旷惠桃教授分期论治肌痹经验

引用：吴伊莹，柳玉佳，王莘智，旷惠桃.旷惠桃教授分期论治肌痹经验[J].中医药导报,2022,28(5):175-178.

凡因脾胃受损，外邪浸淫，闭阻脉络，气滞血瘀，肌肉失养而出现肌肉麻木不仁，甚则萎缩，疲软无力等症状者，谓之肌痹[1]。肌痹包括西医的皮肌炎、多发性肌炎、重症肌无力等病[2]，其主要治疗药物包括激素及免疫抑制剂等，长期使用往往副作用较大。旷惠桃教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家，湖南省名中医，中华人民共和国人事部特聘专家[3]。旷惠桃行医50载，熟谙《金匮要略》，尤擅长应用经方诊治临床各类杂病，疗效卓著。其在风湿病治疗方面提出的“温养治痹”学术思想[4]。旷惠桃对肌痹的病因病机及中医证治均有独特见解，以其经验方结合经方加减，且注重温养，每获良效。笔者有幸跟师旷惠桃教授学习多年，为其名医工作室成员及学术继承人之一，现就其治疗肌痹经验及病案总结分享如下，以兹传承。

1 病因病机

肌痹在古籍医书中多有记载，其病名最早见于《素问·长刺节论篇》：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”[5]。《素问·痹论篇》谓：“脾痹者，四肢懈堕”。《诸病源候论·风湿痹》曰：“人腠理虚者，则风寒湿气伤之，……在于肌肉之间，故其肌肤尽痛，……而机关弛纵，筋脉不收摄”[6]，阐述了肌痹的病因。高明利认为肌痹的病因不外“虚、邪、瘀”，虚为营卫失调、脾胃虚弱，邪为外邪痹阻，瘀为痰阻血瘀[7]。李满意等[8]认为肌痹外因为风寒湿邪痹阻脉络、肌腠；内因则是脾虚、气血不足，不能荣养肌腠；病性多为虚实夹杂；其病位初始在表，在皮肤、肌肉，进而伤及脾胃，日久迁延则可累于心肾。新安医家李艳认为湿、热、毒为肌痹的重要诱因之一，气血痹阻成瘀、营阴受损是疾病演变，脏腑阴阳失调是基本病机[9]。

旷惠桃教授则认为肌痹基本病机为脾虚湿热，病程中有不同的病机转化。急性期多因外感风寒湿邪，入里化热，变生湿热毒邪，病情性质发生寒化热的改变；疾病中期病机多为脾气亏虚，营卫不调，经脉受阻，湿邪阻滞，此为本病主要病机；后期则为脾肾两虚，气血虚弱，筋脉不收，瘀血内生，肌肤不荣。本病发病，若以外邪、实邪为主者，其病势较急，症状较重，常伴有发热、恶寒、周身肌肉多处痛肿，短时间累及内脏；若热毒较甚者，常伴有发热、皮疹、皮肤红斑、丘疹明显、瘙痒等；寒湿重者，则多肢冷身重，皮疹不明显，病情缠绵；后期伤及脾肾，多见肌肉萎缩、乏力，兼有形寒肢冷、多汗、心悸、小便多等虚象。

2 辨证论治

2.1 风湿热痹 此证多见于肌痹发病初期，因外感风湿或寒湿之邪而发病，冬春季节多见。临床症见四肢肌肉、关节疼痛乏力，活动困难，或吞咽无力，或伴发热，热势不高，皮疹不显或无皮疹，食纳欠佳，舌红苔黄或黄腻，脉滑或数。湿邪黏滞，易犯脾胃，脾为湿土，为“受湿之区”，最易伤脾；胃为燥土，胃热脾湿结合即为湿热；或外感寒湿，患者体质火旺，寒湿入里化热，或风湿与内热（内火）结合亦成湿热，正如《湿热论》所说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热”[10]。湿热蕴结脾胃，脾为湿困，脾主肌肉，湿性重着，故肌肉疼痛，四肢乏力，吞咽无力；热邪郁于脾胃，透于肌表，故斑疹隐隐；湿重则脾胃受纳运化失职，升降失常，故食纳欠佳。治当清热燥湿、祛风止痛，方选当归拈痛汤或宣痹汤加减。临床常酌情加用赤小豆、虎杖、土茯苓、绵萆薢、忍冬藤加强清热祛湿止痛之功，并联合赤芍、鸡血藤活血祛风。

2.2 热毒夹湿 此证多见于肌痹发病初期重型患者，临床症见发热，热势较高，肌肤灼热，颜面红赤，颜面及四肢关节伸侧及手指可见红色斑疹，四肢肌肉疼痛乏力，咽痛或吞咽困难，大便干，小便黄，舌质红或绛，苔黄腻或干，脉滑数。因湿毒蕴结，羁留于足阳明胃经，熏灼肌肤，阻于皮肤肌肉之间，致皮红肌肿而发为本病。热毒炽盛，故发热较剧，全身皮肤斑疹显露，颜面红赤；热毒上壅，故咽痛；湿热内郁，湿邪困脾，故肌肉疼痛，肢体乏力；湿蔽清阳，而见胸闷腹胀；湿热下注，故小便短赤。治宜清热解毒为主，兼以祛风化湿为辅，方选甘露消毒丹或普济消毒饮加减。常加用白芷、僵蚕、白附子、白鲜皮增加祛风除湿、清热止痛之功，配合方药（苦参、蛇床子、地肤子、苍耳子、路路通、千里光）外洗。

2.3 血虚寒湿 此证多见于肌痹经激素及免疫抑制剂治疗后病情迁延期，或复发期而热象不明显的患者。临床症见四肢肌肉轻微疼痛或酸痛，肢体乏力，无发热，无咽痛，可伴四肢暗红斑块样皮疹，或胸闷气短，饮食欠佳，舌淡红，苔白或白腻，脉细或弦。机体正气耗损，精血不足，或营血本虚，营卫不和，湿邪久滞而经脉瘀阻，痹塞于肌肉、筋骨、关节，表现为肌肉酸痛无力；经治疗后热象渐去，转为寒湿，留于肌腠，滞于脉络，血脉不和，故症见皮肤暗红斑块，肿胀，而无热象；寒湿外侵肌肤，内困脾胃，故见气短乏力，食少等症。治当益气养血，散寒除湿，旷惠桃教授常以经验方四物四藤二虫汤加减。此方旷惠桃教授临床使用最多，肌痹治疗后热象减轻，即可以本方为基础方进行加减。常加用豨莶草、白花蛇舌草、牛蒡子、绵萆薢、羌活等清热利湿祛风。

2.4 脾肾阳虚 此证多见于肌痹疾病后期经反复治疗后，出现肌肉萎缩无力。临床症见四肢肌肉萎缩无力，四肢畏寒，四肢末端发冷，腰酸腿软，面色白或萎黄，小便次数多，或大便稀，舌淡胖或伴有齿痕，脉沉或迟。《诸病源候论》谓“风寒湿三气合而为痹，病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病”[6]，故后期可按“痿证”论治。脾为后天之本，肾主一身之阳，久病脾肾阳气虚衰，不能温煦形体，则面色㿠白，畏寒肢冷，腰膝酸软；脾阳虚，脾主肌肉，故肢体乏力，活动后加重，休息后减轻；脾虚运化失职，病久则肌肉萎缩无力。治当益气温阳、养血通痹，方选二仙汤合黄芪桂枝五物汤加味。可加用茯苓、白术健脾利湿，佐用豨莶草、鸡血藤、海风藤清热袪湿同时防温燥太过，亦可少佐虫类药，如土鳖虫、全蝎。

2.5 脾虚饮停 此证多见于肌痹疾病控制期或缓解期，肌肉疼痛乏力均已缓解，检查无异常，但患者仍自觉疲乏困倦。临床症见肢体疲乏但可正常生活，心神不宁，或伴惊悸，或焦虑失眠，或腰酸背痛，大便稀，舌淡或淡胖，苔薄白，脉滑或弦。此为病久耗气伤精所致，脾失健运，气血生化乏源，肌肉四肢失养则疲乏无力；脾虚水饮内停，上凌于心，痹阻经脉，故见心下悸；久病心阳不足，心主神明，阳虚则心神失常，故心神不宁、焦虑失眠、易惊。治当利水祛湿、温养气血、健脾安神，以苓桂术甘汤合桂枝龙骨牡蛎汤加味。方中茯苓、白术健脾祛湿，桂枝通阳化气，龙骨、牡蛎同用既潜镇摄纳、摄阳归土，同时牡蛎可化痰除湿，敛阴止汗。旷教授但见脾虚饮停、虚不外守者，如疲乏、多汗、多梦、惊悸等症，均用本方调整，常加用党参、黄芪、泽泻、川芎补气活血，加泽泻合白术即为泽泻汤。方中茯苓、白术用至30~50 g，亦可改茯神加酸枣仁加强安神之功。

3 验案举隅

3.1 皮肌炎 患者，女，44岁。初诊：2019年12月4日。主诉：感冒后出现面颊部、双手关节伸侧及双肘关节伸侧红色斑疹10 d，伴四肢近端肌肉乏力疼痛、吞咽乏力、不能行走。现病史：患者20 d前着凉后自觉发热怕冷，服用感冒药后发热有所好转，仍全身不适，咽痛，继则面颊部、双手关节伸侧及双肘关节伸侧出现红色斑疹，四肢近端肌肉乏力疼痛，吞咽乏力，不能行走，每日体温波动在37.5~38.7℃之间。10 d前至我院风湿科住院治疗，查肌酶谱明显升高，肌电图提示肌源性损害，诊断为皮肌炎。予以甲泼尼龙（40 mg/d）口服及环磷酰胺口服1次（0.6 g），发热稍减，仍每日晨起低热（38℃左右），可自行退热，但皮疹同前，且肌肉疼痛，尤以肩臂及大腿疼痛明显，咽痛吞咽乏力，微汗出，全身皮疹为斑片状红色充血性皮疹，压之褪色，无脱屑，腹胀，大便不畅，食欲不振，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：皮肌炎；中医诊断：肌痹（热毒夹湿证）。治法：清热解毒，利湿通络。方选：甘露消毒丹加减。处方：滑石20 g，黄芩20 g，茵陈15 g，石菖蒲10 g，浙贝母15 g，木通10 g，藿香10 g，连翘10 g，白豆蔻10 g，薄荷6 g，射干10 g，水牛角20 g，板蓝根15 g，生石膏30 g，威灵仙15 g，忍冬藤50 g，白鲜皮15 g，全蝎3 g，甘草10 g。10剂，1剂/d，水煎服。配合中药外洗（苦参、蛇床子、地肤子、苍耳子、路路通、千里光、百部各20 g）。

2诊：2019年12月14日。患者面部及躯体皮疹转淡，咽痛缓解，肌肉疼痛、发热汗出、腹胀便溏等症亦减大半，肢体能抬离床面。前方去生石膏、水牛角，加黄芪50 g，茯苓30 g健脾祛湿。10剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2019年12月24日。患者头颈可正常抬举，下肢逐渐能站立，并能扶床移动，继续本方带药出院。

按语：患者以肌肉乏力疼痛为主症，辨病为肌痹，伴有红色斑疹、发热，舌质红，苔黄厚腻，此为湿毒蕴结所致，上壅咽喉，熏灼皮肤，伤津动血，阻滞气机。旷惠桃教授见热象明显的皮肌炎，急则治其标，治疗重清热解毒，配合利湿通络，急祛热毒，酌情佐以健脾补气。方中重用滑石、茵陈、黄芩，三药相合，利水渗湿，清热燥湿，泻火解毒，正合湿热并重之病机；加水牛角和石膏清热解毒、凉血消斑，石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿，气畅湿行；连翘、射干、浙贝母、薄荷、板蓝根清热解毒，散结消肿，利咽止痛；木通导湿热从小便而去；忍冬藤、威灵仙祛风除湿止痛；全蝎祛风通络力著；白鲜皮为旷惠桃教授治疗皮肌炎常用药，其性寒而燥，能除湿热、通行脉络，尤适用肌痹早期，肌痹全程均可加入各方运用。外洗剂清热祛湿，令湿热疫毒俱去。2诊发热斑疹均减退，此为热毒渐微，生石膏、水牛角苦寒重，久用伤正，故去之，加大量茯苓、黄芪健脾补气，脾运则湿气去。此为治病求本。

3.2 多发性肌炎 患者，男，37岁，初诊：2020年3月11日。主诉：四肢疼痛乏力4个月。患者4个月前无明显诱因出现四肢近端肌肉无力疼痛，不能行走，于当地医院就诊，查肌酶谱明显升高，肌炎抗体谱阳性，肌电图提示肌源性损害，诊断多发性肌炎。予甲泼尼龙口服（60 mg/d），吗替麦考酚口服（0.5 g/次，2次/d）治疗疗效欠佳。现症见：肢体疲乏沉重，行走不利，四肢近端肌肉酸痛，不能持物，双下肢冷，纳少，夜寐可，小便多，大便正常。舌淡苔白，脉细。现仍口服甲泼尼龙（40 mg/d）。西医诊断：多发性肌炎；中医诊断：肌痹（血虚寒湿证）。治法：益气补血，散寒祛湿。方选：四物四藤二虫汤加减。处方：当归10 g，白芍15 g，生地黄15 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，海风藤10 g，忍冬藤30 g，青风藤20 g，全蝎5 g，土鳖虫10 g，甘草5 g，独活15 g，羌活10 g，苍术20 g，防风10 g。14剂，1剂/d，水煎服。患者服药后得效，遂自行再服原方14剂。

2诊：2020年4月11日。患者服药后觉肢体酸痛缓解，四肢无力较前减轻，现仍感疲乏，双下肢畏冷。上方去防风，加杜仲10 g，牛膝10 g。30剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2020年5月12日。再服药1个月后精神明显好转，四肢乏力、双下肢冷等症基本缓解，肌力恢复50%以上，能生活自理，予甲泼尼龙减至16 mg/d。上方加益智仁、骨碎补制成丸剂，每日服用2次。

3个月后甲泼尼龙减至4 mg/d维持，病情控制平稳，未见反复。

按语：该患者肌肉乏力疼痛，双下肢冷，舌淡苔白脉细，此为气血虚弱、寒湿阻滞。肌痹多病程长，久治不愈，经过各类中西医治疗，病机错综复杂，寒热虚实可同时并见，多伴有虚损，“虚者补之”为治疗的不二法则，然旷惠桃教授强调，治疗此类疾病不能一概补益，纯用滋补之品，应以调和为法，温养阳气，寓补于调，用温性药物补养正气，调动机体生机之力，此为“温养治痹”[11-12]。方中四物汤（当归、白芍、生地黄、川芎）益气补血，活血养血；四藤（鸡血藤、海风藤、忍冬藤、青风藤）祛风清热，除湿止痛；二虫（全蝎、土鳖虫）搜剔经络，活血化瘀，为止痛要药；防风祛风胜湿止痛；羌活、独活、苍术祛风止痛，散寒除湿；本方兼益气补虚、祛风除湿、活血通络，切中病机，疗效良好。后期疼痛减轻，减少祛风除湿药物，加杜仲、牛膝平补肝肾，强筋壮骨；加益智仁、骨碎补固护肾阳，均体现祛湿除痹需兼“温养”的原则。

3.3 重症肌无力 患者，男，34岁，初诊：2019年4月23日。主诉：双眼睑下垂并乏力1年余。1年余前出现双侧眼睑下垂、吞咽乏力，四肢近端肌肉乏力，晨轻暮重。查肌酶谱正常，肌电图重复神经电刺激阳性，新斯的明试验阳性，于外院诊断为重症肌无力，常规使用激素、免疫抑制剂等西医治疗，症状有所好转仍觉乏力反复，目前仍甲泼尼龙（2片/d）维持。现症见：双眼睑下垂，颈部肌肉萎缩，双上臂、双大腿肌肉乏力，活动后症状加重，经休息后症状减轻，四肢发冷，稍有口干，纳少寐可，夜尿较多，大便正常，舌淡边有齿痕，舌苔白，脉沉细。西医诊断：重症肌无力；中医诊断：肌痹（脾肾阳虚证）。治法：健脾补肾，养血散寒。方选：二仙汤去黄柏知母合黄芪桂枝五物汤加味。处方：仙茅20 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，黄芪30 g，桂枝10 g，干姜10 g，大枣10 g，白芍15 g，当归20 g，茯苓50 g，豨莶草15 g，鸡血藤30 g，海风藤15 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2019年5月9日。患者诉四肢无力较前减轻，夜尿减少，现仍感疲乏，腰膝酸软。上方去干姜、桂枝，加熟地黄15 g，山药20 g，益智仁15 g，肉桂5 g。14剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2019年5月25日。患者诉服药后疲乏及畏冷等症明显好转，继续本方调理半年，病情稳定未复发。

按语：该患者无肌肉疼痛，休息后乏力可减轻，辨病仍属肌痹，以本虚为主，结合舌脉，为阳虚生寒，故治以健脾补肾，养血散寒。旷惠桃教授在治疗肌痹后期虚证时，常在补虚方药之中加用桂枝汤。桂枝汤既解肌祛风调营卫，又健脾胃调气血，切中肌痹营卫不调病机；黄芪益气固表，桂枝温经通痹，茯苓健脾祛湿；二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天）温补肾阳；患者虚热不显故去黄柏、知母，加豨莶草、鸡血藤、海风藤清热袪湿同时防温燥太过。全方补肾健脾，通阳祛湿，兼活血化瘀。2诊时患者仍疲乏，去干姜、桂枝，加肉桂温肾力著，加熟地黄、山药健脾补肾，益智仁温脾暖肾固精。

4 体   会

4.1 重视脾、肾两脏在病机中的作用 旷惠桃教授认为，肌痹的根本在于先天禀赋不足，正气亏虚，复感风寒湿热毒邪侵袭致病，总属虚实夹杂之证。脾喜燥恶湿，湿热或寒湿均易损伤脾胃，脾虚则不能濡养四肢肌肉，又湿性黏滞，痹阻经脉，致四肢肌肉无力及疼痛；肾在肌痹后期尤其重要，脾肾先天与后天相互资生，脾虚日久，必伤及肾。故治疗过程中，不可妄用寒凉药物，因寒凉易损伤脾胃，故当中病即止。湿热之邪稍减，即可佐以健脾化湿药物；湿热不显或兼伴见寒证时，健脾同时应加用温阳补肾药物，此为治病求本。根据病机灵活运用祛风除湿、清热透邪、搜风通络等多种治法，同时重视顾护脾肾，方能标本兼治、面面俱到，此为治疗肌痹之要旨也[13]。

4.2 重视藤类药与虫类药的使用 明代倪朱谟云：“凡藤蔓之属，皆可以通经入络。”藤类辛可发散，苦能燥湿，多有祛风燥湿、行气活血之效[14]。海风藤祛风通络，舒筋理气；青风藤祛风湿，通经络；忍冬藤散热解毒；鸡血藤行血补血，通经活络，暖腰膝，健筋骨。叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通。”故取“虫蚁迅速飞走之灵”的特性，虫类药擅长搜剔脉络中风寒湿邪，有驱寒蠲痹、攻坚破积之效。旷惠桃教授常用全蝎和土鳖虫，全蝎乃治风要药，擅长窜筋透骨，对风湿痹痛有佳效；而土鳖虫能逐瘀散结活血，血和则营卫通畅。但虫类药性燥，有破气耗血伤阴之虞，故配以益气养血之品，如当归、白芍，既可引药入血，又能矫其燥血之弊[15]。

4.3 重视桂枝汤及其变方在病程中的运用 旷惠桃教授治疗肌痹及其他慢性风湿疾病，均非常注重调和营卫、阴阳，以达气血调畅。故其在辨证论治的基础上，再合桂枝汤及其变方。肌痹属于慢性疾病，涉及多个脏腑，寒热错杂，虚实兼并，病情复杂，往往存在气血津液阻滞，运行不畅，均为营卫不调。营卫互动周流对人体气机、体液的调节至关重要[16]。桂枝汤组方精简，有调和营卫、气血、阴阳之功，为“经方第一方”。方中桂枝助阳通阳，芍药益阴泄阴，可广泛应用于风湿杂病中。此外，旷惠桃教授常使用桂枝汤变方，如脾虚饮停者加苓桂术甘汤，寒甚疼痛者加桂枝附子汤，血虚肢冷者加当归四逆汤等。

4.4 重视中西医结合及病证结合 旷惠桃教授认为肌痹多系统受损，病情重，早期采用中西结合治疗，尤其是激素及免疫抑制剂的应用，对于控制症状是必要的，但是应严格掌握用量及方法，待症状缓解后逐渐减量以至停药。旷惠桃教授治疗此类痹病均辨病与辨证相结合，根据疾病各自的基础病机再以多方合用，方药中阴阳相配，注重扶阳，调和温养。其目的在于恢复机体阴阳的相互资生、相互转化，使阴阳平衡而疾病自愈。辨证论治时需要详辨阴阳、寒热、虚实、上下，见微知著，方能切中病机。另外，用药时需考虑长期服用激素等西药对于人体的影响，减少使用毒性强的中药，使用扶正温养中药减轻西药的毒性，方能发挥中西医结合最佳疗效，真正体现中西医结合的优势。

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（收稿日期：2021-08-05 编辑：罗英姣）