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周亚滨基于肝心同调论治胸痹经验

发布时间:2023-05-22点击量:414

引用:池阔,刘庆南,吴紫阳,周亚滨,刘志平.周亚滨基于肝心同调论治胸痹经验[J].中医药导报,2023,29(2):191-194.


心绞痛的发生是由于冠状动脉粥样硬化(athero sclerosis, AS)引起的冠脉狭窄或闭塞,管腔内血流不畅甚至中断,心肌局部或广泛缺血缺氧坏死引起的胸闷、胸痛、气短等症状。据统计,冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率在我国呈逐年上升趋势,患者总人数约1 100万[1]。现代医学在治疗上多采用药物治疗如阿司匹林、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物,或采用血运重建术如经皮冠脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术。药物常见不良反应为疲劳、肌肉酸痛、心动过缓、肢端发冷等,术后则会有伤口疼痛、下肢水肿、心功能不全等不良反应,降低患者生存质量。中医认为胸痹的发生因素不外乎寒邪犯心、七情内伤、饮食失节等,在治疗上中医学采用辨证施治、随症加减、个体化的治疗手段,具有稳定病情、减少不良反应、降低复发率等优势。

周亚滨教授,博士研究生导师,全国中医药专家学术经验继承指导老师,师从首届国医大师张琪。周亚滨教授从事临床工作多年,治学严谨、潜心钻研,以独到见解另辟蹊径,基于心肝同调、双脏共治为理论依据,对心血管系统疾病的辨治疗效显著。笔者有幸侍诊左右,受益良多,现将周亚滨教授论治胸痹的思路和经验总结如下。

1 肝病累心为胸痹之基本病机

中医学根据心绞痛的证候表现将其归属于“胸痹”“心痛”范畴。周亚滨教授认为胸痹的发生盖因心脉痹阻,不通则痛;抑或心失所养,不荣则痛。虚实两端皆可为患。又因肝心两脏五行之间母子相生、经脉之中关系密切、君相之中互有所感,故而肝之太过与不及累及心脉是本病发生的基本病机。

1.1 肝阴血亏,心脉失养 血为肝、心两脏关系的重要纽带。在血的化生和运行方面:心主行血,为一身血液畅行的动力源泉;肝主藏血,调节一身血液的分布。此外,肝主生发之气欣欣向荣,有助于运化精微,“食气入胃,肝气疏泄,水谷乃化。”《素问·六节脏象论篇》亦言:“肝者,罢极之本,……以生血气”[2],体现了在肝施疏泄的作用下,水谷之气能化生精血源源不断滋养心络,即肝气通则心气和。《血证论》中的论述则更为具体:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁则血脉通畅”[3],说明了肝气有助心行血,使脉道畅达的作用。在“魂”的化生和营养方面:魂始于心而受于肝,接受肝血的涵养,故《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”[4]。在心肝两脏协同调血的病理方面,肝血虚则心血乏源,心血虚则肝血不藏;且心肝两脏皆可发生血瘀,又以此瘀血为病理产物影响彼此。在病理过程中,肝不藏血则筋脉失濡,爪甲干枯、月经量少、唇色不鲜,甚则血虚生风引起手足抽掣,进而影响子脏出现心神不宁、面白无华等表现。

1.2 肝气不调,痰浊内生 周亚滨教授从五行关系角度分析,肝为东方木脏,心为南方火脏,木能生火,故肝心两脏属于母子相生关系。在五行运转正常的情况下,肝木生心火,肝气旺则心气盛,肝气疏泄助心气行血、心阳温煦[5]。

在条畅情志方面,五脏神是中医关注的重点。心藏神,肝藏魂,神魂之间的关系是心肝两脏关系的又一体现。“神”可统摄魂魄,心神健旺则魂魄安宁、意志坚定,对由外界获取的信息进一步加工处理、归纳演义,从而得出正确的认识。“随神往来者谓之魂”,魂是在心神统领下,通过后天生活环境、教育经验逐步培养起来的,作为“神之别灵”配合君主之官摄七情、调五脏,与人看待问题下意识的反应类似[6]。《类经》云:“魂随乎神,故神昏而魂荡”[7],即神魂两者关系密切,在心神受扰的情况下,肝魂也会难以为继出现动荡。肝主疏泄的功能主要表现在条畅气机和条畅情志两方面。疏泄功能正常发挥,则气机条畅,气血和调,经络通利,脏腑、形体、官窍的功能活动也稳定有序。

在病理关系中,五志过极对心肝两脏的影响甚大。肝在志为怒,心在志为喜,大怒大喜或者情志不畅都可使肝气郁结不舒、心脉运行失常,痰浊内生、心络瘀阻。患者可出现情志抑郁,胸胁苦满,不思饮食等情况。母病及子心气更为肝气所困,胸闷气短,心悸乏力亦常有发生。反之心肝受病亦可影响情绪,心肝同病的患者常常见到惊恐胆怯、睡眠不佳、思绪烦乱等,迁延日久,心痛遂成。

1.3 肝郁日久,相火扰心 心为五脏六腑之大主,内寄君火;肝为将军之官,内寄相火[8]。《素问·天元纪大论篇》曰:“君火以名,相火以位。”在生理上,君火相火各司其职,共同主持人体生命活动。《格致余论》言:“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也。”[9]给相火重要的生理功能做出了形象比喻,盖人生恒动生生不息,皆有赖相火的推动。君火为神识之火,“志意所出,无不从乎形质也”。人体思想意识与相火均有赖于君火的统领作用,反之君火也在接受相火的反馈蕴养不断成熟。两者相辅相成,共奏人体君相和谐。因此,君火不明则相不安位,相火炽则君火亦炎[10]。

在病理发展中,母病及子的情况在临床更为常见,肝气生发太过或者肝郁日久化火,皆能令相火扰动君火。母病及子,病人除了能见到性格暴躁易怒、胁痛等肝经火旺的表现,亦可见到胸满灼痛、心烦心悸、夜寐难安、舌尖红等心火上攻的表现;心火下移小肠还可见到小便短赤等情况。

2 肝心同调为胸痹之治疗大法

周亚滨教授在治疗胸痹心痛时,根据肝之太过不及影响心脉的病机,主张以“标本同治”为主要治则,治标以“宣痹豁痰,通阳散结”、“补益心气,养心安神”、“清利相火,镇相宁君”为主,治本以“补肝之不足,损肝之有余,斡旋气机,疏肝理气”为主。周亚滨教授指出,心肝两脏同气连枝,在治疗胸痹心痛的过程中只着眼于心系虽能有所建功,但往往不富久效,只有兼顾肝脏才能旁征博引,预防胸痹情况反复发作。如王孟英所言:“火非木不生,必循木以继之”。

2.1 滋肝阴,养心血,益气通脉 肝脏阴血互化,其人素体阴虚或劳伤太过耗伐肝阴,皆能在肝阴不足的基础上出现肝血亏损的表现。肝藏血,血舍魂;心藏脉,脉舍神。肝血不足则心血亏,脉道失养,心络瘀滞;肝阴不足症见眼干涩痛,手足心热,咽干等阴虚火旺的表现;心肝血虚则见胸中隐痛、心烦少寐,手足麻木,脉细弱或虚弦等情况。治以滋阴养血,益气安神,方用养心汤合一贯煎加减。两方一阴一阳,一气一血。一贯煎为阴为气,方中生地黄、麦冬、枸杞子滋养肝阴。现代药理研究发现,麦冬所含有的甾体皂苷、β-谷固醇、豆甾醇、黄酮类化合物等,使其具有抗心肌缺血、抗血栓形成、抗炎、抗血糖、调节免疫等作用[11]。北沙参气阴双补,通过补肺气使肺气的肃降功能得以恢复,更助肝阴调肝气,佐以少量延胡索也有疏肝之意。养心汤为阳为血亦为气,方中人参、黄芪为君药,补益脾肺、益气安神。人参中多种成分对心血管系统具有积极作用,如增强实验动物心肌收缩力、增加冠脉流量、改善心肌缺血、调节免疫等[12]。茯神、茯苓健脾宁心、安神。茯苓中含有的酸性多糖成分可以通过干预相关肠道菌群来发挥的宁心作用[13]。当归养血活血,当归的挥发油成分也具有降血脂和保护血管内皮的作用[14]。川芎为血中气药,川芎可以通过抑制炎症反应、调控血管收缩等方式改善心功能[15]。上四味共为臣药补而不滞,齐奏养血活血,宁心安神之效。枣仁、柏子仁、远志养心安神益智,半夏燥湿化痰,且有助眠效能。《医学衷中参西录》曰:“半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳,和表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也。”[16]五味子宁心安神。五味子乙素能够通过抑制NF-κB的活化减轻炎症和氧化应激诱导的血管重塑[17]。肉桂温补下元。炙甘草调和诸药,复脉定悸。养心汤全方通补兼施,补中有行,安心神,补心气,益心血。两方用药重组可以看到,有生脉散之人参、麦冬、五味子,养心神,益气阴;当归与黄芪相合成当归补血汤,补益心血。现代研究表明,人参三醇类成分可以通过刺激内皮细胞释放血管活性物质NO,起到扩张冠脉血管、改善血流、清除氧自由基的作用[18]。黄芪甲苷作为黄芪的主要活性成分之一,能通过Nrf2信号通路增加内皮细胞中Nrf2与HO-1的表达而抗氧化应激,起到缓解心血管内皮损伤的作用[19]。当归与川芎药对对心血管系统疾病的作用取得了诸多成果。袁可欣等[20]通过网络药理学研究发现,当归与川芎的共有成分中含有苯酞类成分洋川芎内酯Ⅰ与藁本内酯,两者具有的抗凝血、抗动脉粥样硬化、抗炎镇痛、改善微循环等作用能有效改善患者心绞痛情况。胸痹患者睡眠情况常常欠佳,而少寐多梦亦会使患者胸痹情况愈发严重,长此以往,必然加重病情。周亚滨教授在治疗胸痹心痛患者时常注重对患者睡眠情况的问诊,在处方用药时也善用养心安神、滋养肝肾之阴等方法治疗该病。

2.2 调肝气,畅胸阳,袪痰开郁 肝气的畅达对胸痹的治疗具有重要意义,而临床中胸痹患者常见情绪不良情况,或急躁易怒,或郁闷不乐。这些不健康的情绪状态长期影响患者身体五脏功能,肝气不舒、心阳受遏则胸痛憋闷、短气喘满、精神抑郁、善太息;木郁乘土,肝病传脾,患者可兼见纳呆少食、身体困倦、腹胀脘满等症状。因此,周亚滨教授在治疗胸痹时常注重疏肝理气、宣痹通阳。正如《明医杂著》所言“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”[21]肝主调气,心主行血,气机条畅可促进气血的运行,协调五脏功能,令心肾相交、肝胆相照;心阳的温煦使痹阻的心脉豁然开朗,胸中气机得以畅运,则胸闷胸痛症状改善。方药选用柴胡疏肝散合瓜蒌薤白半夏汤加减。张锡纯曰:“有谓肝于五行属木,木性原善条达,所以治肝之法当以散为补,散者即升发条达之也。”柴胡疏肝散内柴胡疏肝解郁,芍药、枳实、香附相配调和气血、理气除胀,川芎活血行气、通络定痛。王浩然等[22]通过ApoE-/-小鼠实验表明,川芎水煎液可显著提升动脉粥样硬化小鼠高密度脂蛋白水平,从而控制冠心病的发生与发展。甘草甘缓,肝病苦急而缓之。瓜蒌薤白半夏汤方中瓜蒌甘寒祛痰散结。薤白辛苦温解胸中气结、宣通胸阳,与瓜蒌相合豁痰开胸。瓜蒌-薤白药对是通过干预AS小鼠肝脏甘油磷脂与鞘脂代谢紊乱,起到控制疾病的目的[23]。半夏燥湿化痰、消痞散结,助瓜蒌薤白温化寒痰,行气开郁、导痰下行。两方相合疏肝解郁、行气消痰、宣痹通阳、散结除满,可针对胸痹心痛患者气机不通、阴寒内盛、阴乘阳位、痹阻胸阳的病机起到很好的治疗作用。

2.3 镇相火,安君神,清利肝胆 肝为刚脏,被称为“将军之官”,体阴而用阳,以血为本以气为用,气血阴阳集于一身。肝者为风木之脏,风性善行而数变致使肝脏疾病表现千差万别,且能影响他脏。《读医随笔·卷四》云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”[24]心为肝之子,肝气郁结日久,必生化火之势,肝胆表里,胆热上犯循经上扰心神,则会见到胸胁胀满疼痛,谵语心惊,小便不利,烦躁易怒,夜寐难安等情况。治以清利肝胆,通阳泄热,兼以宁心安神,方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。此方原属表邪误下,阴阳扰乱,浊阴填膈,膻中之气失于四布,而造成胸满闷烦惊诸症。柴胡畅郁阳化滞阴,宣通气血,对肝气的调达起重要作用;柴胡、黄芩药对清肝胆热郁,畅调肝气,梳理心气;人参益气,固心智;半夏味辛气平,归肺脾胃经,辛以开结平以降逆,在燥湿化痰的基础上更能开胸中结气;再加入桂枝温通经脉、平冲降逆,茯苓健脾宁心利水,两药相合通阳化饮、温养心脉,为经方中的经典组合;大黄泻下通腑;龙骨、牡蛎走心肝两经重镇安心神。周亚滨教授擅用此方,根据患者症状灵活加减,针对肝经火郁所致的胸满心痛者,临床效果显著。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者,女,65岁,2022年2月17日初诊。主诉:胸闷、心悸6年余,加重伴气短1周。6年前出现胸闷、心悸,于当地医院住院治疗。出院后口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀片等药物治疗。1周前患者胸闷、心悸症状加重,遂来诊。刻下症见:患者形体适中,面色淡白,胸闷、心悸,乏力气短,活动后诸症加重,严重时可持续数分钟,无夜间睡梦中憋醒情况。两胁胀闷隐痛,晨起口干口苦、眼干涩,心烦、手足心热,睡前最剧。入睡困难,醒后难以复睡。纳可,大便一日一行,略秘结,小便可。舌质黯,有齿痕,苔白腻,根部略黄,脉虚弦。冠脉造影示:右冠状动脉狭窄30%~40%,左冠状动脉前降支中段狭窄50%,回旋支狭窄50%。心电图示:V1-V3导联ST-T改变,偶发房性早搏。心肌标志物未见异常。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断:胸痹;辨证:肝阴不足。治法:滋肝阴,养心血,益心气,安心神。方选一贯煎合养心汤加减,处方:生黄芪30 g,酸枣仁30 g,远志20 g,茯神20 g,茯苓20 g,夜交藤30 g,丹参20 g,川芎20 g,生地黄20 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,当归15 g,五味子15 g,党参15 g,延胡索30 g,炙甘草15 g,麦冬15 g,桂枝15 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2022年2月24日,诉服药后胸闷、心悸症状改善,仅发作1次,身体乏力感明显减轻,睡眠时间较前延长约1 h,睡前仍五心烦热,略有缓解,眼干。舌质黯,苔薄白微腻,脉虚弦。予上方加菊花15 g,枸杞子15 g,栀子10 g,淡豆豉25 g。15剂,煎服同前法。

后电话随访,诉诸症消失,胸闷心悸情况未再发生,精神状态极佳。嘱患者慎起居,避风寒,调情志,适度活动,不适随诊。

按语:本案患者为老年女性,以胸闷、心悸为主症,辅助检查提示患者存在冠状动脉狭窄情况,诊断为“胸痹”。患者已过女子七七之年,任脉虚、天癸竭、太冲脉衰、肝肾阴阳紊乱。肝阴不足,失于濡养,阴虚则火旺导致患者两胁不舒,口干口苦,五心烦热,大便秘结;阴血亏虚,神失所养见睡眠欠佳;久病入络,心脉瘀阻见舌质色黯;肝郁乘脾见舌体胖大齿痕,脾失健运,湿邪困阻中焦见少气懒言,舌苔较腻。诸症结合,辨为肝阴血亏、心脉失养,方药以一贯煎合养心汤加减。处方中以党参与黄芪合而为君药,补中有行,畅通心脉;生地黄、当归、麦冬、五味子共为臣药滋阴补血敛阴;佐药中酸枣仁、远志、茯神、茯苓、夜交藤养心安神助眠,以桂枝替肉桂温复心阳、平心定悸,丹参祛瘀生新、养血活血,《本草经解》谓其“同麦冬、沙参……,治烦满。”[25]方中龙骨摄阳以归土,牡蛎据阴以召阳,从而患者的睡眠情况亦收获很好的疗效;炙甘草调和诸药。2诊时患者诸症显减,此时气机得开,大气输转,考虑患者肝阴不足,肝开窍于目,故两目干涩。效不更方,原方中加入枸杞子、菊花、豆豉、栀子,养肝阴、清虚热、明双目。

3.2 病案2 患者,男,53岁,2022年5月17日初诊。主诉:心前区偶有闷痛3年。3年前因与人纠纷后出现心前区憋闷疼痛,伴有头晕,两胁胀闷,一过性血压增高达156/106 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。间断采用中成药复方丹参片治疗,症状略有缓解。后患者心前区及两胁部位时常憋闷,时轻时重,受情绪影响较大,每有情志不遂即刻发病。腰膝酸软,脚步无力。入睡困难,梦境纷纭,醒后仍困倦乏力。健忘头晕,在睡眠不佳时加重。饮食尚可,喜冷食,小便可,大便三日一行。舌暗红苔薄黄,脉沉弦。既往行冠脉CT检查,结果未见异常。心电图检查示:ST段轻度改变。西医诊断:心脏神经官能症。中医诊断:胸痹;辨证:相火扰心。治法:清利肝胆,通阳泄热,兼以宁心安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,处方:柴胡10 g,桂枝10 g,白芍15 g,半夏15 g,黄芩15 g,大黄6 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,茯苓15 g,焦栀子10 g,菊花20 g,决明子30 g,丹参15 g,川芎15 g,天麻15 g,葛根15 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2022年5月24日,诉睡眠转好,情绪较佳,心前区偶有隐痛,发病时略感胀闷,大便秘结好转。予上方加甘松15 g,炙甘草15 g。7剂,煎服法同前。

3诊:2022年5月31日,诉胸闷症状明显缓解,偶尔心烦时尚有略微不适。唯记忆力改善情况尚不明显,仍喜忘善忘。舌红苔薄白,脉沉弦。予2诊方去焦栀子,决明子,加赤芍15 g,当归20 g,熟地黄20 g,石菖蒲15 g,远志20 g,益智仁20 g。10剂,煎服法同前。

后电话随访,患者诉诸症大减,头脑较之以往清晰,视物明朗。建议将本方制作成水丸,继续服用以稳固病情。嘱服药期间注意情绪、调整作息,不适随诊。

按语:本案患者以心胸闷痛为主症,结合症状及辅助检查,中医诊断为“胸痹”。初诊时,患者情绪较低落,反复强调情绪对疾病的影响,皆属肝郁表现。肝郁日久,循经上扰胸胁则发胸闷,烦躁;肝郁日久,肾阴亏耗,则见腰酸脚软,精力欠佳;肾阴不足,脑髓失养,则有失眠健忘等表现。周亚滨教授注重对失眠患者梦境的问诊,意义在于明辨患者病情的寒热属性。热证患者梦境颠倒,杂乱纷繁,反复缭绕,醒后不易复盘;寒证患者梦境单一,清静缓慢,醒后对梦境细节记忆清晰。辨为肝郁日久、相火扰心。治以清利肝胆,通阳泄热,兼以宁心安神,方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡、白芍疏肝解郁;桂枝通心阳,畅心脉;半夏助黄芩去湿热、化痰;大黄用以畅通三焦;龙骨、牡蛎重镇安神,潜阳入阴;栀子、菊花、决明子平肝阳,清头目;丹参、川芎活血化瘀、行气通脉;天麻、葛根止头眩。2诊时患者仍胸闷,加甘松、炙甘草,理气止痛、开郁。3诊时患者诸症显减,苔黄不见,故去焦栀子、决明子防性寒伤中焦脾胃,加化痰益智、交通心肾之品,以促清窍荣养。

4 结  语

随着生活节奏的加快,饮食及生活习惯的改变,冠心病已成为致死率较高的疾病,严重威胁人类健康。中医学采用四诊合参、辨证论治的方式,患者接受度较高,疗效确切。周亚滨教授在治疗胸痹方面强调善查体质,切中肝之太过不及累及心脉的基本病机,采用肝心同调、合方治病的思路,在临床实践中紧扣此绳进行辨证化裁,多能起到良好疗效。


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(收稿日期:2022-05-31 编辑:时格格)


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