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王肯堂辨治眩晕特色探析

发布时间:2022-08-03点击量:36

引用:韩智宇,周亚滨,刘影哲,曲云青,郭子怡.王肯堂辨治眩晕特色探析[J].中医药导报,2021,27(10):205-208.


王肯堂,字宇泰,其幼时,母苦罹疾,始发愤,习岐黄,锐于医,为著名医学家,明史赞其曰:“肯堂好读书,尤精于医”[1],“为医家所宗,行履详父樵传”[2]。其所处的晚明之时,已深陷门户之学之渊薮,而王肯堂则鸠集奥旨,博采兼收,折衷而为六科证治[3]。笔者通过认真研读相关原文,系统整理并分析了眩晕的证治,以管窥王氏运用之妙,以期为辨治眩晕提供新的思路与方法。

1 博采众长,明晰病源

王氏辨治眩晕一证,宗《黄帝内经》之学,并博采各家之长,其认为眩即目眩,又有眼黑眩之义,晕即运转,即头旋也;认为眩晕可由外感、痰饮、内伤虚损、情志不调等所致,病位可及心、肝、脾、肾等脏腑。眩晕多属上实下虚之证,其虚者,责之于血与气,其实者,风、火、痰也。辨别虚实,当从寸部而审之。

1.1 外感致眩 王氏指出,风、火、寒、湿等诸邪,多皆以火而成眩。(1)风邪:王氏宗于《黄帝内经》,认为风者,百病之长也,眩之致病者,风居于其首,虚有内风、外风之别者。眩者,多责之于肝木,多属上虚之候;亦有下实上虚、虚实夹杂者,其人可见眩晕[4]。(2)火邪:王氏宗于赵以德,认为阴阳者,水火也,其清净静谧者,应水之象,其动扰眩冒者,应火之象;脑者,生时禀地之气,故其藏阴,然目之瞳者,属水轮,为至阴之属,故其二者皆喜静谧也。故眩晕一证,多因火为患所致[5]171。(3)风邪与火邪兼化:王氏宗刘完素之学,认为风、火多属阳邪,多兼化致病,阳主动也,两动相搏,则其人头目眩而转也[6]。火邪其性本动,若火焰得风而煽之,其人则昏乱眩晕也;王氏尤擅运用运气理论辨病辨证[7],其认为厥阴司天之时,客气亦胜,民多病耳鸣、掉眩之证;若逢其岁木运太过,则民多病掉眩。若其人眩晕且呕吐,则多属风热之盛,四时皆可为患,又云风可胜湿,故若其风盛者,则多兼燥也,故临证之时当注意六气之间的相关性,明辨其邪气有无夹杂而至。肝脉太过,其人则多病眩冒也。王氏宗于巢元方,认为肝实亦可致其头眩[5]171。故眩之为病者,或从肝脏而得之,或因运气而致,或因本脏自虚,其气自动,故名之风也。风之上攻于巅顶者,皆因火之烈焰。木郁者,其人多耳鸣、目眩,此多属肝木中火发之甚者。邪客于心,心火难行,则妄动而上炎,其人多善悲,时有眩仆[8]。(4)寒邪、湿邪:脾者,属太阴也,太阴之复,其人多饮,湿气内逆于上,寒气难行,留于太阳,故见眩晕,诊其趺阳脉,多见紧象,为风寒相搏,故其食谷易致头眩。邪在于肾,则其人时有眩晕,此多属湿邪伤于肾也,逼太阳之气攻于上所致,其人尺脉多浮。

1.2 痰饮致眩 王氏宗于仲景,认为眩晕亦可由痰饮所致,宜多遣温药[5]171。《金匮要略》认为,饮停于心下,心火不行,故致苦冒眩。痰饮水湿为患,停聚于上焦,阻遏上焦气机,则清阳难以荣其头目,阴浊则可蒙其清窍,故而发为眩晕[9]。

1.3 内伤虚损 王氏认为,人之眼目,精气多注其中,且人之筋骨,为气血之精,亦与脉连于目系,其络属于脑,后于项中出焉,若其人项部受邪,适逢其本素虚,则邪易渐进,从目系进而入脑中,故发为眩晕也[5]171[10]。

1.4 情志失调 情志失调日久,气机不畅,则全身之气血津液难以正常输布,最易产生风、火、痰等病理因素;如情志不遂日久,会致肝失疏泄,气机失常,最易生风、动风,风阳内动,上冲头脑,则见眩晕;气机郁滞日久,亦可化火,气火暴升,扰于脑窍,则见眩晕;气滞日久,津聚水停,清阳难升,脑窍失养,则发为眩晕[11]。

2 治病求本,分而治之

人之元气,来源于胃脘之阳气,行于周身,分入于经脉之中;六气者,与天之阴阳相应也,其中六化者,多行于其表,其五阳者,与地之阴阳相应,多行于其里,布于五脏;故夫动者,是成败倚伏的开端,若属清净,则生化可治,若属躁乱,则苛疾自起,故因五阳六化所动而致其病者,不胜枚举也。夫过节者,多随其所动经脏之气而妄起,属厥阳之火,有5种类型,称之为五邪,如五邪致变,胜克则致其病。或其人肾水不足,精血衰败,五阳之火失其所治,其独光矣,或其人中土虚衰,下气之逆失其所阻,其巅上者,尚有龙雷之火震之,其轻者,则旋转为眩矣,其重者,则搏击而痛也。故其治者,当取类比象,循法守度,眩既皆因火动而起,故当各从其所动之因而治之[5]172。

王氏认为,眩晕一证,多由火动而致。故其治者,当各从其因,分而治之。(1)祛邪:因热而致者,宜清其热;因邪气搏结而致者,当治其邪;因厥逆逼于上者,当下其邪。(2)化痰:因痰饮停聚所致者,当以化痰为要。(3)扶正:因阴虚而致者,当滋其阴,抑其阳而治之;因阳虚而其气上浮者,当补其阳而敛其气;因精血不足而致者,法当补之、填之,如不瘥,当求其属而衰之;因其中气虚衰而致者,当扶其中土而安之;若因上焦清明之气虚,则当从中焦补益谷气而治之;若其人五脏六腑上注之精不足,当明察其所需在何脏,进而补益之。(4)开郁:因五志过极而致者,当各安其脏而调之;因郁而致者,当开之、发之[5]172。

3 鸠集奥旨,师古不泥

王氏宗严用和之学[5]172,将眩晕从外感、痰饮、内伤、七情等方面分而治之,并注重从脉证辨析其病因病机,其指出:左手脉数者,多属热;脉涩者,多属死血;其右手脉实者,多属痰积;其脉大者,则属久病矣。

3.1 辨治外感 (1)若因风邪所致,则其人多见汗出,项强不仁等症,诊其脉,则多见浮象,宜投消风散、川芎散、羚羊角散、都梁丸、青州白丸子等;(2)若属寒邪客之,其人眩晕,多并见痉挛而掣痛,无汗,诊其脉象多紧,宜投不换金正气散、姜附汤、三五七散等;(3)若伤于暑,其人可见心中烦闷,自汗而出,诊其脉象多洪大而虚,可予黄连香薷饮、消暑丸、十味香薷饮等;(4)若伤于湿,其人多吐涎末,诊其脉多细而沉重,宜投除湿汤、渗湿汤、济生芎术散[5]172;(5)若属风热为患,宜予羌活汤,钩藤散等;(6)若属寒湿留恋,宜予芎术除眩汤、理中汤,较甚者,可予其服养正丹[5]173。

3.2 辨治痰饮 王氏认为,痰者,本非人身之物矣,多由津液聚之乃成。五谷入胃,化为糟粕、宗气、津液也,其分为三隧,故气聚于胸中,从咽喉中出,贯于心肺,呼吸故可行焉;其营气者,泌津液,注于脉中,乃化为血,外荣其四末,内注于脏腑;其卫气者,属慓悍之气,先行于四末分肉之间,周而不休,其实易行,虚则易聚,其聚者,则为痰,其散者,则为气血津液也。其初者,非入于经络脏腑之中,且有别于邪气秽物,故称之为痰。

其认为痰属瘀浊之物,当澄而复清之,如属稠而难清者,宜澄之,如白矾具有却水之性,可澄其浊流,尤不可多投之,亦可用杏仁,济水之清净可引痰下膈;若属散而不收者,宜摄之,可予益智仁,安三焦,调诸气,摄涎唾而固滑脱,多取其辛而治其痰涎;若属下虚上溢,宜复之,其人肾间之真气难升,易致心火不济,气机不畅,津液难注于肾,败浊而成痰也,宜予八味丸,其中桂、附本属温燥,其味多辛,可开腠理,致津液,通其气道,即谓复之之法也;若属上壅下塞,宜坠之,如痰涎壅聚于内,为眩为晕,可予养正丹、灵砂丹等重坠之剂以引之。若其人素虚且痰涎内聚,当先扶其虚,气血健畅,津液通流,其痰自化。王氏指出,世医常以为补药可滞气而生痰,此属误也,贻害无穷也[12]。

王氏对痰饮所致眩晕者,辨治尤为精妙。若属邪伏于中脘者,其人呕逆、眩晕,宜投旋覆花汤;若属膈间有水,卒然呕吐,心下痞,其人悸眩者,宜予半夏加茯苓汤;若水饮内停,其人脐下悸动,口吐涎而头眩,宜投五苓散;若其属支饮,苦于冒眩,宜予泽泻白术汤。

若痰闭而难出,宜吐之;其亦指出治眩外用之散剂,可用青黛散搐鼻涕而取其涎;王氏亦宗张子和之学,指出若属头风眩晕在上,属停饮者,顺势将痰涎涌吐而出,可予独圣散,亦可予清上辛凉之药,予防风通圣散加半夏,其治眩晕多年难已者,审其人胸膈痰涎内停、气血尚颇实者,令其吐涎而出,收效甚好;若其人因风虚所致,可见头重眩,食不知味,法当补益中焦之精气而暖其肌,宜予白术附子汤;若属肝厥,其人如痢疾状,醒后头中虚眩而发热,宜予钩藤散;若其人眩晕较甚,眼常黑花,抬头则可见房屋、天旋地转,眼前常如有物非动,宜予小三五七散,或投以正元饮加川椒,并下茸朱丸等,若其不效,可独用鹿茸一味,以酒浸之,并纳麝香少许于其中,概因鹿茸生于头,取象比类,故以其治头晕也。曾治一头痛经久缠绵难愈者,予其服茸朱丹而愈也,此皆为虚寒而设也,实热者不可与服之,服之则贻害无穷。丹溪亦云,眩晕不可挡者,研大黄为末,以茶送服之[5]173。

3.3 辨治内伤 王氏指出:(1)若其人气虚,属清气难升,或误汗亡其阳所致,法当补气升阳,可予人参、黄芪、柴胡、白术、升麻、川芎、当归、菊花等味;(2)若其人肾不纳气,气难归于其元,诸气逆于上,此属气虚,宜予益气补肾汤;(3)若其人血虚,因亡血过多,阳无所附,宜益气补血,予芎归汤之类;(4)若因吐衄、崩漏所致,肝难以摄其荣也,故而诸血失于其道而妄行之,为血虚之象,宜予补肝养荣汤;(5)若其人阳虚,则其面常欲近火,欲得暖手按之,概因头面者,诸阳之会也[5]173,宜温阳补虚而治之。

3.4 辨治七情 王氏认为,若其眩晕因七情所致,其人欲倒,可用安肾丸、十四友丸夹和,并用和剂七气汤送服,仍间用乳香泡汤而下之[5]173。

3.5 急缓分治 王氏认为,眩晕如属急者,当急则治标,投以镇坠之品,后当投以温补,以缓固其本[5]174。《本事方》治虚风所致之眩晕,其人口吐痰涎,难以自已,宜升降阴阳,补接真气,宜投养正丹。世医有谓气不归元者,多以镇坠降气之法,如投沉香丹药,其性多香燥,属散气之类,其不归之气,难以复之。凡用镇坠者,多属急则治其标。若气已归元,则不复作矣;凡用镇坠时稍止,止后又复眩者,皆属未归其元矣。此气未归元,故而曰未治其本也。若其气归元,则必求其本缓而治之[13]。

4 他山之石,可以攻玉

眩晕一证,亦可由痰涎所致,治痰之时,当观其脉证,悉心洞察其病因病机,王氏分别列举了朱丹溪和李东垣之医案,旨在警醒后人,勿犯虚虚实实之戒也。

丹溪曾治一高年男患,其人昏眩而重,手足无力,口中痰涎不断,诊其脉象,左手散大而缓,右手缓而脉大,如重按,俱无力也,其人纳呆,口微渴,大便秘结,三四日一行。粗工不晓其理,多投风药治之,丹溪谓其至春深之时必死;丹溪认为此属大虚之候,当补之,当投人参、黄芪、当归身、白术、芍药煎汤,并下连柏丸30粒,令其久服一年半,则其人可如少壮之时矣[5]173。

笔者以为,虽本患头重而眩,口中多痰涎,多属痰为患也,然更当细辨其脉,属虚极之象,故当补之;粗工多以风药治之,风药者,其性多善动,多属辛散之味,久服则其人气血易耗也,使虚者更虚矣[14]。

东垣曾治一人,罹患脾胃之疾久矣,时有烦躁难安之象,胸中不利,大便秘结,于初冬之时,外出晚归,寒气怫郁,其人烦闷难安,属火不得生也,大便行,病亦未减,虑其药力不足,更投七八十丸,令其下两行,诸症未减,反增吐逆等,食不下,涌吐粘稠痰涎,难以自止,眼前黑蒙,头眩,心中烦闷,气短而促,泛恶,心中烦闷,喘而无力,懒言,心神不安而颠倒,头痛如裂,四肢厥逆,难以安卧。东垣认为其属误下而致胃气大伤,而成痰厥眩晕也,宜投半夏白术天麻汤。笔者以为,临证辨治眩晕之时,宜当重视顾护脾胃,即使有热郁于内,仍不可以丸药大下之,若不然,则其中阳大伤,水药难入也。

王氏尤擅重视调补脾胃[15],饮食入于胃,脾运之,脾气散精,故升降之枢纽者[16],脾胃也,故宜权衡其气机升降,欲升之者,宜先降而后方能升,欲降之者,宜先升而后方能降。其对柴胡、升麻等味理解颇深,认为脾胃不足者,慎用升麻也,概因其“自脾胃中右迁”[17];而可添柴胡,其入少阳,春和主令之时,万物生发之期,故其可生发阴阳[5]173。

5 结   语

王肯堂对眩晕的病因、治法及相应理法方药进行了详述,辨治眩晕之时,观其脉证,悉心洞察,尤其重视其病机的动态演变,蕴含了其注重调补脾胃、善权衡气机之升降等学术观点。对当今辨治眩晕具有重要意义。其辨治眩晕的理论内涵极其丰富,其中仍有较多的理论及经验亟待诸方家探讨。


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(收稿日期:2021-01-29 编辑:刘国华)


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