林国华基于“通督调神，养肺清胃”治疗岭南地区烟草依赖经验撷要

引用：廖艺祖，曾婧纯，罗镇科，蔡梓彬，林国华.林国华基于“通督调神，养肺清胃”治疗岭南地区烟草依赖经验撷要[J].中医药导报,2022,28(5):167-170.

烟草依赖是一种常见的慢性疾病，主要由烟草中的成瘾成分尼古丁所致。早在1998年WHO就将其列入国际疾病分类（ICD-10，F17.2）。尼古丁可与中枢神经系统中的乙酰胆碱受体结合，引起伏隔核中多巴胺的释放，激活相关的犒赏、动机和学习等神经通路。随着吸烟量及烟龄的增长，机体耐受性增加，逐步成瘾，形成烟草依赖[1]。吸烟者在停止吸烟或减少吸烟量后，会出现一系列戒断症状，包括烦躁、易怒、焦虑、抑郁、不安、头痛、失眠、唾液腺分泌增加、注意力不集中、自制力下降等症状。我国主要采用烟草依赖评估量表（fagerstr?觟m test for nicotine dependence，FTND）和吸烟严重度指数（heaviness of smoking index，HSI）来评估烟草依赖的严重程度，分值越高，依赖程度越严重[2]。长期吸烟不仅影响呼吸系统、循环系统及神经系统，也是导致十二指肠溃疡、肝硬化、肿瘤等多种疾病发病率及死亡率升高的重要原因。2019年WHO报告显示全球烟草使用者约13.37亿，其中我国的吸烟人数超过3亿，在我国每年有超过100万人是死于因为吸烟而引起的疾病[3]。目前，烟草依赖已成为世界上对人类影响最大的公共卫生问题之一。临床治疗以尼古丁替代疗法（包括尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶等）、伐尼克兰、盐酸安非他酮缓释片等为主[4]，但上述疗法需要戒烟者坚强的意志及对剂量的严格控制，且存在不良反应大、价格高昂、复吸率高等问题，越来越多患者寻求中医药戒烟疗法。

烟草依赖在中医学中没有特定病名，与之相似的病名有“大烟瘾”“脱瘾”“瘾脱症”等。中国最早关于烟草的记录出现于明朝万历时期，如倪朱谟在《本草汇言》中写道：“烟草，味苦辛，气热，有毒”。直到清朝，有更多的医家发现了烟草的危害，如汪昂在《本草备要·草部》中记载烟草“火气熏灼，耗血损年”；吴仪洛在《本草从新》中将烟草列入毒草类，描述其“最烁肺阴，今人患喉风咽痛、嗽血、失音之症甚多，未必不由嗜烟所致”。清朝医家吴澄的《不居集》中有“无病之人频频熏灼，津巧液枯，暗损天年”的描述。从病因病机而言，中医学认为吸烟易耗伤肺阴，伤及肺气，肺阴虚日久可累及肾，同时子病及母，常导致脾土亦虚。脾为后天之本，生化之源，脾虚日久可导致五脏六腑俱伤。赵学敏在《本草纲目拾遗》中提到烟草“耗肺损血，世人多阴受其祸而不自觉”。清代医家何其伟则在《救迷良方》中描述了烟草依赖患者在戒烟时出现的症状：“五脏交困，众体无所秉令，轻则一身痿软，重则诸疾蜂起”。烟草依赖的中医治疗方法众多，包括中药内服、中药外敷、针刺、耳穴按压、穴位埋线等[5-6]。

林国华教授（以下尊称为林师），博士研究生导师，博士后合作导师，中国针灸学会火针分会副主任委员，广东省针灸学会针法分会主任委员，师从全国第四批名老中医药专家张家维，深圳市名中医，从事针灸临床三十余年，对戒烟的治疗颇有心得，使用针刺结合耳穴压豆治疗烟草依赖综合征疗效显著。笔者是林国华教授2019级硕士研究生，幸得吾师指点，现将其心得阐述于下，以飨同道。

1 病机探析

当代医家大多认为，戒烟应从心、肺两脏论治。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”烟草等有害物质属热毒燥邪，长期吸食易扰乱心神，对香烟产生依赖，难以控制。肺为娇脏，易受外邪影响。烟草等热毒燥邪易灼伤肺脏，肺失宣降则产生咳嗽、咳痰等症状。陈枫认为心脑共主神明，治疗尼古丁依赖需从心脑着手，临床喜爱运用神门、膻中、偏历等穴，一则补心肺正气，二则除痰湿邪气[7]。黄瑾明认为长期吸烟可损害气道，使气道壅塞，功能失调[8]。戒烟应从气道论治，着重畅通气道。壮医针灸临床多取发旋、上脐行穴、脐内环穴（心、肺）、列缺等穴。

林师认为烟草依赖病机多为虚实夹杂。李时珍在《本草纲目·辛夷·发明》中云：“脑为元神之府”，明确指出脑与精神活动相关。烟草等有害物质可直接影响脑府，邪扰元神，则可出现难以控制的吸烟行为及戒断症状。《素问·评热论篇》指出“邪之所凑，其气必虚”。若以脏腑论，虚证应以肺脏为主。肺主治节，主气，司呼吸，主宣发肃降。《素问·痿论篇》曰：“肺主身之皮毛……故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”烟毒辛热，从气道入肺，耗损肺气，热灼肺阴，肺功能失调，则患者出现气短、咳嗽、咳痰、咽干喑哑、抵抗力下降，甚则出现四肢消瘦、痿废不用的症状。《素问·异法方宜论篇》曰：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”。可见岭南地区湿热为重，易侵袭脾胃，烟毒亦可从咽部经食道入胃肠，与中焦湿气搏结，郁而化热，因此岭南地区吸烟之人常可出现口鼻干燥、消食善饥、胃中嘈杂等中焦热盛的症状，舌苔常表现为黄厚腻苔。

2 烟草依赖的治疗思路

2.1 “通督调神”以求戒断之本 清代医家何其伟在《救迷良方》中言：“烟乃无形之物……脏腑功能赖烟而后快，精神状态赖烟而后爽，耳目手足机能赖烟而后安”。林师认为，烟草辛热，久吸可灼伤阴分，炼液成痰，流散于心脑，蒙蔽神窍。在治疗的过程中，戒除烟瘾是首要任务，减轻戒断症状是成功的关键，停止吸烟后产生的戒断综合征是患者复吸的主要原因。戒断综合征包括生理、认知与情感3种症状。生理症状包括肢体震颤、胃肠不适、食欲不振等；认知症状包括注意力难以集中、记忆力下降等；情感症状包括焦虑、抑郁、快感缺失、易怒等。林师认为此病病位在脑，脑为元神之府，是人体精神活动的指挥官。而督脉与脑关系密切，从督脉论治，通督调神，是治疗烟草依赖的基本原则。《素问·宝命全形论篇》曰：“凡刺之真，必先治神”；《类经·摄生》曰：“精气神，其名曰三宝”。精为有形本原，气为无形本原，而神为精、气之统帅，“神治”则精、气得以内守濡养脏腑经脉，百病自除。临床多选用督脉的百会穴、印堂穴。督脉起于会阴，上风府，入脑，上颠，为“阳脉之海”。人体全身的阳气都汇聚到督脉，阳气可充养脑髓。百会穴位于人体督脉最高处，为百脉所会，《古法新解会元针灸学》曰：“百会者，五脏六腑奇经三阳，百脉之所会”。即百会是人体阳气最集中的地方。《针灸大成》云：“百会主头风中风言语謇涩，口噤不开，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚，脑重鼻塞，头痛目眩，百病皆治”。针刺百会穴可调整人体全身阳气，安神定志，缓解患者焦虑抑郁、头痛不安、注意力不集中等症状。印堂穴位于额部两眉头之间，是“上丹田”藏神之处。印堂穴虽属经外奇穴，但其位于督脉循行路线之上，与督脉相通，可治疗督脉所及部位病证。印堂穴具有宁心安神的作用，可改善患者易怒、睡眠障碍等症状。印堂穴与百会穴同用，可加强督脉对经气的调整，充养脑髓，发挥通督调神的作用。百会穴向后斜刺，进针后行平补平泻手法。印堂穴采用提捏进针法，进针后不行手法，得气后静卧留针30 min。

2.2 “养肺阴，清胃热”以治烟毒之标 随着烟草依赖日久，烟毒从气道、食道侵入人体，进而损伤肺、胃。据此，林师结合岭南地区人群体质的特点，提出“养肺阴，清胃热”的基本治法。其临床善用列缺穴、合谷穴进行治疗。林师喜用“顺经而刺，透刺阳溪”的方法针刺列缺穴，临床常用0.30 mm×40 mm的针灸针，从列缺穴向阳溪穴方向平刺进针，针身尽量贴合桡骨茎突，针尖抵达阳溪穴。其妙处有三：（1）列缺穴位于手太阴肺经之上，顺经而刺可补肺阴之不足，以降肺气，从而缓解患者气短、咳嗽的症状。（2）列缺穴又为手太阴肺经的络穴，分支别走手阳明大肠经；阳溪穴为手阳明大肠经经穴，五行属火，有清热安神之功。“列缺透阳溪”可同时刺激手太阴、手阳明两经，调节表里经气，发挥养阴清热的功效。（3）列缺穴为八脉交会穴中交通任脉之穴。任脉为“阴脉之海”，起于胞中，会于咽喉。刺激列缺穴可调整任脉阴气，从阴引阳，通督调神，调和任督二脉，达到阴平阳秘之境。任脉会于咽喉，咽喉为肺胃之要塞，为烟毒进入人体必经之地。针刺列缺穴可调整咽喉局部经气，抵御外邪。林师针刺合谷穴，多采用0.30 mm×40 mm的针灸针垂直进针25~30 mm，以局部酸胀为度。合谷穴为手阳明大肠经原穴，长于清阳明之郁热，与肺经络穴列缺穴搭配，为原络配穴法，可共同发挥宣肺理气、清解郁热的功效。现代研究[9]表明，合谷穴和口面部均与孤束核有着直接或间接的神经纤维联系，而孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经的感觉核，支配味觉及一般内脏感觉。此外，在病理状态下，合谷穴区与面口部的躯体感觉传入大脑的神经元在大脑皮层中是相互接壤、会聚的，并存在交互支配、功能互换和交互激活的作用[10]。有研究[11]显示，慢性吸烟者较非吸烟者苦味阈值增高，长期吸烟者对烟草中尼古丁及其他有毒成分的苦味感受阈值增高，且大多患者舌苔厚腻，导致对苦味觉的敏感性较差。针刺合谷穴可能通过神经传导调节孤束核及大脑皮层口面区神经元功能，起到降低苦味阈值作用，使吸烟者较易产生不愉悦的苦味，以达到控制吸烟行为的目的。上述穴位采用徐入徐出的提插手法，得气后留针30 min，每10 min行针20次，以产生强烈的酸胀针感为度。

2.3 联合耳穴压豆，控制戒断症状 《灵枢·口问》中提到：“耳者，宗脉之所聚也”。人体十二经络与耳皆有直接联系，各经络脏腑功能失调时都会在耳廓对应的区域出现反应点。在反应点上行耳穴压豆治疗，可达到镇静安神、调和气血的作用[12]。有研究[11]表明，耳穴按压可改变吸烟者吸烟时的口味，为目前戒烟成功率最高的疗法[13]。林师治疗烟草依赖的治疗方案中，常用耳穴压豆辅助控制尼古丁戒断综合征，其常用穴为神门、肺、胃、内分泌、皮质下、交感、口。耳穴神门，有镇惊安神、控制戒断综合征之效；耳穴肺合手太阴肺经，有宣肺理气、清热祛湿之功；耳穴胃，有清热解毒、养血安神之效；耳穴内分泌，可以调节体内激素分泌，促进机体新陈代谢，调和阴阳；耳穴皮质下为脑在耳廓的相应功能区，有健脑益智、镇静安神的功效，刺激此区域能够清除大脑皮层病理兴奋灶[14]；耳穴交感又名下脚端，为内脏活血要穴，具有滋阴清热、养心安神的功效；耳穴口，有清热活络的功效，刺激此区域可协助控制戒断综合征。林师在多年的临床工作中，发现此组耳穴兼顾镇惊安神、滋阴清热、调和阴阳等功效，对烟草依赖患者的戒断综合征有良好的疗效。

3 验案举隅

患者，男，24岁，2020年7月11日初诊。自述：烟龄2年余，每日吸烟量10~15支，凡学习压力大或焦虑时吸烟量增加至每日20支。曾自行戒烟，因情绪焦虑、头晕乏力而复吸。平素偶有咳嗽咳痰，痰色黄，清晨明显，口臭，易口干，纳食可，易饥，眠一般，以入睡困难为主，小便正常，大便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑。（1）辅助检查：呼出CO检测：13 ppm（即COHB：2.08%）；（2）FTND评分：7分。诊断：烟草依赖；中医辨证：肺胃热盛，热扰心神；治法：通督调神，养肺清胃。（1）针刺治疗。取穴：百会，印堂，列缺，合谷。操作：患者取仰卧位，常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性毫针向后斜刺百会穴约1.2寸，印堂穴向下平刺约0.3寸，列缺穴向阳溪方向透刺约1.2寸，合谷穴直刺约1.2寸。使用徐入徐出的提插手法，以得气为度，留针30 min，每10 min行针20次。（2）耳穴压豆。取穴：神门，肺，胃，内分泌，皮质下，交感，口。操作：常规消毒后，在以上穴位贴王不留行籽，告患者每日自行按压3~5次，每次每穴按压30~60 s，自觉烟瘾大时可即刻按压耳穴，加强刺激。3 d交替左右耳1次。上述治疗每周2次。治疗8次后，患者诉吸烟量减少至约每日10支，未诉焦虑、头晕等不适，自觉精神状态及睡眠质量均有改善，学习时注意力较前集中。

治疗10次后，患者于2020年8月15日来诊，诉吸烟量已减少至每日5~7支，但不吸烟时易出现紧张、手足心出汗等症状。于上述方案上予百会、印堂穴接电针治疗，采用连续波，频率选择5 Hz，刺激程度以患者能接受为宜。嘱患者若平素出现戒断症状，可立即按压耳穴，加强刺激。后患者坚持治疗8周共16次。

2020年9月14日，吸烟量降低至每日0~2支，精神状态、睡眠质量较前均明显改善。复查呼出CO检测：7 ppm（即COHB：1.12%），FTND评分：3分。

半年后随访，呼出CO检测：3 ppm（即COHB：0.48%），FTND评分：2分。目前已有研究表明，普通人呼出CO含量<10 ppm，FTND评分<4分，为低度依赖，可自行戒烟，不需要进行药物干预[15-16]。

1年后随访患者未有复吸情况。

按语：此患者为在读大学生，因社交原因戒烟意愿强烈，曾自行戒烟，因出现情绪焦虑、头晕乏力等症状复吸，特来寻求针灸治疗。患者平素偶有咳嗽咳痰，痰黄难咳，伴有咽干口燥等症状，是烟毒灼伤肺阴的表现。平素口臭，易饥善食，大便干，舌红苔黄腻，胃肠热证明显。此乃烟毒辛热，灼伤肺阴，助生胃热，热扰心神所致。患者吸烟2年，烟毒侵害尚浅，戒烟意愿强烈，配合针刺疗法，戒烟成功率较高。按照戒除烟瘾与减轻戒断症状并行的思路，治法上以通督调神为本，养肺阴、清胃热为标，采用针刺联合耳穴的治疗方法。患者治疗过程应循序渐进，以减少戒断症状为标准，逐步降低吸烟数量。若治疗过程遇到瓶颈可适当加强电针、耳穴按压等治疗。患者每次治疗时，都予以鼓励树立其戒烟信心，多方配合下最终成功戒烟。

4 小   结

烟草依赖是一种常见的慢性成瘾性疾病，对人体危害极大，目前国际上公认的戒烟方法主要有尼古丁替代疗法、抗抑郁药、心理疏导疗法等[17-18]，而尼古丁替代疗法及抗抑郁药物存在一定的副作用，如尼古丁咀嚼胶可导致口腔溃疡、咳嗽和咽痛，抗抑郁药物可导致失眠、口干等症状。根据已有临床试验报道，针灸戒烟无明显的不良反应[19]，是较为安全的戒烟疗法。现已有多中心的针灸戒烟随机对照试验证实，针灸的治疗效果非劣于国际公认的尼古丁替代治疗，治疗24周后针灸组戒烟率是43%，尼古丁替代疗法组的戒烟率是44%。且针灸组的尼古丁依赖程度与复吸率均明显低于尼古丁替代治疗组[15]。

林师认为治疗烟草依赖需谨守虚实夹杂的基本病机，以扶正祛邪为主要原则，“通督调神，养肺清胃”为基本治法。针刺取穴以百会、印堂为主，可根本上戒除烟瘾、减轻戒断症状。列缺透阳溪、合谷可减轻烟毒对“肺”“胃”带来的损害。体针治疗以短期强刺激为原则，必要时可使用电针加强刺激，以起到宁心安神，扶正祛邪的作用。耳穴压豆治疗，以神门、肺、胃、内分泌、皮质下、交感、口为主。长期耳穴弱刺激可调理人体十二经络、脏腑功能，达到镇惊安神、滋阴清热、调和阴阳的功效，从而减轻患者戒断症状。与此同时配合心理疏导，为患者树立信心，可提高戒烟成功率。

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（收稿日期：2021-07-25 编辑：罗英姣）