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王亚丽从肝心论治抑郁症经验

发布时间:2022-09-27点击量:300

引用:李冬春,王亚丽,梁新,王桥,仝武宁.王亚丽从肝心论治抑郁症经验[J].中医药导报,2022,28(6):130-132.


抑郁症是由各种原因引起的一组心境或情感障碍,以情绪低落、易疲劳、兴趣和愉快感丧失为典型的临床表现[1]。本病在中医学可归属于“郁证”“脏躁”“梅核气”“百合病”等范畴[2]。抑郁症是当今世界上广泛流行的疾病之一,是引起自杀的重要危险因素[3]。据统计,全世界约有3.5亿人受抑郁症的影响,且随着生活节奏不断加快、工作压力逐渐增加,抑郁症的发病率逐年递增[4]。目前仍有部分抑郁症患者未被识别,而在明确诊断患者中,接受治疗的患者还不足一半。现今抑郁症已成为发展中国家严重的疾病负担[5]。

现代医学常选用氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀和氟伏沙明治疗抑郁症,5种药物均属于5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)[6]。上述药物虽在治疗中发挥了重要作用,但存在较多不良反应[7]。中医学在治疗抑郁症方面有其独特的优势,不仅可减轻临床症状、缩短治疗周期,还可以缓解上述药物产生的毒副作用[8]。

王亚丽教授,第三批国家优秀中医临床人才,师从国医大师张学文,从事中医脑病临床研究三十余年,近年来不断总结和探索应用中医药治疗抑郁症,擅长经方合方配伍为用,临床疗效显著。笔者有幸师从王亚丽教授,现将其从肝心论治抑郁症的经验总结如下。

1 病因病机

《素问·举痛论篇》曰:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结”。其指出七情皆可引起气机运行失常。五脏合五志,故肝、心、脾、肺、肾均可引起情志之变化[9]。郁者,以气郁为先,郁久则引起血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁相互夹杂[10]。

王亚丽教授认为,郁者,未有不伤肝者。肝与情志,通常双向调节。一则七情之郁,自内而生,当今社会压力较大,且部分人群易受情绪因素影响,如《柳洲医话》所言“七情之病,必由肝起”[11]。七情过激,扰乱脏腑气机,首伤于肝,一有怫郁,则肝失疏泄,气郁于内,日久致郁。另一方面,如《灵枢·平人绝谷》所言“血脉和利,精神乃居”[12],若气机通畅,气血调达,则情志活动正常。否则疏泄不及,气血运行不畅或气血亏虚,使肝调节情志的功能失司,机体对情志刺激的适应调节能力下降,七情稍激,则生抑郁。所谓“百病生于气也”,郁证始于气也[13]。

除肝气郁结外,心神失调也是郁证的重要病机。王亚丽教授认为肝心为母子脏腑。一则肝心各司神魂,相互协同,共调情志;二则肝主藏血,心主血脉,心肝协同,共助血行,气血调达,则情志舒畅。七情之郁,自肝而起,日久波及五脏,主要涉及于心,因五脏皆通于心,一有不平,心即应之。正如《明医杂著·医论》所言:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”[14],故王亚丽强调治郁以疏肝理气为要的同时,应兼顾调养心神,以防“母病及子”之患产生。

2 辨证论治

王亚丽教授在郁证的辨证中强调分清虚实主次,认为肝气郁结为始发因素并贯穿抑郁症始终。气、火、痰、瘀相互交结皆因肝郁而致,心神受扰常为发病之标,常为病进之征,常见情绪不宁、急躁易怒、胸胁满闷等症,故治疗时应注重宁心安神。若肝郁日久,母病及子,气血亏虚,神失所养,常见神志恍惚、闷闷不乐、悲忧善哭、神疲乏力等症,则治疗时需注重养血安神。

2.1 经方合用的配伍观 王亚丽教授临证擅长运用经方合用治疗抑郁症,强调“三定一合”的配伍观,即定主症、定主病、定主方、用合方。经方合用,诸法同施,灵活加减,可达速效。

2.1.1 常用主方 若抑郁症患者以忧郁不畅、情绪低落为主症,则病机为肝气郁结,病位在肝。王亚丽教授常选用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。柴胡为升肝之要药,升肝之力甚大,易将下降之胃气提之上逆,而龙骨、牡蛎等重镇降逆,既可以防止柴胡升肝太过,又可平息心神,且龙骨、牡蛎为收敛之品,敛正气而不敛邪气。见肝之病,知肝传脾,应先实脾[15],故以半夏、生姜和胃降逆,茯苓健脾宁心。七情之郁,损耗心神,人参、大枣养血安神。人参用于升散药中,正既无伤,而郁又易解之。气郁常化火,故选用大黄清泻里热。诸药合用,使气机升降有度,心神得以调养。

2.1.2 常用合方 若兼见肝郁火热,热扰心神,症见急躁易怒,心中烦闷,辗转难眠,王亚丽教授常合用栀子豉汤。《本草经疏》曰:“清少阴之热,则五内邪气自去,胃中热气亦除。”[16]栀子既能入心胸清透郁热而除烦,又可导火下行而除热;豆豉既能宣泄胸中郁热而除烦,又能开壅散结而合胃[17]。两药合用,共奏走表透热除烦之效。

若兼见气郁痰阻,痰阻于咽,症见精神抑郁,胸脘痞闷,咽中如有炙脔,王亚丽教授常合用半夏厚朴汤。《仁斋直指方》言:“气结则生痰,痰盛则气愈结,故调气必先豁痰。”[18]故以半夏降浊,厚朴降气,茯苓化痰,生姜、苏叶宣通气化。

若兼见胆郁痰扰,症见胆怯易惊,心烦不眠,夜多异梦,王亚丽教授常合用温胆汤。半夏与竹茹,一温一凉,共奏燥湿化痰、清热除烦之功;陈皮与枳实,亦一温一凉,共增理气化痰之效;茯苓杜生痰之源;大枣、生姜、甘草调和脾胃。

若兼见痰浊上扰,症见情绪低沉,默默不语,记忆力下降,王亚丽教授常合用开心散。《本草正义》言:“远志味苦入心,气温行血而芳香清冽,又能通行气分。其专主心经者,心本血之总汇,辛温以通利之,宜其振作心阳而益人智慧矣。”[19]远志、石菖蒲、茯苓、人参合用,共奏祛湿化浊、开窍醒神、安神益智之效。

若兼见病久耗伤气血,虚热内扰,症见心惊胆怯,虚烦失眠,心悸不安等,王亚丽教授常合用酸枣仁汤[20]。方中酸枣仁养血补肝,宁心安神,为君药;知母苦寒,清热润燥,茯苓宁心安神,两药助酸枣仁行安神除烦之功;川芎行气活血,与酸枣仁相合,共行养血调肝之效。

若兼见火热耗伤营阴,症见心悸怔忡,气短,心惊胆怯等,王亚丽教授常合用自拟四参养心汤。方中太子参、丹参、玄参、苦参同用,清热透营,益气养阴,活血凉血,宁心安神。

若兼气血亏虚、心神失养者,症见精神恍惚,多疑易惊,悲忧善哭等,王亚丽教授常合用甘麦大枣汤。方中小麦养肝气以止燥,甘草、大枣缓气之苦急。

2.2 专病专药的协同观 徐灵胎言:“欲治病者,必先识病之名,……一病必有主方,一方必有主药。”[21]由于抑郁症病情病程的不断变化,王亚丽教授根据其相应的病因病机,擅用相应的主方主药、专病专药,效果突出。

2.2.1 常用药对 王亚丽教授引经据典,在以病机为本的基础上,常选用相契合的药对,既增强药效,又可降低偏性。此外,王亚丽教授根据气、血、食、湿、火、痰六郁致病分郁辨治。

气郁者,王亚丽教授常用郁金-枳壳、青皮-枳壳、佛手-香橼等药对。郁金配枳壳,气血同调。郁金既入血分,又入气分,善疏肝理血;枳壳入气分,重在理气宽中。两药共奏气血同调之效。青皮配枳壳,肝脾同调。青皮偏行肝胆之气,枳壳善疏脾胃之气。两药同用,肝脾同调,共疏全身气机之升降。佛手配香橼,功效相近,相须为用,增强疏肝理气之效。

血郁者,王亚丽教授常用当归-川芎、赤芍-白芍、玄参-丹参等药对。当归配川芎,补疏相宜。川芎重在行气活血,当归偏于补血活血。两药合用,共奏行气活血、养血调肝之效。赤芍配白芍,收散相济。白芍味酸收敛,敛阴柔肝;赤芍凉血活血。两药并用,共增“体阴”之效。玄参配丹参,苦寒相使,共奏祛瘀生新、清热除烦、凉血活血之功。

食郁者,王亚丽教授常用生麦芽-炒麦芽、陈皮-青皮、山楂-木香等药对。生麦芽配炒麦芽,肝胃同治。生麦芽既疏肝行气,又健脾消食,与炒麦芽同用,轻升少阳之气而不伤正,健脾消食以化食积。陈皮配青皮,相须为用,共奏行气除胀、消积化滞之效。山楂配木香,行散相济,两药均可消食行气,共增消积除满之效。

湿郁者,王亚丽教授常用防风-赤小豆、苍术-白术、茯苓-砂仁等药对。防风配赤小豆,内外通治,祛外湿兼利内湿。苍术配白术,补燥并兼,祛邪而不伤正。茯苓配砂仁,温补并施,补益脾胃兼以温化湿邪,标本兼顾。

火郁者,王亚丽教授常用栀子-牡丹皮、连翘-灯心草、黄连-生地黄等药对。栀子配牡丹皮,营卫同清。牡丹皮透营转气,栀子清气分之热。两药合用,共奏清热除烦、凉血活血之功。连翘配灯心草,相须为用,共奏清心除热之功。黄连配生地黄,润燥并济。两药合用,使黄连清热燥湿而不伤阴,生地黄养阴凉血而不滋腻。

痰郁者,王亚丽教授常用陈皮-竹茹、半夏-石菖蒲等药对。陈皮配竹茹,温清相兼,两药相配,以消寒热错杂之痰。半夏配石菖蒲,豁痰开窍,相使为用,半夏助石菖蒲化痰之功。

2.2.2 喜用花药 花类药大多质轻芳香,轻清宣畅,善走上焦,且令人心神愉悦,故能解郁。王亚丽教授常用合欢花、百合花、玫瑰花等药。“合欢蠲怒,萱草忘忧。”[22]合欢能安五脏、和心志、悦颜色。《医宗金鉴》曰:“百合花叶皆四向,故能通达上下四旁。”[23]百合花味甘性寒,善于清心安神而解郁。玫瑰花,气味甘平,香而不散,可理气解郁。

2.2.3 善用升药 王亚丽教授认为,升散之药大多为风药,而风气通于肝,与肝同气相求,可助肝之升长、升发之性[24]。王亚丽教授常用柴胡、升麻、川芎、白芷、防风等药。柴胡善升少阳之气,升麻、白芷可复脾胃下陷之气,川芎可升散全身之气而走九窍,防风发散兼以疏郁。

3 病案举隅

患者,男,60岁,2021年5月11日初诊。主诉:情绪低落,伴脑鸣1年余。患者1年前因家中琐事引起情绪低落,急躁易怒,情绪不宁,心惊胆怯,伴脑鸣,呈电流样,时断时续,期间反复发作,休息后可缓解。平素四肢乏力,晨轻暮重,体质量减轻5 kg,记忆力明显下降,纳食欠佳,不欲饮食,夜眠差,入睡困难,易醒多梦,二便正常。舌质淡暗,苔薄白,中部偏腻,脉滑细,尺沉无力。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分:24分。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁证(肝郁气滞,心肾不交)。治法:疏肝解郁,交通心肾,安神定志。拟方柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减。处方:柴胡12 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),茯神10 g,炒酸枣仁30 g,川芎10 g,白芍18 g,防风10 g,延胡索15 g,佛手12 g,青皮10 g,陈皮10 g,蝉蜕10 g,磁石10 g(先煎),郁金10 g,全瓜蒌30 g,珍珠母30 g(先煎),灯心草3 g,首乌藤30,合欢花30 g。7剂,1剂/d,水煎服,2次/d,早晚饭后温服。

2诊:2021年5月18日,患者诉情绪较前好转,脑鸣次数减少,夜眠稍改善。舌淡红,苔白厚腻,脉滑。在原方的基础上去磁石、防风、瓜蒌、陈皮、川芎,加乌梅15 g,麦冬30 g,远志12 g,浮小麦30 g,柏子仁15 g,莲子12 g。7剂,1剂/d,水煎服,2次/d,早晚饭后温服。

患者在此方基础上连服2个月余,情绪稳定,脑鸣次数及程度较前好转,夜眠改善。2个月后随访,病症痊愈。

按语:本案患者因家中琐事,情志过激,肝气上逆,风邪内动,上扰巅顶,引起脑鸣,而后脏腑气机逆乱,肝失疏泄,气机郁滞,且情志过激,损伤心神,又因气机郁滞,血不能行,最终导致气血亏虚,心神失养,故见情绪低落,急躁易怒,情绪不宁,心惊胆怯。且患者年过六旬,肾气渐亏,肝郁日久化火伤阴,导致肾阴亏虚,不能上济于心,心火不能下济于肾,引起心肾不交,故诊断为郁证(肝郁气滞,心肾不交)。方中柴胡疏肝解郁,配以佛手、青皮疏肝而不燥,陈皮、瓜蒌疏导胸中之气,白芍养血柔肝,延胡索、郁金行气活血。川芎辛温芳香,走窜肝胆,为血中之气药,既可活血祛瘀,以治血郁,又可助郁金行气解郁,去除瘀滞之热。患者肝气上逆,邪风内动则脑鸣,故选用蝉蜕、防风疏风散邪,灯心草清心除烦,磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎重镇安神,合用酸枣仁、夜交藤、茯神养心安神,合欢花解郁安神。诸药合用,肝心同调,形神兼顾。2诊时患者情绪、脑鸣较前好转,去防风、磁石、瓜蒌、陈皮、川芎,加乌梅、远志、麦冬、浮小麦、柏子仁以补肾宁心,养心安神,清心除烦。诸药合用,正对病机,病症痊愈。

4 结   语

近年来抑郁症发病率逐年升高,现代医学主要以SSRIs等抗抑郁药治疗,其不良反应甚多,且服药时间较长,而中医药抗抑郁治疗效果显著。王亚丽教授在治疗抑郁症方面以“肝心同调”为原则,强调“三定一合”的配伍观,即定主症、定主病、定主方、用合方。注重专病专药,常用对药,喜用花药,擅用升散药,临床疗效显著。


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(收稿日期:2021-12-02 编辑:蒋凯彪)


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