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《吴鞠通医案》温病误治纠误探析

发布时间:2022-09-06点击量:101

引用:孙中耀,宋素花.《吴鞠通医案》温病误治纠误探析[J].中医药导报,2022,28(5):191-194.


现今外感病的中医诊治理论虽已趋于完善,但因病情复杂或医者经验不足等原因导致的误诊误治时有发生。《吴鞠通医案》广涉临床各科,其中很多病案是对前医误治所致变证的纠误治疗。在诸多前医治疗温病误用辛温、养阴、寒凉等错误治法导致变证之病案中,吴鞠通纠误往往直指病变根源,力挽狂澜。

温病误诊误治所导致的各种变证,多数病机复杂、病情重、病势急。对吴鞠通学术思想的现代研究虽然较多,但是涉及其纠误思想的学术探讨非常少。笔者通过梳理《吴鞠通医案》中外感温热类疾病误治所致的变证病案,结合《温病条辨》的相关理论,对其针对误治医案所采取的理法方药思路进行分析整理,探讨其纠误的学术特色,总结吴鞠通诊治疾病的独特经验,以期对温病误治变证的临床治疗有所启示。

1 误用辛温发表之法导致变证的病机及纠误

外感温病误用发表所导致的误治,自古有之[1]。直至现代,虽然误用辛温燥烈之药治疗温病者不多,但以苦寒清热为主治疗外感热病的方法颇为流行,外加“清热解毒可以抗炎、抗感染”思想的影响,片面夸大苦寒清热作用者大有人在[2]。某些医家,一遇外感热病,即用大剂量苦寒清热药,且不注意患者脏气的虚实、正邪盛衰、疾病所处阶段等情况,以致因过用苦寒药造成误治的现象屡屡发生。因此在治疗外感病时一要明确辨析其寒热属性,二要注意明确温病的发生发展阶段,谨防误用方药。

1.1 温病误用发表,导致温邪内陷心包,宜清心开窍 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载:“甲子年(1804年) 四月初三日 陈氏 温病误汗七次,以致心阳受伤,邪入心包,神昏不语,膈上之邪仍然不解。非芳香化浊、能入心包者,不足以救之。”[3]221温病初起,邪在肺卫,治疗应使用辛凉透热之法。若误诊为外感风寒,运用辛温发表法,误发其汗,则会助热伤阴,邪热乘虚而入,内陷心包,出现神昏谵语的症状。吴鞠通针对此证,治疗先用安宫牛黄丸清心开窍以救急,而后用复脉法护阴,为固正。

1.2 温病误用发表,导致邪陷阳明热结,宜先明辨体质、病变之根本,再施以增水行舟法 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载:“甲子年(1804年) 四月初三日 陈氏……初四日老年温病日久,误用风药过多,汗出伤津,以致大便坚结不下,口干,舌黄,系阳明症,当下之。”[3]221此患者在温病误汗发表之后出现新的变证,按照一般思维,邪陷阳明热结,此时应急下大便以救急。但吴鞠通考虑到老年人气血本就亏虚,前医又误汗大伤其阴气,承气辈攻下之力太强,患者身体恐不能承受,且此患者便秘之根本为阴液亏损而致。阴亏为本,便秘为标,治病求本,故而吴鞠通用增液汤。方中玄参苦寒而凉,滋阴润燥;生地黄甘苦而寒,清热养阴,壮水生津;肺与大肠相表里,故用甘寒之麦冬,滋养肺胃之阴以润肠燥[4]。一则增液而补正,二则增液去积聚,行增水行舟之法,阴液足而便自通。

吴鞠通之后对此患者的诊疗依旧以养阴为主,且患者服养阴之药后便秘症除,这也佐证了吴鞠通用药思路之准确。另一方面,外感温邪所造成的一系列变证中,一大根源就在于温邪损伤阴液,吴鞠通在此病案中究其病变之根本且明辨体质,“质病同调”的治疗思路明显高于仅会对症下药之平常医者。

1.3 暑温病误用发表,伤及津气,宜清暑泄热,益气生津 《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载:“丁卯(1807年) 六月十五日 

王 三十八岁 暑温误表,汗如暴雨直流,有不可猝遏之势,脉洪芤,气短,与白虎人参汤。”[3]185《温病条辨·上焦篇》第8条云:“太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之。”[5]20吴鞠通用白虎人参汤意在清热生津,益气养阴。暑为火热邪气,本易耗伤人体之津气,再误用发表之法,汗出更加剧烈,导致津气两伤,卫外不固,故汗如暴雨直流,脉洪芤,气短。故急当用清暑泄热、益气生津之白虎加人参汤泄热保津。吴鞠通将原方中的人参改为西洋参,取其补气养阴、清热生津[6]的特点,使之更加适合于病情。

针对经典名方的化裁应用,吴鞠通在《医医病书·用古方必求立方之故论》中有云:“古方不可不信,不可信之太过,亦不能全信,须对症细参,斟酌尽善。”[7]体现了吴鞠通诊病处方不拘泥于古籍条文,根据临床变证,灵活加减用药的特点。

1.4 风温病误用发表导致气营两燔,肺气不降,当清气凉营,急降肺气 《吴鞠通医案·卷一·风温》记载:“己丑(1829年) 二月十三日 兆 廿八岁 风温误汗,以致谵语兼哕。……勉与玉女煎加柿蒂、云苓,急降肺气以止哕。其谵语可与紫雪丹。”[3]211患者本为外感风温病邪,误用辛温发汗法导致热盛阴伤[8],邪热内陷气分营分,气营两燔,热扰心神导致谵语。患者白睛满部血丝,提示肺热炽盛,“肺主降气,肺气受病则气不得降,是以哕耳”[3]211。吴鞠通针对误治产生的变证运用玉女煎去熟地黄、牛膝,加生地黄、茯苓、柿蒂、粳米、甘草。《温病条辨·上焦篇》第10条云:“太阴温病,气血两燔者……玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方。”[5]21吴鞠通以玉女煎为主加减化裁。方中石膏配知母意在用白虎汤清热生津之功效;生地黄、麦冬滋养营阴,清营分之热;茯苓理气健脾;柿蒂降气。全方清气凉营,急降肺气,配合紫雪丹开窍醒神,标本兼治。

此风温误汗案,证见危急,且肺热炽盛,故而吴鞠通于方药之煎服法亦有别于他案,“水五碗,煮成两碗;渣再以水六碗,煮两碗。分四次服,日三夜一”[3]211。对于治疗上焦疾病的原则,吴鞠通于《温病条辨·杂说·治病法论》中云:“治上焦如羽”[5]174。治肺卫表证药宜轻煎频服。煎法、服法直接关系到疗效。在服法上,吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第4条的银翘散煎服法中指出:“药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患。”[5]17因此治上焦之病必须以频服之法维持药力,增强药力祛邪外出[9]。综上,此病案,体现了吴鞠通重视理、法、方、药与煎服方法,从诊病到服药一脉相贯的诊治特色。

1.5 风温误汗,助热伤阴,热伤血络,宜辛凉甘润,清肺平肝 《吴鞠通医案·卷一·风温》记载:“二月十八日 钱 风温,咳嗽粘痰,脉弦数,曾吐血丝、血沫,此风温而误以治风寒之辛温法治之也。当用辛凉甘润。”[3]210风温误汗,助热伤阴,热伤血络致吐血丝、血沫。由于病属上焦,故治宜辛凉,达热出表,热去络宁血止。看似严重的出血性症状,吴鞠通从病机根源入手,点出其病变根本在于热盛津伤,热邪灼伤血络。使用桑叶、白扁豆、沙参、杏仁、桔梗和麦冬等简单的清热滋阴之药,使热祛血静,则患者咳止血消。

此案患者脉弦数,吐血丝、血沫,前医误用辛温发汗,助热伤阴,导致血势上冲,肝气冲逆,肺气不降。肝主疏泄,以升发调达为顺,肝气升于左;肺主肃降,以肃降通调为常,肺气降于右[10];两脏之气机升降相互促进、相互影响。肝气冲逆,升发过亢,则不利于肺气之肃降。吴鞠通深谙二脏气机升降之关系,故而选用桑叶、菊花清肺止咳,凉肝平肝,肺肝同调,应手而痊。

1.6 温毒发斑,误汗误下导致“右脉洪芤”,治宜清胃凉血,益气生津 《吴鞠通医案·卷二·温毒》记载:“乙丑(1805年) 

七月十一日 王 三十三岁 温毒发斑,时在初秋,盛暑未消,何妄用大汗大下之伤寒六经法,悖谬已极。右脉洪大芤甚,汗太甚,急急重用化斑汤。”[3]228患者本为温毒发斑,风热毒邪偏盛,又时值初秋,暑热之气未消,气候仍较炎热,再误用大汗大下之法,无疑更加助热伤阴,热盛胁迫津液外泄,导致以“右脉洪大芤甚”[3]228为表现的阴液大亏之征象。吴鞠通针对此误治重用化斑汤,取其清胃凉血、益气生津之效。若不救急,患者汗出不止可导致厥逆、亡阴、亡阳等严重后果。

2 误用养阴滋腻导致变证的病机及纠误

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第43条中云:“润之则病深不解”[5]41。此为湿温病初起三大治疗禁忌中的“禁润”,指湿温病初起湿多热少,若过早使用滋润补阴之药会滋腻助湿,使其胶着难解。后人治疗湿温病除了错误辨证误用大剂量滋阴药导致其变证丛生,治疗困难外,另一个倾向就是其治疗湿温病对滋阴药的使用往往过于谨慎[11]。薛生白在《湿热论》中指出:“湿热证,口渴,苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏闷不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。”[12]59薛生白所称的湿热证主要指湿温,明确提出湿热为患,热盛津伤之时要使用养阴之品以固护阴液。此外,在诸多温病医家治疗湿热病的医案中,如叶天士、薛生白、王孟英等均有在湿热病中配伍滋阴药物的记载[11]。因此,治疗湿热病并非禁用滋阴药,而是要在准确辨证论治的基础上,权衡湿热之偏颇,根据患者实际情况使用滋阴之品。

2.1 湿温病误用养阴,壅滞上下气机,宜宣通三焦气机,重视肺气 湿温病或温热夹湿,湿阻气机,若误用养阴滋腻之药,则气机更加壅滞。如《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载:“庚寅(1830年) 六月廿一日 吴 二十岁 暑兼湿热。……此症一月有余,佥用大剂纯柔补阴退热法,热总未减,而中宫痞塞,得食则痛胀,非抹不可,显系暑中之湿邪蟠踞不解,再得柔腻胶固之阴药与邪相搏”,故“月余热不退,胸膈痞闷”[3]186。暑温病发病大多发自阳明[13],暑为阳邪易耗津液。前医运用温热病普遍性的治疗原则对患者进行滋补阴液以祛暑。但其纯用滋补,忽视了暑易夹湿之特性而致滋腻敛邪。脾胃为气机升降之枢纽,五行同属中土[14],湿土之气同类相召,易为湿困而致气机升降失常。病患暑兼湿热,前医误用大剂滋腻之药而壅滞气机,湿热盘踞中焦,上下气机不通,导致胀痛、喘满。吴鞠通运用“通宣三焦法”,宣展气机,化湿泄热[8]。其用药重在宣肺,“盖肺主化气,气化则湿热俱化”[3]186。吴鞠通通过宣通气机直捣病机之根本,而不是直接运用化湿之法来治疗湿热之患,提示治疗湿性病症非常重要的一点在于宣通气机。

2.2 伏暑误用养阴,湿邪阻胃,导致胃气不降,当两和肝胃 《吴鞠通医案·卷二·伏暑》记载:“乙酉(1825年) 九月廿四日 薛氏 四十岁 初因肝郁,继而内饮招外风为病。现在寒热如疟状,又有伏暑内发、新凉外加之象。六脉弦细而紧,两关独大而浮,厥阴克阳明。医者全然不知病从何来,亦不究脉象之是阴是阳,一概以地黄等阴柔补阴,以阴药助阴病,人命其何堪哉!势已沉重,欲成噎食反胃,勉与两和肝胃……”[3]193。本案患者初因肝郁,内有留饮又感受风邪,后有伏暑内发、新感外寒的症状。伏暑为暑湿内伏,被外邪所诱发,暑湿在里,应清暑化湿,然而医者误用生地黄等补药滋补阴液,以致患者体内湿邪加重。章虚谷言:“胃为戊土属阳,脾是己土属阴,湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃。”[15]一方面,脾胃的生理病理特点决定了临床上脾胃病多为脾虚夹有湿热之证;另一方面,湿热外受,同气相召,最易侵犯脾胃[16]。此案患者初因肝郁,继而内饮招外风而致,由于木郁而致土壅,湿热困阻中焦脾胃,木气不能舒达则土壅难解;反之,湿热困阻中焦,土壅又加重木郁,故应祛风清热化湿,疏肝理气,降逆止噎,两和肝胃。

2.3 湿热之病,缠绵难愈,病情复杂,治疗要久久为功 《吴鞠通医案·卷二·伏暑》记载:“巴 廿八岁 面色青黄,其为湿郁无疑;右脉单弦,其为伏饮无疑;嗳气胸痛,合之左脉弦,其为肝郁无疑。上年夏日,曾得淋症,误服六味汤、丸,酸甘化阴,致令暑湿隐伏久踞,故症现庞杂无伦,治法以宣化三焦,使邪有出路,兼和肝胃,能令食为要。……自四月至八月一日,不断服药,诸症从面目青黄逐渐退净而愈。其面青由额往下,由耳往中,约十日褪一晕,及褪至鼻柱,约月余方亮,皆误服柔药之弊。”[3]190湿性黏腻,胶着难除,湿与热合,如油入面,难分难解。外感湿热病与伤寒、温病同属于外感热性病,但伤寒一汗即解,温病一清即愈,惟外感湿热病病势缠绵,久而不愈[17]。可见,湿热病辨证要谨慎,不可乱用、误用柔阴之品。湿热病治疗时间较长,需耐心仔细诊治,谨防再生变证。

3 误用寒凉冰伏导致变证的病机及纠误

叶天士在《温热论》中有言:“到气才可清气”[12]17,强调只有气分热盛时方可重用寒凉清热药物。如风热袭表,邪尚在肺卫分,应当以辛凉发汗透表法治疗[18]。此时若采用苦寒泄热之法,则寒凉冰伏邪气,不仅邪气闭阻,而且重伤阳气。现在很多医生习惯性将中医的“感冒”等同于西医的“上呼吸道感染”,认为“炎症即为热毒”,致力于清除病毒、细菌,大肆应用抗生素,滥用清热泻火解毒的中成药,重伤阳气,使邪无出路而内陷于里,导致疾病变证多发[18]。因此,跳出西医的固定思维模式来辨治疾病对中医临床尤为重要。

3.1 温燥误用寒凉,伤中损脾,治以苦温甘热 温病中燥邪致病应当慎用苦寒药。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第31条指出:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。”[5]77吴鞠通在自注中指出苦能降火,寒能泻热是天下医家皆知的常识,很多医家对其此理论不加思考的使用,但却忽略了苦入心,能化燥,越服越燥之理。因此,要解除燥热,必须保津、生津,应当用甘寒的药物,而不能只用苦寒药。如《吴鞠通医案·卷二·中燥》记载:“戊子(1828年) 八月十八日 瑞 二十岁 感受燥金之气,表里兼受,与各半汤加苦温甘热法……燥症本属阴邪,误用大苦大寒,致伤胃阳,昼夜无眠,与胃不和则卧不安例之半夏汤。”[3]204燥症误用苦寒,损伤胃中阳气,故食欲不振。《素问·逆调论篇》有云:“胃不和则卧不安”[19],消化不良必然影响睡眠,故有不寐的症状,治当用苦温甘热之半夏汤以和胃。

3.2 温热误用苦寒之品,化燥伤阴,当用甘寒之品 《吴鞠通医案·卷一·温疫》记载:“癸丑年(1793年) 七月初一日 史氏 二十七岁 温热误汗于前,又误用龙胆草、芦荟等极苦化燥于后,致七月胎动不安,舌苔正黄,烂去半边,目睛突出眼眶之外,如蚕豆大。与玉女煎加犀牛角,以气血两燔,脉浮洪数极故也。”[3]226温病误汗已经损伤阴液,又误用苦寒燥烈之药进一步伤阴,导致邪热内陷于血分,形成气血两燔之证[8]。胎动不安为热入血分的表现;舌苔烂去半边,目睛突出,为体内邪热炽盛、阴液大亏之征象。治当气血两清,滋补阴液。吴鞠通用玉女煎化裁方清热降火,滋补阴液。苦寒之品虽能清热,但其易于伤阴化燥,对于已有阴液损伤的患者,运用苦寒药应慎重。正如吴鞠通在《温病条辨·杂说·吴又可温病禁黄连论》中所说:“于应用芩、连方内,必大队甘寒以监之,但令清热化阴,不令化燥。”[5]175苦寒清火与甘寒滋阴相互配伍,则补泻两不误[20]。若用药不知苦寒之药需配以甘寒之药同用,则苦寒化燥则可导致阴液损伤。

4 误用攻下行滞导致变证的病机及纠误

4.1 暑温误用下法,寒凉太过,宜补气温阳健脾 《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载:“田 十四岁 暑温误下,寒凉太多,洞泄之后,关闸不藏,随食随便,完谷丝毫不化,脉弦。”[3]379前医误用苦寒之药导致小儿腹泻不止,完谷不化,属脾阳受损,运化失常。吴鞠通在《温病条辨·解儿难·儿科用药论》中有言:“世人以小儿为纯阳也,故重用苦寒。夫苦寒药,儿科之大禁也。”[5]191故吴鞠通治疗儿科之病,对苦寒之药的应用是极为慎重的。吴鞠通运用桃花汤加人参、甘草、禹余粮熬制为粥,大补元气,温补脾阳,固涩止泻。从此案可一窥吴鞠通行医注重不同年龄人群的不同体质,并采取不同的治疗思路与方法的思想。

4.2  暑温误用消导攻伐,重伤阴气,急救肝肾之阴 《吴鞠通医案·卷二·暑温》记载:“癸亥(1803年) 六月初八日 马 三十八岁 暑热本易伤阴,误用消导攻伐,重伤阴气,致令头中耳鸣无止时。此系肝风内动,若不急救肝肾之阴,瘛疭热厥立至矣。”[3]183暑热本就伤阴,误下重伤阴气,导致下焦肝肾阴亏,筋脉失养,虚风内动[21]。应急补肝肾之阴,用牡蛎、鳖甲等血肉有情之品填补真阴,用甘寒的桑叶、菊花等来疏散暑热之邪。一补一消,病邪尽去。其中,用药之巧还体现在此肝风案中桑叶、菊花的选用,二药同用多入肝经、肺经,清肝平肝、清肺肃肺,共同体现了协调肝肺升降的作用。说明吴鞠通深谙脏腑气机升降之理,此案注重肝肺同调。治后,吴鞠通又考虑其平素劳伤太过,又有之前误下伤阴,故继续用沙参、麦冬、鳖甲等补其阴液。这践行了吴鞠通所提“温病始终以护阴液为主,不比伤寒以通阳气为主者”[3]216的温病治疗原则。

吴鞠通对温病误用下法的纠误治疗时,充分考虑患者年龄、体质等身体状况,对疾病外在征象详加辨析,明确其疾病虚实与寒热温凉属性,对证施药。这也是现代医者临证时需时时留心之处。

5 结   语

温病误治所导致的变证,其病机复杂,变化多端,概括来说分为六方面:助长热势、灼伤阴液、阻碍气机、损伤脾胃、助邪气深入、催生变证。故治疗温病误治变证当首先明确温邪所在部位与温病发展阶段,以祛除热邪为治疗的首要目标,使热除正复;阴液损伤为温病变证之主要症状,阴伤较重时应以补阴为主兼以清热;温病误诊误治易产生气机不通的病变,故宣畅气机为治疗温病变证常用方法;温病误治易损伤脾胃阴液和阳气,故要注意顾护脾胃阴液,保护脾胃运化功能。由于温病病情重,传变快,来势凶猛,若误诊误治则会加剧病情,催生各种逆变,故在治疗时应谨防逆变。


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(收稿日期:2022-01-10 编辑:刘国华)


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