李侠论少阳在伏邪转出中的意义及临床应用

引用：邓甜甜，王星，李侠.李侠论少阳在伏邪转出中的意义及临床应用[J].中医药导报,2022,28(2):172-175.

“伏邪”之名始见于吴又可的《瘟疫论》，此前多沿用《伤寒杂病论》的“伏气”称谓[1]。《素问·阴阳应象大论篇》《素问·疟论篇》等有云：“冬伤于寒，春必温病”[1]；“冬不藏精，春必病温”[1]；“温疟者，得之冬中于风……此病藏于肾，其气先从内出之于外也”[1]。指出了伏邪的特点为伏而后发，致病的关键在于正虚精亏。明清时期对伏邪疾病的病因、病机、临床表现、治疗的认识较前期更加深入[2]。

近年来，伏邪理论引起越来越多的学者重视，被广泛应用于多种疑难病的诊治。现代中医学者通过对伏邪为病的深入研究，借助现代科学检验手段，将艾滋病、乙型病毒性肝炎、慢性肾炎、带状疱疹、肿瘤、妇科炎症等疾病纳入了伏邪疾病范畴[3]。比如IgA肾病（IgAN），亚洲人高发，有15%~30%的患者为难治性肾病[4]，具有反复发作、迁延不愈的伏邪致病的特征。少阳是正邪相争之地，为表里枢机，当遇诱因引动或温补托法治疗后，伏邪向外转出时，常可出现少阳正邪相争之候。结局或为正胜邪退从太阳而解，或相争太过传至阳明病情加重，或治疗不当致邪气再次潜伏三阴。此阶段病情的演变很大程度上决定了预后，需要牢牢把握这一治疗时机。因此，在伏邪病的治疗与其发病机制的阐释中少阳均具有特殊意义。李侠教授（以下尊称李师），硕士研究生导师，从事中西医结合临床工作30余年，从六经体系进行辨证论治，对慢性肾脏病的中医治疗颇有心得，尤擅于在伏邪理论指导下治疗IgAN，临床疗效显著[5]。笔者有幸师从李师，今将李师从少阳论治伏邪疾病的经验总结如下。

1 少阳为枢

“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[2]。《素问·阴阳离合论篇》指出三阳以少阳为枢，“太阳为开”主一身之表、司汗孔开阖，布散卫阳，在感受外邪时太阳首先发病。“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”[6]，太阳病不解，邪气可内传至少阳。“服柴胡汤已，渴者属阳明”[6]，“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”[6]，少阳可再传至阳明，而阳明则无所复传。

少阳又是气机升降、津液布散、水谷精微转输的枢纽。少阳为初生之阳，内含春生之气，可温煦长养、启振阳气。《素问·四气调神大论篇》云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变”[2]。少阳胆气不生，犹如木不逢春，肝气不得升发，气机郁而不舒。手少阳经遍属三焦[7]，三焦“主通行三气，经历五脏六腑”[8]，“三焦通则内外左右上下皆通”[9]，是人体气机升降出入的枢纽，津液、清气、水谷之气、肾中精气皆依赖三焦布散于全身，濡养四肢百骸。上焦如雾，布散全身；中焦如沤，受气取汁化血、化精微、泌糟粕；下焦如渎，主排泄糟粕，为肝肾所居，内藏精血。由此可见，三焦为气道、液道、谷道，是气机升降出入、津液输布、水谷精微运化的中枢要道。因此李师认为，不论从少阳本经还是从所系脏腑来看，少阳都有着起承转合的重要作用。

2 伏邪致病

伏邪致病具有感而后发、反复发作的特点[10]。如《灵枢·邪气藏腑病形》所云：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”[2]，邪气潜伏入人体内，遇外感或内伤等诱因时才可发作。“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”[11]可引发伏邪的病因繁多，通过现代科学技术检测到的病原微生物、代谢产物等也可作为伏邪，如病毒性肝炎、支气管哮喘、痛风等都属于伏邪疾病范畴[12]。清·刘吉人在《伏邪新书》中指出：“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”[13]故失治误治也可致邪伏。“邪与气血混成一所，汗、吐、下无能分其邪”[14]，日久与痰瘀胶结，形成有形病巢[15]，使正气不能识别，正所谓“如鸟栖巢，如兽藏穴”[16]。这种病巢“营卫所不关，药石所不及”[16]。因此伏邪往往难以根治，迁延不愈，反复发作。若慢性疾病呈进展状态，没有明显的缓解期、迁延期、急性发作期，则不符合反复发作的特点，不属于伏邪疾病。

李师认为，伏邪的产生与发病具有一定条件。“正气存内，邪不可干。”[2]正虚是伏邪为病的基础[17]。当正气不能抵御邪气或驱邪外出，邪气则可潜伏。在正气来复、邪气积聚旺盛、或遇外感邪气引动、七情饮食劳倦等情况下，疾病就会发作。

3 少阳在伏邪转出中的意义

3.1 伏邪经少阳而发 伏邪伏于三阴而发于三阳[10]，诱因可引动邪气外发。柳宝诒在《温热逢源》中说：“伏温由阴而出于阳，于病机为顺。若病发于阴，而即溃于阴，不达于阳，此病机为逆”[18]，当邪气由阴经转出于阳经，正气就有了与之抗争的机会，若邪气久伏不发，则“如烟之渐熏，水之渐积”[19]，暗耗正气，日久则危殆矣。少阳经作为三阳经之枢，为正邪相争之地。且少阳含生发之气，可托伏邪外出，如叶天士所说：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也”[19]。李师认为，伏邪疾病常于春季加重，是由于冬季感受外邪后因肾精亏虚，邪气潜入不出，到了春天才随少阳之气升腾外发。

3.2 正气助少阳托邪 “太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[2]。心肾属少阴，统水火，内含元阴元阳，为阴阳枢要，位于太阴厥阴之间，外可与太阴合病，内可传于厥阴。“盖谓冬伤寒则春病温，惟藏精者足以避之”[20]，肾中蕴含先天之精，可以化生阴阳，为一身之根本。叶天士、柳宝诒、王孟英等诸多医家认为邪伏之地在少阴[18-19]，庞安时在《伤寒总病论》中指出：“伏气为病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发”[21]。叶天士认为：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[14]，邪气久居不去，入于血络，可与痰瘀互结于厥阴，犹如虫蛇在洞，药石难以直达，治疗当以引邪外出为主。伏邪外发需要充足的正气作为动力。壮者邪不能居，伏邪之所以潜伏于人体久而不发，源于正气不足不能助少阳托邪外出。肺脾皆属太阴，为后天之本。肺为气之主，脾主卫气[22]，邪气侵入之时，邪正相争与否，由太阴之气是否充足所决定。阳化气，阴成形，人身之气要靠肾经之阳气的温煦，因此李师指出，少阴、太阴之正气在托邪外出中起着关键的作用。如果将伏邪比喻为一驾马车，车为邪气，正气为粮草，而少阳就是马，只有粮草充足，马匹有力，才能带动马车前进。

3.3 邪发少阳多化热 《素问·六微旨大论篇》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”[2]少阳经本火标阳[23]，标本同气，张景岳在《类经·标本类》中指出：“二气之标本同，故经病之化皆从乎本”[24]，故少阳病只见热证而无寒证。邪气借由少阳而发，必受少阳火气影响，伏邪温病初始症状多见里热证，李师在治疗时以清解少阳为主，如叶天士所说：“寒邪深伏，已经化热。昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴乃正治也”[19]。

3.4 疾病转归在少阳 《难经·五十八难》云：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。”[8]邪气转出至少阳经后，正邪在少阳相争，也可传太阳、阳明，邪气传至何经，则临床显现何证，治疗需随证加减。“太阳病发热而渴为温病，是少阴伏邪出于太阳，以其热从内发。”[19]若正胜邪退病可从太阳解；若正盛邪实相争太过，病情加重，可见“温邪化热外出，其熏蒸于气分者，为烦热、口渴等证”[18]的阳明经证。当正气不足以抗邪或驱邪不尽，邪气会重陷三阴经，继续潜伏；当正气来复，或遇诱因引动，邪气可再度转出少阳，循环往复，疾病反复发作。

4 从少阳入手治疗伏邪疾病

4.1 清解少阳 少阳在伏邪的转出中处于中枢地位，如张石顽所说：“伏邪自内达表，必先少阳经始”[18]，少阳是邪气由三阴发至三阳的必经之地，正邪在少阳经的斗争在一定程度上影响了疾病的预后。伏邪每发至少阳，都是托邪外出的好机会。由于少阳经标本同气，伏邪无论寒热，外发时都容易表现出热象，因此将清解少阳作为主要治法，代表方剂为黄芩汤，夹湿时可用茵陈、青蒿等，常用方为甘露消毒丹、达原饮、蒿芩清胆汤。若伏邪由外邪诱发，应遵循“痼病卒疾，先治卒疾，从痼病化”[25]。李师认为，由于伏邪疾病发作是里邪由内外发产生的，发至太阳时临床上也可出现表证，此时当属太阳类证，并非普通的外感热病，临床应注意鉴别。

4.2 固护正气 用清法是为从少阳清解欲外发之邪，然邪气之所以潜伏，缘于初受病邪时机体正虚无力驱邪。因此治疗时需避免邪气内陷，加用托补药物，如升麻、黄芪、地黄等。药物是托邪外出的辅助，正气才是真正的动力，伏邪温病的代表方黄芩汤中就含有大枣、甘草来补益正气。如刘恒瑞所说：“善用兵者，必先屯粮，善治邪者，必先养正”[26]，扶正是治疗的关键，扶正不单指补气，也包含了养血、滋阴、温阳、填精。伏邪外发虽见热象，但“冬伤于寒，春必温病”[2]，伏邪致病归因于肾精亏虚。李师认为，在治疗过程中，对于本为阳虚之人，温补与苦寒清解药物应同用，以防苦寒药物直折阳气，正伤邪陷，甚者出现亡阳、元阳浮越等情况。因此扶正驱邪药物的调平是治疗的又一关键。“气有余便是火”[27]，“壮火食气”[2]，正气太盛则可致正邪相争太过加重病情，应做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。

4.3 驱邪外出 伏邪的治疗重在给邪以出路。然而许多伏邪疾病长期处于表面缓解状态，邪气潜伏久久不发，不断耗伤正气[28]，使疾病在隐匿状态下进展。要想驱邪还需要主动地引邪外出，使邪气传至少阳，促进正邪相争。例如升麻鳖甲汤中的升麻与当归、甘草，即是托邪与扶正药物同用。托邪外出后，可再加黄芩清解少阳，防止正邪相争太过。伏邪久居于体内，已与痰瘀互结成巢，欲引邪外出需先捣其巢穴，治疗还需活血消癥，化痰散结，常用药物有鳖甲、牡蛎、土鳖虫、姜黄、水蛭等，代表方为升麻鳖甲汤、达原饮、鳖甲煎丸。对于顽固性的疾病来说，清解一次外发的伏邪并不能使疾病痊愈，往往需要反复托邪、反复清解。

5 临床应用

以IgAN为例，追问病史，多数患者常有黏膜感染史，感冒、呼吸道感染可诱发或加重血尿、蛋白尿，此为外邪引动伏邪而发病。还可见到无明显诱因首发症状为咽痛的情况，并且不伴鼻塞流涕、恶寒等卡他症状。“假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。”[6]通过伏邪理论指导，可以推断此咽痛由伏邪外发至少阳经引起。此时IgAN的治疗重在少阳，兼顾六经，可用小柴胡汤辈和解少阳。李师在临床应用时，阴虚较重则去柴胡改用黄芩汤，加淡豆豉、玄参、生地黄；热重者可增大黄芩用量，加郁金、玄参、大青叶[10]；夹湿可合甘露消毒丹，常用草果、槟榔、厚朴、苍术、薏苡仁、茯苓、泽泻。当邪气欲传阳明时以石膏、知母清解阳明，截断邪气。此外常用金银花、连翘等芳香宣散以透邪，给邪气以出路。少阴病以填补肾精为主，常用地黄、黄精、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、鹿角胶等药物，阳虚则加附子、干姜、花椒、肉桂等温补肾阳，也反佐处方中寒凉之品，防止误伤阳气。太阴病常用药物为太子参、黄芪，太子参补而不助邪，黄芪有补气托邪之功。伏邪久居成巢，巢不破则邪不去，故常以皂角刺、鳖甲、牡蛎、土鳖虫等散结破巢，当归、川芎等养血活血，共以攻巢驱邪。少阴重温阳填精，太阴重补益正气，再以归厥阴经之药化瘀散结。六经之药齐备后，则可随证加减。据此李师自拟逐邪安肾汤治疗慢性肾脏病，方由紫苏叶、土茯苓、白茅根、鳖甲、皂角刺、黄芩、当归、黄芪、荆芥、防风组成。黄芩清解少阳，黄芪、当归扶正驱邪，鳖甲、皂角刺散结化瘀，荆芥、防风从太阳疏散邪气，紫苏叶、土茯苓、白茅根化湿泄浊。该方标本兼顾，应用灵活，可根据伏邪状态调整各部分药物比例。

6 验案举隅

患者，男，42岁，2018年10月25日初诊。主诉：发现血肌酐升高1年。2017年11月体检血肌酐为169μmol/L，2018年2月行肾穿刺，病理报告提示：（1）系膜增殖性IgAN；（2）肾小管间质性肾病。就诊时无明显自觉症状，舌红苔白腻，脉弦滑。口服雷米普利，5 mg/d。辅助检查：血肌酐217μmol/L，24 h尿蛋白定量0.18 g，尿红细胞6.9/HP。西医诊断：IgAN并肾小管间质肾病。中医辨证：正虚邪伏，痰瘀内结。治以扶正托邪，化瘀散结为主，方用逐邪安肾汤加减。处方：黄芪30 g，当归30 g，鳖甲30 g，土鳖虫9 g，牡蛎30 g，苏叶15 g，黄芩9 g，皂角刺20 g，黄精15 g，荆芥15 g，羌活9 g，麸炒白术12 g，桂枝10 g，防风6 g，甘草3 g，连翘15 g。中药免煎颗粒，30剂，1剂/d，分早晚冲服。

2诊：2018年11月27日。患者无明显诱因出现咽部红肿，无发热、恶寒；舌红，苔薄白，脉弦大无力。辅助检查：血肌酐175μmol/L，24 h尿蛋白定量0.14 g。予上方加赤芍20 g，淡竹叶30 g，金银花30 g，升麻9 g，知母9 g，黑顺片6 g，生地黄60 g，连翘加至30 g，黄芪减至15 g。免煎颗粒，30剂，1剂/d，分早晚冲服。由于患者长居外地，嘱实验室检查结果及临床症状无异常变化时可以照方抓药，至少2个月复诊1次。

3诊：2019年1月15日。患者出现干咳、咽痒，舌红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血肌酐145μmol/L，24 h尿蛋白定量0.04 g，尿红细胞10.5/HP。予2诊处方去羌活，加五倍子6 g，防风增至12 g，黑顺片增至9 g，生地黄增至75 g。中药免煎颗粒，60剂，1剂/d，分早晚冲服。另予甘露消毒丹加减，处方：青蒿15 g，白豆蔻9 g，藿香9 g，黄芩9 g，射干9 g，防风12 g，浙贝母15 g，杏仁9 g，苏叶12 g，炙紫菀15 g，当归15 g，荆芥9 g，甘草6 g，款冬花15 g，赤芍12 g，郁金30 g。中药免煎颗粒，7剂，1剂/d，分早晚冲服。嘱患者先暂服此方（甘露消毒丹加减），咳嗽症状消失后继服治疗肾脏病方剂。

4诊：2019年3月12日。患者诉服上述方剂5剂后咳嗽、咽痒症状消失，刻下无不适，舌红苔黄腻，脉弦滑。查血肌酐141μmol/L，24 h尿蛋白定量0.13 g，尿红细胞6.2/HP。予2诊处方去金银花、淡竹叶、羌活，加紫草30 g，土茯苓30 g，黄芩9 g，蒲公英15 g，白茅根30 g，黄芪用量加至60 g。中药免煎颗粒，60剂，1剂/d，分早晚冲服。

5诊：2019年5月7日。患者再度出现咽红、扁桃体肿大，咽痛，此次咽部症状较前明显，舌红苔腻，脉弦大。查血肌酐146μmol/L，24 h尿蛋白定量0.02 g，尿红细胞4.7/HP。予4诊处方去蒲公英，加金银花15 g，竹茹15 g，白茅根30 g，生地黄加至75 g。中药免煎颗粒，50剂，1剂/d，分早晚冲服。另予吴雄志的加味小柴胡汤加减，处方：北柴胡24 g，黄芩9 g，法半夏6 g，太子参30 g，郁金30 g，牡丹皮9 g，细辛3 g，炙甘草9 g，生姜12 g，金银花30 g，连翘15 g，升麻9 g，竹茹15 g。中药免煎颗粒，7剂，1剂/d，分早晚冲服。嘱患者先暂服此方（加味小柴胡汤加减），咽痛消失即可继服治疗肾脏病的处方50剂。

6诊：2019年7月16日。患者自述服加味小柴胡汤后咽部症状较第一次消失快。夜间口渴，舌淡红苔白腻，脉沉。查血肌酐124μmol/L，24 h尿蛋白定量0.14 g，尿红细胞2.3/HP。予5诊治疗肾脏病的处方去麸炒白术，加乌梅10 g，青蒿12 g，附子加至9 g。中药免煎颗粒，60剂，1剂/d，分早晚冲服。

之后的随诊中患者血肌酐始终保持在130μmol/L左右（正常值上限133μmol/L），血尿也未曾复发。

按语：IgAN患者常可出现“感染同步性血尿”，有明显的迁延期、缓解期、发作期，符合伏而后发、反复发作特点，属于伏邪疾病范畴。李师认为肾小球系膜细胞及系膜基质增生、肾小球硬化、小管间质的纤维化等病理改变皆由于伏邪结于肾络所致。初诊时患者无自觉不适，说明正邪间没有激烈的冲突，邪气处于潜伏隐匿状态。总治法为温补托清消，重在扶助正气及驱邪外出，结合舌脉，予李师经验方逐邪安肾汤加减。方中黄芪、当归、麸炒白术、黄精、细辛扶正，又借黄芪升托之气，助正气托邪外出；鳖甲、土鳖虫、牡蛎、皂角刺散结破瘀，直捣伏邪之巢，使邪无所居；黄芩清解少阳，防止正邪相争太过。2诊时，患者无明显诱因出现咽部不适，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”[6]，少阳之咽痛不伴有表证，为邪气外发至少阳引起，故知前方托邪之法已见疗效，效不更方。黄芪减量削减扶正之功，再加赤芍清热凉血、淡竹叶及金银花清气分之热兼透邪外出，目的都在于防止正邪相争太过。考虑到伏邪疾病本质为肾精不足加用生地黄，另予附子补肾同时反佐方中寒凉之品。3诊时，患者出现咳嗽、咽痒，“痼病卒疾，先治卒疾”[25]，病在少阳，结合患者舌脉予甘露消毒丹清热化湿，青蒿、白豆蔻、藿香、苏叶化湿浊，黄芩、郁金清解少阳，再佐以浙贝母、射干、紫菀、款冬花、杏仁止咳。4诊时，患者无不适，正邪再度处于不争的阶段，因2诊处方较初诊扶正托邪力度更大，故在2诊基础上去金银花、淡竹叶、羌活，将黄芪加至60 g，增强托邪扶正之功。5诊时，患者再次出现咽部症状，较前明显，知伏邪外发。先予吴雄志的加味小柴胡汤加减清解已发之邪，再治疗潜伏之邪。在小柴胡汤基础上用太子参代替人参防止扶正太过，由于咽痛症状明显加用金银花、连翘清热解毒，合用郁金、牡丹皮、升麻清解血分，托邪外出，防止邪气内陷。6诊时，血肌酐、尿红细胞降至正常范围内。患者除夜间口渴外无其他不适，予乌梅止渴，青蒿宣泄湿热同时借其外散之性引邪外出。附子加量，增强温肾之功。此前半年内患者血肌酐水平维持在140～150μmol/L，直至本次咽痛缓解后出现明显下降，两次伏邪外发都伴随了病情的缓解。中药治疗后，患者血肌酐变化趋势见图1。

图1 血肌酐变化趋势图

7 结   语

总之，邪气潜伏日久，根基稳固，驱除伏邪需要一个反复、长期的过程。正邪在少阳经相争的结果一定意义上决定了疾病的转归。需谨记对于伏邪而言，邪气发至少阳时的症状属标，而正气才是根本，是驱逐伏邪及其病理产物的动力。故而在伏邪的转出时，清解少阳应与扶正、托邪外出、化痰散瘀并举，才可能达到“祛邪务尽”。

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（收稿日期：2021-05-15 编辑：刘国华）