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旷惠桃教授分期论治肌痹经验

发布时间:2022-09-19点击量:55

引用:吴伊莹,柳玉佳,王莘智,旷惠桃.旷惠桃教授分期论治肌痹经验[J].中医药导报,2022,28(5):175-178.


凡因脾胃受损,外邪浸淫,闭阻脉络,气滞血瘀,肌肉失养而出现肌肉麻木不仁,甚则萎缩,疲软无力等症状者,谓之肌痹[1]。肌痹包括西医的皮肌炎、多发性肌炎、重症肌无力等病[2],其主要治疗药物包括激素及免疫抑制剂等,长期使用往往副作用较大。旷惠桃教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医药专家,湖南省名中医,中华人民共和国人事部特聘专家[3]。旷惠桃行医50载,熟谙《金匮要略》,尤擅长应用经方诊治临床各类杂病,疗效卓著。其在风湿病治疗方面提出的“温养治痹”学术思想[4]。旷惠桃对肌痹的病因病机及中医证治均有独特见解,以其经验方结合经方加减,且注重温养,每获良效。笔者有幸跟师旷惠桃教授学习多年,为其名医工作室成员及学术继承人之一,现就其治疗肌痹经验及病案总结分享如下,以兹传承。

1 病因病机

肌痹在古籍医书中多有记载,其病名最早见于《素问·长刺节论篇》:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹”[5]。《素问·痹论篇》谓:“脾痹者,四肢懈堕”。《诸病源候论·风湿痹》曰:“人腠理虚者,则风寒湿气伤之,……在于肌肉之间,故其肌肤尽痛,……而机关弛纵,筋脉不收摄”[6],阐述了肌痹的病因。高明利认为肌痹的病因不外“虚、邪、瘀”,虚为营卫失调、脾胃虚弱,邪为外邪痹阻,瘀为痰阻血瘀[7]。李满意等[8]认为肌痹外因为风寒湿邪痹阻脉络、肌腠;内因则是脾虚、气血不足,不能荣养肌腠;病性多为虚实夹杂;其病位初始在表,在皮肤、肌肉,进而伤及脾胃,日久迁延则可累于心肾。新安医家李艳认为湿、热、毒为肌痹的重要诱因之一,气血痹阻成瘀、营阴受损是疾病演变,脏腑阴阳失调是基本病机[9]。

旷惠桃教授则认为肌痹基本病机为脾虚湿热,病程中有不同的病机转化。急性期多因外感风寒湿邪,入里化热,变生湿热毒邪,病情性质发生寒化热的改变;疾病中期病机多为脾气亏虚,营卫不调,经脉受阻,湿邪阻滞,此为本病主要病机;后期则为脾肾两虚,气血虚弱,筋脉不收,瘀血内生,肌肤不荣。本病发病,若以外邪、实邪为主者,其病势较急,症状较重,常伴有发热、恶寒、周身肌肉多处痛肿,短时间累及内脏;若热毒较甚者,常伴有发热、皮疹、皮肤红斑、丘疹明显、瘙痒等;寒湿重者,则多肢冷身重,皮疹不明显,病情缠绵;后期伤及脾肾,多见肌肉萎缩、乏力,兼有形寒肢冷、多汗、心悸、小便多等虚象。

2 辨证论治

2.1 风湿热痹 此证多见于肌痹发病初期,因外感风湿或寒湿之邪而发病,冬春季节多见。临床症见四肢肌肉、关节疼痛乏力,活动困难,或吞咽无力,或伴发热,热势不高,皮疹不显或无皮疹,食纳欠佳,舌红苔黄或黄腻,脉滑或数。湿邪黏滞,易犯脾胃,脾为湿土,为“受湿之区”,最易伤脾;胃为燥土,胃热脾湿结合即为湿热;或外感寒湿,患者体质火旺,寒湿入里化热,或风湿与内热(内火)结合亦成湿热,正如《湿热论》所说“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再致,内外相引,故病湿热”[10]。湿热蕴结脾胃,脾为湿困,脾主肌肉,湿性重着,故肌肉疼痛,四肢乏力,吞咽无力;热邪郁于脾胃,透于肌表,故斑疹隐隐;湿重则脾胃受纳运化失职,升降失常,故食纳欠佳。治当清热燥湿、祛风止痛,方选当归拈痛汤或宣痹汤加减。临床常酌情加用赤小豆、虎杖、土茯苓、绵萆薢、忍冬藤加强清热祛湿止痛之功,并联合赤芍、鸡血藤活血祛风。

2.2 热毒夹湿 此证多见于肌痹发病初期重型患者,临床症见发热,热势较高,肌肤灼热,颜面红赤,颜面及四肢关节伸侧及手指可见红色斑疹,四肢肌肉疼痛乏力,咽痛或吞咽困难,大便干,小便黄,舌质红或绛,苔黄腻或干,脉滑数。因湿毒蕴结,羁留于足阳明胃经,熏灼肌肤,阻于皮肤肌肉之间,致皮红肌肿而发为本病。热毒炽盛,故发热较剧,全身皮肤斑疹显露,颜面红赤;热毒上壅,故咽痛;湿热内郁,湿邪困脾,故肌肉疼痛,肢体乏力;湿蔽清阳,而见胸闷腹胀;湿热下注,故小便短赤。治宜清热解毒为主,兼以祛风化湿为辅,方选甘露消毒丹或普济消毒饮加减。常加用白芷、僵蚕、白附子、白鲜皮增加祛风除湿、清热止痛之功,配合方药(苦参、蛇床子、地肤子、苍耳子、路路通、千里光)外洗。

2.3 血虚寒湿 此证多见于肌痹经激素及免疫抑制剂治疗后病情迁延期,或复发期而热象不明显的患者。临床症见四肢肌肉轻微疼痛或酸痛,肢体乏力,无发热,无咽痛,可伴四肢暗红斑块样皮疹,或胸闷气短,饮食欠佳,舌淡红,苔白或白腻,脉细或弦。机体正气耗损,精血不足,或营血本虚,营卫不和,湿邪久滞而经脉瘀阻,痹塞于肌肉、筋骨、关节,表现为肌肉酸痛无力;经治疗后热象渐去,转为寒湿,留于肌腠,滞于脉络,血脉不和,故症见皮肤暗红斑块,肿胀,而无热象;寒湿外侵肌肤,内困脾胃,故见气短乏力,食少等症。治当益气养血,散寒除湿,旷惠桃教授常以经验方四物四藤二虫汤加减。此方旷惠桃教授临床使用最多,肌痹治疗后热象减轻,即可以本方为基础方进行加减。常加用豨莶草、白花蛇舌草、牛蒡子、绵萆薢、羌活等清热利湿祛风。

2.4 脾肾阳虚 此证多见于肌痹疾病后期经反复治疗后,出现肌肉萎缩无力。临床症见四肢肌肉萎缩无力,四肢畏寒,四肢末端发冷,腰酸腿软,面色白或萎黄,小便次数多,或大便稀,舌淡胖或伴有齿痕,脉沉或迟。《诸病源候论》谓“风寒湿三气合而为痹,病在于阴,其人苦筋骨痿枯,身体疼痛,此为痿痹之病”[6],故后期可按“痿证”论治。脾为后天之本,肾主一身之阳,久病脾肾阳气虚衰,不能温煦形体,则面色㿠白,畏寒肢冷,腰膝酸软;脾阳虚,脾主肌肉,故肢体乏力,活动后加重,休息后减轻;脾虚运化失职,病久则肌肉萎缩无力。治当益气温阳、养血通痹,方选二仙汤合黄芪桂枝五物汤加味。可加用茯苓、白术健脾利湿,佐用豨莶草、鸡血藤、海风藤清热袪湿同时防温燥太过,亦可少佐虫类药,如土鳖虫、全蝎。

2.5 脾虚饮停 此证多见于肌痹疾病控制期或缓解期,肌肉疼痛乏力均已缓解,检查无异常,但患者仍自觉疲乏困倦。临床症见肢体疲乏但可正常生活,心神不宁,或伴惊悸,或焦虑失眠,或腰酸背痛,大便稀,舌淡或淡胖,苔薄白,脉滑或弦。此为病久耗气伤精所致,脾失健运,气血生化乏源,肌肉四肢失养则疲乏无力;脾虚水饮内停,上凌于心,痹阻经脉,故见心下悸;久病心阳不足,心主神明,阳虚则心神失常,故心神不宁、焦虑失眠、易惊。治当利水祛湿、温养气血、健脾安神,以苓桂术甘汤合桂枝龙骨牡蛎汤加味。方中茯苓、白术健脾祛湿,桂枝通阳化气,龙骨、牡蛎同用既潜镇摄纳、摄阳归土,同时牡蛎可化痰除湿,敛阴止汗。旷教授但见脾虚饮停、虚不外守者,如疲乏、多汗、多梦、惊悸等症,均用本方调整,常加用党参、黄芪、泽泻、川芎补气活血,加泽泻合白术即为泽泻汤。方中茯苓、白术用至30~50 g,亦可改茯神加酸枣仁加强安神之功。

3 验案举隅

3.1 皮肌炎 患者,女,44岁。初诊:2019年12月4日。主诉:感冒后出现面颊部、双手关节伸侧及双肘关节伸侧红色斑疹10 d,伴四肢近端肌肉乏力疼痛、吞咽乏力、不能行走。现病史:患者20 d前着凉后自觉发热怕冷,服用感冒药后发热有所好转,仍全身不适,咽痛,继则面颊部、双手关节伸侧及双肘关节伸侧出现红色斑疹,四肢近端肌肉乏力疼痛,吞咽乏力,不能行走,每日体温波动在37.5~38.7℃之间。10 d前至我院风湿科住院治疗,查肌酶谱明显升高,肌电图提示肌源性损害,诊断为皮肌炎。予以甲泼尼龙(40 mg/d)口服及环磷酰胺口服1次(0.6 g),发热稍减,仍每日晨起低热(38℃左右),可自行退热,但皮疹同前,且肌肉疼痛,尤以肩臂及大腿疼痛明显,咽痛吞咽乏力,微汗出,全身皮疹为斑片状红色充血性皮疹,压之褪色,无脱屑,腹胀,大便不畅,食欲不振,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。西医诊断:皮肌炎;中医诊断:肌痹(热毒夹湿证)。治法:清热解毒,利湿通络。方选:甘露消毒丹加减。处方:滑石20 g,黄芩20 g,茵陈15 g,石菖蒲10 g,浙贝母15 g,木通10 g,藿香10 g,连翘10 g,白豆蔻10 g,薄荷6 g,射干10 g,水牛角20 g,板蓝根15 g,生石膏30 g,威灵仙15 g,忍冬藤50 g,白鲜皮15 g,全蝎3 g,甘草10 g。10剂,1剂/d,水煎服。配合中药外洗(苦参、蛇床子、地肤子、苍耳子、路路通、千里光、百部各20 g)。

2诊:2019年12月14日。患者面部及躯体皮疹转淡,咽痛缓解,肌肉疼痛、发热汗出、腹胀便溏等症亦减大半,肢体能抬离床面。前方去生石膏、水牛角,加黄芪50 g,茯苓30 g健脾祛湿。10剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2019年12月24日。患者头颈可正常抬举,下肢逐渐能站立,并能扶床移动,继续本方带药出院。

按语:患者以肌肉乏力疼痛为主症,辨病为肌痹,伴有红色斑疹、发热,舌质红,苔黄厚腻,此为湿毒蕴结所致,上壅咽喉,熏灼皮肤,伤津动血,阻滞气机。旷惠桃教授见热象明显的皮肌炎,急则治其标,治疗重清热解毒,配合利湿通络,急祛热毒,酌情佐以健脾补气。方中重用滑石、茵陈、黄芩,三药相合,利水渗湿,清热燥湿,泻火解毒,正合湿热并重之病机;加水牛角和石膏清热解毒、凉血消斑,石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿,气畅湿行;连翘、射干、浙贝母、薄荷、板蓝根清热解毒,散结消肿,利咽止痛;木通导湿热从小便而去;忍冬藤、威灵仙祛风除湿止痛;全蝎祛风通络力著;白鲜皮为旷惠桃教授治疗皮肌炎常用药,其性寒而燥,能除湿热、通行脉络,尤适用肌痹早期,肌痹全程均可加入各方运用。外洗剂清热祛湿,令湿热疫毒俱去。2诊发热斑疹均减退,此为热毒渐微,生石膏、水牛角苦寒重,久用伤正,故去之,加大量茯苓、黄芪健脾补气,脾运则湿气去。此为治病求本。

3.2 多发性肌炎 患者,男,37岁,初诊:2020年3月11日。主诉:四肢疼痛乏力4个月。患者4个月前无明显诱因出现四肢近端肌肉无力疼痛,不能行走,于当地医院就诊,查肌酶谱明显升高,肌炎抗体谱阳性,肌电图提示肌源性损害,诊断多发性肌炎。予甲泼尼龙口服(60 mg/d),吗替麦考酚口服(0.5 g/次,2次/d)治疗疗效欠佳。现症见:肢体疲乏沉重,行走不利,四肢近端肌肉酸痛,不能持物,双下肢冷,纳少,夜寐可,小便多,大便正常。舌淡苔白,脉细。现仍口服甲泼尼龙(40 mg/d)。西医诊断:多发性肌炎;中医诊断:肌痹(血虚寒湿证)。治法:益气补血,散寒祛湿。方选:四物四藤二虫汤加减。处方:当归10 g,白芍15 g,生地黄15 g,川芎10 g,鸡血藤15 g,海风藤10 g,忍冬藤30 g,青风藤20 g,全蝎5 g,土鳖虫10 g,甘草5 g,独活15 g,羌活10 g,苍术20 g,防风10 g。14剂,1剂/d,水煎服。患者服药后得效,遂自行再服原方14剂。

2诊:2020年4月11日。患者服药后觉肢体酸痛缓解,四肢无力较前减轻,现仍感疲乏,双下肢畏冷。上方去防风,加杜仲10 g,牛膝10 g。30剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2020年5月12日。再服药1个月后精神明显好转,四肢乏力、双下肢冷等症基本缓解,肌力恢复50%以上,能生活自理,予甲泼尼龙减至16 mg/d。上方加益智仁、骨碎补制成丸剂,每日服用2次。

3个月后甲泼尼龙减至4 mg/d维持,病情控制平稳,未见反复。

按语:该患者肌肉乏力疼痛,双下肢冷,舌淡苔白脉细,此为气血虚弱、寒湿阻滞。肌痹多病程长,久治不愈,经过各类中西医治疗,病机错综复杂,寒热虚实可同时并见,多伴有虚损,“虚者补之”为治疗的不二法则,然旷惠桃教授强调,治疗此类疾病不能一概补益,纯用滋补之品,应以调和为法,温养阳气,寓补于调,用温性药物补养正气,调动机体生机之力,此为“温养治痹”[11-12]。方中四物汤(当归、白芍、生地黄、川芎)益气补血,活血养血;四藤(鸡血藤、海风藤、忍冬藤、青风藤)祛风清热,除湿止痛;二虫(全蝎、土鳖虫)搜剔经络,活血化瘀,为止痛要药;防风祛风胜湿止痛;羌活、独活、苍术祛风止痛,散寒除湿;本方兼益气补虚、祛风除湿、活血通络,切中病机,疗效良好。后期疼痛减轻,减少祛风除湿药物,加杜仲、牛膝平补肝肾,强筋壮骨;加益智仁、骨碎补固护肾阳,均体现祛湿除痹需兼“温养”的原则。

3.3 重症肌无力 患者,男,34岁,初诊:2019年4月23日。主诉:双眼睑下垂并乏力1年余。1年余前出现双侧眼睑下垂、吞咽乏力,四肢近端肌肉乏力,晨轻暮重。查肌酶谱正常,肌电图重复神经电刺激阳性,新斯的明试验阳性,于外院诊断为重症肌无力,常规使用激素、免疫抑制剂等西医治疗,症状有所好转仍觉乏力反复,目前仍甲泼尼龙(2片/d)维持。现症见:双眼睑下垂,颈部肌肉萎缩,双上臂、双大腿肌肉乏力,活动后症状加重,经休息后症状减轻,四肢发冷,稍有口干,纳少寐可,夜尿较多,大便正常,舌淡边有齿痕,舌苔白,脉沉细。西医诊断:重症肌无力;中医诊断:肌痹(脾肾阳虚证)。治法:健脾补肾,养血散寒。方选:二仙汤去黄柏知母合黄芪桂枝五物汤加味。处方:仙茅20 g,淫羊藿15 g,巴戟天10 g,黄芪30 g,桂枝10 g,干姜10 g,大枣10 g,白芍15 g,当归20 g,茯苓50 g,豨莶草15 g,鸡血藤30 g,海风藤15 g,甘草6 g。14剂,1剂/d,水煎服。

2诊:2019年5月9日。患者诉四肢无力较前减轻,夜尿减少,现仍感疲乏,腰膝酸软。上方去干姜、桂枝,加熟地黄15 g,山药20 g,益智仁15 g,肉桂5 g。14剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2019年5月25日。患者诉服药后疲乏及畏冷等症明显好转,继续本方调理半年,病情稳定未复发。

按语:该患者无肌肉疼痛,休息后乏力可减轻,辨病仍属肌痹,以本虚为主,结合舌脉,为阳虚生寒,故治以健脾补肾,养血散寒。旷惠桃教授在治疗肌痹后期虚证时,常在补虚方药之中加用桂枝汤。桂枝汤既解肌祛风调营卫,又健脾胃调气血,切中肌痹营卫不调病机;黄芪益气固表,桂枝温经通痹,茯苓健脾祛湿;二仙汤(仙茅、淫羊藿、巴戟天)温补肾阳;患者虚热不显故去黄柏、知母,加豨莶草、鸡血藤、海风藤清热袪湿同时防温燥太过。全方补肾健脾,通阳祛湿,兼活血化瘀。2诊时患者仍疲乏,去干姜、桂枝,加肉桂温肾力著,加熟地黄、山药健脾补肾,益智仁温脾暖肾固精。

4 体   会

4.1 重视脾、肾两脏在病机中的作用 旷惠桃教授认为,肌痹的根本在于先天禀赋不足,正气亏虚,复感风寒湿热毒邪侵袭致病,总属虚实夹杂之证。脾喜燥恶湿,湿热或寒湿均易损伤脾胃,脾虚则不能濡养四肢肌肉,又湿性黏滞,痹阻经脉,致四肢肌肉无力及疼痛;肾在肌痹后期尤其重要,脾肾先天与后天相互资生,脾虚日久,必伤及肾。故治疗过程中,不可妄用寒凉药物,因寒凉易损伤脾胃,故当中病即止。湿热之邪稍减,即可佐以健脾化湿药物;湿热不显或兼伴见寒证时,健脾同时应加用温阳补肾药物,此为治病求本。根据病机灵活运用祛风除湿、清热透邪、搜风通络等多种治法,同时重视顾护脾肾,方能标本兼治、面面俱到,此为治疗肌痹之要旨也[13]。

4.2 重视藤类药与虫类药的使用 明代倪朱谟云:“凡藤蔓之属,皆可以通经入络。”藤类辛可发散,苦能燥湿,多有祛风燥湿、行气活血之效[14]。海风藤祛风通络,舒筋理气;青风藤祛风湿,通经络;忍冬藤散热解毒;鸡血藤行血补血,通经活络,暖腰膝,健筋骨。叶天士云:“风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血俱伤,化为败瘀凝痰,混处经络,须用虫类搜剔,以动药使血无凝著,气可宣通。”故取“虫蚁迅速飞走之灵”的特性,虫类药擅长搜剔脉络中风寒湿邪,有驱寒蠲痹、攻坚破积之效。旷惠桃教授常用全蝎和土鳖虫,全蝎乃治风要药,擅长窜筋透骨,对风湿痹痛有佳效;而土鳖虫能逐瘀散结活血,血和则营卫通畅。但虫类药性燥,有破气耗血伤阴之虞,故配以益气养血之品,如当归、白芍,既可引药入血,又能矫其燥血之弊[15]。

4.3 重视桂枝汤及其变方在病程中的运用 旷惠桃教授治疗肌痹及其他慢性风湿疾病,均非常注重调和营卫、阴阳,以达气血调畅。故其在辨证论治的基础上,再合桂枝汤及其变方。肌痹属于慢性疾病,涉及多个脏腑,寒热错杂,虚实兼并,病情复杂,往往存在气血津液阻滞,运行不畅,均为营卫不调。营卫互动周流对人体气机、体液的调节至关重要[16]。桂枝汤组方精简,有调和营卫、气血、阴阳之功,为“经方第一方”。方中桂枝助阳通阳,芍药益阴泄阴,可广泛应用于风湿杂病中。此外,旷惠桃教授常使用桂枝汤变方,如脾虚饮停者加苓桂术甘汤,寒甚疼痛者加桂枝附子汤,血虚肢冷者加当归四逆汤等。

4.4 重视中西医结合及病证结合 旷惠桃教授认为肌痹多系统受损,病情重,早期采用中西结合治疗,尤其是激素及免疫抑制剂的应用,对于控制症状是必要的,但是应严格掌握用量及方法,待症状缓解后逐渐减量以至停药。旷惠桃教授治疗此类痹病均辨病与辨证相结合,根据疾病各自的基础病机再以多方合用,方药中阴阳相配,注重扶阳,调和温养。其目的在于恢复机体阴阳的相互资生、相互转化,使阴阳平衡而疾病自愈。辨证论治时需要详辨阴阳、寒热、虚实、上下,见微知著,方能切中病机。另外,用药时需考虑长期服用激素等西药对于人体的影响,减少使用毒性强的中药,使用扶正温养中药减轻西药的毒性,方能发挥中西医结合最佳疗效,真正体现中西医结合的优势。


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(收稿日期:2021-08-05 编辑:罗英姣)


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