黄茂治疗小儿脑性瘫痪的临床经验

引用：郭景阳, 黄茂. 黄茂治疗小儿脑性瘫痪的临床经验[J].中医药导报,2019, 25(8):3.

黄茂，教授，硕士研究生导师，河北省优秀中医临床人才，全国中医药高等教育学会儿科教育研究会常务理事，世界中医药联合会小儿脑瘫分会副会长，河北省针灸学会常务理事、副秘书长，河北省针灸学会首届儿童康复专委会主任委员。黄茂教授从事临床工作20余年，长期从事小儿脑性瘫痪的治疗，积累了丰富的临床经验，博采众长，灵活贯通，擅长小儿脑性瘫痪的诊断及治疗。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将导师黄茂教授治疗小儿脑性瘫痪的经验总结如下。

1 病因病机

脑为奇恒之腑之一，是元神之府，主神明，在人体的生命活动中起着重要作用。如《素问·脉要精微论篇》曰:“头者，精明之府。”脑的形成首先是父母之肾精相搏而成，如《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精，精成而脑髓生……”。另外脾统血、主运化，脾为气血生化之源，后天气血盛，则精气足，脑髓得生。黄茂教授经过对上述经典研究认为，先天不足、后天失养与脑瘫的发生有密切关系。

1.1 先天不足 “肾藏精，主骨生髓，髓生脑”，父母体质虚弱，致肾精气血不足，或孕母受累、营养不良、早产、多胎，气血匮乏，则胎儿禀赋不足，元代曾世荣《活幼心书》载：“良由父精不足，母血素衰而得，诚载是言”；明代儿科名医万全说：“手足痿弱……行走坐立要人扶掖，皆胎禀不足也”，说明肾藏精，主骨生髓，肝藏血，主筋，胎儿先天不足，气血虚弱，肾精亏损，则筋骨失养，痿软不利，而致行走不利。

1.2 后天失养 “脾为后天之本，主肌肉四肢”，脾气虚弱，则运化水谷精微乏力，气血生化乏源，百脉宗筋失其濡养，故痿弱无力。《素问·太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”故小儿因大病或饮食失宜，导致脾胃虚弱，水谷无以运化，经络、四肢百骸失养；后天不足，先天无以滋养，肾精匮乏，脑髓失充，则智力发育迟缓。明代张昶《小儿诸证补遗》载：“一经六淫所浸，便致头项手足身软，是名五软”，说明外感六淫，侵袭脏腑经络，正气虚弱，无力抗邪，阻滞经络，气血不通，而致肢体痉挛收缩。

黄茂教授综合先天、后天因素，将小儿脑瘫的主要病机概括为气虚血瘀、肝肾阴虚、脾肾两虚、痰瘀互结。（1）气虚血瘀：先天不足、后天失养导致正气亏虚，气虚则不能行血，血液瘀滞，筋脉肌肉失养而致本病。（2）肝肾阴虚：肾属水，肝属木，肾为肝母，肾精不充，则肝失濡养，水不涵木，肝风内动，经脉拘挛、抽搐。（3）脾肾两虚：先天禀赋不足，则肾精亏虚，后天饮食失调，则脾气亏虚，先天不能滋养后天，后天不能充养先天，则脑髓、肌肉、筋脉失于濡养，发为本病。（4）痰瘀互结：由于难产，婴儿脑络受损致气血瘀滞，或出生后感受湿热疫毒，煎熬津液，炼液为痰。痰阻气机，血瘀更甚，新血不生，发为本病。

总之，黄茂教授将脑瘫的发生主要归因于先天不足、后天失养，病位在脑，与肝、脾、肾及经络的传导密切相关。治疗上应以滋补肝肾、调理脾胃中药口服，针灸以疏通经络、醒脑开窍，推拿、穴位注射以改善头部气血，促进脑髓充养等。

2 综合治疗

2.1 益智中药 黄茂教授认为脑瘫的基本表现是发育迟缓、肢体运动功能障碍，治疗上要辨先天、后天之因，区分虚实。根据病机特点，治当以补养气血、健脑填髓、滋补肝肾、健脾益肾、活血化瘀为主。黄茂教授在总结前人经验的基础上，多从阴虚、痰浊论治，自拟益智中药口服，由左归丸合二陈汤加减，药物组成：太子参10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，清半夏5 g，北柴胡6 g，白芍6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，菟丝子10 g，鹿角胶10 g，鸡内金9 g。黄茂教授针对小儿服用中药汤剂依从性差的特点，将中药方剂制成膏剂，以便临床中应用。药物共研粉末，加入蜂蜜200 g，调和成膏剂，口服，0.5 mL/(kg·次)，2次/d。方中枸杞子、熟地黄、菟丝子、鹿角胶补益肝肾，益精填髓；陈皮、半夏理气健脾，燥湿化痰；太子参益气健脾；茯苓健脾渗湿；柴胡疏肝升阳；石菖蒲、远志开窍豁痰，醒神益智；鸡内金健胃保肝。

2.2 针刺 黄茂教授认为针刺头部穴位治疗脑病效果较好，取其近部选穴治疗局部病症之意，临床善于选取百会穴、四神聪穴、智三针、颞三针、言语一、二、三区等。黄茂教授认为百会穴关乎髓海、神志，且百会为督脉穴，四神聪为头部经外奇穴，二者合用，可填精益髓，调神增智，改善脑部血液循环，增加脑组织的血液供应。智三针是神庭穴为第1针，左右本神穴为第2、3针；颞三针是耳尖直上发际2寸为第1针，在第1针水平向前后各旁开1寸为第2、3针。言语一区是头部前后正中线中点向后0.5寸为上点与眉枕线和鬓角发际前缘相交处的下点相连直线的下2/5；言语二区是顶骨结节后下方2寸处引一平行于前后正中线的直线，向下取3寸长直线；言语三区是晕听区中点向后引4寸长的水平线。智三针、颞三针、言语一、二、三区为大脑皮层各功能区的投射部位，针刺对头部穴区的刺激，可以通过头这一容积导体产生“场”或“针场”，将生物电效应传入大脑皮层，对大脑皮层有刺激作用，是临床常用的治疗脑损伤的方法之一[1]。黄茂教授根据患儿智力、言语水平进行选穴，其中百会、四神聪为常规选穴，智力落后时选择加用智三针；言语落后时选择加用言语区穴位。操作方法：1岁6个月以内患儿选用长13 mm、直径0.25 mm的头针，1岁6个月以上患儿选用长25 mm、直径0.25 mm的头针，常规消毒后，平刺快速进针，得气后留针，留针过程中不行针，20 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周，进入下1个疗程。

2.3 头部重点穴区推拿 黄茂教授临床中善于运用推拿治疗小儿脑瘫，手法以点按穴位和叩击穴区为主，善于点按头部四神聪、百会、双侧风池穴及肢体曲池、神门、太溪、昆仑等穴，叩击以头部运动区、感觉区、晕听区、言语区、舞蹈震颤区等头皮穴区为主[2]。风池穴为手少阳、阳维之会，为足少阳经腧穴，位于颈项处，是养神健脑的重要穴位，具有养血柔筋、疏风散寒的功效。李时珍言：“脑为元神之府”，故选取该穴作为推拿要穴，取其养血、柔筋、健脑之意[3]。《太平圣惠方》载：“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫”，百会位于巅顶，为督脉要穴，与脑密切相关，推拿四神聪、百会可以醒脑开窍，填髓益智。曲池为手阳明大肠经腧穴，具有疏经通络的作用。神门为手少阴心经的腧穴，具有安神定志的作用。太溪、昆仑分别为足少阴肾经和足太阳膀胱经的腧穴，互为表里，两穴配合应用，具有滋肾阴、填髓益智、舒筋通络的功效。头部运动区、感觉区、言语区等是指大脑皮层功能定位对应的头皮区部位，长期推拿头部穴区可促进头部血液循环，增强脑组织细胞代谢功能，促进功能区脑细胞发育，从而加快运动、感觉、言语、平衡能力恢复和提高。头部穴区的推拿配合肢体重点穴位的按摩，可促进中枢神经系统的发育，并缓解肢体运动障碍，从而改善肢体运动和智力发育落后的症状[4-6]。操作方法：穴位常用点按手法、穴区多用叩击手法，20 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周，进入下1个疗程。

2.4 穴位注射 在临床实践中，黄茂教授总结前人的经验，并拓展发挥形成了自己独特的穴位注射理论。穴位选择颇具特色，善于选用天柱穴。天柱为足太阳膀胱经头部穴，是其“从巅入络脑，还出别下项”的关键部位，根据《灵枢·根结》记载“根、熘、注、入”各穴，足太阳“入于天柱、飞扬也”，即天柱乃足太阳经络之气所入之处，且位于头与脑之间的“头气街”中，主通行气血，故针刺该穴可疏通头部经气，调整经络血气，气血上行于脑，使头面五官、脑府诸窍得养，故主治“五迟”“五软”即小儿脑瘫。操作方法：每个穴位注射1 mL，每周5次，连续2周，间隔20 d，进入下1个疗程。

黄茂教授使用鼠神经生长因子作为穴位注射治疗的药物，鼠神经生长因子是神经细胞调节因子，为一种生物活性蛋白，在神经系统中发挥重要作用，为中枢及外周神经系统分化、发育及维持正常功能所必需的蛋白分子，神经系统受损后，鼠神经生长因子可维持神经细胞存活、生长、分化和成熟，并增强神经系统活性，促进受损的神经系统恢复[7]。鼠神经生长因子和穴位注射结合可更好地发挥作用。穴位注射治疗中，选穴是关键，临床实践中，天柱穴的应用效果显著。

2.5 智力训练 智力训练即结合认知功能训练发展而来，治疗中重视感觉刺激、认识身体部位训练、空间知觉训练、时间知觉训练等。感觉刺激注重视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激、深感觉刺激，训练可以增加感觉信息的输入，打开通往神经交流部分的通路，从而提高患儿大脑处理外界信息的能力。认识身体部位训练强调患儿认识身体各部位的能力，并训练其识别身体各部位的功能。空间知觉训练即让患儿熟悉外部环境及自身的方位。时间知觉训练即通过有规律的生活训练其时间观念。智力训练可提高患儿的生活自理及适应社会能力。训练方法：由专业的康复治疗师一对一训练，30 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周，进入下1个疗程。

2.6 运动训练 黄茂教授认为肢体功能障碍为脑性瘫痪的主要症状，运动疗法在脑性瘫痪治疗中必不可少。根据临床经验，黄茂教授应用Bobath技术及Vojta技术。Bobath技术主要是抑制手技（关键点的控制为主）、促通技术、刺激本体感觉和体表感受器手技等。关键点强调为头颈部、肩部、胸骨柄、拇指、骨盆、膝部、拇趾。如头部屈曲可使全身屈曲模式占优势，对全身伸展模式起到抑制作用，对屈曲运动起到促通作用。Vojta技术通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进和改善患儿的移动运动功能，即抑制异常运动和姿势，促进正常运动的恢复。如肌张力较高的患儿，采用Vojta技术治疗，效果显著。黄茂教授认为应根据婴幼儿的生长发育规律及就诊的年龄、脑瘫类型制定相应的治疗计划。训练方法：由专业的康复治疗师一对一训练，30 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周，进入下1个疗程。

3 典型病例

患者，男，2岁6个月，2016年10月7日就诊。母亲诉患儿足月小样儿，7个月仍不会翻身、独坐，就诊于某医院，经治疗，患儿翻身、独坐得到改善。1岁3个月时仍不会爬行，为求中医康复治疗，故来我院就诊。经观察及查体，发现患儿会翻身，能独坐，不会爬行，不能独站，精细能力稍低，可主动抓握，拇指食指可以对捏，言语能力低下，智力低下，扶持站立尖足，双足内翻，四肢肌力正常，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力AshworthⅠ级，膝关节活动度为168°，踝关节活动度为20°，肌肉无萎缩和肥大，Babinski征（+），病理反射未引出。中医诊断：五迟/五软病（肝肾亏损证）。西医诊断：脑性瘫痪。治疗：针刺百会、四神聪、智三针、言语一、二区，20 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周进入下1个疗程，共12个疗程；头部运动区、感觉区、晕听区、言语区推拿，并配合风池、太溪、昆仑重点穴位推拿，20 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周进入下1个疗程，共12个疗程；天柱穴穴位注射鼠神经生长因子（丽康乐，批准文号：国药准字H44020668），每周5次，连续2周为1个疗程，间隔10 d，进入下1个疗程，共12个疗程；智力训练主要为提高其认知功能；运动疗法采用Bobath技术及Vojta技术，30 min/次，1次/d，每周5次，4周为1个疗程，休息1周，进入下1个疗程，共12个疗程。经治疗，患儿可扶物行走，可独站3~4 min，精细动作较前提高，可捏起小物体，言语提高，可说出异音词，双足内翻改善。

按语：患儿有持续存在的中枢性运动障碍、运动及姿势发育异常、反射发育异常、肌张力异常，遂诊断为脑性瘫痪，患儿先天不足，肾精亏乏，肝血不充，遂脑失充养，筋骨失养，而致发育落后，即归属于中医五迟/五软病，肝肾亏损证。治宜补益肝肾，疏通气血，治疗采取头针针刺、头部重点穴区推拿、穴位注射、智力训练、运动训练相结合的方案。根据患儿病情，头针选取百会、四神聪、智三针、言语一、二区，从而改善患儿智力和言语水平；推拿穴区选择双侧风池穴、太溪穴、昆仑穴，头部运动区、感觉区、晕听区、语言区，以提高肢体运动水平及平衡能力，并促进脑功能发育；穴位注射天柱穴以补益肝肾、疏通气血，并能促进神经细胞的生长、分化、成熟，从而使患儿整体功能提高；智训能提高患儿智力水平，运动疗法改善患儿姿势异常。

4 结   语

穴位注射配合头针益智康复疗法针对脑性瘫痪患儿的智力、言语、运动发育落后情况，疗效显著。黄茂教授临床中应用的头针益智康复疗法是将口服益智中药、头针、头部重点穴区推拿、智力训练、运动训练相结合，提高了患儿的智力和言语水平，并在一定程度上改善了患儿运动能力，减少了异常姿势的发生，配合穴位注射疗法，发挥天柱穴补益肝肾、疏通气血的功效，并同时使用鼠神经生长因子以营养神经、促进脑细胞发育，从而改善患儿整体落后的情况。综合治疗方法疗效显著，将成为脑性瘫痪治疗发展趋势，但因脑瘫患儿常伴有癫痫，头针及头部重点穴区推拿应慎重选择穴位并注重手法的轻重，以免过度刺激，加重病情。

参考文献

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[4]马丙祥，冯刚.推拿按摩疗法在小儿脑瘫康复中的临床应用与实验研究[J].中国康复医学杂志，2004，19（12）：947-949.

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[6]马熙胜.中医推拿治疗小儿脑瘫临床疗效研究[J].亚太传统医药，2013，9（2）：81-82.

[7] Park I K，Lee K Y，Song C W，et al. Immunohistochemicallocalization  of  nerve growth factor，glial  fibrillary  acidicprotein and ciliary neurotrophic factor in mesencephalon，Rhombencephalon，and spinal cord of developing Mongoliangerbil[J].J Vet Sci，2002，3(3)：239-245.

（收稿日期：2018-07-15 编辑：蒋凯彪）