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孙占学治疗结节性痒疹撷要

发布时间:2023-03-30点击量:613

引用:杨嫣然,孙占学,范子怡,王施文,李林仙.孙占学治疗结节性痒疹撷要[J].中医药导报,2022,28(11):121-124.


结节性痒疹(prurigo nodularis,PN)在中医学中被称为“栗疮”“马疥”,其症状描述最早见于《医宗金鉴·外科心法要诀》“火邪内郁,表虚之人,感受风邪,袭入皮肤,风遇火化作痒,致起疮疡形如粟粒,其色红,搔之愈痒,久而不瘥,……肤如蛇皮”[1]。又与《诸病源候论》中“马疥”类似,“马疥者,皮肉隐嶙起,搔之不知痛”[2]。现代医学中结节性痒疹也称结节性苔癣[3],皮损初起为红色坚实丘疹,随后顶部角化呈显出疣状改变[4]。发病时患处会剧烈瘙痒,搔抓易引发继发性皮损如抓痕、血痂、色素沉着等,进而影响外观。且本病具有病程长、易复发、难治愈的特点,易致患者因精神压力而出现焦虑、抑郁等问题[5]。结节性痒疹发病机制复杂多样,现代医学认为与免疫、精神、体质等因素相关[6]。目前西医治疗常用药物为抗过敏药内服或糖皮质激素外用,也有采用免疫球蛋白和来那度胺治疗[7],但效果并不理想,激素使用不当则会导致皮损的反弹[8]。中医学治疗结节性痒疹具有独特疗效,如张良凤等[9]以祛风清热、化痰散瘀为基本治法,以自拟经验方为基本处方,临床疗效较好。崔鸿等[10]采用搜风散结汤结合火针治疗结节性痒疹(湿热风毒型)总有效率达96.30%。总体而言治疗痒疹以搜风为主。

孙占学教授,现任中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会副主任委员及秘书长,北京整合医学会皮肤病分会副会长,擅长使用中西医结合方法治疗皮肤病。孙占学教授认为治疗结节性痒疹以散结为主,根据不同证型可以分为:祛风解毒散结、除湿化痰散结和破血祛瘀散结,临床用之多验。笔者有幸跟师随诊学习,受益匪浅,现将孙占学教授治疗结节性痒疹的经验梳理和总结如下,以飨同道。

1 审证求因

中医古籍中无对应“结节性痒疹”之病名,据其临床表现与特点归属于“栗疮”“马疥”范畴,其发生总责于毒邪外侵、湿阻痰生或血瘀阻络而成。孙占学教授认为其病机在外为风毒(风淫、虫毒),内为湿阻、痰凝、血瘀,或其中几种因素胶结于皮肤出现坚实隆起的结节状改变。

1.1 风毒成结 对于风毒、虫毒造成的痒疹,孙占学教授认为其成因主要是人之阳气不足,卫外不固,外受风邪,肌肤被毒虫叮咬,接触毒液或毒刺,风与虫毒邪气相结。《外科正宗·恶虫叮咬》言:“恶虫乃禀阴阳毒种而生”[11]。风毒入于皮肤腠理之间,与血气相搏,导致气血运行不畅而成结节,日久不消,奇痒无比,中心见有针尖大小瘀点[12];或因禀赋即胎元之本,受之于父母的精气而成的体质因素[13]。《黄帝内经·素问》记载:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。两实相逢,众人肉坚,其中于虚邪也,因于天时,与其身形。”[14]其中虚邪之风,为致病因素的邪气,而身形指的是人之体质,先天不足者更容易感受到邪气,导致邪毒结聚于肌肤而成结节。

1.2 痰湿成结 对于平素体型肥胖,兼喜食肥甘厚味的患者,孙占学教授认为痰湿不仅是病理产物更是致病因素。李时珍曰:“脾无留湿不生痰,故脾为生痰之源”。平素喜食肥甘厚味、或思虑伤脾等内因,导致脾胃运化不行而留湿;或猝然逢暴风雨,寒湿外犯;或久居潮湿环境影响等各种因素,导致湿邪停滞于体内受炼而成痰。《医方考》有言:“水饮入胃,无非湿化,脾弱不能克制,停于膈间……痰生于湿”[15]。痰湿之邪为病理产物停滞于体内,流于经脉,阻碍气机,此时成为痰湿已经变为致病因素,阻塞气血津液运行,最终形成结节。痰湿之邪其性黏滞不行入于肌肤,停于肌肤腠理之间,故结节久病不消,缠绵难愈,易复发;其性重着趋下,故痒疹多出于下肢,与临床之所见相符;其易阻滞气机运行,如《麻瑞亭治验集》中提出“卫气郁闭则痒”[16],痰邪阻遏卫气在肌表的运行则生痒;其易化热,痰湿热浸淫于肌表则瘙痒剧烈,抓破糜烂多流黄水,对于此类型渗液较多的患者,孙占学教授表示此型为湿热与痰湿合邪所致。

1.3 瘀血成结 对于患病日久、皮色暗沉的痒疹患者,孙占学教授认为病情迁延不愈至后期,皮损颜色紫暗,肌肤甲错,结块难消,舌质紫暗等临床表现符合瘀血的征象。瘀血为正常血液溢出脉外而成,又称为“败血”“坏血”。正常情况下,血液为营气与水谷精微同行于脉中,对机体组织起濡养和润泽作用。《素问·调经论篇》曰:“人之所有者,血与气耳”[17]。然血液的瘀滞则会导致各种疾病的发生,瘀结于心脉则导致胸痹;瘀结于头部则导致头痛、不寐;瘀结于皮肤则易导致结节性痒疹等皮肤病。瘀血成因复杂,或因热邪迫血妄行,血溢脉外而成;或寒凝导致血行不畅,阻于脉络而成;或因湿浊、痰浊等实邪阻于脉道,血运不畅而成;或因气虚、阳虚鼓动无力,血行缓慢稽留而成。叶天士在《临证指南医案》中即有久病必瘀之说。杜华平[18]治以活血软坚,除湿止痒,选方活血去湿方,疗效显著;张帅等[19]治以清热活血,平肝散结,自拟清热活血汤。此型为瘀血阻滞而成结,瘀血阻于肌表阻滞气血的运行而结节颜色紫暗;肌肤失于濡养不荣则肌肤甲错,夜间瘙痒剧烈,搔抓后鳞屑丛生[20]。

2 据因施治

孙占学教授临证时以病因为主,采用内治、外治中西医结合方式治疗。其治法以散结为主,根据病因病机不同分为解毒散结、化痰散结、祛瘀散结三大治法,为内服方药提供依据。此外,孙占学教授认为临证要重视患者的身心健康,不仅治病,更要疏导患者的心理问题,从而帮助缓解病情,降低患者疾病的复发率[21]。

2.1 汤液醪醴治其内 孙占学教授对于结节性痒疹的治疗以祛风解毒散结、除湿化痰散结、破血祛瘀散结为治法,临床具体用药如下。

2.1.1 祛风解毒散结 虫毒为痒,多兼贼风外受,因素体禀赋不足,痒疹多出现于身体暴露部位,上有细小瘀点,奇痒难耐。孙占学教授认为虫毒蕴结于皮肤,其治应解毒通络,祛风止痒。临证选用中药:苦参味苦,性寒,清乙木而杀虫;半边莲味辛,性寒,可清热解毒以杀虫;荆芥味辛,性温,可外散皮肤之风邪,对于疮疡初起,尚有消疮之功;防风味辛,性温,泻肺金,疗诸风,开结气;蝉蜕味甘,性寒,轻浮发散,专治皮毛。

2.1.2 除湿化痰散结 痰湿为患,痰湿为阴邪,其性黏滞,趋下,痒疹多出现于身体下部,且搔抓后多有滋水。孙占学教授认为此类结节前期治疗以祛湿为要,临证选用中药:茯苓味甘,性平,利水而不伤正气,可祛湿兼扶正;猪苓味甘,性平,利水功效较茯苓强,两者可合用以增强药效;薏苡仁味甘,性微寒,燥土清金;威灵仙味苦,性温,其性善走,祛风湿之力强,但其性走而不守,若患者体虚则慎用此药。后期湿邪停滞化而为痰邪,孙占学教授采用《金匮要略》中治痰要法“病痰饮者当以温药和之”[22]。临证选用中药:半夏味辛,性温,有毒,消痰祛湿之主药;白附子味辛,性温,色白入于肺,甘温入于脾,以治皮肤;芥子味辛,性温,可消皮里膜外之痰;猫爪草味辛,性温,其散结能力强,外可散瘰疬,内可消结核。此类药物药性多为温燥,与皮肤科常用寒凉之性相反,孙占学教授言此时需取其药性温通以散结,故不为逆也。

2.1.3 破血祛瘀散结 “久病必有瘀”[23]。瘀血阻滞成结,可单独发生,也可发生在他症晚期。痒疹多色紫暗,肌肤因气血运行阻滞而干燥脱屑,瘀堵成结则结节坚硬难消,瘙痒剧烈。孙占学教授认为瘀血若日久成结,常用的活血化瘀力量不足,故需破血祛瘀,用药采用:莪术、三棱味辛,性温,可破血,行气以止痛散结;川芎味辛,性温,行经脉之闭塞,散滞气破瘀血;赤芍味苦,性微寒,清热凉血,可散恶血,逐贼血;生地黄味甘,性寒,为凉血之剂,且甘以润脾,土丰以强肌肉;牡丹皮味苦,性寒,可活血散瘀凉血,为血分之要药。肝藏血,若瘀血停聚不归于肝,则肝血虚,故临床用药时需加入疏肝平肝之品,用药采用:生牡蛎味咸,性寒,平肝潜阳以缓肝;白僵蚕味辛,性微温,可息风止痉兼有祛外风之效,治疗隐疹风瘙效佳;全蝎、蜈蚣二虫味辛,性平,有毒,其祛风力大,可穿筋透结,逐湿除风;水牛角味苦,性寒,入心肝血分,凉血又解毒,对于红斑红疹成片用之祛红效佳。

2.2 针石膏贴治其外 除中药内服,孙占学教授还善用中医特色疗法火针或西药肤疾宁贴,能较快缓解患者瘙痒症状,起效快且不良反应小。具体操作如下。

2.2.1 火针疗法 结节性痒疹的主要症状为瘙痒难忍,《黄帝内经·灵枢》载:“痒者,阳也,浅刺之”[14]。解决瘙痒症状当以火针浅刺[21]。孙占学教授认为火针结合了针灸与艾灸治疗于一体,不仅能止痒,而且能驱散局部之风寒湿毒之瘀阻。选用针具为1.5寸毫针,消毒皮疹部位,将针尖至酒精灯上烧至发白后,迅速刺入皮疹基底根部0.3~0.5寸,再迅速出针,其余皮疹同上处理,针刺结束后24 h内禁止洗澡,以防止患处感染[24]。

2.2.2 肤疾宁贴 肤疾宁贴[25]中主要药物包括醋酸曲安奈德(肾上腺皮质激素类药物)和硫酸新霉素。孙占学教授根据患者痒疹的大小将敷贴裁成小块局部贴敷,外用范围小,尽可能降低其不良反应,对于瘙痒症状的缓解有特效[26]。

2.3 情志疏导调其神 结节性痒疹的病因在现代医学中尚未明确,孙占学教授根据多年临床经验认为该病的发生、发展与反复发作与患者精神紧张等精神因素有关,属身心疾病[27]。患者的精神、心理状态对于疾病的恢复及复发扩散起着非常重要的作用。由于痒疹发作时瘙痒剧烈,患者长期搔抓会造成继发性皮损如血痂、色素沉着等,影响健康和皮肤美观,且瘙痒难忍致寐不能安,无法集中精力,进而引发神经衰弱等病症,给患者造成较大的心理压力,严重影响工作和生活[28]。孙占学教授认为从中医角度来分析七情内伤也会导致皮肤出现问题,此时需要医生对患者进行心理疏导以缓解心理压力,对疾病治疗树立信心。生活方式上,孙占学教授主张患者应根据《素问·四气调神大论篇》“春三月,此谓发陈,……夜卧早起;夏三月,此为蕃秀,……。夜卧早起;秋三月,此谓容平,……早卧早起;冬三月,此谓闭藏,……早卧晚起。”[17]调整作息规律,顺从天人合一的理念。临床观察得出,患者情志平和及作息规律可有效降低痒疹复发,促进其好转。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者,男,59岁,2021年7月1日初诊。主诉:全身出丘疹、结节、血痂、瘙痒20年余,外出游玩蚊虫叮咬后加重1个月。患者20年前下肢出现单个结节,未曾就医,后结节数目增多,泛发全身。1个月前外出蚊虫叮咬后,皮损再次增多,瘙痒加重,于多家医院就诊,曾多次内服加外用药物治疗,病情仍难以控制,遂来诊。刻下症见:全身出现黄豆大小的暗红色结节,剧痒难忍,有干燥鳞屑,有抓痕和血痂,纳寐可,大便干。苔黄,舌暗,脉弦滑。西医诊断:结节性痒疹。中医诊断:栗疮;辨证:瘀血成结证。治以破血祛瘀散结,兼顾疏肝平肝。方用陈夏散结汤加减,处方:陈皮10 g,半夏9 g,夏枯草10 g,生地黄10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,川芎10 g,莪术10 g,白僵蚕9 g,全蝎6 g,蜈蚣2条,生牡蛎20 g,柴胡10 g,甘草5 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚饭后30 min温服。肤疾宁贴1盒,使用时可裁成小块,外用于瘙痒剧烈部位。嘱患者注意防晒、防止蚊虫叮咬,畅情志,调整生活习惯,适量运动,少吃辛辣刺激等饮食。

2诊:2021年7月15日,诉四肢结节无新增,瘙痒较前明显减轻,大便依旧干结。舌苔略黄厚,脉弦。予前方去柴胡,加大黄3 g,木香5 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2021年7月29日,诉结节较前变软,瘙痒偶发,结节数目逐渐减少,颜色较前变淡,寐差,大便干燥情况较前减轻。舌苔厚腻情况好转,舌尖红,舌苔较前减少,脉左寸脉数而尺脉弱。予2诊方去木香,加黄连10 g,肉桂3 g。14剂,煎服法同前。

4诊:2021年8月12日,诉结节大部分消退,偶有作痒,睡眠情况较前好转,大便可。效不更方,14剂,煎服法同前。后患者自述服药后皮损完全消退,随访至今无发作。

按语:本案患者素有痼疾,加之外出被毒虫叮咬,引动伏邪,邪气日久郁积于内,故见皮疹多为暗红色结节,剧痒难忍;气血凝滞不通影响气机运行故见其皮肤干燥鳞屑,舌暗。孙占学教授认为治疗当以破血祛瘀散结为法,兼顾疏肝平肝。自拟方陈夏散结汤加减,陈皮、半夏为君,气行则血行;臣以夏枯草清热散结,生地黄、赤芍、牡丹皮同用增强活血清瘀热之效,川芎入气、入血兼活血行气,莪术破血行气并引诸药入血,僵蚕、蜈蚣、全蝎搜风通络兼散结平肝,生牡蛎、柴胡疏肝平肝兼可散郁结;佐使药为甘草调和诸药,兼解毒之功。外用西药:肤疾宁贴,将其裁成小块使用。该患者结节性痒疹处于进行期,瘙痒较为剧烈若不及时控制,搔抓出现伤口则会引起同形反应导致痒疹增多,故应及时使用西药速止其痒,再以中药通络散结治其本。2诊时见患者舌苔厚腻为内有积滞,兼虑患者大便干结难下,故加大黄以通下积滞,木香行气兼健脾可助化积,去柴胡为患者见舌红、便干等阴虚之状,而柴胡截肝阴,恐其伤阴。3诊时患者诉睡眠状况差,难以入眠,查脉左手脉寸脉数而尺脉弱,可知其心火旺偏亢,心肾不交,故加黄连、肉桂,取交泰丸之意,去木香为患者大便情况好转,恐气药太多反耗其正气。4诊时患者诸症皆缓,虑其患病日久恐复发,故以3诊方巩固疗效,以固其本。

3.2 验案2 患者,男,27岁,2021年10月14日初诊。主诉:下肢泛发丘疹、结节、瘙痒3个月余,加重1周。患者诉3个月前因就餐饮酒后下肢出现单个结节,后逐渐增多,1周前饮酒后瘙痒加重,难以控制,遂来诊。刻下症见:下肢较多绿豆大小,半球形结节,色红,剧痒难忍,局部有抓痕和血痂,遇热加重,纳寐可。舌胖大有齿痕,苔腻,脉滑数。西医诊断:结节性痒疹。中医诊断:栗疮。辨证:痰湿成结证。治以除湿化痰散结。方用陈夏散结汤加减,处方:陈皮10 g,半夏9 g,夏枯草10 g,茯苓15 g,猪苓10 g,薏苡仁20 g,威灵仙10 g,白附子10 g,芥子10 g,猫爪草10 g,牛膝10 g,黄柏15 g,甘草5 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚饭后30 min温服。于门诊辅助火针治疗。嘱患者调整生活习惯,适量运动,禁酒,少吃辛辣刺激等饮食。

2诊:2021年10月28日,诉下肢偶有新发结节,火针治疗后,瘙痒较前好转后未加重,大便稀溏,一日两三行,余可。舌脉同前。予前方加白豆蔻15 g,砂仁10 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2021年11月11日,诉近段时间未见有新发结节,结节较前变软,色变淡,大便改善。舌红,齿痕减轻,苔腻较前减轻。予2诊方去砂仁,加栀子10 g。7剂,煎服法同前。

4诊:2021月11月18日,诉结节大部分消失,仅有色素沉着,瘙痒基本消失。舌苔较前变薄,脉滑。效不更方,续服3诊方14剂,巩固疗效。随访至今无发作。

按语:本案患者素体肥胖,加之喜食肥甘厚味饮酒,导致湿热蕴阻于内,脾胃运化不行,酿湿成痰,痰湿下注,聚于局部则成结节。孙占学教授认为以除湿化痰散结为治法,自拟陈夏散结汤加减,以陈皮、半夏为君,行气以化痰湿之结;臣以夏枯草清热散结;茯苓、猪苓、薏苡仁利水渗湿,利小便,湿从小便而去;威灵仙善走窜,能通经络,祛风湿;白附子、猫爪草解毒散结兼燥湿化痰;芥子祛皮里膜外之痰;佐以牛膝、黄柏引药下行,黄柏兼清热,牛膝活血防止痰湿热郁结进而成瘀;甘草为使药以调和诸药。辅助中医特色火针治疗,除祛瘙痒兼可祛表湿。2诊时患者大便稀溏且频,故加白豆蔻,砂仁温中行气以止泻。3诊时患者舌红,虑其内热仍在,故加栀子以清三焦之火,大便情况正常故去砂仁,避免温燥助热故去之。4诊时患者结节大部分消退,效果良好,续服以巩固疗效,防止复发。

4 结   语

孙占学教授认为结节性痒疹发病原因复杂,病位虽在表,但其发生发展与内在的痰湿瘀血等邪气密切相关,需四诊合参,辨证论治。临证中根据患者病情不同,将其分为风毒成结、痰湿成结、瘀血成结3个证型,孙占学教授主张以祛风解毒散结、除湿化痰散结、破血祛瘀散结等治法进行治疗,以汤液醪醴调其内,针石膏贴治其外。同时注重患者心理疏导,畅情志和调作息,有助于病情缓解和痊愈。


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(收稿日期:2022-03-09 编辑:时格格)


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