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张帆教授运用“二期二法”治疗高龄女性复发性流产经验

发布时间:2022-11-21点击量:76

引用:王文娜,张帆,梁洁源.张帆教授运用“二期二法”治疗高龄女性复发性流产经验[J].中医药导报,2022,28(5):183-186.


随着人们生活方式的改变,越来越多的育龄女性推迟婚育计划,同时随着三胎政策的全面开放,高龄求孕的女性比例明显上升[1]。研究[2-4]表明随着年龄上升,女性卵巢储备功能逐渐下降,不孕率及自然流产率升高,胎儿活产率降低,高龄女性尤为明显。复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)[5]是指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估,因为其再次流产的风险与3次者相近。其发病机制尚不完全明确,主要包括遗传因素、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、免疫因素等。

张帆教授,硕士研究生导师,国家重点专科妇产科学科带头人,广东省名中医,广东省第二批名中医师承项目指导老师,从事妇科临床工作三十余载,学验俱丰,诊治妇科疑难病症有独特见解。张帆教授认为复发性流产主要是脾肾虚损,肝失疏泄,冲任气血失调,胎失所养,或频繁宫腔操作后致盆腔经络气血运行不畅,湿瘀阻滞冲任所致。治疗上当分期治疗,内外结合,病证同辨,灵活用药。笔者有幸师从张帆教授,跟师学习,受益匪浅,现将张帆教授治疗RSA的经验总结如下。

1 中医学对复发性流产的认识

复发性流产属于中医学的“滑胎”“屡孕屡堕”“屡堕胎”“数堕胎”等范畴。中医学认为,凡堕胎、小产连续3次或3次以上者,称为“滑胎”[6]。《叶氏女科证治·安胎》[7]曰:“妊娠有三月而堕者,有六七月而堕者,有屡孕屡堕者,由于气血不足,名曰滑胎。”此乃首见滑胎病名。本病的发生根本在于脾肾,与肝关系密切。脾肾亏虚,肝失疏泄,冲任气血失调,胎失所养,或感受外邪,损伤冲任、胞宫,或反复流产及宫腔操作等致盆腔经络气血运行不畅,痰瘀阻滞冲任,导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱。

1.1 脾肾亏虚为根本,先天后天失于固养 张帆教授认为本病的根本病机在于脾肾虚损,冲任气血失调。肾主藏精,主生殖,乃先天之本,生殖之本,元气之根,与人体的生长、发育、生殖密切相关。肾藏精,两精相搏,合而成形,方能成为胎孕。《女科经纶·胎前证下》曰:“胎系于肾,肾气壮则胎固而可安”[8],肾虚则冲任不固,胎系无力,则发生胎动不安、胎漏、滑胎等病证。《格致余论·胎自堕论》提出:“气血虚损,不足养荣,其胎自堕”[9]。脾主运化,乃气血生化之源,后天生命活动的根本,胎儿的孕育成长需靠其所化生的气血以供养、维持,脾气旺盛,气血生化有源,则气血充足,气以摄胎,血以养之。此乃肾以孕胎,脾以养胎,先天之肾与后天之脾共同巩固胎元。RSA患者多先天禀赋不足,肾精亏虚,备胎困难。后天饮食不节或忧思过度,则脾失所养,气血生化无源。故气血两亏,亦难以孕育,孕后更是无力系胎、养胎、护胎而滑胎。

1.2 肝失疏泄和藏血,疏藏无度则胎元堕 叶天士《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”[10]。肝体阴而用阳,性喜条达而恶抑郁,而又易郁、易热、易亢、易虚,妇人以血为用,若七情内伤或素性易郁,则肝易失调而影响冲任。张帆教授认为肝之疏泄对于调节高龄女性精神情志、气血及生殖有着不可或缺的作用。正如清·林佩琴所说“妇科首重孕育,孕育先在调经……所重尤在调肝”[11]。孕前,基于RSA病史,高龄女性备孕过程艰难,故易情志失调而焦虑、抑郁。肝气郁则气机不畅,见经少,月经前后无定期,不孕;孕后,气郁则气机不畅导致胞宫气血运行不畅,胚胎失养而易堕胎、小产。除了肝的疏泄功能与女性生殖功能息息相关外,其藏血功能亦与生殖有着密切的联系。肾水生肝木,肝所藏之血注入经脉,聚于胞宫,而经水下注。肝藏血失司,气血不能按时满溢则经水少、月经后期或断或续;经期不候则无子;孕后则可引起胎漏。若肝血不足,冲任空虚,胞宫失养,易引起胚胎着床难,甚则不孕,或孕后可致胚胎失养而致堕胎、小产。

1.3 孕胎屡堕易致瘀,内伤情志气血滞 高龄RSA患者常有反复流产及宫腔操作史,内膜损伤及宫腔粘连,冲任气血运行不畅,胞宫湿热瘀浊内阻,致肾中精气及精血俱损,胞宫失养而难以孕育。孕后阴血下聚,孕妇阴虚阳亢,煎炼血液而瘀甚,冲任胞宫血行郁滞,胚胎生长发育难以维系,则胎动不安,甚或滑胎。脾肾亏虚,气血生化不足,气虚则血行瘀滞而致血瘀胞宫,难以孕育,孕后气不能摄胎而致滑胎。此外,求孕久而未孕,七情内伤或素性易郁,肝失条达,气机不畅,亦易血瘀胞宫。

2 分期论治,内外合治

张帆教授认为治疗RSA当遵循“二期二法”,二期即分孕前期及孕后期,二法即分期疗法、中医特色疗法贯穿于其中。孕前调理辨证给药,按月经周期调治,同时予热敷下腹部、保留灌肠、红外线照射热敷部位及穴位贴敷疗法等中医特色治疗;孕后需根据孕初期、孕中期、孕晚期不同特点治疗,同时予穴位贴敷疗法治疗。整个过程当围绕脾肾亏虚的根本病机,兼顾肝脏,辨证加予活血化瘀,清热利湿。

2.1 孕前培损需善后,复旧调理循二法 《景岳全书·妇人规》曰:“凡治堕胎者,必当察此养胎之源,而预培其损,保胎之法无出于此。”[12]张帆教授主张但凡有堕胎病史的患者,尤其是有3次及3次以上的患者,再次怀孕前应当完善相关检查,包括遗传因素、内分泌因素、生殖道感染、免疫因素等,以明确多次流产的病因,同时应重视堕胎后的孕母身体调理,以及再次妊娠前的调理,预防滑胎再次发生。

2.1.1 孕前中药周期疗法 张帆教授临证根据月经周期阴阳盛衰发展情况,在经后期、经间期、经前期、月经期四期进行针对性用药,以调理“肾-天癸-冲任-胞宫”轴。经后期,血海空虚渐复,子宫藏而不泻,呈渐渐阴长状态,当以菟丝子、女贞子、墨旱莲等滋肾阴,养肝血,以蓄精血,使气血旺盛,从而促进卵泡生长发育。经间期是重阴转阳,阴盛阳动之际,种子之时,当以杜仲、续断、淫羊藿、巴戟天等温肾助阳,调理气血,促进阴阳转化;若有成熟卵泡当以皂角刺、丹参、赤芍等活血化瘀药物促进成熟卵泡排出。经前期阴盛阳生渐至重阳,以当归、川芎、桑寄生、菟丝子等平补肾气、养血活血,从而促进子宫内膜生长,为胚胎着床作准备。月经期子宫泻而不藏,重阳转阴,当以柴胡、郁金、合欢皮、木香、桃仁、红花、丹参等疏肝解郁,荡涤瘀血,从而促进子宫复旧。

此外,若患者正处于堕胎及宫腔操作后,因其子宫内膜存在损伤、瘀血内停,旧瘀不去新血不生,张帆教授常以生化汤加减祛瘀生新。此阶段母体状态常为正虚邪恋,此时应避免过早温补,当以祛邪为主,扶正为辅。待子宫复旧后予中药分期治疗,且调理至少3个月后方可考虑备孕。

2.1.2 备孕中医特色疗法 张帆教授认为复发性流产患者,特别是岭南地区患者,经过多次清宫术及人工流产术,余血未尽,复感湿热,或素体湿热内蕴,湿热与血搏结,瘀阻冲任。湿、热、瘀搏结于盆腔,常引起不孕、盆腔炎等。本院中医特色疗法具有清热祛湿、活血化瘀、补肾健脾的功效,能够促使药物直达患处,有效地改善患者盆腔环境,促进卵泡生长发育,促进成熟卵泡及时排出,减轻盆腔炎患者炎症渗出及组织纤维化,从而提高受孕率。其主要包括盆炎散(院内制剂)热敷下腹部、参黄排毒灌肠液(院内制剂)保留灌肠、红外线照射热敷部位及穴位贴敷疗法等。曹宠华等[13]认为中药外敷下腹部可直接作用于病变部位,有助于改善盆腔血液循环、促进炎症吸收;研究[14]表明,中药保留灌肠能有效提高盆腔对药液的吸收,减轻或消除增厚、增粗的盆腔组织粘连,缩小包块,改善盆腔内环境,促进血液循环及新陈代谢;红外线照射能提高局部肤温,促使毛细血管扩张、药液渗透速度加快,从而加强疗效。盆炎散主要由白花蛇舌草(40 g)、蒲公英(40 g)、侧柏叶(25 g)、生大黄(25 g)、赤芍(30 g)、黄柏(30 g)、白芷(20 g)、薄荷(20 g)、两面针(20 g)等碾成粉,蜜糖调或水调而成。方中白花蛇舌草解毒消炎、清热利湿,蒲公英清热解毒利湿、消肿散结,大黄外用破血瘀、清血热,侧柏叶清热凉血,黄柏清热泻火解毒,赤芍凉血化瘀,白芷合两面针祛风除湿、通窍消肿,薄荷清风热、消肿止痒。诸药合用具有活血化瘀、清热止痛之功;参黄排毒灌肠液主要由毛冬青(30 g)、白花蛇舌草(30 g)、蒲公英(30 g)、败酱草(30 g)、生大黄(15 g)、枳壳(15 g)、丹参(15 g)等组成[15]。全方共奏活血化瘀,清热祛湿之功效。穴位贴敷疗法:肾虚选关元、三阴交、肾俞等,用补法;脾虚选足三里、气海、三阴交等,用补法;卵泡发育不良选脾俞、关元、气海、中极、子宫、肾俞等;排卵障碍选关元、中极、子宫、膈俞、肝俞、三阴交等;内膜过薄选膈俞、心俞、足三里、血海、三阴交等;不孕症选关元、子宫、太溪、命门、次髎、肾俞、三阴交、地机、中极、照海等。

2.2 孕后固胎防衰殒,内外结合守二法 怀孕后当及时安胎,且在整个孕期都应秉持着“二法”的治疗原则。此外,张帆教授认为应因人因时制宜,如:虽孕初、中、晚期脾肾亏虚为基础,但不同孕期各有特点,当以补肾健脾贯穿整个孕期,并结合孕初、中、晚期特点辨证给药,同时结合安胎中医特色疗法治疗以防再次堕胎。

2.2.1孕后中药分期疗法

2.2.1.1 孕初补肾健脾固冲任,养血止血胎可安 胚胎着床后,孕3个月内早期流产率最高,常见胎漏,多因脾肾亏虚,冲任失固,故用药必以补肾健脾,固冲安胎为重。方以补肾固冲丸合寿胎丸为基础方加减,方中黄芪、党参、炒白术益气健脾安胎;熟地黄、枸杞子、菟丝子、续断、桑寄生补肾填精固胎元;当归、阿胶养血止血安胎;砂仁和胃止呕安胎;大枣调和诸药;诸药合用,共奏补肾健脾、养血止血安胎之功。

2.2.1.2 孕中补肾健脾重滋阴,清热凉血以安胎 孕中期随着胎儿发育,阴血下注胞宫以养胎,孕母常为阴虚状态,津液蒸炼,血液黏稠,常为瘀,故孕中期在补肾健脾同时应滋阴清热活血化瘀以安胎元。方以寿胎丸合固胎煎为基础方加减,具体方药:菟丝子20 g,续断15 g,桑寄生15 g,阿胶(烊化)6 g,黄芩15 g,知母15 g,白芍15 g,白术15 g,当归8 g,党参25 g,陈皮6 g,砂仁(后下)6 g,麦冬15 g。心烦者加栀子、淡竹叶。方中在前方补肾健脾基础上予当归活血化瘀,黄芩合知母滋阴清热安胎,栀子、淡竹叶、麦冬养阴清心除烦,使孕母安而促胎元固。

2.2.1.3 孕晚补肾健脾兼顾肺,湿瘀得化胎自安 孕晚期孕母常阴盛而湿瘀重,随着胎儿生长发育,阴血下注胞宫更甚。又因素体脾肺虚,脾虚血少,肢体失于濡养,肺衰而不能运气于皮肤肌理。气血两虚,脾肺失职,饮食不能化精致气血下陷而升举不能,血行不利加上津液蒸炼而生瘀。脾失运化,气机阻滞,湿邪乘虚而入,聚于肢体而见浮肿。故当补肾健脾兼顾肺,补气生血以利湿,滋阴清热而化瘀,治以补中益气汤合寿胎丸为基础方。处方:黄芪20 g,柴胡10 g,当归8 g,白术15 g,党参20 g,茯苓25 g,升麻6 g,陈皮6 g,桑寄生15 g,菟丝子20 g,续断15 g,山药15 g,白扁豆15 g。方中黄芪补肺气,升麻取其升举之意,白扁豆取其渗湿之意。全方促进水谷之精升蒸,补肾健脾,补中益气,气血行则湿瘀化,从而胎自安。

2.2.2 安胎中医特色疗法 张帆教授主张孕初期配合穴位贴敷疗法进行安胎治疗。有研究[16]表明,中药研成细末,用水、蜂蜜、植物油、药液等调成糊状,贴敷于穴位上,能刺激穴位,达到疏通经络、调和气血、扶正祛邪、平衡阴阳、降逆止呕、行气安胎的目的。其具有药物直达患处,吸收更直接,起效快,疗效肯定,使用安全等优点。主要处方有补肾固元方、和胃方。妊娠胎动不安予补肾固元方,方中桑寄生合续断补肝肾、强筋骨、安胎气,艾叶温经止血安胎,菟丝子补肾益精安胎。选穴有足三里、肾俞、神阙等。妊娠恶心呕吐甚者予和胃方,方中法半夏合紫苏梗降逆止呕,陈皮行气健脾、降逆止呕、调中开胃,茯苓、白术益气健脾。选穴有足三里、气海、关元、中脘、胃俞、脾俞、神阙、肾俞等。

3 病案举隅

患者,女,38岁,2018年12月12日初诊。主诉:胚胎停育3次,未避孕未孕1年。患者平素月经30~45 d一行,5 d净,量中,痛经不明显,色暗,伴少许血块,余无明显不适,末次月经(LMP):2018年12月5日。纳可,便溏,小便正常,眠差。孕3产0,患者2016年9月停经7+周、2017年6月和2018年6月停经9周胚胎停育均行清宫术,末次清宫行胚胎染色体检查:14号染色体三体。女方自诉卵泡发育及内膜生长不良,余各方面检查正常。2018年1月性激素:FSH 12.56 mIU/mL,LH 4.23 mIU/mL,E2 114.96 pmol/L,PRL 88.34μIU/mL,P 1.47 nmol/L,T 1.43 nmol/L。人抗苗勒氏管激素(AMH)3.27 ng/mL。配偶精液检查正常。西医诊断:复发性流产;继发性不孕。中医诊断:滑胎;不孕症。辨证:脾肾亏虚,肝郁血瘀证。处方:党参15 g,菟丝子15 g,续断15 g,女贞子15 g,茯苓15 g,熟地黄15 g,桑寄生15 g,丹参15 g,山药15 g,白花蛇舌草15 g,炒薏苡仁20 g,白术15 g,郁金15 g,当归10 g,川芎6 g。7剂,1剂/d,500 mL水煎至300 mL,分2次饭后温服。

2诊:2019年1月28日。LMP:2019年1月2日,量中,色红,痛经不明显,5 d净。下腹闷痛,伴肛门坠胀感,带下量稍多,色黄,无异味。余无明显不适。2019年1月3日性激素:FSH 8.05 mIU/mL,LH 7.28 mIU/mL,E2 16.9 pmol/L,PRL 12.69μIU/mL,P 0.05 nmol/L,T 0.025 nmol/L。补充诊断如下,西医诊断:盆腔炎。中医诊断:妇人腹痛;辨证:肝郁脾肾亏虚,湿热瘀阻证。治法:补肾健脾,清热祛湿,活血化瘀。在前方基础上加薏苡仁20 g,白花蛇舌草15 g,车前草10 g。煎服法同前。联合盆炎散外敷下腹部,红外线照射外敷部位,妇科灌肠液保留灌肠,穴位贴敷等中医特色疗法治疗14 d。

3诊:2019年5月14日。持续治疗5个月后,患者月经基本规律,无不适,夫妻双方各种检查未见异常。进入试孕阶段,嘱月经周期第11天开始监测卵泡发育及内膜情况。LMP:2019年5月8日,量中,无血块,无痛经,6 d净。持续予门诊B超监测卵泡及内膜生长情况,口服中药并予中医特色疗法治疗。

4诊:2020年3月13日。LMP:2020年3月1日,无明显不适。当天月经周期第14天,彩超:子宫内膜厚10.1 mm,右侧卵泡大小22 mm×21 mm,已破。嘱患者再一次同房。考虑已进入黄体期,予补肾健脾中药口服,处方:黄芪20 g,党参15 g,炒白术20 g, 熟地黄10 g,山药30 g,枸杞子15 g,菟丝子25 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,紫苏梗15 g,砂仁(后下)6 g。14剂,1剂/d,500 mL水煎成200 mL,分2次饭后温服。

5诊:2020年4月2日。患者停经32 d,LMP:2020年3月1日。患者诉3月31日至4月1日如厕时擦拭可见褐色分泌物,现无阴道流血,无下腹痛及腰酸痛,纳眠可,二便调。舌淡红,边有齿印,苔白,脉细稍滑。2020年4月2日查:E2 1 379.1 pmol/L,P 39.64 nmol/L,HCG 2 038.9 IU/L。经阴道超声检查:宫腔内囊样回声,大小约3 mm×2 mm×3 mm,囊内未见胎芽及卵黄囊,囊样回声周围可见少许短条状血流信号包绕。子宫直肠窝液性暗区,深约15 mm,液性透声欠佳。予黄体酮注射液20 mg肌内注射,固肾安胎丸口服,6 g/次,3次/d;烯丙雌醇片口服,5 mg/次,3次/d。予补肾固冲丸合寿胎丸为基础方加减,处方:菟丝子20 g,续断15 g,桑寄生15 g,阿胶(烊化)6 g,当归10 g,熟地黄15 g,党参20 g,黄芪15 g,白术15 g,枸杞子15 g,紫苏梗10 g。7剂,1剂/d,500 mL水煎成300 mL,分2次饭后温服。予补肾固元方穴位贴敷足三里、肾俞、神阙等。建议患者住院安胎治疗。

6诊:2020年5月20日。患者停经11周4 d,咖啡色分泌物消失,无阴道出血,无腹痛,无腰酸,恶心呕吐,偶口苦,纳呆,眠可,二便调。患者于2020年4月2—10日住院安胎治疗8 d。2020年4月22日查:E2 5 404.4 pmol/L,P 81.13 nmol/L,HCG 210 577.9 IU/L。彩超:宫腔内见一胎儿回声,头臂径53 mm,可见心管搏动,胎儿NT 1.3 mm。如孕11+周。继续予寿胎丸合补肾固冲汤加减,配合补肾固元方穴位贴敷,定期监测孕三项、产检,注意休息,如有阴道流血、腹痛等不适及时就诊。

患者病情稳定后予停黄体酮注射液和烯丙雌醇片,定期门诊诊治,根据孕初、中、晚期特点予中药安胎治疗。经积极治疗,患者顺利诞下一男婴,重约2  650 g,阿普加评分10-10-10分。

按语:患者免疫、染色体、解剖结构、配偶精液等未见异常,屡孕屡堕多由脾肾亏虚所致胎元不固,反复堕胎更是损伤脾肾,加之已过“五七”之年。性激素检查示FSH 12.56 mIU/mL,提示卵巢储备功能低下,卵泡发育不良。患者有3次胚胎停育行清宫术史,宫腔操作使子宫内膜受损,清宫常致余血未尽,复感湿热,或素体湿热内蕴,湿热与血搏结,湿、热、瘀阻滞胞宫,故虽屡孕,却屡堕,甚至不孕,致使患者心理负担过重,情绪易波动、精神焦虑,而致肝木不疏,气血瘀滞。张帆教授结合患者多次胎停清宫史,脾肾亏虚,胎元不固特点,主张孕前治疗当循“二期二法”予中药分期疗法联合中医特色治疗,促进卵泡发育及内膜生长,连续监测卵泡,卵泡发育成熟时,给予中药口服促进卵泡破裂,并指导患者同房,同房后加大补肾健脾力度,促着床,始终强调补肾健脾以生气血固母体,兼顾调肝,同时联合中药外敷下腹部,红外线照射外敷部位,妇科灌肠液保留灌肠,穴位贴敷等中医特色疗法,促进盆腔循环,预防或减轻盆腔组织炎症渗出、纤维化。孕前方中菟丝子、续断、女贞子、桑寄生大补肾阴、养肾气,熟地黄、当归、川芎取四物汤之补血之功,丹参活血化瘀,山药、白术、党参、茯苓健脾益气渗湿,白花蛇舌草联合薏苡仁利湿渗湿,郁金疏肝解郁,菟丝子、淫羊藿温润填精,全方联合中医特色疗法共奏补肾健脾、疏肝解郁、活血化瘀、清热利湿之功。给予补肾填精之法同时嘱患者调节情志,适当运动。调理3~6个月后方试孕。治疗后患者FSH较前下降,LH较前升高,均在正常范围内,卵巢功能好转。彩超提示卵泡发育良好,内膜生长与卵泡发育同步。另一方面,张帆教授主张孕后治疗当循“二期二法”之孕后及早安胎。孕后根据孕初、中、晚期特点,辨证给药,中药继续给予补肾健脾之药。方中黄芪、党参、炒白术益气健脾安胎;熟地黄、枸杞子、菟丝子、续断、桑寄生填肾精、养肾气以安胎元;紫苏梗理气安胎;当归、阿胶养血止血安胎。调经、种子、安胎三个环节紧密相连,一脉相承,种子必先调经,孕后及时安胎,临床效果可,最后患者顺娩一健康男婴。

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(收稿日期:2021-07-29 编辑:罗英姣)



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