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黄茂治疗小儿脑性瘫痪的临床经验

发布时间:2022-05-13点击量:55

引用:郭景阳, 黄茂. 黄茂治疗小儿脑性瘫痪的临床经验[J].中医药导报,2019, 25(8):3.

黄茂,教授,硕士研究生导师,河北省优秀中医临床人才,全国中医药高等教育学会儿科教育研究会常务理事,世界中医药联合会小儿脑瘫分会副会长,河北省针灸学会常务理事、副秘书长,河北省针灸学会首届儿童康复专委会主任委员。黄茂教授从事临床工作20余年,长期从事小儿脑性瘫痪的治疗,积累了丰富的临床经验,博采众长,灵活贯通,擅长小儿脑性瘫痪的诊断及治疗。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,现将导师黄茂教授治疗小儿脑性瘫痪的经验总结如下。

1 病因病机

脑为奇恒之腑之一,是元神之府,主神明,在人体的生命活动中起着重要作用。如《素问·脉要精微论篇》曰:“头者,精明之府。”脑的形成首先是父母之肾精相搏而成,如《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生……”。另外脾统血、主运化,脾为气血生化之源,后天气血盛,则精气足,脑髓得生。黄茂教授经过对上述经典研究认为,先天不足、后天失养与脑瘫的发生有密切关系。

1.1 先天不足 “肾藏精,主骨生髓,髓生脑”,父母体质虚弱,致肾精气血不足,或孕母受累、营养不良、早产、多胎,气血匮乏,则胎儿禀赋不足,元代曾世荣《活幼心书》载:“良由父精不足,母血素衰而得,诚载是言”;明代儿科名医万全说:“手足痿弱……行走坐立要人扶掖,皆胎禀不足也”,说明肾藏精,主骨生髓,肝藏血,主筋,胎儿先天不足,气血虚弱,肾精亏损,则筋骨失养,痿软不利,而致行走不利。

1.2 后天失养 “脾为后天之本,主肌肉四肢”,脾气虚弱,则运化水谷精微乏力,气血生化乏源,百脉宗筋失其濡养,故痿弱无力。《素问·太阴阳明论篇》云:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也。”故小儿因大病或饮食失宜,导致脾胃虚弱,水谷无以运化,经络、四肢百骸失养;后天不足,先天无以滋养,肾精匮乏,脑髓失充,则智力发育迟缓。明代张昶《小儿诸证补遗》载:“一经六淫所浸,便致头项手足身软,是名五软”,说明外感六淫,侵袭脏腑经络,正气虚弱,无力抗邪,阻滞经络,气血不通,而致肢体痉挛收缩。

黄茂教授综合先天、后天因素,将小儿脑瘫的主要病机概括为气虚血瘀、肝肾阴虚、脾肾两虚、痰瘀互结。(1)气虚血瘀:先天不足、后天失养导致正气亏虚,气虚则不能行血,血液瘀滞,筋脉肌肉失养而致本病。(2)肝肾阴虚:肾属水,肝属木,肾为肝母,肾精不充,则肝失濡养,水不涵木,肝风内动,经脉拘挛、抽搐。(3)脾肾两虚:先天禀赋不足,则肾精亏虚,后天饮食失调,则脾气亏虚,先天不能滋养后天,后天不能充养先天,则脑髓、肌肉、筋脉失于濡养,发为本病。(4)痰瘀互结:由于难产,婴儿脑络受损致气血瘀滞,或出生后感受湿热疫毒,煎熬津液,炼液为痰。痰阻气机,血瘀更甚,新血不生,发为本病。

总之,黄茂教授将脑瘫的发生主要归因于先天不足、后天失养,病位在脑,与肝、脾、肾及经络的传导密切相关。治疗上应以滋补肝肾、调理脾胃中药口服,针灸以疏通经络、醒脑开窍,推拿、穴位注射以改善头部气血,促进脑髓充养等。

2 综合治疗

2.1 益智中药 黄茂教授认为脑瘫的基本表现是发育迟缓、肢体运动功能障碍,治疗上要辨先天、后天之因,区分虚实。根据病机特点,治当以补养气血、健脑填髓、滋补肝肾、健脾益肾、活血化瘀为主。黄茂教授在总结前人经验的基础上,多从阴虚、痰浊论治,自拟益智中药口服,由左归丸合二陈汤加减,药物组成:太子参10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,清半夏5 g,北柴胡6 g,白芍6 g,石菖蒲10 g,远志10 g,枸杞子10 g,熟地黄10 g,菟丝子10 g,鹿角胶10 g,鸡内金9 g。黄茂教授针对小儿服用中药汤剂依从性差的特点,将中药方剂制成膏剂,以便临床中应用。药物共研粉末,加入蜂蜜200 g,调和成膏剂,口服,0.5 mL/(kg·次),2次/d。方中枸杞子、熟地黄、菟丝子、鹿角胶补益肝肾,益精填髓;陈皮、半夏理气健脾,燥湿化痰;太子参益气健脾;茯苓健脾渗湿;柴胡疏肝升阳;石菖蒲、远志开窍豁痰,醒神益智;鸡内金健胃保肝。

2.2 针刺 黄茂教授认为针刺头部穴位治疗脑病效果较好,取其近部选穴治疗局部病症之意,临床善于选取百会穴、四神聪穴、智三针、颞三针、言语一、二、三区等。黄茂教授认为百会穴关乎髓海、神志,且百会为督脉穴,四神聪为头部经外奇穴,二者合用,可填精益髓,调神增智,改善脑部血液循环,增加脑组织的血液供应。智三针是神庭穴为第1针,左右本神穴为第2、3针;颞三针是耳尖直上发际2寸为第1针,在第1针水平向前后各旁开1寸为第2、3针。言语一区是头部前后正中线中点向后0.5寸为上点与眉枕线和鬓角发际前缘相交处的下点相连直线的下2/5;言语二区是顶骨结节后下方2寸处引一平行于前后正中线的直线,向下取3寸长直线;言语三区是晕听区中点向后引4寸长的水平线。智三针、颞三针、言语一、二、三区为大脑皮层各功能区的投射部位,针刺对头部穴区的刺激,可以通过头这一容积导体产生“场”或“针场”,将生物电效应传入大脑皮层,对大脑皮层有刺激作用,是临床常用的治疗脑损伤的方法之一[1]。黄茂教授根据患儿智力、言语水平进行选穴,其中百会、四神聪为常规选穴,智力落后时选择加用智三针;言语落后时选择加用言语区穴位。操作方法:1岁6个月以内患儿选用长13 mm、直径0.25 mm的头针,1岁6个月以上患儿选用长25 mm、直径0.25 mm的头针,常规消毒后,平刺快速进针,得气后留针,留针过程中不行针,20 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周,进入下1个疗程。

2.3 头部重点穴区推拿 黄茂教授临床中善于运用推拿治疗小儿脑瘫,手法以点按穴位和叩击穴区为主,善于点按头部四神聪、百会、双侧风池穴及肢体曲池、神门、太溪、昆仑等穴,叩击以头部运动区、感觉区、晕听区、言语区、舞蹈震颤区等头皮穴区为主[2]。风池穴为手少阳、阳维之会,为足少阳经腧穴,位于颈项处,是养神健脑的重要穴位,具有养血柔筋、疏风散寒的功效。李时珍言:“脑为元神之府”,故选取该穴作为推拿要穴,取其养血、柔筋、健脑之意[3]。《太平圣惠方》载:“神聪四穴,理头风目眩,狂乱疯痫”,百会位于巅顶,为督脉要穴,与脑密切相关,推拿四神聪、百会可以醒脑开窍,填髓益智。曲池为手阳明大肠经腧穴,具有疏经通络的作用。神门为手少阴心经的腧穴,具有安神定志的作用。太溪、昆仑分别为足少阴肾经和足太阳膀胱经的腧穴,互为表里,两穴配合应用,具有滋肾阴、填髓益智、舒筋通络的功效。头部运动区、感觉区、言语区等是指大脑皮层功能定位对应的头皮区部位,长期推拿头部穴区可促进头部血液循环,增强脑组织细胞代谢功能,促进功能区脑细胞发育,从而加快运动、感觉、言语、平衡能力恢复和提高。头部穴区的推拿配合肢体重点穴位的按摩,可促进中枢神经系统的发育,并缓解肢体运动障碍,从而改善肢体运动和智力发育落后的症状[4-6]。操作方法:穴位常用点按手法、穴区多用叩击手法,20 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周,进入下1个疗程。

2.4 穴位注射 在临床实践中,黄茂教授总结前人的经验,并拓展发挥形成了自己独特的穴位注射理论。穴位选择颇具特色,善于选用天柱穴。天柱为足太阳膀胱经头部穴,是其“从巅入络脑,还出别下项”的关键部位,根据《灵枢·根结》记载“根、熘、注、入”各穴,足太阳“入于天柱、飞扬也”,即天柱乃足太阳经络之气所入之处,且位于头与脑之间的“头气街”中,主通行气血,故针刺该穴可疏通头部经气,调整经络血气,气血上行于脑,使头面五官、脑府诸窍得养,故主治“五迟”“五软”即小儿脑瘫。操作方法:每个穴位注射1 mL,每周5次,连续2周,间隔20 d,进入下1个疗程。

黄茂教授使用鼠神经生长因子作为穴位注射治疗的药物,鼠神经生长因子是神经细胞调节因子,为一种生物活性蛋白,在神经系统中发挥重要作用,为中枢及外周神经系统分化、发育及维持正常功能所必需的蛋白分子,神经系统受损后,鼠神经生长因子可维持神经细胞存活、生长、分化和成熟,并增强神经系统活性,促进受损的神经系统恢复[7]。鼠神经生长因子和穴位注射结合可更好地发挥作用。穴位注射治疗中,选穴是关键,临床实践中,天柱穴的应用效果显著。

2.5 智力训练 智力训练即结合认知功能训练发展而来,治疗中重视感觉刺激、认识身体部位训练、空间知觉训练、时间知觉训练等。感觉刺激注重视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激、深感觉刺激,训练可以增加感觉信息的输入,打开通往神经交流部分的通路,从而提高患儿大脑处理外界信息的能力。认识身体部位训练强调患儿认识身体各部位的能力,并训练其识别身体各部位的功能。空间知觉训练即让患儿熟悉外部环境及自身的方位。时间知觉训练即通过有规律的生活训练其时间观念。智力训练可提高患儿的生活自理及适应社会能力。训练方法:由专业的康复治疗师一对一训练,30 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周,进入下1个疗程。

2.6 运动训练 黄茂教授认为肢体功能障碍为脑性瘫痪的主要症状,运动疗法在脑性瘫痪治疗中必不可少。根据临床经验,黄茂教授应用Bobath技术及Vojta技术。Bobath技术主要是抑制手技(关键点的控制为主)、促通技术、刺激本体感觉和体表感受器手技等。关键点强调为头颈部、肩部、胸骨柄、拇指、骨盆、膝部、拇趾。如头部屈曲可使全身屈曲模式占优势,对全身伸展模式起到抑制作用,对屈曲运动起到促通作用。Vojta技术通过对身体一定部位(诱发带)的压迫刺激,诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动,促进和改善患儿的移动运动功能,即抑制异常运动和姿势,促进正常运动的恢复。如肌张力较高的患儿,采用Vojta技术治疗,效果显著。黄茂教授认为应根据婴幼儿的生长发育规律及就诊的年龄、脑瘫类型制定相应的治疗计划。训练方法:由专业的康复治疗师一对一训练,30 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周,进入下1个疗程。

3 典型病例

患者,男,2岁6个月,2016年10月7日就诊。母亲诉患儿足月小样儿,7个月仍不会翻身、独坐,就诊于某医院,经治疗,患儿翻身、独坐得到改善。1岁3个月时仍不会爬行,为求中医康复治疗,故来我院就诊。经观察及查体,发现患儿会翻身,能独坐,不会爬行,不能独站,精细能力稍低,可主动抓握,拇指食指可以对捏,言语能力低下,智力低下,扶持站立尖足,双足内翻,四肢肌力正常,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力AshworthⅠ级,膝关节活动度为168°,踝关节活动度为20°,肌肉无萎缩和肥大,Babinski征(+),病理反射未引出。中医诊断:五迟/五软病(肝肾亏损证)。西医诊断:脑性瘫痪。治疗:针刺百会、四神聪、智三针、言语一、二区,20 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周进入下1个疗程,共12个疗程;头部运动区、感觉区、晕听区、言语区推拿,并配合风池、太溪、昆仑重点穴位推拿,20 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周进入下1个疗程,共12个疗程;天柱穴穴位注射鼠神经生长因子(丽康乐,批准文号:国药准字H44020668),每周5次,连续2周为1个疗程,间隔10 d,进入下1个疗程,共12个疗程;智力训练主要为提高其认知功能;运动疗法采用Bobath技术及Vojta技术,30 min/次,1次/d,每周5次,4周为1个疗程,休息1周,进入下1个疗程,共12个疗程。经治疗,患儿可扶物行走,可独站3~4 min,精细动作较前提高,可捏起小物体,言语提高,可说出异音词,双足内翻改善。

按语:患儿有持续存在的中枢性运动障碍、运动及姿势发育异常、反射发育异常、肌张力异常,遂诊断为脑性瘫痪,患儿先天不足,肾精亏乏,肝血不充,遂脑失充养,筋骨失养,而致发育落后,即归属于中医五迟/五软病,肝肾亏损证。治宜补益肝肾,疏通气血,治疗采取头针针刺、头部重点穴区推拿、穴位注射、智力训练、运动训练相结合的方案。根据患儿病情,头针选取百会、四神聪、智三针、言语一、二区,从而改善患儿智力和言语水平;推拿穴区选择双侧风池穴、太溪穴、昆仑穴,头部运动区、感觉区、晕听区、语言区,以提高肢体运动水平及平衡能力,并促进脑功能发育;穴位注射天柱穴以补益肝肾、疏通气血,并能促进神经细胞的生长、分化、成熟,从而使患儿整体功能提高;智训能提高患儿智力水平,运动疗法改善患儿姿势异常。

4 结   语

穴位注射配合头针益智康复疗法针对脑性瘫痪患儿的智力、言语、运动发育落后情况,疗效显著。黄茂教授临床中应用的头针益智康复疗法是将口服益智中药、头针、头部重点穴区推拿、智力训练、运动训练相结合,提高了患儿的智力和言语水平,并在一定程度上改善了患儿运动能力,减少了异常姿势的发生,配合穴位注射疗法,发挥天柱穴补益肝肾、疏通气血的功效,并同时使用鼠神经生长因子以营养神经、促进脑细胞发育,从而改善患儿整体落后的情况。综合治疗方法疗效显著,将成为脑性瘫痪治疗发展趋势,但因脑瘫患儿常伴有癫痫,头针及头部重点穴区推拿应慎重选择穴位并注重手法的轻重,以免过度刺激,加重病情。


参考文献

[1]叶险峰,张会芳,庞智文.头针加穴位注射治疗小儿脑瘫流涎症32例[J].中医杂志,2013,54(9):792-793.

[2]邓多喜,谢辉,陈英,等.推拿治疗小儿脑瘫的临床近况[J].中医药导报,2017,23(11):86-89.

[3]王梅康,郝晋东.风池穴注射鼠神经生长因子对痉挛型脑瘫患儿肌张力的影响[J].针灸临床杂志,2013,29(5):40-42.

[4]马丙祥,冯刚.推拿按摩疗法在小儿脑瘫康复中的临床应用与实验研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(12):947-949.

[5]吴涛,张霞.现代康复理念结合针灸推拿对小儿脑瘫的康复效果观察[J].四川中医,2016,34(3):193-195.

[6]马熙胜.中医推拿治疗小儿脑瘫临床疗效研究[J].亚太传统医药,2013,9(2):81-82.

[7] Park I K,Lee K Y,Song C W,et al. Immunohistochemicallocalization  of  nerve growth factor,glial  fibrillary  acidicprotein and ciliary neurotrophic factor in mesencephalon,Rhombencephalon,and spinal cord of developing Mongoliangerbil[J].J Vet Sci,2002,3(3):239-245.

(收稿日期:2018-07-15 编辑:蒋凯彪)

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