梅国强教授运用柴胡类方辨治偏头痛临证经验

引用：蒋品媛，刘松林，周贤，许乐思，岳滢滢，陈雨，林云崖，陈妙琪.梅国强教授运用柴胡类方辨治偏头痛临证经验[J].中医药导报，2022,28(7):148-150.

偏头痛是一种临床常见的神经血管性疾病，反复发作，迁延难愈，临床表现为一侧或两侧搏动性剧烈头痛，或伴有恶心、呕吐、眩晕等症状。在我国，该病患病率达9.3%，女性高于男性[1]。偏头痛具有较高致残率，严重影响患者生活质量[2]。目前，西医治疗主要以对症治疗为主，临床用药指南有较多一线用药[3]，可在一定程度上缓解患者疼痛，但不良反应多，疗效不稳定。中医药防治偏头痛疗效确切[4-6]。中医学根据气机升降失调[7]、痰瘀阻滞等病机，辨证施治，能有效缓解诸多非头痛症状[8]，改善患者生活质量。除此之外，非药物治疗亦有较好疗效，且能调节自主神经功能紊乱[9]。中医学认为外感六淫、内伤七情均可导致经络受阻，气血运行不畅，而引发此病。梅国强教授，国医大师，长期从事《伤寒论》的临床、教学、科研工作，擅长运用六经辨证结合卫气营血及三焦辨证，灵活应用经方、时方，辨治各科常见病及疑难病。小柴胡汤乃和解少阳之主方，梅国强教授在临床上常将其与他方组合使用，名为柴胡类方，如柴胡陷胸汤、柴胡温胆汤、柴胡桂枝汤、柴胡加葛根芩连汤等。其用柴胡类方治疗邪犯少阳而病症复杂者常获较好疗效。梅国强教授在治疗偏头痛时，根据“经脉所过，主治所及”，多从少阳辨治，合理选用柴胡类方；其在和解少阳的基础上，或清热化痰，或活血化瘀，或化痰降浊，以求标本兼顾。笔者有幸跟师学习，对其辨治偏头痛的临证经验进行总结，现详述于下。

1 病因病机

偏头痛属于中医学中“偏头风”“头偏痛”等范畴。关于本病的病因病机，历代医家有较多论述。《黄帝内经》虽无偏头痛之说，但有“首风”“脑风”的记载。《素问·风论篇》[10]曰：“风气循风府而上，则为脑风……新沐中风，则为首风。”《素问·奇病论篇》曰：“人有病头痛……当有所犯大寒”，还提出湿淫、气逆、肺热、脾热均可致头痛，指出头痛与风、寒、湿、热之邪内侵、五脏功能失调有关，且六经皆有头痛。《内外伤辨惑论》[11]曰：“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之”，指出头痛有内伤、外感之不同。偏头痛乃头痛之常见类型，其病机相互关联。《太平圣惠方》[12]曰：“夫头偏痛者，由人气血俱虚，客风入于诸阳之经，偏伤于脑中故也。”《张氏医通·诸痛门》[13]曰：“偏头风者，其人平素先有痰湿，加以邪风袭之，久而郁热为火，总属少阳厥阴二经……肝风内动，则害空窍也。盖木邪亢盛，则生风生火。”《兰室秘藏·头痛门》[14]曰：“如头半边痛者，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明，此偏头痛也。”而《医林改错·头痛》[15]则详细论述了瘀血与头痛的关系，并以血府逐瘀汤治疗头痛。本病当与风、寒、湿、热、气、火、痰、瘀、虚等有关，既有外感，亦有内伤，且与手足少阳、阳明经脉密切相关。外感六淫，内伤七情，皆可致经脉受阻，气血运行不畅，而发此病。

梅国强教授认为，从部位来看，偏头痛分属少阳经的范畴，当与少阳关系密切，故多从少阳论治。梅国强教授指出少阳枢机不利，风热上扰，或少阳枢机不利，寒滞经脉，皆可致偏头痛；气机郁结、木火上炎、血虚生热生风、血热上扰、瘀血阻滞亦可导致头面诸痛[16-17]。故偏头痛当与少阳关系密切，而寒热虚实有别，气滞、痰湿、瘀血各异。梅国强教授认为，六经乃经络脏腑之总称，生理、病理相互影响，为统一整体，且一定部位的症状常与相应脏腑功能失调有关[18]。太阳、阳明经脉亦走行于头面，因此，此病虽与少阳相关，却也可与其他经脉脏腑相兼为病。另外，少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，两者同气相求[19]，病机可相互影响，亦可同时为病。

2 辨治要点

偏头痛多为内伤杂病，病多复杂。梅国强教授临证常以六经辨证为主，结合脏腑辨证，参以病机，合理遣方用药。所谓六经者，实为经脉脏腑之总称，为一个统一整体，病机常可以相互影响。偏头痛虽与少阳关系密切，但经脉循行交叉，网络周身，运行气血。因此，其辨治以少阳为主，兼顾六经，联系脏腑，合理选方，分清主次，灵活权变。

2.1少阳为主，兼顾六经 《灵枢·经脉》[20]曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至䪼；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎。”手足少阳经均走行于头两侧，与偏头痛直接相关，且经脉循行交叉，经气有互通之处。如手阳明之脉“上颈贯颊，入下齿中”；足阳明之脉循行于面部，“循发际，至额颅”；手太阳之脉“循颈上颊，至目锐眦，却入耳中”；足太阳之脉“上额交巅；其支者，从巅至耳上角”。少阳与太阳、阳明在面颊、耳前、额部均有交汇，病机亦可相互影响，从而出现太阳少阳同病或少阳阳明同病之证。故梅国强教授辨治偏头痛以少阳为主，兼顾六经。如偏头痛连及项背或兼有四肢痉挛者，常考虑兼有太阳经气不利，营卫不和，当太阳少阳同治，和解枢机，兼调和营卫，多以柴胡桂枝汤加减，临证还适当加入羌活、蔓荆子、川芎等引经药。偏头痛累及颜面、齿龈，或兼有腹痛腹泻，其舌质红，苔白厚者，属湿热内盛，侵犯少阳阳明，以柴胡加葛根芩连汤治之。一方面以柴胡、黄芩和解少阳，运转枢机；另一方面以葛根芩连汤清泄阳明。此即梅国强教授常言“合用经方，便是新法”之旨。因此，临床辨治偏头痛虽以少阳为主，亦当兼顾六经，结合舌脉，综合考虑。

2.2 经腑相连，合理选方 《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”六经是一个整体，经脉循行、生理、病理相互联系，经脉受邪，可累及脏腑，导致脏腑功能失调，反之亦然。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……布膻中，散络心包……胆足少阳之脉……贯膈，络肝属胆。”《灵枢·经别》曰：“足少阳之正……散之肝，上贯心。”可见少阳经脉与多个脏腑相连，相互属络，其病机亦常相互影响。梅国强教授认为，但凡病机相符，脏腑之方可疗经脉之疾，即“经脉所过，主治所及”[18]。因此梅国强教授在六经辨证的基础上，常结合脏腑辨证，合理选方。若偏头痛兼头昏蒙、失眠多梦、心神不宁等症，其舌苔白厚或厚腻，舌质红者，多属于痰湿内盛，阻于少阳经脉，侵犯少阳胆府，致使枢机不利，胆腑不宁，治当和解少阳，清热化痰，故以柴胡温胆汤加减；若偏头痛兼心悸、胸闷、失眠等症，其舌苔白厚、白薄或淡黄、黄厚，舌红或绛者[21]，多为痰瘀互结，阻于少阳，内舍于心，治当和解少阳，宽胸散结，故以柴胡陷胸汤加减；若偏头痛发于月经前后，随月经周期性发作，其舌苔薄白，舌质红或紫暗者，多为瘀血阻滞，枢机不利，治当和解少阳，活血祛瘀，故以柴胡四物汤加减；若偏头痛兼见恶寒、便溏，遇寒加重，其舌苔薄白而润，舌质正常或淡胖者，多属于寒饮内停，枢机不利，三焦决渎失职，治以和解兼温化之法，故以柴胡桂枝干姜汤加减。临证时偏头痛常与其他疾病并见，涉及多个脏腑，故梅国强教授常以六经辨证结合脏腑辨证，联系舌脉，参以病机，灵活选用脏腑之方[18]。

2.3 病有兼夹，灵活权变 虽以和解少阳为主，但梅国强教授认为临证时还当注意病邪兼夹，病之长短，久病、久痛入络，灵活加减。如兼有痰湿者，加石菖蒲、远志、胆南星等燥湿化痰；兼有瘀血者，加当归、川芎、红花、桃仁等活血化瘀；对于痰瘀互结，甚或酿湿成毒者，常加自拟方四土汤以解毒除湿，散结通络；兼有气滞者，加炒川楝子、片姜黄、郁金等以疏肝理气；对于久病入络者，加全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖等虫类药，因其具有较强的祛风通络、活血祛瘀之效，其性辛味咸，走窜入络，能搜风祛邪，通利络脉。另外，对于一些常见兼症，如反酸者，加吴茱萸、黄连、乌贼骨等；高血压者，加天麻、钩藤、茺蔚子等；心烦者，加炒栀子、淡豆豉；失眠者，加酸枣仁，柏子仁、合欢花等；咳嗽者，加浙贝母、桔梗、紫菀、百部、前胡、款冬花等；便溏者，加木香、砂仁；有结石者，加金钱草、海金沙；身痛、关节不利者，加刘寄奴、徐长卿；更年期出现乍热乍汗者，加女贞子、墨旱莲；久病体虚，肢软乏力者，加黄芪、红景天以固护正气；寒滞少阳经脉之偏头痛者，则加苍术、葛根、白芷、丹参、羌活等，以和解少阳兼祛风散寒止痛。

3 验案举隅

患者，女，31岁。2018年4月26日就诊，主诉：右侧头痛1年余，加重1个月。患者右侧头痛明显，疼痛剧烈，呈跳痛，尤以太阳穴附近为重，一经发作则持续数小时，无法正常活动，情绪或紧张或兴奋或抑郁，胆怯易惊，心情急躁，睡眠易惊惕。经期头痛，腰痛，乳房胀痛，月经周期正常，胃脘痞塞感，纳可，大便一二日一行，苔质鲜红，舌苔白厚，脉缓。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛；辨证：痰热互结证。治法：和解少阳，清热化痰。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实25 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，黄连10 g，吴茱萸6 g，乌贼骨15 g，蔓荆子10 g，延胡索15 g，片姜黄10 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，酸枣仁50 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分3次服用，餐后半小时服药。

2诊：2018年5月10日，右侧头痛明显减轻，易惊、心情急躁好转，睡眠多梦，胃脘不适，偶有反酸，末次月经时间为2018年5月2日，量少，六日净，伴腰痛，恶寒，无鼻塞流涕，舌质绛，苔白厚，脉缓。前方去炒栀子、淡豆豉，加合欢花20 g，甘松10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分3次服用，餐后半小时服药。

患者间断服药，于2019年2月28日复诊，诉病情大为好转，右侧头痛少有复发，疼痛程度减轻，睡眠改善，纳可，二便调，舌红，苔白略厚，脉缓。予初诊方14剂。后随访偏头痛未复发。

按语：患者右侧头痛，乃少阳经脉所过之处；情绪不宁，胆怯易惊，其舌质绛，苔白厚，提示痰热内蕴，胆失清静；睡眠易惊醒当是痰热内扰心神，胃脘痞塞乃痰热阻于中焦，气机不利所致。综合分析，患者当是痰热阻于少阳，枢机不利，气机失和，治当和解少阳，清热化痰，调畅气机。故梅国强教授拟柴胡温胆汤以和解少阳，清热化痰。全方为小柴胡汤与温胆汤之合方。小柴胡汤和解少阳，疏利肝胆；温胆汤燥湿化痰，宣通三焦气机；两方合用，则少阳痰热可解。又加石菖蒲、远志、郁金等行气解郁，祛痰开窍；吴茱萸、黄连乃左金丸之意，清肝泻火，安胃除烦；乌贼骨制酸止痛；蔓荆子清利头目；延胡索、片姜黄疏肝行气止痛，同时清少阳郁火；炒栀子、淡豆豉乃栀子豉汤之意，可清热除烦；酸枣仁宁心安神；患者头痛长达1年，久病入络，故加全蝎、蜈蚣，以搜风通络。2诊时右侧头痛、易惊均减轻，而胃脘不适，偶有反酸，舌质仍绛，苔白厚，知病机同前。故守用前方，稍作加减。其心情急躁减轻，而睡眠多梦，故去炒栀子、淡豆豉，加合欢花以安神，配伍甘松理气止痛、醒脾健胃。后患者病情基本稳定，沿用原方，以稳定疗效。

4 小   结

偏头痛属于少阳头痛，与少阳经脉联系最为紧密。邪犯少阳，阻于经脉，致使少阳枢机不利，诸症丛生。少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，据梅国强教授“手足少阳同病”之理论，两者可单独为病，如枢机不利、饮停三焦或枢机不利、胆火上扰，亦可同时为病，临床症状可表现为三焦与胆腑两者功能失调。三焦为决渎之官，水火气机之通道，其功能失调可累及诸多脏腑组织，临证时不可不察。而太阳、阳明经脉也走行于头面，彼此循行交叉，沟通联络，所涉脏腑亦与之相关联。经腑相连，病机可相互影响，或经脉之疾累及脏腑，或脏腑之病牵涉经脉。偏头痛虽重在少阳，但非仅限于少阳。故梅国强教授辨治偏头痛以少阳为主，兼顾六经，灵活运用六经辨证，并结合脏腑辨证，参考舌脉，明辨病邪性质，所累及的主要脏腑经脉，合理选方，将小柴胡汤与其他经方联合使用，或和解少阳、清热化痰，或和解少阳、活血通络，亦或和解少阳、清泻阳明。此即其常言的“合用经方，便是新法”之旨。然方药也不是按部就班，全方挪用，而是随病之轻重，邪之兼夹灵活加减。

参考文献

[1]中华医学会疼痛学分会头面痛学组，中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(10)：721-727.

[2] GIFFIN N J，LIPTON R B，SILBERSTEIN S D，et al. The migraine postdrome：An electronic diary study[J]. Neurology，2016，87(3)：309-313.

[3]魏竞竞，梁晓，付国静，等.全球药物治疗成人偏头痛指南的系统评价[J].中国循证医学杂志，2020，20(11)：1316-1325.

[4]刘寅，李秀玲，李桦，等.半夏白术天麻汤加味治疗前庭性偏头痛的临床研究[J].中医药导报，2019，25(7)：61-64.

[5]袁梦果，刘云芳，田婷，等.活血祛风法治疗偏头痛的Meta分析[J].中医药导报，2017，23(1)：73-75，79.

[6]麻丽萍.浅谈偏头痛在中医内科治疗中的体会[J].光明中医，2017，32(19)：2861-2863.

[7]冉清智，李彩勤.从气机升降论治偏头痛的思路与方法[J].现代中西医结合杂志，2021，30(33)：3698-3702.

[8]赵政，色佳鸿，石光.偏头痛非头痛症状的中医辨证[J].中医药导报，2021，27(1)：207-210.

[9]汪婷，陈立平，王溢文，等.触发点针刺疗法对无先兆偏头痛患者心率变异性的影响[J].中医药导报，2021，27(7)：100-104.

[10]黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[11]李东垣.内外伤辨惑论[M].李一鸣，整理.北京：人民卫生出版社，2007.

[12]王怀隐.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1958.

[13]张璐.张氏医通[M].王兴华，张民庆，刘华东，等，整理.北京：人民卫生出版社，2006.

[14]李东垣.兰室秘藏[M].文魁，丁国华，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[15]王清任.医林改错[M].李天德，张学文，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[16]梅国强.加减小柴胡汤临证思辨录[J].湖北中医杂志，2006，28(12)：3-6.

[17]梅国强.加减柴胡四物汤临证思辨录[C]//中华中医药学会仲景医学求真（续三）论文集.北京：中华中医药学会，2009：55-62.

[18]梅国强.论扩大《伤寒论》方临床运用途径[J].湖北中医学院学报，1999，1(4)：42-48.

[19]梅国强.手足少阳同病刍议[J].光明中医，1995，10(1)：24-25.

[20]灵枢经[M].田代华，刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[21]刘昊，陈雨，许乐思，等.梅国强教授运用舌诊思路探析[J].吉林中医药，2021，41(1)：35-38.

（收稿日期：2022-01-06 编辑：蒋凯彪）