柳红芳从“乙癸同源”论治桥本甲状腺炎经验

引用：董昭熙，柳红芳，宿家铭，温雅轩，史扬，郑毅成，郭宇鑫.柳红芳从“乙癸同源”论治桥本甲状腺炎经验.[J].中医药导报,2022,28(12):173-176,180.

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）的一个类型[1]。HT以甲状腺弥漫性肿大、质韧，甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroid globulin antibody，TgAb）明显升高为主要临床表现[2]。根据HT患者的临床表现和甲状腺功能检测，可将其病程分为早期的甲状腺功能亢进症期和晚期的甲状腺功能减退症期[3-4]。HT治疗主要目的是调整甲状腺功能，减轻临床症状，目前西医治疗方案以口服甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左旋甲状腺素等药物为主，但各类西药治疗HT各有优劣，且存在诸多不良反应[5-6]。HT属于中医学“瘿病”“虚劳”的范畴[7]，对于不同时期的患者，中药可发挥辨证论治、个体化治疗的优势，通过降低甲状腺抗体滴度、调整甲状腺功能、改善临床症状等方面显著提高临床疗效，同时能减轻药物的不良反应，改善预后[8-9]。

柳红芳教授，博士生导师，北京中医药大学东直门医院主任医师、首席专家，第三批全国优秀中医临床人才，从事肾病内分泌临床、科研及教学工作近三十载，擅长治疗各种内分泌疾病。柳红芳教授基于“乙癸同源”理论，主张以“肝肾同治”为治则，采用“滋水涵木”为治法辨治HT，临床疗效显著。笔者有幸跟师侍诊学习，现将柳红芳教授基于“乙癸同源”理论论治HT经验的总结如下。

1 “乙癸同源”理论渊源与内涵

“乙癸同源”又称“肝肾同源”，为古人将脏腑与天干相配合而言，乙属木，属肝，癸属水，属肾，故名。其哲学思想源于《易经》，医学基础源于《黄帝内经》，发展丰富于汉唐金元时期[10]，张景岳在《质疑录》中言：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”明确提出“乙癸同源”并广泛应用于临床实践，指导中医脏腑辨治，成为中医学五脏相关理论体系重要组成部分。

“乙癸同源”理论内涵主要包括5个方面：（1）肝肾母子同源。《石室秘录》云：“肝为木脏，木生于水，其源从癸。”五行理论中肾水涵养肝木，方成调达之性，故肾为肝之母，肝为肾之子。（2）肝肾精血同源。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”肝藏血而肾藏精，肝肾精血互生互化，因而素有“精血同源”之说。（3）肝肾藏泄互用。《格致余论·阳有余阴不足论》记载：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”肝肾两脏通过疏泄与闭藏功用的相互协调、制约，进而影响“天癸”（即肾中精气）在机体的输布，调节男子精液的储藏、排泄和女子月经、生殖[11]，参与人体生、长、壮、老、已生命过程。（4）阴阳互滋互制。《临证指南医案》言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝体阴而用阳，肾阴充足方能滋养肝体阴血，制约肝阳不亢。肝肾共寄相火，肝阳根于肾阳，肝阳不足则肾阳鼓动自身以温养。（5）肝肾经络互通。《黄帝内经》亦云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝隔。”肝肾经络相互伴行，气血相通，且皆“循喉咙”，即甲状腺部位。相反，若肝肾同源之生理平衡被破坏，常表现为肝肾同病之病理过程，肝能损肾，子窃母气以自强，子强则母弱，见肝阳妄动、下劫肾阴之证；肾亦能损肝，母病及子，见水不涵木、温煦失养之证，遂最终往往演进至肝肾精血同损。针对不同的病机，遵《难经》“虚者补其母，实者泄其子”之治则，衍生出诸如滋水涵木、滋阴潜阳、滋肾平肝、清肝益肾等多种“肝肾同治”之法[12]。可见“乙癸同源”理论揭示了同属下焦的肝肾两脏在生理上相互滋生、相互促进，病理上相互影响、相互传变及治疗上“肝肾同治”的密切联系。

2 分期探析HT病因病机

《黄帝内经》载：“谨候气宜，无失病机”，强调以病机为核心的疾病诊治思想[13]。随着对HT研究逐渐深入，现学术界普遍认同其多与先天禀赋、素体阴虚有关，加之受情志刺激、饮食劳倦等后天因素影响而发病[14]。但HT甲状腺功能波动造成的病程缠绵难愈、症状反复仍困扰着患者，促使临床医师探寻更佳的诊疗方案。柳红芳教授根据临床实践经验，基于“乙癸同源，肝肾同病”理论，结合HT病理机制及病程演变规律，认为水不涵木、肝肾同病为HT之核心病机并贯穿病程始终。HT早期水不涵木、肝阳上亢造成甲状腺功能亢进症，即桥本甲亢，后期阴损及阳、精血两虚造成甲状腺功能减退症，即桥本甲减，为HT病机发展的一般规律。

2.1 桥本甲亢：水不涵木，肝阳上亢  HT作为自身免疫性疾病，与肾中精气盈亏密不可分，肾精藏于命门，寓有元阴、元阳，并通过其内部元阳蒸化元阴的矛盾运动产生“元气”，赖命门相火蒸腾布散至脏腑经络，乃人身正气之本[15]，即相当于现代医学的免疫功能。同时，肾为肝之化源，肾中水火直接关系到肝木体阴用阳的功能，肝体阴血赖肾精之化生，肾气之闭藏，方能濡养、制约肝阳过亢[16]。若因先天肝郁体质，后天情志内伤，耗伤肝阴，肝阴不足，累及肾阴；或因先天禀赋不足，平素饮食失调，后天不养先天，肾精亏虚，肝失涵养，均可导致肝肾阴亏，水不涵木。加之肝胆疏泻失司，则相火妄动为贼邪，灼耗肝肾阴液致肾精亏虚，虚火妄动，正气不足，邪正交争；亦可化作肝阳冲逆上亢，循经壅滞颈前，灼伤甲状腺腺体，滤泡破损则甲状腺激素分泌增加，发为桥本甲亢。

临床桥本甲亢患者多表现出心慌、手抖、自汗三大主症，系水不涵木、肝阳上亢所致。肾水不足，真阴不升则肝阳独亢，上扰心神，致心肝火旺，故见心烦易怒，心悸心慌，甚或狂躁妄动等症状；肝肾阴亏，阴虚风动，筋失濡养，故见震颤手抖；肝升于左，肺降于右，肝升太过，肺降不及，致气火上逆，迫津外出，故见神疲多汗、气短懒言等症状。此外，HT病理上常表现为自身免疫性炎症反应而导致甲状腺腺体弥漫性病变或结节样改变，中医称之为“瘿瘤”。《外科正宗·瘿瘤论》谓：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”指出此因水不涵木，虚火灼津为痰，阻滞气血周流，痰凝、气滞、血瘀日久壅结颈前，阻碍人体气机升降。

2.2 桥本甲减：阴损及阳，精血两虚 肝肾母子互生互化，阴阳互滋，精血荣损同步，故水不涵木、肝肾同病贯穿HT始终。《内经纂要》载：“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，《理虚元鉴》亦云：“阴虚之久者，阳亦虚”。HT前期阴虚阳亢，亏耗阴血，损伤元气，病程日久则阴损及阳，肾阴亏虚渐至元阳温煦失职，水不涵木，肾精亏损渐致肝血生化乏源，终致肝肾精血两虚，甲状腺腺体失于滋养，激素分泌不足而致甲状腺功能减退。同时，《景岳全书》言：“或先伤其精，精伤必及于气。”日久则必致阴阳两败，精气俱伤。肾中精气亏损导致机体免疫功能低下，为HT发展致桥本甲减期病情缠绵难愈的重要因素。

桥本甲减患者多表现为气虚阳衰之征象，系阴损及阳、精血两虚所致。阴阳互根互用，精气两亏，元阳虚衰，温煦失职，可见畏寒肢冷、倦怠乏力、黏液性水肿等症状；肾精亏虚，髓脑不充，可见精神萎靡、健忘等症状；肝失涵养，肝血不充，可见口干口苦、情志抑郁、表情淡漠、失眠多梦、毛发脱落等症；先天不济后天，脾气虚弱不充，运化失司，可见面色少华、嗜睡懒言、纳差腹胀等症状；精血为人体生殖之本,又依赖肝之疏泄与肾之闭藏之间相互协调，精血两虚，肝肾藏泻失司，则会导致生殖功能下降，可见女性月经稀少，男子精少不育。

3 从滋水涵木论治HT

李东垣在《内外伤辨惑论》中明确提出以“肝肾同治”作为协调肝肾的治疗法则。柳红芳教授针对HT水不涵木、肝肾同病核心病机，提出以“滋水涵木”为治疗大法，以治发病之本，挡病进之势。“滋水”即补肾精，“损其肾者，益其精”；“涵木”即寓补肝于补肾之中，肝肾虚证，其补在肾，其协调在肝[17]。结合患者当下疾病分期的病机特点，兼以不同的治疗法则进行论治，收效甚佳。

3.1 桥本甲亢——滋水涵木，清肝泻火，破瘀消癥 柳红芳教授指出诊疗HT抓核心病机至关重要，凡伴随心慌心悸、震颤手抖、自汗盗汗等水不涵木、肝阳上亢诸症，加之舌红少津、脉细数等阴亏表现者，均治以滋水涵木、清肝泻火、破瘀消癥之法。常以地黄汤及其类方合小柴胡汤、生脉散进行加减，临床形成自拟甲亢方作为基础方随症加减，具体药味包括：熟地黄、山萸肉、山药、太子参、麦冬、五味子、柴胡、白芍、黄芩、夏枯草、牡丹皮、生甘草。据药物协同效用拆而析之：熟地黄味厚气薄，乃填补肾精、滋培肾水要药，《景岳全书·本草正》论熟地黄：“味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴”，配伍补益肝肾、收涩固脱之山萸肉，益气健脾、气精双补之山药，取六味地黄汤“三补”之意，共奏补肾固精、益阴生津、涵养肝木之效；太子参、麦冬、五味子乃生脉散组成，以太子参易人参而增养阴润燥之功，三药既可固护津液不外泄，又能复气阴之耗损，为益气养阴佳品；水不涵木则相火妄动，而相火根源于命门，其枢机则在少阳，取小柴胡汤中柴胡疏散少阳、黄芩清泄郁火、白芍养血柔肝，旨在调节少阳相火，使其正常输布[18]；夏枯草乃治疗甲状腺疾病的专药、圣药，其味辛、苦，性寒，归肝、胆经，具清肝泻火、散结消肿之效[19]，故常用于治疗合并甲状腺肿大、甲状腺结节的患者。合牡丹皮凉血化瘀，亦清心经火热。合生甘草清热解毒，调和诸药。纵览全方，滋水涵木，补泻兼施。

同时，柳红芳教授强调应根据临床实际情况灵活加减。针对肝开窍于目，肝体阴血不足而致突眼、双目干涩者，加枸杞子、石斛、菊花、菟丝子、谷精草、沙苑子等滋补肝肾、益精明目；心慌、心悸及眠差不寐者，可加桂枝平冲降逆安神，加远志、莲子心养心安神，加磁石、龙骨、牡蛎镇惊安神，加连翘、芦根泻火安神；阴虚风动而手足抖动、舌体震颤者，加天麻、钩藤、桑寄生、代赭石平肝息风；结节肿大者，加大破瘀消癥力度，可辨证予半夏厚朴汤合浙贝母、盐橘核、陈皮、石菖蒲、竹茹化痰散结，予络石藤、鸡血藤、牡丹皮、丹参化瘀通络散结，予三棱、莪术、乳香、没药消肿散结，予全蝎、皂角刺、刺五加、穿山龙搜风通络散结，予龙骨、牡蛎、鳖甲、龟甲软坚散结；骨蒸劳热、自汗盗汗较重者，加黄柏、知母、地骨皮清透虚热，加黄芪、浮小麦、麻黄根益气敛汗；肝火犯胃而恶心吐逆者，加左金丸、瓦楞子泻肝和胃。

3.2 桥本甲减——滋阴养血，温肾助阳，扶正固本 《景岳全书》言：“机者，要也，变也，病变所由出也。”其强调病机的改变引发疾病状态的变化。柳红芳教授认为桥本甲减病机为甲亢阶段的延续与发展，阴愈亏而阳无所主，气无所生，渐致阴损及阳、肝肾精血两虚为桥本甲减核心病机，治以滋阴养血、温肾助阳、扶正固本之法。常以六味地黄汤合二仙汤进行加减，临床形成自拟甲减方作为基础方随症加减，具体药味包括：熟地黄、山萸肉、山药、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、灵芝、红景天、茯苓、白术、炙甘草。《黄帝内经》云：“精不足者，补之以味。”仍以熟地黄、山萸肉、山药滋阴填精，以培肾水，濡养肝体阴血之虚；仙茅辛热，《海药本草》谓其“明耳目，益筋力，填骨髓，益阳不倦”，淫羊藿性温，味辛、甘，《本草纲目》论其“性温不寒，能益精气，真阳不足者宜之”。取二仙补命火之不足，发肾中之阳气，阴中求阳，温而不燥。合肉苁蓉有“养命门……滋肾气，补精血”之效；现代药理学研究表明，灵芝、红景天具有调节免疫、抗炎、抗疲劳、抗衰老等作用[20-21]，二者通过调整患者免疫机能，扶助正气，发挥调节HT自身免疫紊乱的作用；茯苓、白术健脾益气；炙甘草调和诸药。纵览全方，兼顾阴阳，具有“阳得阴助，而生化无穷……阴得阳升，而泉源不竭”之妙。

临证加减中，针对肝肾精血两亏明显者，加以鹿角胶、龟甲胶、紫河车、菟丝子、覆盆子、枸杞子、怀牛膝、盐杜仲等培补肝肾诸品，填补精血，扶正固本；元阳虚衰，温煦不足而畏风怕冷明显者，以金匮肾气丸合巴戟天、肉桂温助相火；阴液亏损，肝木失养而胸闷胁胀、情志抑郁者，以一贯煎加女贞子、墨旱莲滋阴养血疏肝；清阳不升而精神萎靡不振者，加升麻、天麻、柴胡引药上行、通达气机；肾失通调水道，水湿内蕴，而肢体肿胀者，则酌情加入苍术、薏苡仁、茵陈、佩兰、泽兰等利水渗湿之品；女子经血量少延迟者，加当归、川芎、益母草、瞿麦等养血活血通经之品；补益精血同时注意顾护脾胃，加芡实、砂仁、白豆蔻等健脾助运，防补益之剂滋腻碍胃。

3.3 联合外治，调摄起居   HT结节肿大者，属邪在筋肉间的“有形”之疾，以其病位表浅，尤宜外用药膏贴敷疗法。《医家源流论》云：“闭塞其气，使药性从毛孔而入，其腠理，通经贯络，或提而出之，或收而散之，较之服药尤有力。”柳红芳教授针对HT甲状腺触诊呈Ⅰ度及以上肿大者，在予内服汤药治疗同时，常配合专利验方“结甲平”外用以增强通络化瘀散结的疗效[22]。具体药物如下：黄药子30 g，浙贝母15 g，橘核15 g，鹿角胶15 g，地龙15 g，炙乳香10 g，制没药10 g，木鳖子5 g，蜈蚣1条，透骨草20 g。以上方按照比例配置、研磨细粉，用白醋或蜂蜜调至糊状，制成外用膏剂，于颈部甲状腺结节肿起处外敷，1次/d，每次不少于3 h，夜间外用效果佳。

综上，柳红芳教授认为在HT治疗过程中，应注重对患者日常生活方式、饮食结构、个人情志的调摄。起居方面，强调早睡，避免熬夜，配合适度运动，建议患者自学传统功法八段锦调畅气机；饮食方面，嘱患者根据疾病所处阶段灵活调整饮食结构，桥本甲亢者以“高热量、高蛋白质、高维生素、低碘”为原则，桥本甲减者以“高蛋白、高维生素、高纤维素、适度含碘、低脂饮食”为原则，忌烟酒，少饮茶、咖啡等兴奋刺激类饮品；情志方面，《诸病源候论》提出：“瘿者，由忧恚气结所生”，强调了心理调节的重要性。虽然门诊量大，但柳红芳教授耐心细致听取患者倾诉心中苦闷，为其排忧解难，解答心中疑虑。嘱患者阅读传统文化书籍以静心养性，多听羽音补肾、角音疏肝[23]，如《乌夜啼》《稚朝飞》《庄周梦蝶》等，若能做到情志畅达、心安神静则可促进病情向愈。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，42岁，2017年7月14日初诊。主诉：自汗、消瘦、咽部异物感2个月余。现病史：患者诉近2个月无明显诱因体质量减轻7.5 kg，伴自汗，咽部异物感，心悸。刻下症见：乏力，自汗，自觉颈部异物阻塞感明显，性急易怒，偶有心悸。纳眠可，大便一日一行，质可，小便偏黄。舌红，苔白腻，脉细数。辅助检查（2017年7月6日）：（1）三碘甲状腺原氨酸（T3）：5.22 pg/mL；（2）甲状腺素（T4）：18.2μg/dL；（3）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：＞20 pg/mL；（4）游离甲状腺素（FT4）：5.38μg/dL；（5）促甲状腺素（TSH）：0.01μIU/mL；（6）促甲状腺素受体抗体（TRAb）：6.94 IU/L；（7）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：263.4 IU/mL。甲状腺B超示：甲状腺增大，回声不均匀，呈网格状，血流信号如常。西医诊断：桥本甲状腺炎；甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病。辨证：水不涵木，肝阳上亢。治以滋水涵木，清肝泻火，破瘀消癥。予自拟甲亢方加减，处方：熟地黄60 g，北柴胡15 g，炒白芍20 g，赤芍10 g，龙胆6 g，茯苓30 g，麸炒薏苡仁60 g，茵陈30 g，陈皮10 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，盐橘核15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另予丙硫氧嘧啶片口服，100 mg/次，3次/d。嘱低碘清淡饮食，避免熬夜。

2诊：2017年8月1日，诉自汗、心悸明显好转，乏力、咽部异物感减轻，纳眠可，二便调。近日体质量上升1 kg。舌边红，苔薄白，脉弦细。予上方去陈皮、清半夏，加石菖蒲30 g，淡豆豉10 g。14剂，煎服法同前。西药续服，用法同前。

3诊：2017年9月5日，诉咽部异物感明显好转，未诉其他不适，纳眠可，二便调。体质量较前上升3.5 kg。舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查各项甲状腺功能指标均恢复正常。予2诊方去赤芍、龙胆、石菖蒲、淡豆豉、盐橘核，加桂枝6 g，麸炒白术30 g，陈皮10 g，法半夏10 g。14剂，煎服法同前。西药丙硫氧嘧啶片减量至100 mg/次，2次/d，口服。

患者定期随诊，病情控制平稳，症状及理化指标均有明显改善。

按语：本案患者为中年女性，桥本甲亢诊断明确。患者年过“六七”，三阳脉衰，天癸将竭，肾精亏虚，肝失涵养，加之平素性急易怒，肝气郁结，疏泻失司，相火妄动，灼耗肝肾阴液，以致肾阴亏虚，虚火妄动。相火妄动，命门正气亏虚，故见乏力；阴虚不能制阳，阳亢而虚热内生，热邪迫津外出则自汗；虚火灼津为痰，阻滞气血周流，痰凝、气滞、血瘀日久，壅结于颈前而出现颈部异物阻塞感；肝阳上扰心神，致心神不安则心悸；阴虚膀胱化源不足，则小便色黄。结合舌脉，辨证为水不涵木、肝阳上亢证。治疗以滋水涵木，疏肝泻火，破瘀消癥为法。在自拟甲亢方基础上圆机活法、随症加减。方中熟地黄滋水涵木，填补肾中真阴；柴胡、白芍疏肝养血，联合赤芍、龙胆清泻肝经之火，以调节少阳相火，使其正常输布；痰饮水湿，同出一源，皆是水液代谢障碍的病理产物，其中湿邪重浊黏滞，“湿土之气，同类相召”，最易困阻中焦，脾为生痰之源，酿湿为痰，故化痰之时当注重利湿，以陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓、薏苡仁利水渗湿，茵陈清利湿热；夏枯草、盐橘核活血散结消肿。2诊时患者浮痰已清，顽痰仍存，故去陈皮、半夏，加石菖蒲以化湿豁痰，淡豆豉宣郁解毒，加强散结之力。3诊时各项指标恢复正常，颈前肿胀感进一步好转，考虑血热已清、顽痰已化，故减去赤芍、龙胆、石菖蒲、淡豆豉、盐橘核，加桂枝、白术建运中气，加陈皮、法半夏燥湿化痰，缓缓图之，巩固疗效。

4.2 验案2 患者，女，37岁，2018年9月20日初诊。主诉：桥本甲状腺炎8年，畏寒、健忘1年余。现病史：患者诉8年前因工作压力诱发心慌心悸，伴乏力、自汗等症状，于当地医院确诊为“桥本甲状腺炎”，后予中西医结合治疗3年余，甲状腺功能恢复正常，症状缓解后停药。近1年无明显诱因出现畏寒怕冷，记忆力减退。刻下症见：畏寒，恶风，记忆力减退，乏力，腰酸，纳寐尚可，大便两日一行，质软成型，小便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。辅助检查（2018年8月10日）：（1）促甲状腺素（TSH）：4.58μIU/mL；（2）抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）：413.9 IU/mL。甲状腺B超示：双侧甲状腺增大，弥漫性病变伴结节；峡厚，回声不均；双叶0.5 cm×0.4 cm低回声结节。西医诊断：桥本甲状腺炎；甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病。辨证：阴损及阳，精血两虚。治以滋阴养血，温肾助阳，扶正固本。予自拟甲减方，处方：酒苁蓉20 g，炙淫羊藿15 g，仙茅10 g，熟地黄60 g，酒萸肉15 g，紫河车9 g，茯苓30 g，麸炒白术10 g，灵芝15 g，红景天15 g，桂枝6 g，山药30 g，炙甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另予“结甲平”外用贴敷甲状腺区。嘱保持心情舒畅，自学八段锦。

2诊：2018年10月26日，诉畏寒稍有缓解，仍恶风，手足发凉，记忆力减退，稍有乏力，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉沉弱。予上方去桂枝，加鹿角霜6 g。14剂，煎服法同前。继予“结甲平”外用贴敷甲状腺区。

3诊：2018年12月18日，诉畏寒恶风、手足发凉、乏力明显缓解，记忆力减退较前好转，未诉其他不适。舌淡红，苔薄白，脉细，左尺滑。TSH恢复正常，A-TPO：205.5 IU/mL。予2诊方酒苁蓉增至30 g，加陈皮10 g。14剂，煎服法同前。

间断随诊半年，期间方药微调，患者甲状腺功能维持正常，症状缓解明显。

按语：本案患者为中年女性，处于桥本甲减阶段。多年前因工作压力暗耗阴血，发为甲亢，长期甲亢期之阴虚阳亢，阴血愈亏，现阴损及阳，元阳虚衰，温煦失职则畏寒怕冷，阳虚推动无力则乏力；脑为髓之海，肾为腰之府，肾精亏虚，髓脑不充则健忘，腰失濡养则腰酸；结合舌脉，辨证为阴损及阳、精血两虚证。治疗以滋阴养血，温肾助阳，扶正固本为法。在自拟甲减方基础上，更取血肉有情之品紫河车以补阴阳两虚。值得注意的是，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，柳红芳教授临床常用桂枝治疗HT，认为其功效有4个方面：（1）温脾阳，运中焦，除太阴脾寒；（2）平冲降逆气，治疗HT突眼、心慌心悸、手抖等逆气上冲诸症；（3）温通心脉，坎离交济，心肾相交；（4）补中益气，调和营卫以固表敛汗。本案取其温补脾阳、平冲降逆之功。配合“结甲平”外敷加强活血化瘀散结之力。2诊时患者仍有阳虚畏寒的表现，加鹿角霜温肾助阳。3诊时患者诸症好转，加大酒苁蓉剂量填固精气，为防止一众补虚药过于滋腻，辅理气健脾之陈皮行气化湿。

5 结   语

HT是临床常见病、多发病，单独应用西药治疗HT的疗效有限，联合中医治疗可以取得更加显著的效果。柳红芳教授根据多年治疗HT的经验，认为水不涵木、肝肾同病为HT的核心病机，并将其分为以水不涵木、肝阳上亢为主要病机的甲亢期和以阴损及阳、精血两虚为主要病机的甲减期，提出当以“滋水涵木”为基本治法，结合患者所处疾病阶段的病机特点，进行分期论治。桥本甲亢期以滋水涵木、清肝泻火、破瘀消癥为治法，桥本甲减期治疗以滋阴养血、温肾助阳、扶正固本为主，同时结合专利验方“结甲平”外用贴敷，指导患者对生活方式、饮食结构、个人情志的调摄，为治疗HT提供了更多的临床思路。

参考文献

[1]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎：亚急性甲状腺炎[J].中华内科杂志，2008，47(9)：784-785.

[2]乔佳君，张新杰，张雨阳，等.桥本氏病伴发甲状腺结节临床特征和中医证候分布[J].安徽中医药大学学报，2022，41(1)：27-32.

[3]高青，简立信，许金国，等.桥本甲状腺炎病因病机与临床治疗研究进展[J].中国中药杂志，2012，37(20)：3003-3006.

[4]邹冉，冯圣钰，杨华，等.桥本甲状腺炎中医辨证论治研究进展[J].世界临床药物，2021，42(7)：590-594.

[5]王迪，梁伟娟，许雷鸣，等.桥本甲状腺炎西药治疗进展[J].医学综述，2021，27(22)：4501-4505.

[6] RALLI M，ANGELETTI D，FIORE M，et al. Hashimoto's thyroiditis：An update on pathogenic mechanisms，diagnostic protocols，therapeutic strategies，and potential malignant transformation[J]. Autoimmun Rev，2020，19(10)：102649.

[7]李品，高天舒.桥本甲状腺炎中医病名考：桥本甲状腺炎中医病名辨析[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(7)：203-204.

[8]陈志敏，邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展[J].中国医药导报，2011，8(8)：9-10，30.

[9]陈银，魏军平.中医药治疗桥本氏甲状腺炎的临床研究进展[J].世界中西医结合杂志，2014，9(7)：789-792.

[10]吴娜，高翔，叶之华，等.李瀚旻教授对“肝肾同源”理论的继承创新[J].中华中医药学刊，2018，36(3)：619-622.

[11]丘维钰，郜洁，高飞霞，等.“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的研究进展[J].广州中医药大学学报，2017，34(6)：945-947.

[12]董小天.“肝肾同源”理论内涵及临床运用研究[D].南京：南京中医药大学，2014.

[13]马冠军.试论中医学的辨治模式[J].中医临床研究，2017，9(5)：18-19.

[14]赵江，刘维.桥本甲状腺炎中医药治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2019，21(2)：151-154.

[15]刘珍珠，刘修超，佟常青，等.元气、原气、真气、正气的内涵及相互关系探析[J].中医杂志，2022，63(5)：401-406.

[16]金益强，黎杏群，陈国林，等.肝阳上亢证本质研究[J].中西医结合杂志，1988，8(3)：136-140，131.

[17]李瀚旻.“肝肾同源”的理论体系[J].中医药管理杂志，2007，15(3)：203-206.

[18]胡济源，柳红芳.基于小柴胡汤临床效验探讨“少阳为枢”的理论内涵[J].中国医药导报，2020，17(24)：154-156.

[19]王艳杰，郝嘉平，代巧妹，等.中药夏枯草药理作用及其分子机制研究进展[J].中医药导报，2022，28(2)：118-122.

[20]张晓云，杨春清.灵芝的化学成分和药理作用[J].国外医药(植物药分册)，2006，21(4)：152-155.

[21]王家明，闫继平，王盛虔.红景天的药理作用研究进展[J].中医药学报，2003，31(4)：57-59.

[22]王婷婷，张宛月，柳红芳.“结甲平”膏外治良性非毒性甲状腺结节临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2018，20(2)：136-139.

[23]赵廉政，陈以国.传统中医五音疗法的研究进展[J].中华中医药杂志，2016，31(11)：4666-4668.

（收稿日期：2022-04-30 编辑：时格格）