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金季玲以肾为核心治疗子宫腺肌病经验探析

发布时间:2022-11-21点击量:69

引用:王舒鹤,朱颖,金季玲.金季玲以肾为核心治疗子宫腺肌病经验探析[J].中医药导报,2022,28(7):151-514.


子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是妇科疑难病,是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层。AM的发现最早可追溯到1898年,直到1972年其被定义为子宫内膜对子宫肌层的良性侵犯[1],形成弥漫性增大的子宫,显微镜下显示病灶处子宫内膜腺体和间质被肥厚、增生的子宫肌层包围。尽管AM在形态学上为良性病变,但其在临床行为学上却具有恶性肿瘤种植、侵袭和远处转移等特点[2],严重影响患者生活质量。流行病学显示[3],70%AM女性处于生育年龄,妇科手术中有8%的患者被发现AM的存在,其发生可能与多次人工流产、药物流产、反复刮宫等宫腔操作有关[4]。

目前,AM的主要治疗方法包括药物治疗与手术治疗[5-7],尚无特效根治药物。对于AM引起的相关症状,药物治疗主要为复方激素类避孕药物,但在临床上存在血栓、骨质丢失等风险,即使手术治疗,术后仍存在复发风险,且费用昂贵,给患者造成经济负担[8]。金季玲教授系天津中医药大学第一附属医院博士研究生导师,天津市名中医,国家第4批中医药专家学术经验继承指导老师,全国名老中医药专家传承工作室专家,从事中医妇科学临床、教学、科研工作五十余年,笔者导师朱颖教授师承金季玲教授,笔者本人也有幸在金教授身旁侍诊7年,深感金教授在AM的治疗方面独具匠心,疗效卓著,形成了从“虚瘀”论治的特点,现将金教授治疗AM的经验介绍于下,与同道共享。

1 金教授对AM的病因病机总结

中医学无明确病名与AM对应,可见于“癥瘕”“痛经”“月经不调”等范畴。“癥瘕”“痛经”病在“瘀血”已成为医家共识[9],活血化瘀是其治疗总则,常结合理气、补肾、化痰之法[10]。金季玲教授认为月经之本在于肾,肾主生殖,女性月经离不开肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调节,其中肾为主导,天癸为物质基础,肾中阴阳又以肾阳为冲任、血海流通不息、胞宫气血调畅的关键。如《素问·奇病论篇》载:“胞络者系与肾”,男精女血皆赖于此。采用活血化瘀,去痰散结之法,可以起到对症止痛、止血作用[11],但应以补肾为主,治疗病本[12]。病机可概括为肾阳虚衰,痰瘀互结,属于本虚标实之证。

肾虽为水脏,但水中含阳,化生元气,肾中元气功能正常五脏六腑才能维持正常生理活动[13]。《说文解字》记载,癸为冬日之水,为十天干中至阴至柔之水,坎卦代表水,其中一阳陷于二阴之中,说明此水非死水,蕴含生生不息之机。水中之阳,别名命火,能温煦脏腑经脉。女子经血生于肾,寄居胞室。若阳气不足,运行不利则瘀血内结,阴寒内盛则聚而生痰,痰瘀内停,冲任、血海运行不畅,便会发生月经异常、痛经、癥瘕,严重者甚至影响生育能力,造成不孕症[14-15]。如《傅青主女科·下部冰冷不孕》:“夫寒冰之地不生草木,重阴之渊不长鱼龙”;《景岳全书·妇人规》:“妇人久癥宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联子脏则不孕,气联冲任则月水不通。”金教授遵张景岳“五脏之伤,穷必及肾,轻伤肾气,重伤肾阳”之旨,重视肾中阳气对于月经的重要影响。

除“虚”外,“瘀”也是AM的关键病机,瘀血形成或由外邪侵袭,或由情志所伤,或手术所伤,瘀积成癥,《景岳全书·妇人规》指出癥瘕发病原因在于“或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,……或忧思伤脾……或积劳积弱”致气滞血瘀,或寒凝血瘀,或因虚致瘀,瘀血阻滞,经血逆行不循常道,注于子宫冲任之外,留结为病[16]。不通则痛,故见痛经,血不循经故见月经异常,瘀血积聚遂成癥瘕,瘀血阻碍阴阳转化,加之患者素体肾阳虚衰,或久病伤肾,阴寒内盛,痰浊内生,痰瘀互结,致使病情胶着难去,故在临床上AM属难治疾病。

中医学邪正盛衰观点始自《黄帝内经》[17],认为疾病的发生与正气亏虚密不可分,正气亏虚为内在原因,邪气亢盛为外在条件。肾阳虚衰作为AM瘀血形成的始动环节,既影响了精血生成,又影响氤氲之气的转化,二者共同作用导致疾病发生。

2 金教授对AM的分期治疗

金季玲教授认为AM的治疗重在“补肾阳之虚,决胞中之瘀”[18]。根据月经周期阴阳转化分期治疗,金教授发现,患者虽有排卵,但基础体温有时上升并不满意,双向体温不明显,提示机体存在阳气虚衰,阴邪阻滞的病机。结合临床,其分3期论治本病,标本兼顾。行经期胞中经血空虚,患者痛经明显,此时治以辛温通阳,活血化瘀;经后期及经间期患者无明显不适,重在祛邪,使后期阳长顺利,故经后期及排卵期治以活血消癥,佐以祛痰;经前期顺应月经周期节律,温肾助阳,为瘀血、痰脂的消除提供有利环境。并根据具体情况佐以疏肝理气、清心安神之法。

2.1 行经期通阳活血标本兼治 行经期患者多伴有痛经,金教授标本兼治,辛温通阳,活血化瘀,理气止痛,方选自拟痛经1号方加减,药用如下:当归、白芍、柴胡、香附、合欢皮、桂枝、吴茱萸、乌药、川芎、阿胶、延胡索等。经期血海涌动,以当归、川芎活血调经,阿胶、白芍养血。阿胶还能止血补血,对于伴有月经量多者尤为适宜。柴胡、香附、合欢皮疏肝理气,川楝子、延胡索行气止痛,桂枝、吴茱萸、乌药辛温通阳,痛经严重者加用细辛、白芷辛温止痛。如患者伴有经期延长者,加用化瘀止血药,如茜草、三七等,止血不留瘀,活血不伤正;伴有月经量多者,选用煅龙骨、牡蛎、乌贼骨等收敛止血,减少经量;如患者经行泄泻,伴疲乏无力,选用白术、党参健脾益气,补骨脂、肉豆蔻脾肾双补,涩肠止泻;如失眠多梦,选用酸枣仁、首乌藤养心安神,紫贝齿镇惊平肝,合欢皮、合欢花解郁安神[19-20]。金教授认为,合欢花偏于理气,对于伴有情志异常者更为适宜,合欢皮偏于安神,若患者夜寐梦多,烦躁失眠,也常二者同用,加强药力。

2.2 经后期及排卵期活血消癥重在治标 经后期及排卵期患者无明显不适,此时重在治标,活血消癥,佐以祛痰,辅助排卵期阴阳转化,祛除邪气,方选自拟异位灵加减,药用如下:桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹参、牡丹皮、三棱、莪术、夏枯草、浙贝母、鳖甲、乌药、香附、皂角刺等。此方以桂枝茯苓丸为底方,桂枝茯苓丸为《金匮要略》活血化瘀、缓消癥块、治疗瘀阻胞宫的代表方。关于桂枝茯苓丸临床应用中“芍药”和“桂”的选择,医家多有不同见解[21]。金教授认为赤芍凉血散瘀,活血力量较强,针对瘀血病机发挥药力,白芍养血调经,益脾柔肝,还可止痛,故赤芍、白芍同用,既能养血调经,又能活血散瘀。对于“桂”的使用,金教授认为桂枝辛温,通行血脉,助阳化气,有利于瘀血、痰浊的消除,可选入底方。而肉桂去沉寒痼冷,火热之势较强,如患者伴手足不温,少腹冷痛则加入温里散寒的肉桂,加强助阳之力,不作为底方用药。桃仁虽能活血祛瘀,但亦可润肠通便。金教授认为AM患者脾肾不足,服药后恐伤脾胃故易为丹参,养血活血。三棱、莪术破血消癥,为治疗AM常用药对[22];鳖甲、皂角刺、夏枯草、浙贝母软坚散结,为中药活血祛痰、软坚散结常用组合[23],如《血证论》载:“下焦血虚气热,津液不升,火聚为痰,可加川贝,牛膝等”。如患者纳差,加入砂仁、青皮、陈皮行气;如伴有痤疮,加入紫花地丁、野菊花清热解毒;如患者舌苔偏厚,湿象明显,则加入藿香行气化湿,合香附、三棱、莪术,取《医碥》大七气汤活血化瘀、消癥散结之意[24]。

2.3 经前期温肾助阳重在治本 经前期温肾助阳,重在治本,《景岳全书·妇人规》治疗血瘕时指出:“养正邪自除,必先调养……但除之不以渐,必有颠覆之害”。故应补肾治本,患者多伴有不孕,如有生育要求则在指导同房基础上,于此时补肾固本,帮助受孕,方选自拟安胎方加减,药用如下:菟丝子、续断、桑寄生、党参、白术、黄芪、陈皮、黄芩、白芍、熟地黄、炙甘草、砂仁、山药等。此方菟丝子、桑寄生、续断取寿胎丸之意补肾助孕,已孕安胎;黄芩、白术养血健脾,清热安胎。如无生育要求则于此时培补先天,辛温理气,预防痛经发生,方选自拟痛经2号方加减,药用如下:五灵脂、生蒲黄、延胡索、川楝子、细辛、白芷、没药、乌药、吴茱萸、香附、小茴香、木香、九香虫、白芍、益母草等。蒲黄、五灵脂即失笑散,蒲黄生用,合益母草增加活血化瘀之力;延胡索、川楝子疏肝理气,活血止痛,虽一温一寒,仍恐有碍辛温通阳之旨,又合乌药、小茴香、木香、香附、九香虫散寒止痛。张景岳云:“血必由气,气行则血行,故凡欲治血,则或攻或补,皆当以调气为先。”细辛、白芷辛温通阳,祛风散寒,善治各种痛证,二者合用符合五脏苦欲补泻理论“辛补酸泻”的治疗原则,共同达到辛温通阳,活血化瘀的目的。如患者经前烦躁,加入柴胡、梅花、香附疏肝理气;尺脉偏沉加入酒黄精、巴戟天、覆盆子增强补肾之力。

3 验案举隅

患者,女,42岁,未婚,有性生活史。2021年1月2日初诊。主诉:经行腹痛进行性加重伴经期延长3年余。现病史:月经7~10/35 d,经期量多3 d,后淋漓10 d方净,色红,有血块,腹痛第1天为甚,伴恶心呕吐,需服用止痛药,经前乳房胀痛,腰痛,善太息。生育史:G1P0,3年前行人工流产术。2020年6月23日查妇科B超示:子宫大小5.6 cm×5.4 cm×5.0 cm,内膜10.7 cm,宫底部可见一低回声区,大小2.7 cm×2.7 cm×2.2 cm,提示:子宫腺肌瘤?患者要求中药治疗,末次月经:2020年12月20日,纳可,寐易醒,多梦,大便2日1次,小便调,舌淡暗,苔白,脉细弦。西医诊断:子宫腺肌瘤?中医诊断:痛经、经期延长(肾虚血瘀兼肝郁);治法:活血消癥,佐以祛痰。处方:桂枝10 g,茯苓10 g,赤芍10 g,白芍10 g,丹参15 g,牡丹皮10 g,三棱10 g,莪术10 g,夏枯草15 g,浙贝母10 g,鳖甲15 g,乌药10 g,香附10 g,皂角刺10 g,茜草10 g,三七粉3 g,砂仁6 g,青皮10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚温服。

2诊:2021年1月9日。基础体温上升,服药后无明显不适,纳可,寐浅,多梦,大便2日1次,舌淡暗,苔白,脉细弦。治法:温肾助阳,化瘀止血。处方:菟丝子15 g,续断15 g,桑寄生10 g,党参10 g,白术10 g,黄芪15 g,陈皮10 g,白芍10 g,熟地黄10 g,炙甘草6 g,砂仁6 g,山药10 g,茜草10 g,海螵蛸20 g,三七粉3 g,棕榈炭10 g。10剂,水煎服,1剂/d,早晚温服。

3诊:2021年1月23日。月经即将来潮,胸闷憋气,舌淡,苔白,脉细弦,查尿妊娠试验:阴性。治法:活血化瘀,理气止痛。处方:五灵脂10 g,生蒲黄10 g,延胡索10 g,川楝子10 g,细辛3 g,白芷10 g,没药10 g,乌药10 g,吴茱萸3 g,香附10 g,小茴香5 g,木香6 g,九香虫10 g,白芍10 g,益母草15 g,酸枣仁10 g,柴胡10 g,青皮10 g。7剂,嘱月经来潮后服,水煎服,1剂/d,早晚温服。

4诊:2021年1月30日。末次月经2021年1月23日,量中,色暗红,有血块,第1天仍腹痛严重,现阴道少量流血,胸闷憋气,寐差,舌淡,苔白,脉细弦,在初诊方上稍做调整,14剂。

后患者规律复诊,中药周期治疗2个月后,患者经行腹痛症状明显缓解,现不用服止痛药。2021年2月28日、3月30日月经8 d净,经期延长症状较前缓解。嘱其定期复查妇科B超,必要时手术治疗。

按语:患者42岁,符合AM发病年龄,既往人工流产史,可造成内膜基底层损伤,子宫内膜侵入基层,病灶局限性生长,形成结节。人流术后,冲任胞脉受损,瘀血内积,留于下腹,不通则痛,故患者经行小腹疼痛;血不循经,故出现经期延长;瘀血在内,影响排卵期氤氲之气的转化,则肾阳受损,且术中、术后耗伤正气,肾气不足,肾阳温煦失职,加重瘀血停滞,日久湿聚痰凝,内阻胞脉,病情胶着难去。金教授谨遵温阳活血,佐以祛痰之法,根据月经周期阴阳转化分期治疗,既往经期延长,故在初诊、2诊时加入茜草、三七粉化瘀止血,气滞明显加入砂仁、青皮疏肝理气。3诊月经将至,故不止血,全在活血化瘀,调经止痛,加入酸枣仁、柴胡等疏肝理气,养心安神,使水火既济,恢复心主神明的功能。此后根据周期疗法,随证加减,巩固治疗而获良效。

4 总   结

金季玲教授认为中医药治疗本病应从肾阳虚衰入手,结合月经周期节律,在行经期标本兼治,活血化瘀,理气止痛,改善临床症状,在经后期及排卵期活血消癥,兼以祛痰,缓则治标,在经前期温肾助阳,以使本固血充,气血流通顺畅,分别采用自拟方剂循时调周。

现有相关AM的诊疗指南只有2014年美国生殖医学会明确指出针灸和中药能够取得较好疗效,2015年中国《子宫内膜异位症的诊治指南》较2005年指南增加了“痛经也可考虑中药治疗”的建议[25]。对于妇科疑难病的治疗,应积极发掘名老中医经验,丰富疾病治疗手段。故笔者在此归纳金季玲教授治疗AM经验,既可以补充完善当前AM的治疗方案,也希望为该病治疗提供新思路。


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(收稿日期:2021-11-20 编辑:罗英姣)


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