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梅国强教授运用柴胡类方辨治偏头痛临证经验

发布时间:2022-11-16点击量:84

引用:蒋品媛,刘松林,周贤,许乐思,岳滢滢,陈雨,林云崖,陈妙琪.梅国强教授运用柴胡类方辨治偏头痛临证经验[J].中医药导报,2022,28(7):148-150.


偏头痛是一种临床常见的神经血管性疾病,反复发作,迁延难愈,临床表现为一侧或两侧搏动性剧烈头痛,或伴有恶心、呕吐、眩晕等症状。在我国,该病患病率达9.3%,女性高于男性[1]。偏头痛具有较高致残率,严重影响患者生活质量[2]。目前,西医治疗主要以对症治疗为主,临床用药指南有较多一线用药[3],可在一定程度上缓解患者疼痛,但不良反应多,疗效不稳定。中医药防治偏头痛疗效确切[4-6]。中医学根据气机升降失调[7]、痰瘀阻滞等病机,辨证施治,能有效缓解诸多非头痛症状[8],改善患者生活质量。除此之外,非药物治疗亦有较好疗效,且能调节自主神经功能紊乱[9]。中医学认为外感六淫、内伤七情均可导致经络受阻,气血运行不畅,而引发此病。梅国强教授,国医大师,长期从事《伤寒论》的临床、教学、科研工作,擅长运用六经辨证结合卫气营血及三焦辨证,灵活应用经方、时方,辨治各科常见病及疑难病。小柴胡汤乃和解少阳之主方,梅国强教授在临床上常将其与他方组合使用,名为柴胡类方,如柴胡陷胸汤、柴胡温胆汤、柴胡桂枝汤、柴胡加葛根芩连汤等。其用柴胡类方治疗邪犯少阳而病症复杂者常获较好疗效。梅国强教授在治疗偏头痛时,根据“经脉所过,主治所及”,多从少阳辨治,合理选用柴胡类方;其在和解少阳的基础上,或清热化痰,或活血化瘀,或化痰降浊,以求标本兼顾。笔者有幸跟师学习,对其辨治偏头痛的临证经验进行总结,现详述于下。

1 病因病机

偏头痛属于中医学中“偏头风”“头偏痛”等范畴。关于本病的病因病机,历代医家有较多论述。《黄帝内经》虽无偏头痛之说,但有“首风”“脑风”的记载。《素问·风论篇》[10]曰:“风气循风府而上,则为脑风……新沐中风,则为首风。”《素问·奇病论篇》曰:“人有病头痛……当有所犯大寒”,还提出湿淫、气逆、肺热、脾热均可致头痛,指出头痛与风、寒、湿、热之邪内侵、五脏功能失调有关,且六经皆有头痛。《内外伤辨惑论》[11]曰:“内证头痛,有时而作,有时而止;外证头痛,常常有之”,指出头痛有内伤、外感之不同。偏头痛乃头痛之常见类型,其病机相互关联。《太平圣惠方》[12]曰:“夫头偏痛者,由人气血俱虚,客风入于诸阳之经,偏伤于脑中故也。”《张氏医通·诸痛门》[13]曰:“偏头风者,其人平素先有痰湿,加以邪风袭之,久而郁热为火,总属少阳厥阴二经……肝风内动,则害空窍也。盖木邪亢盛,则生风生火。”《兰室秘藏·头痛门》[14]曰:“如头半边痛者,先取手少阳、阳明,后取足少阳、阳明,此偏头痛也。”而《医林改错·头痛》[15]则详细论述了瘀血与头痛的关系,并以血府逐瘀汤治疗头痛。本病当与风、寒、湿、热、气、火、痰、瘀、虚等有关,既有外感,亦有内伤,且与手足少阳、阳明经脉密切相关。外感六淫,内伤七情,皆可致经脉受阻,气血运行不畅,而发此病。

梅国强教授认为,从部位来看,偏头痛分属少阳经的范畴,当与少阳关系密切,故多从少阳论治。梅国强教授指出少阳枢机不利,风热上扰,或少阳枢机不利,寒滞经脉,皆可致偏头痛;气机郁结、木火上炎、血虚生热生风、血热上扰、瘀血阻滞亦可导致头面诸痛[16-17]。故偏头痛当与少阳关系密切,而寒热虚实有别,气滞、痰湿、瘀血各异。梅国强教授认为,六经乃经络脏腑之总称,生理、病理相互影响,为统一整体,且一定部位的症状常与相应脏腑功能失调有关[18]。太阳、阳明经脉亦走行于头面,因此,此病虽与少阳相关,却也可与其他经脉脏腑相兼为病。另外,少阳包括手少阳三焦和足少阳胆,两者同气相求[19],病机可相互影响,亦可同时为病。

2 辨治要点

偏头痛多为内伤杂病,病多复杂。梅国强教授临证常以六经辨证为主,结合脏腑辨证,参以病机,合理遣方用药。所谓六经者,实为经脉脏腑之总称,为一个统一整体,病机常可以相互影响。偏头痛虽与少阳关系密切,但经脉循行交叉,网络周身,运行气血。因此,其辨治以少阳为主,兼顾六经,联系脏腑,合理选方,分清主次,灵活权变。

2.1少阳为主,兼顾六经 《灵枢·经脉》[20]曰:“三焦手少阳之脉……其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后,直上出耳上角,以屈下颊至䪼;其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦。”“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后;其支者,别锐眦,下大迎。”手足少阳经均走行于头两侧,与偏头痛直接相关,且经脉循行交叉,经气有互通之处。如手阳明之脉“上颈贯颊,入下齿中”;足阳明之脉循行于面部,“循发际,至额颅”;手太阳之脉“循颈上颊,至目锐眦,却入耳中”;足太阳之脉“上额交巅;其支者,从巅至耳上角”。少阳与太阳、阳明在面颊、耳前、额部均有交汇,病机亦可相互影响,从而出现太阳少阳同病或少阳阳明同病之证。故梅国强教授辨治偏头痛以少阳为主,兼顾六经。如偏头痛连及项背或兼有四肢痉挛者,常考虑兼有太阳经气不利,营卫不和,当太阳少阳同治,和解枢机,兼调和营卫,多以柴胡桂枝汤加减,临证还适当加入羌活、蔓荆子、川芎等引经药。偏头痛累及颜面、齿龈,或兼有腹痛腹泻,其舌质红,苔白厚者,属湿热内盛,侵犯少阳阳明,以柴胡加葛根芩连汤治之。一方面以柴胡、黄芩和解少阳,运转枢机;另一方面以葛根芩连汤清泄阳明。此即梅国强教授常言“合用经方,便是新法”之旨。因此,临床辨治偏头痛虽以少阳为主,亦当兼顾六经,结合舌脉,综合考虑。

2.2 经腑相连,合理选方 《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”六经是一个整体,经脉循行、生理、病理相互联系,经脉受邪,可累及脏腑,导致脏腑功能失调,反之亦然。《灵枢·经脉》曰:“三焦手少阳之脉……布膻中,散络心包……胆足少阳之脉……贯膈,络肝属胆。”《灵枢·经别》曰:“足少阳之正……散之肝,上贯心。”可见少阳经脉与多个脏腑相连,相互属络,其病机亦常相互影响。梅国强教授认为,但凡病机相符,脏腑之方可疗经脉之疾,即“经脉所过,主治所及”[18]。因此梅国强教授在六经辨证的基础上,常结合脏腑辨证,合理选方。若偏头痛兼头昏蒙、失眠多梦、心神不宁等症,其舌苔白厚或厚腻,舌质红者,多属于痰湿内盛,阻于少阳经脉,侵犯少阳胆府,致使枢机不利,胆腑不宁,治当和解少阳,清热化痰,故以柴胡温胆汤加减;若偏头痛兼心悸、胸闷、失眠等症,其舌苔白厚、白薄或淡黄、黄厚,舌红或绛者[21],多为痰瘀互结,阻于少阳,内舍于心,治当和解少阳,宽胸散结,故以柴胡陷胸汤加减;若偏头痛发于月经前后,随月经周期性发作,其舌苔薄白,舌质红或紫暗者,多为瘀血阻滞,枢机不利,治当和解少阳,活血祛瘀,故以柴胡四物汤加减;若偏头痛兼见恶寒、便溏,遇寒加重,其舌苔薄白而润,舌质正常或淡胖者,多属于寒饮内停,枢机不利,三焦决渎失职,治以和解兼温化之法,故以柴胡桂枝干姜汤加减。临证时偏头痛常与其他疾病并见,涉及多个脏腑,故梅国强教授常以六经辨证结合脏腑辨证,联系舌脉,参以病机,灵活选用脏腑之方[18]。

2.3 病有兼夹,灵活权变 虽以和解少阳为主,但梅国强教授认为临证时还当注意病邪兼夹,病之长短,久病、久痛入络,灵活加减。如兼有痰湿者,加石菖蒲、远志、胆南星等燥湿化痰;兼有瘀血者,加当归、川芎、红花、桃仁等活血化瘀;对于痰瘀互结,甚或酿湿成毒者,常加自拟方四土汤以解毒除湿,散结通络;兼有气滞者,加炒川楝子、片姜黄、郁金等以疏肝理气;对于久病入络者,加全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖等虫类药,因其具有较强的祛风通络、活血祛瘀之效,其性辛味咸,走窜入络,能搜风祛邪,通利络脉。另外,对于一些常见兼症,如反酸者,加吴茱萸、黄连、乌贼骨等;高血压者,加天麻、钩藤、茺蔚子等;心烦者,加炒栀子、淡豆豉;失眠者,加酸枣仁,柏子仁、合欢花等;咳嗽者,加浙贝母、桔梗、紫菀、百部、前胡、款冬花等;便溏者,加木香、砂仁;有结石者,加金钱草、海金沙;身痛、关节不利者,加刘寄奴、徐长卿;更年期出现乍热乍汗者,加女贞子、墨旱莲;久病体虚,肢软乏力者,加黄芪、红景天以固护正气;寒滞少阳经脉之偏头痛者,则加苍术、葛根、白芷、丹参、羌活等,以和解少阳兼祛风散寒止痛。

3 验案举隅

患者,女,31岁。2018年4月26日就诊,主诉:右侧头痛1年余,加重1个月。患者右侧头痛明显,疼痛剧烈,呈跳痛,尤以太阳穴附近为重,一经发作则持续数小时,无法正常活动,情绪或紧张或兴奋或抑郁,胆怯易惊,心情急躁,睡眠易惊惕。经期头痛,腰痛,乳房胀痛,月经周期正常,胃脘痞塞感,纳可,大便一二日一行,苔质鲜红,舌苔白厚,脉缓。西医诊断:偏头痛。中医诊断:头痛;辨证:痰热互结证。治法:和解少阳,清热化痰。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏15 g,陈皮10 g,茯苓30 g,枳实25 g,石菖蒲10 g,远志10 g,郁金10 g,黄连10 g,吴茱萸6 g,乌贼骨15 g,蔓荆子10 g,延胡索15 g,片姜黄10 g,全蝎10 g,蜈蚣2条,酸枣仁50 g,炒栀子10 g,淡豆豉10 g。14剂,水煎服,1剂/d,分3次服用,餐后半小时服药。

2诊:2018年5月10日,右侧头痛明显减轻,易惊、心情急躁好转,睡眠多梦,胃脘不适,偶有反酸,末次月经时间为2018年5月2日,量少,六日净,伴腰痛,恶寒,无鼻塞流涕,舌质绛,苔白厚,脉缓。前方去炒栀子、淡豆豉,加合欢花20 g,甘松10 g。14剂,水煎服,1剂/d,分3次服用,餐后半小时服药。

患者间断服药,于2019年2月28日复诊,诉病情大为好转,右侧头痛少有复发,疼痛程度减轻,睡眠改善,纳可,二便调,舌红,苔白略厚,脉缓。予初诊方14剂。后随访偏头痛未复发。

按语:患者右侧头痛,乃少阳经脉所过之处;情绪不宁,胆怯易惊,其舌质绛,苔白厚,提示痰热内蕴,胆失清静;睡眠易惊醒当是痰热内扰心神,胃脘痞塞乃痰热阻于中焦,气机不利所致。综合分析,患者当是痰热阻于少阳,枢机不利,气机失和,治当和解少阳,清热化痰,调畅气机。故梅国强教授拟柴胡温胆汤以和解少阳,清热化痰。全方为小柴胡汤与温胆汤之合方。小柴胡汤和解少阳,疏利肝胆;温胆汤燥湿化痰,宣通三焦气机;两方合用,则少阳痰热可解。又加石菖蒲、远志、郁金等行气解郁,祛痰开窍;吴茱萸、黄连乃左金丸之意,清肝泻火,安胃除烦;乌贼骨制酸止痛;蔓荆子清利头目;延胡索、片姜黄疏肝行气止痛,同时清少阳郁火;炒栀子、淡豆豉乃栀子豉汤之意,可清热除烦;酸枣仁宁心安神;患者头痛长达1年,久病入络,故加全蝎、蜈蚣,以搜风通络。2诊时右侧头痛、易惊均减轻,而胃脘不适,偶有反酸,舌质仍绛,苔白厚,知病机同前。故守用前方,稍作加减。其心情急躁减轻,而睡眠多梦,故去炒栀子、淡豆豉,加合欢花以安神,配伍甘松理气止痛、醒脾健胃。后患者病情基本稳定,沿用原方,以稳定疗效。

4 小   结

偏头痛属于少阳头痛,与少阳经脉联系最为紧密。邪犯少阳,阻于经脉,致使少阳枢机不利,诸症丛生。少阳包括手少阳三焦和足少阳胆,据梅国强教授“手足少阳同病”之理论,两者可单独为病,如枢机不利、饮停三焦或枢机不利、胆火上扰,亦可同时为病,临床症状可表现为三焦与胆腑两者功能失调。三焦为决渎之官,水火气机之通道,其功能失调可累及诸多脏腑组织,临证时不可不察。而太阳、阳明经脉也走行于头面,彼此循行交叉,沟通联络,所涉脏腑亦与之相关联。经腑相连,病机可相互影响,或经脉之疾累及脏腑,或脏腑之病牵涉经脉。偏头痛虽重在少阳,但非仅限于少阳。故梅国强教授辨治偏头痛以少阳为主,兼顾六经,灵活运用六经辨证,并结合脏腑辨证,参考舌脉,明辨病邪性质,所累及的主要脏腑经脉,合理选方,将小柴胡汤与其他经方联合使用,或和解少阳、清热化痰,或和解少阳、活血通络,亦或和解少阳、清泻阳明。此即其常言的“合用经方,便是新法”之旨。然方药也不是按部就班,全方挪用,而是随病之轻重,邪之兼夹灵活加减。


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(收稿日期:2022-01-06 编辑:蒋凯彪)



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