孙达武从脾主运化论治腰椎间盘突出症的经验

引用：张慧，李荣慧，贵鹏，徐无忌.孙达武从脾主运化论治腰椎间盘突出症的经验[J].中医药导报,2022,28(10):126-128,135.

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，以L4/L5与L5/S1椎间盘突出多见。LDH是引起腰腿痛的主要原因，其发病机理为椎间盘纤维环退化破裂，髓核从破裂处突出，压迫和刺激后纵韧带、神经根与硬脊膜，以致相应部位出现疼痛、活动受限、麻木、肌力下降甚至大小便失禁等症状[1]。该病以青壮年多见。随着现代生活习惯的变化，其发病率开始呈现逐年上升趋势[2]。长期的慢性疼痛给患者带来严重的经济压力与精神压力。疼痛往往是LDH患者就医的主要原因，其治疗多以非手术治疗为主[3]。据统计，随着非手术治疗时间的延长，80%～90%的LDH患者病情改善甚至达到痊愈[4-5]。中医药治疗本病效果显著[6]，治疗方法包括中药内服与外用、推拿按摩、针灸、功法锻炼等。中医药具有毒副作用小、可行性高等优势[7]，是大多数LDH患者选择的治疗方式[8]。

孙达武教授，全国“骨伤名师”，师从湖湘张氏伤科泰斗张紫赓，为湖南张氏骨伤流派第六代传承人。在长达六十余载的临床诊治中，孙达武教授辨证精准、用药精炼、疗效显著。笔者有幸跟师孙达武教授学习，其常告诫我们治病时应做到“审因论治，辨证立法”，熟练掌握疾病的发展与转归，不可盲目用药，须做到准确辨证再正确用药。现将其从脾主运化治疗腰椎间盘突出症的学术经验介绍如下。

1 病因病机

孙达武教授认为腰椎间盘突出症归属于中医学中“腰痛病”的范畴。历代名家认为腰痛病的病因多与肾肝亏虚、外感风寒湿邪或外伤劳损等有关[9]，如《诸病源候论·腰背诸病》对腰痛之因论述较为详细，并将其概括为五方面：“一曰少阴，少阴肾也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰卧寝湿地，是以痛。”但孙达武教授认为，除上述原因外，应重视脾在其中发挥的作用。《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”水谷精微是血液产生的原材料。脾胃通过运化水谷精微，间接影响着血液的生成。《难经》言：“气主呴之，血主濡之。”血以濡养为用，循行脉内，布散于周身，以润养脏腑筋肉。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”脾气调畅则中焦气机循行有序，可助水气上行于肺，由汗孔宣解于外，下行于膀胱，代谢为尿液而出，以保持机体水液的平衡。脾虚则气血生化不足，筋骨失养；脾失健运，则水湿凝聚成痰，阻碍气机。

1.1 脾虚血亏，筋骨失养 孙达武教授认为，椎间盘的血供较少，若血的生成不足，椎间盘营养供应发生障碍，则会使得髓核组织含水量减少、弹性下降及纤维环张力减弱，从而加快椎间盘的退变，而椎间盘退变又可导致其营养通路进一步受损，进而加速腰椎间盘退变的过程[10]。《素问·玉机真脏论篇》有云：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”脾土居于中州，脾气运化生成水谷之精，充养周身筋骨。脾气运化失健，筋骨失养[11]。纤维环强度下降，对髓核的约束作用减弱；髓核冲破纤维环而压迫神经，导致相应部位疼痛、麻木、活动异常等症状。为避免突出物对神经的刺激，脊柱可向患侧或健侧发生弯曲，久之可伴不同程度的脊柱侧弯畸形，同时椎间盘组织受到的压力发生改变又可加重椎间盘突出，形成恶性循环。

1.2 脾虚湿困，经脉受阻 现代医家将髓核与“液”的成分性状、分布位置、生理作用及代谢进行对比分析后，认为可将髓核归属“津液”理论中“液”的范畴[12]。津液是人体一切正常水液的总称，其代谢与脾息息相关。《素问·至真要大论篇》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”若脾气充盈，运化水湿功能正常，水谷精微可布散周身，则水饮痰湿形成无源。若脾失健运，营气宗气生成匮乏，机体温煦推动能力减弱，对水液的布散功能减退，则水液停滞，化成水湿痰饮[13]。有形之邪阻塞腰部脉络，致使气血运行不畅则形成腰痛。石仰山等[14]认为，腰痛痰湿互阻证主要是由于痰湿互阻经络，气血不行所致。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津液与血同源而异类，血不循行于脉内则为瘀，因此孙达武教授认为可将离位之液类比为痰。髓核冲破纤维环游离在椎间隙中，其性状和生理功能已发生变化，突出的髓核作为病理产物可导致一系列症状。这一病理变化与离经之血化为瘀极为类似。

1.3 血虚痰阻，经络不和 孙达武教授认为腰椎间盘突出症所伴随的下肢麻木症状可分为虚实两端，其发病机制包括血虚不荣和痰瘀滞络。麻木病位在肌肤，其根源当责之于脏腑[15]。气血亏虚，筋脉失养为发病之本；痰瘀互结，阻滞血脉为发病之标。《诸病源候论·虚劳诸病上》有云：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”脾阳之温煦及脾气之运化功能正常发挥是温化痰饮的重要前提，若脾胃虚弱，其温运功能不足，则痰饮内生[16]。痰饮充溢于肌腠关节则阻滞经络与气道。正如《医碥》所言：“痰聚焉。积久聚多，随脾胃之气以四讫……经络为之壅塞，皮肉为之麻木。”痰与麻木存在一定的联系。《素问·逆调论篇》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用也。”故经络、气道受阻则营卫循行交合失常，进而发为肢体感觉功能的下降，即发为麻木症状[4]。《古今医统大全》指出：“凡麻木多属四肢及手足之指者，此为四末气血充荣不到，故多麻木也。”气行则血运，气血不足则气行无力，血液难以达到四末；血液不足，加重肢体不荣，则发为下肢麻木。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则气血化生不足。此为下肢麻木发生的根本病机。

1.4 痰浊内生，病程反复 脾虚运化无力，浊阴独留或精微不布则聚湿成痰。痰邪致病具有病程长、病情缠绵难愈的特点。痰为阴邪，易损伤阳气。脾阳受损则无以化水湿、无以生气血，使脾虚更甚，从而加速痰浊形成[17]。张仲景亦言：“病痰饮者当以温药和之。”痰浊留滞经脉，气血津液运行不畅容易生痰。已生之痰又可滞气凝血，形成恶性循环[18]，从而使疾病反复发作。这与腰椎间盘突出症易复发这一临床特点吻合。《素问·六节藏象论篇》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也……通于土气。”脾与其他脏腑共同参与食物的消化、吸收与排泄等过程，滋养全身各组织器官。若脾失健运，消化功能减弱，吸收的精微物质减少，则脏腑及周身失养，易使体质偏虚[19]。机体的各生理功能发挥失常，不仅易感外邪，还易使病情复杂化导致病情加重。口服药发挥其疗效必须经过脾胃的消化、吸收与输布。若脾胃运化失常，施治药物未能发挥其最大疗效，也可使病程延长。

2 诊疗思路

孙达武教授认为在腰椎间盘突出症诊治过程中，除了常规的补益肝肾、活血化瘀等治法外，还应当注重调和气血、健脾化痰、益阴养筋。其临床常常配合使用黄芪、当归药对，白术、芥子药对，以及石斛、麦冬药对等增强疗效。

2.1 益气补血，通调血脉 孙达武教授认为气血不和是导致腰椎间盘突出症发生的始动因素，如《素问·调经论篇》云：“气血不和，百病乃变化而生”。《证治准绳》曰：“损伤一证，专从血论”，但孙达武教授认为气与血是不可分割的两部分。气病可以及血，血伤亦可及气，虽有一端所偏，但治疗不能顾此失彼，应以调和气血为主。石仰山等[14]认为，形体可抗拒外力，以及肢骸百节能屈伸活动，是气之充盛、血之化液濡筋以成髓养骨的反映。气血协同作用是筋骨发挥正常功能的前提。孙达武教授在治疗骨病时强调气血兼顾，重视健运中土进而推动气血运行，畅运血脉。孙达武教授常用黄芪、当归药对治疗本病。黄芪，味甘，性温，甘味入脾，温性合胃，为补益中州之要药。黄芪不仅可补益脾胃之气以畅运血行，还可充实腠理，濡养肌肉。当归，味甘、辛，性温，既可补血养血，又可导滞行血，通调血脉。《神农本草经》谓当归“主咳逆上气，温疟，寒热洗洗在皮肤中”，其辛温之性可微透表邪，同时可防补益之品壅滞中州之气。故黄芪配伍当归，气血并治，补而不滞。气血调和则留经之邪无所依附，痹证自除。

2.2 健脾化痰，行气通络 治痰当知求本。《景岳全书》曰：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健如少壮者流，则随食随化、皆成血气，焉得留而为痰？”痰之根源在于脾，故治痰当先治脾。若脾复健运，则生痰无源，痰自化矣。孙达武教授每使用白术配伍芥子治疗腰痛痰湿证，无不有奇效。白术，味苦、甘、辛，气温。《本草备药》言：“白术补脾，燥湿……利腰脐血者，湿除则血气流行也。”其善除痰湿之邪，畅运腰府气血。《本草纲目》记载芥子“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛，治咳嗽反胃，痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。芥子行气豁痰之力尤为显著，且《本草正》言芥子“味厚气轻，故开导虽速而不甚耗气”，正适于脾虚生痰之证。由此，白术与芥子配伍，一者健脾制湿，使痰无生成之源，一者行气豁痰，促已成之痰消散，使气血日渐流行，则痹证自除。此外，孙达武教授认为祛痰需配伍行气药，如木香、砂仁、香附等。胃气得香味而能行，痰涎因气行而不滞。

2.3 益阴健脾，助肝养筋 孙达武教授常于腰椎间盘突出症治疗后期运用健脾益阴之法以助筋肉之恢复。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形。”前期益气通脉、化痰通络，可使邪实得祛；后期当补益阴液，助筋肉之化生，以求全效。孙达武教授善从中焦论治本病，如通过补益中土之阴液，佐以健脾益气之品，助阴液之输布周流，濡养筋肉。其常以石斛配合麦冬滋养脾胃之阴。《名医别录》云石斛“主益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉”，且石斛善补阴分而充养肌肉。《神农本草经》谓麦冬“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”。孙达武教授强调麦冬于补益阴液的同时兼有通行之性，益于阴液的输布与血脉的畅运。此外，其在使用此药对时常加入升麻、柴胡，借两者升发之性[20]，助脾升清，防气机之壅滞。

3 验案举隅

患者，女，65岁，2021年5月9日就诊，主诉：腰部酸痛反复发作2年，加重伴左下肢放射痛7 d。患者2年前无明显诱因出现腰部疼痛，腰部活动不利，劳累后加重，休息后可缓解，曾于当地医院住院行针灸、药物等治疗（具体不详），症状好转后出院，但腰痛反复。7 d前无明显诱因出现左下肢放射痛，予膏药治疗后未见明显好转。既往有慢性浅表性胃炎病史二十余年。查体：腰曲存在，椎旁肌稍紧张，L2至L5棘突旁压痛，放射至左下肢，无明显叩击痛，直腿抬高试验左50°（+），加强（+），右70°（-），加强（-）；腰后伸试验（-）；屈髋屈膝试验（+）；双侧“4”字试验（-）；股神经牵拉试验（-）；梨状肌体表投影点压痛（-）；左小腿外侧麻木，左足拇背伸肌力减弱，腱反射正常引出，余病理征未见明显异常。腰椎正侧位示：腰椎退行性变；L4～5椎间盘病变？建议进一步检查。腰椎MRI平扫示：L2～3、L3～4、L5～S1椎间盘膨出，L4～5椎间盘膨出伴左后方突出，左侧神经根受压。刻下症见：口淡乏味，食欲不振，肢体乏力，偶有脘腹胀满，夜寐欠安，大便偏稀，小便调。肌肉瘦削，舌淡胖，苔白稍腻，舌下络脉迂曲，脉细濡。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹；辨证：脾胃虚弱，痰瘀内阻。治法：益气健脾化痰，行气活血止痛。处方：黄芪20 g，茯苓15 g，当归10 g，党参10 g，防风10 g，白芍15 g，羌活10 g，独活10 g，白术15 g，芥子10 g，香附10 g，砂仁6 g，延胡索10 g，威灵仙10 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎取汁，分两次温服。

2诊：2021年6月2日，腰部疼痛减轻，活动稍有受限，饮食较前增加，肢体乏力感减轻，大便稍稀。舌淡胖，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细濡。予前方加桃仁10 g，红花10 g。10剂，1剂/d，水煎取汁，分两次温服。后电话随访，患者诉腰部已无明显不适，小腿麻木症状减轻，嘱患者行腰背肌锻炼，避风寒，以防复发。

按语：患者年事已高，病情反复，既往有慢性浅表性胃炎病史。《素问·太阴阳明论篇》指出：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”脾胃相表里，为后天生化之源。五谷饮食在胃中转化为水谷精微，经脾将其运输至机体各处[21]。患者具有长期慢性胃炎病史，对饮食水谷消化吸收减少。气血生化乏源[22]，无以濡养筋骨。故方中以黄芪、当归、党参补益中焦气血，助气血化生。而脾失健运又易聚湿成痰堵塞经脉，致使腰部疼痛及下肢麻木，故孙达武教授在补益气血、通调血脉的基础上以白术配芥子豁痰通络，辅以独活通畅足太阳膀胱经之气机，羌活、防风疏散风邪、通畅经络气血之运行[23]。而患者大便偏稀，中焦水湿内蕴。防风、白术合用取痛泻要方之意，可宣散水邪，燥化中焦。初诊时患者已有瘀血滞络之象，但患者脾胃虚弱，气血亏虚，恐不耐桃仁、红花通行之力，故待2诊方以桃仁、红花活血化瘀。针对患者病因病机及舌苔脉象，孙达武教授治以健脾化痰、调养气血、通络止痛，并以延胡索、威灵仙辛温发散之性增强全方祛风除湿、通络止痛之效。

4 结   语

腰椎间盘突出症的治疗不应拘泥于肝、肾，也应考虑脾的作用。孙达武教授认为从“脾主运化”理论探讨脾-气血-痰湿-腰椎间盘突出症间的相关性对防治LDH具有重要的意义。脾与气血、痰湿之间关系密切。脾气健运，促进气血生成，则四肢肌肉筋骨得以濡养。正气充足则机体御邪有力。故孙达武教授在临证中重视培补中焦气血。其在健脾的同时兼顾痰湿，使邪不留络，气血调和。孙达武教授在用药方面注重使用黄芪、当归药对调和气血，白术、芥子药对健脾化痰，以及石斛、麦冬药对益阴健脾，每获良效。

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（收稿日期：2022-02-08 编辑：蒋凯彪）