孙占学治疗结节性痒疹撷要

引用：杨嫣然，孙占学，范子怡，王施文，李林仙.孙占学治疗结节性痒疹撷要[J].中医药导报,2022,28(11):121-124.

结节性痒疹（prurigo nodularis，PN）在中医学中被称为“栗疮”“马疥”，其症状描述最早见于《医宗金鉴·外科心法要诀》“火邪内郁，表虚之人，感受风邪，袭入皮肤，风遇火化作痒，致起疮疡形如粟粒，其色红，搔之愈痒，久而不瘥，……肤如蛇皮”[1]。又与《诸病源候论》中“马疥”类似，“马疥者，皮肉隐嶙起，搔之不知痛”[2]。现代医学中结节性痒疹也称结节性苔癣[3]，皮损初起为红色坚实丘疹，随后顶部角化呈显出疣状改变[4]。发病时患处会剧烈瘙痒，搔抓易引发继发性皮损如抓痕、血痂、色素沉着等，进而影响外观。且本病具有病程长、易复发、难治愈的特点，易致患者因精神压力而出现焦虑、抑郁等问题[5]。结节性痒疹发病机制复杂多样，现代医学认为与免疫、精神、体质等因素相关[6]。目前西医治疗常用药物为抗过敏药内服或糖皮质激素外用，也有采用免疫球蛋白和来那度胺治疗[7]，但效果并不理想，激素使用不当则会导致皮损的反弹[8]。中医学治疗结节性痒疹具有独特疗效，如张良凤等[9]以祛风清热、化痰散瘀为基本治法，以自拟经验方为基本处方，临床疗效较好。崔鸿等[10]采用搜风散结汤结合火针治疗结节性痒疹（湿热风毒型）总有效率达96.30%。总体而言治疗痒疹以搜风为主。

孙占学教授，现任中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会副主任委员及秘书长，北京整合医学会皮肤病分会副会长，擅长使用中西医结合方法治疗皮肤病。孙占学教授认为治疗结节性痒疹以散结为主,根据不同证型可以分为：祛风解毒散结、除湿化痰散结和破血祛瘀散结，临床用之多验。笔者有幸跟师随诊学习，受益匪浅，现将孙占学教授治疗结节性痒疹的经验梳理和总结如下，以飨同道。

1 审证求因

中医古籍中无对应“结节性痒疹”之病名，据其临床表现与特点归属于“栗疮”“马疥”范畴，其发生总责于毒邪外侵、湿阻痰生或血瘀阻络而成。孙占学教授认为其病机在外为风毒（风淫、虫毒），内为湿阻、痰凝、血瘀，或其中几种因素胶结于皮肤出现坚实隆起的结节状改变。

1.1 风毒成结 对于风毒、虫毒造成的痒疹，孙占学教授认为其成因主要是人之阳气不足，卫外不固，外受风邪，肌肤被毒虫叮咬，接触毒液或毒刺，风与虫毒邪气相结。《外科正宗·恶虫叮咬》言：“恶虫乃禀阴阳毒种而生”[11]。风毒入于皮肤腠理之间，与血气相搏，导致气血运行不畅而成结节，日久不消，奇痒无比，中心见有针尖大小瘀点[12]；或因禀赋即胎元之本，受之于父母的精气而成的体质因素[13]。《黄帝内经·素问》记载：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也，因于天时，与其身形。”[14]其中虚邪之风，为致病因素的邪气，而身形指的是人之体质，先天不足者更容易感受到邪气，导致邪毒结聚于肌肤而成结节。

1.2 痰湿成结 对于平素体型肥胖，兼喜食肥甘厚味的患者，孙占学教授认为痰湿不仅是病理产物更是致病因素。李时珍曰：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源”。平素喜食肥甘厚味、或思虑伤脾等内因，导致脾胃运化不行而留湿；或猝然逢暴风雨，寒湿外犯；或久居潮湿环境影响等各种因素，导致湿邪停滞于体内受炼而成痰。《医方考》有言：“水饮入胃，无非湿化，脾弱不能克制，停于膈间……痰生于湿”[15]。痰湿之邪为病理产物停滞于体内，流于经脉，阻碍气机，此时成为痰湿已经变为致病因素，阻塞气血津液运行，最终形成结节。痰湿之邪其性黏滞不行入于肌肤，停于肌肤腠理之间，故结节久病不消，缠绵难愈，易复发；其性重着趋下，故痒疹多出于下肢，与临床之所见相符；其易阻滞气机运行，如《麻瑞亭治验集》中提出“卫气郁闭则痒”[16]，痰邪阻遏卫气在肌表的运行则生痒；其易化热，痰湿热浸淫于肌表则瘙痒剧烈，抓破糜烂多流黄水，对于此类型渗液较多的患者，孙占学教授表示此型为湿热与痰湿合邪所致。

1.3 瘀血成结 对于患病日久、皮色暗沉的痒疹患者，孙占学教授认为病情迁延不愈至后期，皮损颜色紫暗，肌肤甲错，结块难消，舌质紫暗等临床表现符合瘀血的征象。瘀血为正常血液溢出脉外而成，又称为“败血”“坏血”。正常情况下，血液为营气与水谷精微同行于脉中，对机体组织起濡养和润泽作用。《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳”[17]。然血液的瘀滞则会导致各种疾病的发生，瘀结于心脉则导致胸痹；瘀结于头部则导致头痛、不寐；瘀结于皮肤则易导致结节性痒疹等皮肤病。瘀血成因复杂，或因热邪迫血妄行，血溢脉外而成；或寒凝导致血行不畅，阻于脉络而成；或因湿浊、痰浊等实邪阻于脉道，血运不畅而成；或因气虚、阳虚鼓动无力，血行缓慢稽留而成。叶天士在《临证指南医案》中即有久病必瘀之说。杜华平[18]治以活血软坚，除湿止痒，选方活血去湿方，疗效显著；张帅等[19]治以清热活血，平肝散结，自拟清热活血汤。此型为瘀血阻滞而成结，瘀血阻于肌表阻滞气血的运行而结节颜色紫暗；肌肤失于濡养不荣则肌肤甲错，夜间瘙痒剧烈，搔抓后鳞屑丛生[20]。

2 据因施治

孙占学教授临证时以病因为主，采用内治、外治中西医结合方式治疗。其治法以散结为主，根据病因病机不同分为解毒散结、化痰散结、祛瘀散结三大治法，为内服方药提供依据。此外，孙占学教授认为临证要重视患者的身心健康，不仅治病，更要疏导患者的心理问题，从而帮助缓解病情，降低患者疾病的复发率[21]。

2.1 汤液醪醴治其内 孙占学教授对于结节性痒疹的治疗以祛风解毒散结、除湿化痰散结、破血祛瘀散结为治法，临床具体用药如下。

2.1.1 祛风解毒散结 虫毒为痒，多兼贼风外受，因素体禀赋不足，痒疹多出现于身体暴露部位，上有细小瘀点，奇痒难耐。孙占学教授认为虫毒蕴结于皮肤，其治应解毒通络，祛风止痒。临证选用中药：苦参味苦，性寒，清乙木而杀虫；半边莲味辛，性寒，可清热解毒以杀虫；荆芥味辛，性温，可外散皮肤之风邪，对于疮疡初起，尚有消疮之功；防风味辛，性温，泻肺金，疗诸风，开结气；蝉蜕味甘，性寒，轻浮发散，专治皮毛。

2.1.2 除湿化痰散结 痰湿为患，痰湿为阴邪，其性黏滞，趋下，痒疹多出现于身体下部，且搔抓后多有滋水。孙占学教授认为此类结节前期治疗以祛湿为要，临证选用中药：茯苓味甘，性平，利水而不伤正气，可祛湿兼扶正；猪苓味甘，性平，利水功效较茯苓强，两者可合用以增强药效；薏苡仁味甘，性微寒，燥土清金；威灵仙味苦，性温，其性善走，祛风湿之力强，但其性走而不守，若患者体虚则慎用此药。后期湿邪停滞化而为痰邪，孙占学教授采用《金匮要略》中治痰要法“病痰饮者当以温药和之”[22]。临证选用中药：半夏味辛，性温，有毒，消痰祛湿之主药；白附子味辛，性温，色白入于肺，甘温入于脾，以治皮肤；芥子味辛，性温，可消皮里膜外之痰；猫爪草味辛，性温，其散结能力强，外可散瘰疬，内可消结核。此类药物药性多为温燥，与皮肤科常用寒凉之性相反，孙占学教授言此时需取其药性温通以散结，故不为逆也。

2.1.3 破血祛瘀散结 “久病必有瘀”[23]。瘀血阻滞成结，可单独发生，也可发生在他症晚期。痒疹多色紫暗，肌肤因气血运行阻滞而干燥脱屑，瘀堵成结则结节坚硬难消，瘙痒剧烈。孙占学教授认为瘀血若日久成结，常用的活血化瘀力量不足，故需破血祛瘀，用药采用：莪术、三棱味辛，性温，可破血，行气以止痛散结；川芎味辛，性温，行经脉之闭塞，散滞气破瘀血；赤芍味苦，性微寒，清热凉血，可散恶血，逐贼血；生地黄味甘，性寒，为凉血之剂，且甘以润脾，土丰以强肌肉；牡丹皮味苦，性寒，可活血散瘀凉血，为血分之要药。肝藏血，若瘀血停聚不归于肝，则肝血虚，故临床用药时需加入疏肝平肝之品，用药采用：生牡蛎味咸，性寒，平肝潜阳以缓肝；白僵蚕味辛，性微温，可息风止痉兼有祛外风之效，治疗隐疹风瘙效佳；全蝎、蜈蚣二虫味辛，性平，有毒，其祛风力大，可穿筋透结，逐湿除风；水牛角味苦，性寒，入心肝血分，凉血又解毒，对于红斑红疹成片用之祛红效佳。

2.2 针石膏贴治其外 除中药内服，孙占学教授还善用中医特色疗法火针或西药肤疾宁贴，能较快缓解患者瘙痒症状，起效快且不良反应小。具体操作如下。

2.2.1 火针疗法 结节性痒疹的主要症状为瘙痒难忍，《黄帝内经·灵枢》载：“痒者，阳也，浅刺之”[14]。解决瘙痒症状当以火针浅刺[21]。孙占学教授认为火针结合了针灸与艾灸治疗于一体，不仅能止痒，而且能驱散局部之风寒湿毒之瘀阻。选用针具为1.5寸毫针，消毒皮疹部位，将针尖至酒精灯上烧至发白后，迅速刺入皮疹基底根部0.3～0.5寸，再迅速出针，其余皮疹同上处理，针刺结束后24 h内禁止洗澡，以防止患处感染[24]。

2.2.2 肤疾宁贴 肤疾宁贴[25]中主要药物包括醋酸曲安奈德（肾上腺皮质激素类药物）和硫酸新霉素。孙占学教授根据患者痒疹的大小将敷贴裁成小块局部贴敷，外用范围小，尽可能降低其不良反应，对于瘙痒症状的缓解有特效[26]。

2.3 情志疏导调其神 结节性痒疹的病因在现代医学中尚未明确，孙占学教授根据多年临床经验认为该病的发生、发展与反复发作与患者精神紧张等精神因素有关，属身心疾病[27]。患者的精神、心理状态对于疾病的恢复及复发扩散起着非常重要的作用。由于痒疹发作时瘙痒剧烈，患者长期搔抓会造成继发性皮损如血痂、色素沉着等，影响健康和皮肤美观，且瘙痒难忍致寐不能安，无法集中精力，进而引发神经衰弱等病症，给患者造成较大的心理压力，严重影响工作和生活[28]。孙占学教授认为从中医角度来分析七情内伤也会导致皮肤出现问题，此时需要医生对患者进行心理疏导以缓解心理压力，对疾病治疗树立信心。生活方式上，孙占学教授主张患者应根据《素问·四气调神大论篇》“春三月，此谓发陈，……夜卧早起；夏三月，此为蕃秀，……。夜卧早起；秋三月，此谓容平，……早卧早起；冬三月，此谓闭藏，……早卧晚起。”[17]调整作息规律，顺从天人合一的理念。临床观察得出，患者情志平和及作息规律可有效降低痒疹复发，促进其好转。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，男，59岁，2021年7月1日初诊。主诉：全身出丘疹、结节、血痂、瘙痒20年余，外出游玩蚊虫叮咬后加重1个月。患者20年前下肢出现单个结节，未曾就医，后结节数目增多，泛发全身。1个月前外出蚊虫叮咬后，皮损再次增多，瘙痒加重，于多家医院就诊，曾多次内服加外用药物治疗，病情仍难以控制，遂来诊。刻下症见：全身出现黄豆大小的暗红色结节，剧痒难忍，有干燥鳞屑，有抓痕和血痂，纳寐可，大便干。苔黄，舌暗，脉弦滑。西医诊断：结节性痒疹。中医诊断：栗疮；辨证：瘀血成结证。治以破血祛瘀散结，兼顾疏肝平肝。方用陈夏散结汤加减，处方：陈皮10 g，半夏9 g，夏枯草10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，莪术10 g，白僵蚕9 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，生牡蛎20 g，柴胡10 g，甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后30 min温服。肤疾宁贴1盒，使用时可裁成小块，外用于瘙痒剧烈部位。嘱患者注意防晒、防止蚊虫叮咬，畅情志，调整生活习惯，适量运动，少吃辛辣刺激等饮食。

2诊：2021年7月15日，诉四肢结节无新增，瘙痒较前明显减轻，大便依旧干结。舌苔略黄厚，脉弦。予前方去柴胡，加大黄3 g，木香5 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年7月29日，诉结节较前变软，瘙痒偶发，结节数目逐渐减少，颜色较前变淡，寐差，大便干燥情况较前减轻。舌苔厚腻情况好转，舌尖红，舌苔较前减少，脉左寸脉数而尺脉弱。予2诊方去木香，加黄连10 g，肉桂3 g。14剂，煎服法同前。

4诊：2021年8月12日，诉结节大部分消退，偶有作痒，睡眠情况较前好转，大便可。效不更方，14剂，煎服法同前。后患者自述服药后皮损完全消退，随访至今无发作。

按语：本案患者素有痼疾，加之外出被毒虫叮咬，引动伏邪，邪气日久郁积于内，故见皮疹多为暗红色结节，剧痒难忍；气血凝滞不通影响气机运行故见其皮肤干燥鳞屑，舌暗。孙占学教授认为治疗当以破血祛瘀散结为法，兼顾疏肝平肝。自拟方陈夏散结汤加减，陈皮、半夏为君，气行则血行；臣以夏枯草清热散结，生地黄、赤芍、牡丹皮同用增强活血清瘀热之效，川芎入气、入血兼活血行气，莪术破血行气并引诸药入血，僵蚕、蜈蚣、全蝎搜风通络兼散结平肝，生牡蛎、柴胡疏肝平肝兼可散郁结；佐使药为甘草调和诸药，兼解毒之功。外用西药：肤疾宁贴，将其裁成小块使用。该患者结节性痒疹处于进行期，瘙痒较为剧烈若不及时控制，搔抓出现伤口则会引起同形反应导致痒疹增多，故应及时使用西药速止其痒，再以中药通络散结治其本。2诊时见患者舌苔厚腻为内有积滞，兼虑患者大便干结难下，故加大黄以通下积滞，木香行气兼健脾可助化积，去柴胡为患者见舌红、便干等阴虚之状，而柴胡截肝阴，恐其伤阴。3诊时患者诉睡眠状况差，难以入眠，查脉左手脉寸脉数而尺脉弱，可知其心火旺偏亢，心肾不交，故加黄连、肉桂，取交泰丸之意，去木香为患者大便情况好转，恐气药太多反耗其正气。4诊时患者诸症皆缓，虑其患病日久恐复发，故以3诊方巩固疗效，以固其本。

3.2 验案2 患者，男，27岁，2021年10月14日初诊。主诉：下肢泛发丘疹、结节、瘙痒3个月余，加重1周。患者诉3个月前因就餐饮酒后下肢出现单个结节，后逐渐增多，1周前饮酒后瘙痒加重，难以控制，遂来诊。刻下症见：下肢较多绿豆大小，半球形结节，色红，剧痒难忍，局部有抓痕和血痂，遇热加重，纳寐可。舌胖大有齿痕，苔腻，脉滑数。西医诊断：结节性痒疹。中医诊断：栗疮。辨证：痰湿成结证。治以除湿化痰散结。方用陈夏散结汤加减，处方：陈皮10 g，半夏9 g，夏枯草10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，薏苡仁20 g，威灵仙10 g，白附子10 g，芥子10 g，猫爪草10 g，牛膝10 g，黄柏15 g，甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后30 min温服。于门诊辅助火针治疗。嘱患者调整生活习惯，适量运动，禁酒，少吃辛辣刺激等饮食。

2诊：2021年10月28日，诉下肢偶有新发结节，火针治疗后，瘙痒较前好转后未加重，大便稀溏，一日两三行，余可。舌脉同前。予前方加白豆蔻15 g，砂仁10 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年11月11日，诉近段时间未见有新发结节，结节较前变软，色变淡，大便改善。舌红，齿痕减轻，苔腻较前减轻。予2诊方去砂仁，加栀子10 g。7剂，煎服法同前。

4诊：2021月11月18日，诉结节大部分消失，仅有色素沉着，瘙痒基本消失。舌苔较前变薄，脉滑。效不更方，续服3诊方14剂，巩固疗效。随访至今无发作。

按语：本案患者素体肥胖，加之喜食肥甘厚味饮酒，导致湿热蕴阻于内，脾胃运化不行，酿湿成痰，痰湿下注，聚于局部则成结节。孙占学教授认为以除湿化痰散结为治法，自拟陈夏散结汤加减，以陈皮、半夏为君，行气以化痰湿之结；臣以夏枯草清热散结；茯苓、猪苓、薏苡仁利水渗湿，利小便，湿从小便而去；威灵仙善走窜，能通经络，祛风湿；白附子、猫爪草解毒散结兼燥湿化痰；芥子祛皮里膜外之痰；佐以牛膝、黄柏引药下行，黄柏兼清热，牛膝活血防止痰湿热郁结进而成瘀；甘草为使药以调和诸药。辅助中医特色火针治疗，除祛瘙痒兼可祛表湿。2诊时患者大便稀溏且频，故加白豆蔻，砂仁温中行气以止泻。3诊时患者舌红，虑其内热仍在，故加栀子以清三焦之火，大便情况正常故去砂仁，避免温燥助热故去之。4诊时患者结节大部分消退，效果良好，续服以巩固疗效，防止复发。

4 结   语

孙占学教授认为结节性痒疹发病原因复杂，病位虽在表，但其发生发展与内在的痰湿瘀血等邪气密切相关，需四诊合参，辨证论治。临证中根据患者病情不同，将其分为风毒成结、痰湿成结、瘀血成结3个证型，孙占学教授主张以祛风解毒散结、除湿化痰散结、破血祛瘀散结等治法进行治疗，以汤液醪醴调其内，针石膏贴治其外。同时注重患者心理疏导，畅情志和调作息，有助于病情缓解和痊愈。

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（收稿日期：2022-03-09 编辑：时格格）