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柳红芳论治痛风性肾病的思路

发布时间:2023-03-30点击量:547

引用:陈海敏,柳红芳,周盈,宿家铭,蒋威,史扬,张先慧.柳红芳论治痛风性肾病的思路[J].中医药导报,2022,28(11):98-102.


痛风性肾病(gouty nephropathy,GN)系血液中尿酸盐的浓度呈过度饱和状态,并在肾组织沉积引起的肾损害[1]。西药治疗以非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素为常用药物,长期服用有加重胃肠道和肾脏负担的风险,有部分药物甚至可发生致命的过敏反应,且糖皮质激素在停药后还易出现反跳现象。中医学据其特性将该病归属于“痛痹”“历节”“脚气”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴,现代中医称为“痛风病”,嗜食肥甘、酒肉、海腥为其重要诱因。中医药在治疗本病上具有毒副作用小、疗效明确的优势。

柳红芳教授,第三批全国中医优秀临床人才、首都中青年名中医、北京中医药大学东直门医院首席专家,从事慢性肾脏病临床诊疗工作近三十年。柳红芳教授认为痛风性肾病基本病机为肾元亏虚,肾络痹阻,治疗上根据病情缓急,以培元法、通络法为主要治法,临证运用“四阵”“三法”治疗本病取得较好疗效。笔者有幸随师跟诊,收获良多,现将柳红芳教授论治GN的思路总结如下,以飨同道。      

1 病因病机

张景岳所谓命门水火,从位置上归属于肾。《类经图翼·真阴论》[2]云:“命门居两肾之中,……命门之水火,即十二脏之化源”;又云:“命门之火,谓之元气;命门之水,谓之元精”,即从功能上进行归类,命门中精气之动化生元阳,精气之静化生元阴。由此可见,命门之火即元气,化生元阳,即肾阳;命门之水即元精,化生元阴,即肾阴。命门之水火有元精元气之谓,柳红芳教授将其统称为肾元。肾乃先天之本,肾元充沛,元阴元阳和合,五脏六腑、四肢百骸协调自如,则体健而寡疾。肾元亏虚或后天失养,可导致各种病变。柳红芳教授指出,所谓“肾元亏虚”之“亏虚”有两种解释:一指物质基础(即肾中精气)不亏虚,仅脏腑气血功能低下的一种状态;二指物质基础匮乏引发的脏腑气血功能失调的状态。临床上痛风性肾病患者两种情况均可见到。肾司开阖,肾阳司开,肾阴司阖,肾阴肾阳共同调节机体的水液平衡。若肾元不充,则肾阴司阖功能异常,导致夜尿增多、漏尿;肾阳司开功能异常则导致尿浊、少尿、无尿或水肿。GN起病隐匿,临床症状表现为尿浓缩功能下降,夜尿增多、尿浊,晚期可导致肾小球滤过功能下降,出现水肿,此为肾阳司开功能失常;部分患者表现为少尿、无尿或水肿,此为肾阴司阖功能异常。对于仅有脏腑气血功能低下的患者,表现为尿浊、关节疼痛、水肿,而无倦怠乏力、腰膝酸软等症;肾元物质基础亏虚者,表现为倦怠乏力、腰酸肢软、耳鸣、脱发等症,尤其到疾病后期更加凸显,可伴随关节疼痛、尿浊、下肢水肿反复发作、经久不愈。

肾元亏虚,肾阴肾阳失去平衡,五脏六腑无以濡养,则在外招致六淫邪气,在内化生瘀血、痰湿等病理产物,影响气血运行,加重肾之血络瘀滞,此乃肾元亏虚导致肾络痹阻。正如《黄帝内经》[3]所云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。本病患者先出现正气不足,而后引起痰、湿、浊、瘀、热等各种致病因素侵扰,由此产生GN。因此,柳红芳教授认为无论急性、慢性痛风性肾病患者都存在肾元亏虚、肾络痹阻的病机特点,这个病机贯穿GN发生发展的全过程。随着病情发展演化,肾元亏虚逐渐凸显,到疾病后期五脏俱损,肾络痹阻征象更加突出,痰、湿、浊、瘀俱盛,病症多端。

本病急性期可因劳汗当风或因进食酒肉、海鲜、肥甘厚腻之品诱发。此时邪盛正虚,以肾络痹阻为突出特点,表现为一处或多处的关节红肿疼痛、双下肢水肿、突然出现的少尿或者无尿、尿液检查有白细胞、尿蛋白等。在缓解期,肾元亏虚和肾络痹阻呈现兼消兼长的关系,即有一分肾元亏虚,便有一分肾络痹阻。部分患者表现出夜尿增多、白昼欲寐、神疲乏力、肢体倦怠、腰膝酸软不耐久坐或久立、头晕耳鸣、水肿、关节疼痛、尿浊等时时发作。有部分患者除血生化和尿液检查有异常外,上述临床表现并不突出,但从其冷热、汗出、饮食、睡眠、大便、神态、体形、舌脉等信息仍可判断出虚实寒热的状态。另有部分患者寒热虚实兼有,五脏六腑病症俱现,病症繁多,难分轻重先后,则可责之肾元亏虚。肾元为人身之根本,肾元亏虚则元阴失职,脏腑气血功能失调,则病症迭起。综上,柳红芳教授认为GN的病机可以概括为“肾元亏虚,肾络痹阻”。

2 治疗思路

2.1 治则治法 扶正祛邪为本病治疗基本原则。急性期加强祛邪之力,兼顾扶正,以通络消痹兼培补肾元为主要治法;缓解期以扶正为主,祛邪为辅,培补肾元兼通络消痹为主要治法。因肾元亏虚导致的肾络痹阻,是一个因虚致实的过程,虽猛药峻攻以祛邪,亦可能难收寸功反而延误病情。因此,针对本病肾络痹阻的病理过程,单纯采用“化湿降浊”的攻邪之法治疗本病略显不足。若能塞因塞用,治以培补肾元,再辅以通络消痹,则邪实反易消除。

柳红芳教授认为,用药如用兵,处方如排兵布阵。将治疗本病的药物分列队阵,即从“补、敛、消、通”4个方面来治疗痛风性肾病。培补肾元依赖补、敛二阵,通络消痹依赖消、通二阵。急性期补敛宜轻,消通宜重;缓解期重用补敛,轻取消通。急性期宜用汤剂直捣病所;缓解期可制成丸剂或熬制成膏方长期坚持服用,缓缓图之。四阵各司其职,“补阵”坐中军,为处方主心骨;“敛阵”为守备监军,固护“补阵”,防止兵变溃退;“消阵”主杀伐,消灭来犯之敌;“通阵”善开路,疏通输送补给和转运废弃物的通道。四阵分别为:(1)补阵:熟地黄-黄芪-山药-白术;(2)敛阵:山茱萸-芡实-覆盆子;(3)消阵:土茯苓-石菖蒲-蚕沙-砂仁;(4)通阵:全蝎-僵蚕-莪术-乌药-当归。药物四阵,根据临证需要,可进行增删替换,如补阵可用人参、麦冬、红景天、黑芝麻等补益之品,敛阵可用五味子、莲子、益智仁等固敛之品,消阵可用砂仁、萆薢等消解之品,通阵可以使用酒大黄、桃仁、三棱等疏通之品。

2.1.1 补阵 “熟地黄-黄芪-山药-白术”为第一阵列,体现直接补益的方法。峻补肾元以复其根,温补脾阳以壮肾阳,补益肺阴以滋肾精。熟地黄,色黑,主入肾经,善于滋精补髓、峻补真阴。柳红芳教授以张景岳真阴精气理论为指导,根据患者病情轻重缓急使用熟地黄,急性期病情轻,用量不超过30 g;缓解期病情重,60 g起用。此药性微温,味甘无毒又能补阴,但因甘润滋腻易于碍胃,临床用之需配伍豆蔻、砂仁、陈皮等理气燥湿之品。同时,研究[4]表明熟地黄中梓醇、毛蕊花糖苷、松果菊苷等主要活性成分具有抗炎、调节细胞增殖与分化、抗氧化等作用。《本经逢原》[5]记载:“黄芪甘温,气薄味厚,升少降多,阴中阳也。能补五脏诸虚”。黄芪气薄味厚,升少降多,故剂量使用不同则效果不同。临床上柳红芳教授多用生黄芪,若求阳升则小剂量(不超过30 g)以利上浮,若欲使气沉而不散便重用至60~100 g。此外,网络药理学研究[6]表明,黄芪中的活性成分槲皮素和山柰酚对糖尿病肾病患者的肾脏具有保护作用。黄芪和熟地黄配伍,可明显增强熟地黄补肾填精的功用,达到补气生精、补气固精的效果。山药古称薯蓣。《本草备用》[7]言其“色白入肺,味甘归脾。金为肾母,故山药又益肾强阴,治虚损劳伤……山药能消热肿,益补其气,则邪滞自行。”柳红芳教授临床上山药用量为30~60 g,该药在《神农本草经》中被列为上品,即可当成食品服用,山药甘平益阴,补肺固肾。张仲景以薯蓣丸治“虚劳诸不足,风气百疾”,足见其对山药扶正之力的肯定。柳红芳教授认为GN亦是正虚邪实、因虚致实之证,治宜扶正祛邪。痛风患者因嗜食肥甘、酒肉、海鲜损伤脾胃,脾胃运化之力弱而不能充养人身元气。《脾胃论·脾胃虚实传变论》[8]云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”白术甘、微苦,入脾、胃经,培补脾土固护肾元。柳红芳教授指出白术麸炒可以缓和药性,减少刺激,增强功效,临床常用麸炒白术9~30 g以健脾益气;脾虚泄泻者用焦白术9~30 g;脾虚便秘者用生白术30~60 g;脾虚肢体颜面水肿患者生白术用量可达60 g以上。

2.1.2 敛阵 “山茱萸-芡实-覆盆子”作为第二阵列,体现收敛固涩的治疗方法。补而固涩,肾元充沛而能固藏,可谓事半功倍。《景岳全书·本草正》[9]中记载山茱萸:“味酸涩,主收敛,气平微温,阴中阳也。入肝肾二脏。能固阴补精,暖腰膝,壮阴气,涩带浊,节小便,益髓兴阳。”山茱萸具有收涩固阴补精的作用,更能够调节小便。柳红芳教授临床常用酒萸肉10~30 g,山茱萸肉经过酒制后增强了其温补肝肾的力量,且兼活血的作用。网络药理学研究[10]表明,酒萸肉主要通过cAMP、神经活性配体-受体、PI3K-Akt等信号通路发挥补益肝肾的作用。芡实甘平涩,归脾、肾经[11],既能补,又能涩。痛风性肾病患者夜尿增多、尿浊用之尤宜。柳红芳教授认为芡实本为药食同源之品,无毒且可长期服用,既能补先天又能养后天,临床常用15~60 g。《神农本草经疏》[12]谓覆盆子:“味甘,平,无毒。主益气轻身……安五脏,益颜色,养精神,长发,强志。皆取其益肾添精,甘酸收敛之义耳。”该药甘酸收敛,柳红芳教授谓其能兴阳而不助热,常与益智仁相须为用,对于痛风性肾病患者夜尿频者用之甚效。对于痛风性肾病患者尿中精微下泄出现尿蛋白,柳红芳临床常用盐覆盆子9~20 g以固涩填精。

2.1.3 消阵 “土茯苓-石菖蒲-蚕沙-砂仁”作为第三阵列,代表消解治法,消除有形或无形之湿浊,使痹阻得以缓解。土茯苓又名仙余粮,能够清湿热,疏利关节,止骨节疼痛。柳红芳教授临床常用土茯苓15~60 g,尤其痛风性肾病伴关节红肿疼痛者常以土茯苓利其关节,对于肾阴虚者则不用本药或少量配伍使用。此外,研究[13]认为土茯苓含有异黄杞苷和黄杞苷,是降尿酸活性的主要物质。《伤寒瘟疫条辨》[14]载石菖蒲:“味辛微苦,性温。入心、肺、膀胱。主手足湿痹,可使屈伸……通九窍。”柳红芳教授谓石菖蒲以九节者为佳,入膀胱经,能通利九窍,对下窍不通而出现尿少、无尿、夜尿增多颇有良效,并且能够祛除手足湿痹。对于痛风湿痹也有良效,临床用量为10~30 g。痛风性肾病患者肢节疼痛、小便不利者,柳红芳尤常用之。《本草通玄》[15]谓蚕沙:“熨风痹及治一切关节皮肤。其性温燥,能胜风去湿。”柳红芳认为晚蚕沙品质为优,其性辛温味甘,能祛风燥湿,对关节、腰腿痛有良好的效果。对于痛风性肾病患者伴肢节疼痛者,柳红芳常用之以活血通络、祛风除湿消痹,临床用量3~15 g。

2.1.4 通阵 “全蝎-僵蚕-莪术-乌药-当归”作为第四阵列,为疏散通达法的代表,疏散风湿、浊瘀,使气血得以通达。全蝎辛,热,有毒,入肝经,具有引风药直达病所之功,因其可以暖肾气止痛,尤其适用于肾络痹阻之痹证。柳红芳教授临床常用制全蝎3~6 g入汤剂或者0.5~1.0 g研粉吞服,使用剂量不宜过大,以免辛热耗伤真阴。适量使用本品可息风通络止痛,对于痛风性肾病患者伴有风湿顽痹者疗效可靠。《本草便读》[16]曰:“僵蚕,系蚕之病风者,虽死后僵而不腐,故为治风之药。味辛、咸,性温,属火。故能散结气,开顽痰。”僵蚕性温、味辛咸,具有辛散、温通、散结的功效。柳红芳教授临床常用炒白僵蚕3~10 g,用意为祛风止痛,化痰散结,可畅通肾络。另外,药理学研究[17]发现僵蚕可以通过多成分、多靶点、多通路治疗疼痛类疾病。《类经证治本草》[18]记载莪术:“辛、苦,温。破气中之血,消瘀,通经,解毒。消有形之物。……治积聚作痛。……磨坚消积之药。”柳红芳教授认为本品破气消积之力强,痛风性肾病患者伴痛风石产生作用之效果尤佳,但不宜过用,以免耗伤元气。莪术用量宜在3~15 g之间。《神农本草经注》[19]谓乌药:“味辛,温,无毒。主中恶,心腹痛,蛊毒,疰忤,鬼气,宿食不消,天行疫瘴,膀胱肾间冷气攻冲背膂。”乌药归肾、膀胱经。柳红芳教授言其可以温通肾络、疏散膀胱之气滞,故临床常用乌药6~15 g治疗痛风性肾病患者兼夜尿频繁者。当归性温味辛,气厚味薄。柳红芳教授认为当归在治疗痛风性肾病方面有3个作用:一为活血利水,二为和血止痛,三为养血润燥。对于痛风性肾病患者兼见双下肢水肿者,柳红芳教授认为是“血不利则为水”,常以当归活血利水消肿;对于痛风性肾病患者兼关节疼痛夜间尤甚者,柳红芳教授认为属于“痛则不通”,常以当归活血止痛;血虚且皮肤干燥、大便干燥的老年痛风性肾病患者,柳红芳教授常以当归养血润肤、润燥通便。同时,当归含有的挥发油、有机酸、多糖、氨基酸等化学成分具有抗血小板聚集、抗炎、镇痛、调节免疫等作用[20]。

2.2 用药法度

2.2.1 注重性味,轻重适宜 柳红芳教授临床用药尤其重视药物的“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味。因此四阵药物的选用依据其性味进行划分。补阵药物以甘、平、温为主,敛阵药物以酸、甘、平为主,消阵药物以辛、苦、温、平为主,通阵药物以辛、温、热为主。有些医家认为急性期不可使用厚腻之品以避免邪气稽留,这样的观点诚然适用于外感邪气的病证,而本病属于内伤杂病,虚实并见,急性期亦需适当使用补益之品以扶正祛邪。对于敛阵药物,因其性温味酸,具有收敛固涩之用,为了避免敛邪,在急性期使用应小量或弃之不用。缓解期虚象更著,需要使用大剂量补益之品,攻补并施方能手起沉疴。然而重剂使用并非适用所有情形,药物的剂量使用与疾病本身也密切相关,如吴鞠通倡导“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”[21],不仅阐明了不同部位的疾病对药物的需求不同,同时说明四气五味对治疗的重要作用。本病病位在下焦肾,治疗当以质重味厚之品,量大以利下沉,治疗时切忌瞻前顾后,用药若当重不重,病重而药轻,不仅无济于事,尚恐引动邪气反扑而加重病情。因此,柳红芳教授在本病缓解期选用味厚、质重之品,重用熟地黄、麸炒山药、酒萸肉、芡实补阴填精;重用生黄芪,合用炒白术补气生精、利水消肿;重用土茯苓,合用蚕沙、石菖蒲利湿化痰解毒;重用莪术,合用乌药、陈皮、砂仁理气化湿。对于药物的多重作用更需要把握其量效关系,如生黄芪重用可以降压,而轻剂则升高血压。某些辛散之品,如藿香、紫苏叶、桂枝、生姜的使用,为了使药物上浮,向上向外宣透,用药就宜轻灵,剂量不宜过大。此外,有些药物因其燥烈、苦寒或者毒副作用明显,比如全蝎辛热有毒,为防止辛热耗伤真阴,故剂量宜轻。

2.2.2  阴阳互求,补敛同施 张景岳真阴理论[22]认为真阴为先天之形,是五脏六腑之精、元气、元阳化生的物质基础。本病肾元亏虚,治宜熟地黄等培补肾元之品,滋助肾精,再佐辛温之黄芪助阳而化生肾气。《汤液本草》[23]言黄芪:“气温,味甘,苦而甘温,味厚气薄,阴中阳也,无毒。”两药相配伍,以补气生精,阳中求阴。熟地黄色黑入肾,味甘性温,如《医宗必读》[24]谓其“滋肾水,封填骨髓,利血脉,补益真阴”。使用填补肾元药时应当结合固涩肾精的药物,以固为补可以有效提高填精效果,达事半功倍之效,因此又宜合用酒萸肉、炒芡实、炒山药等。柳红芳教授认为,补肾贵在固元,补而固涩更有利于肾元的固藏。元治则形治,固元以全形。通过改变脏腑精气充盈达到治疗目的思路,对GN、糖尿病肾脏病、高血压肾损害等继发性肾病的治疗均有指导意义。

2.2.3 多维畅络,合力消痹 久病者必入于络,GN属于宿年久病,病及肾络,常存在痰浊、瘀血等阻滞肾络,导致肾络不畅,引起腰酸痛、下肢水肿、关节痛、尿浊诸症。络为气血之通道,有“气络”“血络”之分,络阻则气血不能条达,百病由生。李书霖[25]云:“疏其血气,令其条达而致和平”,强调条达气血对于治疗疾病的重要意义。治疗络病当奉“络以通为用”为治疗准则。柳红芳教授认为,临床上应采用一切可以通络之法,实现肾络通畅。而“通络”并非特指活血通络,一切通之之法,皆可以通络。搜邪通络、益气通络、活血通络、理气通络、祛湿化痰通络等诸法可从多个维度通畅肾络,以消除肾络痹阻之证。搜邪通络用制全蝎、僵蚕。虫类药为血肉有情之物,可搜剔络脉伏邪、逐邪拔根。蝎毒镇痛效果强于吗啡且无成瘾性,尤其适用于络脉痹阻引起的各类疼痛。活血通络采用当归。当归,活血又补血,使补血而不滞血,活血而不伤血。益气通络用生黄芪、炒白术。二药尚可补气以生精,补气以固精,与熟地黄共用,相得益彰,气血充盈,气络与血络自通。祛湿化痰通络用土茯苓、蚕沙、石菖蒲。土茯苓入足少阴肾经,解毒利湿、利关节、消肿;蚕沙以利小便的方法发挥化湿的功效;石菖蒲辛开苦燥温通,化湿开胃;三者共用,祛除湿浊。理气通络用莪术、乌药配伍陈皮、砂仁。莪术破气而消除肾络之积,乌药、陈皮、砂仁辛温行气而除肾络之滞。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者,男,74岁,2020年12月10日初诊。主诉:右侧足大趾间断肿痛10年,加重伴尿中泡沫3 d。患者近10年常于饮酒及劳累后出现右侧足大趾肿痛,平素服止痛药、降尿酸药症状控制平稳。近3 d右侧足大趾肿疼痛加剧,尿中出现大量泡沫,夜尿2~3次,尿色深黄。刻下症见:右足大趾肿痛,纳差,略有呕恶感,口干不欲饮,精神萎靡不振,倦怠乏力,腰膝酸软,双下肢轻度水肿,伴皮肤瘙痒、肌肤甲错,入睡难,白昼困倦,大便一日一行,不成形。舌体胖有齿痕,舌质淡暗,苔白腻,舌下络脉迂曲粗大,双侧三部脉沉弦。尿常规示:尿蛋白(2+)。生化:血肌酐(Scr)127μmol/L,肾小球滤过率(eGFR)51.79 mL/(min·1.73m2),血尿酸(UA)579μmol/L。西医诊断:痛风性肾病;痛风性关节炎。中医诊断:痛风病;辨证:肾元亏虚,络脉痹阻。治法:培元通络。自拟芪地痛风方,处方:熟地黄15 g,生黄芪30 g,炒山药15 g,酒萸肉15 g,炒芡实15 g,炒白术15 g,石菖蒲20 g,蚕沙(包煎) 20 g,土茯苓60 g,当归30 g,制全蝎6 g,僵蚕10 g,莪术20 g,乌药20 g,陈皮20 g,砂仁20 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚饭后温服。嘱低嘌呤饮食,忌饮酒。

2诊:2020年12月25日,诉右足大趾肿疼痛减轻,尿中仍有泡沫,夜尿1次,色淡黄,呕恶感消失,口干、精神萎靡、倦怠乏力、腰膝酸软明显好转,双下肢水肿及皮肤瘙痒减轻,纳可,入睡快,昼困,大便一日一行,尚不成形。舌胖淡红,苔白略腻,舌下络脉粗迂,双侧三部脉沉迟。血生化:Scr 79μmol/L,eGFR 93.05 mL/(min·1.73m2),UA 457μmol/L。予上方去当归,加鸡血藤30 g,改炒白术为炒苍术15 g。14剂,煎服法同前,调护同前。

3诊:2021年1月11日,诉疼痛消失,尿中泡沫减少,夜尿1次,昼困,大便时不成形,余症改善,舌暗,苔薄白,舌下络脉曲张,双脉沉弱。予2诊方改石菖蒲10 g,蚕沙10 g,土茯苓30 g,鸡血藤15 g,制全蝎3 g,僵蚕5 g,莪术10 g,乌药10 g,陈皮10 g,砂仁10 g以防伤正,改熟地黄30 g,生黄芪60 g,酒萸肉30 g,炒芡实30 g,炒白术30 g以助扶正。30剂,煎服法同前,调护同前。

后期治疗中,患者坚持服2诊方2个月停1个月,定期门诊复诊调方,纳眠可,二便调,精神状态良好。

按语:本案患者精神萎靡、倦怠乏力、白昼犯困、腰膝酸软、夜尿增多、尿中有泡沫此为肾元亏虚征象。瘀血阻络,肌肤失养,表现为肌肤甲错、皮肤瘙痒。络脉痹阻,不通则痛,故右足大趾痛。“血不利则为水”,络脉痹阻,水滞下焦,则双下肢水肿,水滞中焦则纳差,呕恶,口干不欲饮,水注下焦则大便不成形。舌质淡暗,舌边有齿痕,苔白腻为水湿之象,脉沉弦亦提示内有水饮。四诊合参,辨证为肾元亏虚,肾络痹阻。治疗上以补益肾元,通络消痹。方中补阵选用熟地黄、生黄芪、炒山药、炒白术培补肾元,敛阵选用酒萸肉、炒芡实补涩兼施,消阵以石菖蒲、蚕沙、土茯苓、砂仁、陈皮理气燥湿,通阵以当归、莪术、乌药活血行气,制全蝎、僵蚕通络止痛。2诊时尿中仍有泡沫、大便仍不成形等湿象仍显,柳红芳教授认为当归虽活血但滋腻生湿,遂去当归,加鸡血藤以活血不留湿,改炒白术为炒苍术以加强燥湿之力。3诊时湿痹退,虚象显,则予2诊方基础上将石菖蒲、蚕沙、土茯苓、鸡血藤、制全蝎、僵蚕、莪术、乌药、陈皮、砂仁剂量减半以防伤正,倍用熟地黄、黄芪、酒萸肉、芡实、白术以助扶正。柳红芳教授认为本案虽为痛风性肾病急性期,通络消痹而不忘培补肾元,塞因塞用,不悖扶正祛邪之旨,为本病急性期治疗提供有益借鉴。

3.2 病案2 患者,男,51岁,2019年10月25日初诊。主诉:右足大趾肿痛间作7年,加剧伴左膝关节疼痛3周。患者近7年右侧第一跖趾关节红肿疼痛间作,休息后可自行缓解,1年前于当地医院确诊痛风性肾病,经住院治疗,出院后病情控制平稳。3周前因大量进食海鲜出现右侧第一跖趾关节红肿疼痛加剧,伴左膝关节刺痛。刻下症见:左足大趾肿痛,痛处夜间尤甚,平素不耐冷热,双侧耳鸣如蝉,腰酸,口干不欲饮,面色黧黑,口唇紫暗,皮肤干燥,纳少,眠欠佳,易醒,大便两三日一行,质可,排便费力,夜尿3~4次,色淡黄,尿中少量泡沫。舌体瘦小,质暗红,苔薄白干,舌下络脉青紫迂曲。双侧脉沉迟。尿蛋白(3+),UA 599.0μmol/L。西医诊断:痛风性肾病;痛风性关节炎。中医诊断:痛风病;辨证:肾元亏虚,络脉痹阻。治法:培元通络。自拟芪地痛风方,处方:熟地黄30 g,生黄芪60 g,炒山药30 g,酒萸肉30 g,炒芡实30 g,覆盆子30 g,莲子30 g,炒白术30 g,土茯苓60 g,当归30 g,制全蝎6 g,僵蚕10 g,砂仁20 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚饭后温服。嘱低嘌呤饮食。

2诊:2019年11月8日,诉患处疼痛减轻,腰酸、口干减轻,纳增,夜尿1~2次,大便调,余症如前。舌瘦小质红,苔薄白,舌下络脉青紫曲张,双侧脉沉弦。予上方改熟地黄60 g,土茯苓30 g,当归15 g,砂仁10 g。14剂,煎服法同前。

3诊:2019年11月22日,诉患处疼痛不显,口干、腰酸消失,夜尿1~2次,眠尚可,皮肤干燥减轻,口唇紫暗,面色黎黑,仍耳鸣如蝉。舌瘦暗红,苔薄白腻,舌下络脉曲张。尿蛋白(+),UA 332.6μmol/L。效不更方,续服2诊方,14剂,煎服法同前。

后期随访,患者坚持服用2诊方2周停1周,定期门诊复诊,诸症平稳。

按语:肾元乃人身一切生命过程的动力和约束,若肾元亏虚,温煦和凉降功能失调,故不耐冷热。肾司前后二阴,肾元亏虚则排便不畅、夜尿频,双侧耳鸣如蝉,腰酸。肾元亏虚,气血停滞,口面皮肤失于濡养,则口干不欲饮,面色黧黑,口唇紫暗,皮肤干燥。瘀血阻络,不通则痛,故夜间痛甚。舌体瘦小提示虚象;舌质暗红,络脉曲张,脉迟为络脉痹阻之征。四诊合参,辨证为肾元亏虚,肾络痹阻证。治以培元通络。方中补阵选用熟地黄以生精、生黄芪以化气、炒白术以培补中土;敛阵用酒萸肉、炒芡实、覆盆子、莲子补涩同施、固元以全形;消阵用大剂量土茯苓通利关节,通阵则用当归、全蝎、僵蚕通络除痹。2诊时关节疼痛、皮肤干燥等肾络痹阻之象减,不耐冷热、耳鸣等肾元亏虚之象仍突出,故减半土茯苓、当归、砂仁用量以防伤正,倍用熟地黄以峻补肾元。3诊时症状减轻,但病机未变,故守方治疗。本案患者初诊时虚实并重,治疗上扶正与祛邪并重,治疗后邪减正未复,遂转变治疗重点,侧重培补肾元兼以通络消痹,体现了“谨守病机,以平为期”的治疗理念。

4 结   语

GN因其起病隐匿,病情易反复,病症多端,给临床辨治带来诸多困难。柳红芳教授以张景岳真阴精气理论为指导,认为“肾精亏虚,肾络痹阻”为本病病机贯穿始终,提出以“补、敛、消、通”四阵药物来治疗本病。治疗宜分病情缓急,制订不同方案。急性期通络消痹为主,兼顾培补肾元;缓解期以培补肾元为要,辅以通络消痹。柳红芳教授认为临证用药需遵循一定法度,选药必须重视性味和量效关系,处方不忘阴阳互根互用和补固同施,通络宜多措并举,方可应对GN复杂多变的病情,起到事半功倍的效果。


参考文献

[1]白莉,刘广运,魏湘萍,等.牡丹花总黄酮对痛风性肾病大鼠NLRP3炎症小体及炎症因子表达的影响[J].中国实验方剂学杂志,2022,28(9):43-51.

[2]席崇程,蒲亦乐,田栋,等.从《新方八阵·补阵》浅窥张介宾阴阳思想[J].中医学报,2021,36(9):1830-1833.

[3]李济生.《黄帝内经》大全集[M].昆明:云南人民出版社,2012:253.

[4]周国威,夏天卫,文志,等.熟地黄治疗痹证的中医认识及药理学研究进展[J].中医药导报,2019,25(20):125-128.

[5]张璐.本经逢原[M].北京:中国中医药出版社,1996:30.

[6]田崇梅,傅利萍,夏道宗.基于网络药理学和细胞生物学研究黄芪治疗糖尿病肾病的作用机制[J].中国药学杂志,2022,57(1):52-61.

[7]汪昂.本草备要[M].陈赞育,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:61.

[8]李东垣.脾胃论[M].太原:山西科学技术出版社,2018:2.

[9]张景岳.本草正[M].北京:中国医药科技出版社,2017:65.

[10]吴信华,瞿慧,曹园,等.基于网络药理学的山茱萸酒制科学内涵探究[J].中华中医药学刊,2021,39(5):81-85,266.

[11]王盈蕴,吉红玉,朱向东.芡实的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药,2021,41(5):664-667.

[12]缪希雍.神农本草经疏[M].北京:中医古籍出版社,2017:666.

[13]徐梦琪,徐德平.土茯苓降尿酸活性成分研究[J].天然产物研究与开发,2020,32(11):1860-1865.

[14]杨璇.伤寒瘟疫条辨[M].2版.李玉清,校注.北京:中国医药科技出版社,2019:257.

[15]李中梓.本草通玄[M].付先军,周扬,范磊,等,校注.北京:中国中医药出版社,2015:93.

[16]张秉成.本草便读[M].太原:山西科学技术出版社,2015:182.

[17]权浩浩,张晓凤,高凯,等.基于网络药理学的僵蚕主要药效作用研究[J].西部中医药,2021,34(3):92-96.

[18]吴钢.类经证治本草[M].米鹂,刘巨海,向楠,校注.北京:中国中医药出版社,2016:161.

[19]陈企望.神农本草经注[M].北京:中医古籍出版社,2018:953.

[20]蒋亚丽,王辉.当归药性与功用考证[J].中医药导报,2019,25(11):72-74,77.

[21]陈曙光,王加锋,赵栋,等.从“以皮治皮”论法象药理[J].中华中医药杂志,2021,36(11):6659-6662.

[22]柳红芳,张向伟.张景岳真阴精气理论在糖尿病肾病治疗中的应用探讨[J].北京中医药大学学报,2016,39(1):5-9.

[23]王好古.汤液本草[M].2版.张永鹏,校注.北京:中国医药科技出版社,2019:55.

[24]李中梓.医宗必读[M].北京:中国中医药出版社,2020.

[25]李书霖.医林点汇[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2012:99.

(收稿日期:2022-04-06 编辑:时格格)


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