细无力。既往有2型糖尿病病史。西医诊断:脑梗死恢复期。中医诊断:中风之中经络;辨证:精血亏虚,痰阻脑络,筋膜松弛萎软。治法:补肾益精,化痰开窍。方选地黄饮子加减。处方:山萸肉15 g,麦冬15 g,石斛20 g,五味子6 g,石菖蒲15 g,炙远志6 g,白茯苓20 g,茯神20 g,肉苁蓉15 g,巴戟天20 g,神曲(包煎)10 g,肉桂6 g,熟地黄15 g,炮附片(先煎1 h)5 g,生姜(自备)3片,大枣(自备)5枚。15剂,1剂/d,水煎服,早晚饭后温服。

2诊:2020年9月10日,患者诉服上方后下肢乏力、步履不稳明显减轻,仅休息不好时,觉下肢稍乏力,言语不利已明显改善,夜尿次数已减为1次/晚,余症同前。效不更方,15剂,1剂/d,水煎服,早晚饭后温服。配合丸剂,处方:山萸肉80 g,麦冬50 g,石斛60 g,石菖蒲40 g,远志40 g,茯苓50 g,肉苁蓉80 g,炮附片30 g,桂枝30 g,熟地黄100 g,龟甲胶50 g,五味子40 g,巴戟天60 g,人参50 g,鹿角胶50 g,枸杞子50 g,薄荷20 g,川牛膝50 g。1剂,水丸,5 g/次,2次/d,早晚温水送服。

3诊:2020年11月10日,患者诉言语转流利,下肢乏力基本恢复,步履正常,夜寐转佳,小便转有力,头发长出大量黑发,性欲有所恢复。舌淡红,苔薄白,脉较前有力。续服丸剂巩固。

后患者自行以丸剂巩固病情,自觉精神转佳,性生活较前改善,未再出现下肢乏力、步履不稳等症状。同时嘱其节房事。随访患者多次,患者行动及言语已如常人。

按语:此案为脑梗死恢复期。该患者以双下肢乏力、步履不稳为主症求诊。从望诊可见脱发、白发较多,舌淡红,可知其为精血亏虚,无以上荣脑络,遂脉细无力,性欲亦减退,加之喉中痰阻,舌苔偏腻,此为痰阻脑之筋膜,筋膜失司。因此下肢乏力、步履不稳,脑之筋膜失濡日久,则见脑神失司,可出现记忆力下降、夜寐欠佳。遂投地黄饮子补肾益精,化痰开窍。2诊时患者筋膜结构恢复,筋膜较前有力,诸症明显好转。但性欲仍未好转,此为元气久伤之故,遂汤剂仍为原方,并在汤剂的基础上配合丸剂“地黄饮子合龟鹿二仙胶”,加入血肉有情之品,补养元气。同时,亦考虑到血肉有情之品价格昂贵,使用丸剂剂型,可减轻患者经济负担。


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(收稿日期:2022-05-23 编辑:刘国华)


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