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李侠论少阳在伏邪转出中的意义及临床应用

发布时间:2022-05-13点击量:40

引用:邓甜甜,王星,李侠.李侠论少阳在伏邪转出中的意义及临床应用[J].中医药导报,2022,28(2):172-175.

“伏邪”之名始见于吴又可的《瘟疫论》,此前多沿用《伤寒杂病论》的“伏气”称谓[1]。《素问·阴阳应象大论篇》《素问·疟论篇》等有云:“冬伤于寒,春必温病”[1];“冬不藏精,春必病温”[1];“温疟者,得之冬中于风……此病藏于肾,其气先从内出之于外也”[1]。指出了伏邪的特点为伏而后发,致病的关键在于正虚精亏。明清时期对伏邪疾病的病因、病机、临床表现、治疗的认识较前期更加深入[2]。

近年来,伏邪理论引起越来越多的学者重视,被广泛应用于多种疑难病的诊治。现代中医学者通过对伏邪为病的深入研究,借助现代科学检验手段,将艾滋病、乙型病毒性肝炎、慢性肾炎、带状疱疹、肿瘤、妇科炎症等疾病纳入了伏邪疾病范畴[3]。比如IgA肾病(IgAN),亚洲人高发,有15%~30%的患者为难治性肾病[4],具有反复发作、迁延不愈的伏邪致病的特征。少阳是正邪相争之地,为表里枢机,当遇诱因引动或温补托法治疗后,伏邪向外转出时,常可出现少阳正邪相争之候。结局或为正胜邪退从太阳而解,或相争太过传至阳明病情加重,或治疗不当致邪气再次潜伏三阴。此阶段病情的演变很大程度上决定了预后,需要牢牢把握这一治疗时机。因此,在伏邪病的治疗与其发病机制的阐释中少阳均具有特殊意义。李侠教授(以下尊称李师),硕士研究生导师,从事中西医结合临床工作30余年,从六经体系进行辨证论治,对慢性肾脏病的中医治疗颇有心得,尤擅于在伏邪理论指导下治疗IgAN,临床疗效显著[5]。笔者有幸师从李师,今将李师从少阳论治伏邪疾病的经验总结如下。

1 少阳为枢

“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”[2]。《素问·阴阳离合论篇》指出三阳以少阳为枢,“太阳为开”主一身之表、司汗孔开阖,布散卫阳,在感受外邪时太阳首先发病。“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”[6],太阳病不解,邪气可内传至少阳。“服柴胡汤已,渴者属阳明”[6],“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”[6],少阳可再传至阳明,而阳明则无所复传。

少阳又是气机升降、津液布散、水谷精微转输的枢纽。少阳为初生之阳,内含春生之气,可温煦长养、启振阳气。《素问·四气调神大论篇》云:“逆春气,则少阳不生,肝气内变”[2]。少阳胆气不生,犹如木不逢春,肝气不得升发,气机郁而不舒。手少阳经遍属三焦[7],三焦“主通行三气,经历五脏六腑”[8],“三焦通则内外左右上下皆通”[9],是人体气机升降出入的枢纽,津液、清气、水谷之气、肾中精气皆依赖三焦布散于全身,濡养四肢百骸。上焦如雾,布散全身;中焦如沤,受气取汁化血、化精微、泌糟粕;下焦如渎,主排泄糟粕,为肝肾所居,内藏精血。由此可见,三焦为气道、液道、谷道,是气机升降出入、津液输布、水谷精微运化的中枢要道。因此李师认为,不论从少阳本经还是从所系脏腑来看,少阳都有着起承转合的重要作用。

2 伏邪致病

伏邪致病具有感而后发、反复发作的特点[10]。如《灵枢·邪气藏腑病形》所云:“正邪之中人也微,先见于色,不知于身,若有若无,若亡若存,有形无形,莫知其情”[2],邪气潜伏入人体内,遇外感或内伤等诱因时才可发作。“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”[11]可引发伏邪的病因繁多,通过现代科学技术检测到的病原微生物、代谢产物等也可作为伏邪,如病毒性肝炎、支气管哮喘、痛风等都属于伏邪疾病范畴[12]。清·刘吉人在《伏邪新书》中指出:“有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者亦谓之曰伏邪。有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”[13]故失治误治也可致邪伏。“邪与气血混成一所,汗、吐、下无能分其邪”[14],日久与痰瘀胶结,形成有形病巢[15],使正气不能识别,正所谓“如鸟栖巢,如兽藏穴”[16]。这种病巢“营卫所不关,药石所不及”[16]。因此伏邪往往难以根治,迁延不愈,反复发作。若慢性疾病呈进展状态,没有明显的缓解期、迁延期、急性发作期,则不符合反复发作的特点,不属于伏邪疾病。

李师认为,伏邪的产生与发病具有一定条件。“正气存内,邪不可干。”[2]正虚是伏邪为病的基础[17]。当正气不能抵御邪气或驱邪外出,邪气则可潜伏。在正气来复、邪气积聚旺盛、或遇外感邪气引动、七情饮食劳倦等情况下,疾病就会发作。

3 少阳在伏邪转出中的意义

3.1 伏邪经少阳而发 伏邪伏于三阴而发于三阳[10],诱因可引动邪气外发。柳宝诒在《温热逢源》中说:“伏温由阴而出于阳,于病机为顺。若病发于阴,而即溃于阴,不达于阳,此病机为逆”[18],当邪气由阴经转出于阳经,正气就有了与之抗争的机会,若邪气久伏不发,则“如烟之渐熏,水之渐积”[19],暗耗正气,日久则危殆矣。少阳经作为三阳经之枢,为正邪相争之地。且少阳含生发之气,可托伏邪外出,如叶天士所说:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也”[19]。李师认为,伏邪疾病常于春季加重,是由于冬季感受外邪后因肾精亏虚,邪气潜入不出,到了春天才随少阳之气升腾外发。

3.2 正气助少阳托邪 “太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”[2]。心肾属少阴,统水火,内含元阴元阳,为阴阳枢要,位于太阴厥阴之间,外可与太阴合病,内可传于厥阴。“盖谓冬伤寒则春病温,惟藏精者足以避之”[20],肾中蕴含先天之精,可以化生阴阳,为一身之根本。叶天士、柳宝诒、王孟英等诸多医家认为邪伏之地在少阴[18-19],庞安时在《伤寒总病论》中指出:“伏气为病,谓非时有暴寒而中人,伏毒气于少阴经,始虽不病,旬月乃发”[21]。叶天士认为:“经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”[14],邪气久居不去,入于血络,可与痰瘀互结于厥阴,犹如虫蛇在洞,药石难以直达,治疗当以引邪外出为主。伏邪外发需要充足的正气作为动力。壮者邪不能居,伏邪之所以潜伏于人体久而不发,源于正气不足不能助少阳托邪外出。肺脾皆属太阴,为后天之本。肺为气之主,脾主卫气[22],邪气侵入之时,邪正相争与否,由太阴之气是否充足所决定。阳化气,阴成形,人身之气要靠肾经之阳气的温煦,因此李师指出,少阴、太阴之正气在托邪外出中起着关键的作用。如果将伏邪比喻为一驾马车,车为邪气,正气为粮草,而少阳就是马,只有粮草充足,马匹有力,才能带动马车前进。

3.3 邪发少阳多化热 《素问·六微旨大论篇》云:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。”[2]少阳经本火标阳[23],标本同气,张景岳在《类经·标本类》中指出:“二气之标本同,故经病之化皆从乎本”[24],故少阳病只见热证而无寒证。邪气借由少阳而发,必受少阳火气影响,伏邪温病初始症状多见里热证,李师在治疗时以清解少阳为主,如叶天士所说:“寒邪深伏,已经化热。昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴乃正治也”[19]。

3.4 疾病转归在少阳 《难经·五十八难》云:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。”[8]邪气转出至少阳经后,正邪在少阳相争,也可传太阳、阳明,邪气传至何经,则临床显现何证,治疗需随证加减。“太阳病发热而渴为温病,是少阴伏邪出于太阳,以其热从内发。”[19]若正胜邪退病可从太阳解;若正盛邪实相争太过,病情加重,可见“温邪化热外出,其熏蒸于气分者,为烦热、口渴等证”[18]的阳明经证。当正气不足以抗邪或驱邪不尽,邪气会重陷三阴经,继续潜伏;当正气来复,或遇诱因引动,邪气可再度转出少阳,循环往复,疾病反复发作。

4 从少阳入手治疗伏邪疾病

4.1 清解少阳 少阳在伏邪的转出中处于中枢地位,如张石顽所说:“伏邪自内达表,必先少阳经始”[18],少阳是邪气由三阴发至三阳的必经之地,正邪在少阳经的斗争在一定程度上影响了疾病的预后。伏邪每发至少阳,都是托邪外出的好机会。由于少阳经标本同气,伏邪无论寒热,外发时都容易表现出热象,因此将清解少阳作为主要治法,代表方剂为黄芩汤,夹湿时可用茵陈、青蒿等,常用方为甘露消毒丹、达原饮、蒿芩清胆汤。若伏邪由外邪诱发,应遵循“痼病卒疾,先治卒疾,从痼病化”[25]。李师认为,由于伏邪疾病发作是里邪由内外发产生的,发至太阳时临床上也可出现表证,此时当属太阳类证,并非普通的外感热病,临床应注意鉴别。

4.2 固护正气 用清法是为从少阳清解欲外发之邪,然邪气之所以潜伏,缘于初受病邪时机体正虚无力驱邪。因此治疗时需避免邪气内陷,加用托补药物,如升麻、黄芪、地黄等。药物是托邪外出的辅助,正气才是真正的动力,伏邪温病的代表方黄芩汤中就含有大枣、甘草来补益正气。如刘恒瑞所说:“善用兵者,必先屯粮,善治邪者,必先养正”[26],扶正是治疗的关键,扶正不单指补气,也包含了养血、滋阴、温阳、填精。伏邪外发虽见热象,但“冬伤于寒,春必温病”[2],伏邪致病归因于肾精亏虚。李师认为,在治疗过程中,对于本为阳虚之人,温补与苦寒清解药物应同用,以防苦寒药物直折阳气,正伤邪陷,甚者出现亡阳、元阳浮越等情况。因此扶正驱邪药物的调平是治疗的又一关键。“气有余便是火”[27],“壮火食气”[2],正气太盛则可致正邪相争太过加重病情,应做到“扶正不留邪,祛邪不伤正”。

4.3 驱邪外出 伏邪的治疗重在给邪以出路。然而许多伏邪疾病长期处于表面缓解状态,邪气潜伏久久不发,不断耗伤正气[28],使疾病在隐匿状态下进展。要想驱邪还需要主动地引邪外出,使邪气传至少阳,促进正邪相争。例如升麻鳖甲汤中的升麻与当归、甘草,即是托邪与扶正药物同用。托邪外出后,可再加黄芩清解少阳,防止正邪相争太过。伏邪久居于体内,已与痰瘀互结成巢,欲引邪外出需先捣其巢穴,治疗还需活血消癥,化痰散结,常用药物有鳖甲、牡蛎、土鳖虫、姜黄、水蛭等,代表方为升麻鳖甲汤、达原饮、鳖甲煎丸。对于顽固性的疾病来说,清解一次外发的伏邪并不能使疾病痊愈,往往需要反复托邪、反复清解。

5 临床应用

以IgAN为例,追问病史,多数患者常有黏膜感染史,感冒、呼吸道感染可诱发或加重血尿、蛋白尿,此为外邪引动伏邪而发病。还可见到无明显诱因首发症状为咽痛的情况,并且不伴鼻塞流涕、恶寒等卡他症状。“假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。”[6]通过伏邪理论指导,可以推断此咽痛由伏邪外发至少阳经引起。此时IgAN的治疗重在少阳,兼顾六经,可用小柴胡汤辈和解少阳。李师在临床应用时,阴虚较重则去柴胡改用黄芩汤,加淡豆豉、玄参、生地黄;热重者可增大黄芩用量,加郁金、玄参、大青叶[10];夹湿可合甘露消毒丹,常用草果、槟榔、厚朴、苍术、薏苡仁、茯苓、泽泻。当邪气欲传阳明时以石膏、知母清解阳明,截断邪气。此外常用金银花、连翘等芳香宣散以透邪,给邪气以出路。少阴病以填补肾精为主,常用地黄、黄精、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、鹿角胶等药物,阳虚则加附子、干姜、花椒、肉桂等温补肾阳,也反佐处方中寒凉之品,防止误伤阳气。太阴病常用药物为太子参、黄芪,太子参补而不助邪,黄芪有补气托邪之功。伏邪久居成巢,巢不破则邪不去,故常以皂角刺、鳖甲、牡蛎、土鳖虫等散结破巢,当归、川芎等养血活血,共以攻巢驱邪。少阴重温阳填精,太阴重补益正气,再以归厥阴经之药化瘀散结。六经之药齐备后,则可随证加减。据此李师自拟逐邪安肾汤治疗慢性肾脏病,方由紫苏叶、土茯苓、白茅根、鳖甲、皂角刺、黄芩、当归、黄芪、荆芥、防风组成。黄芩清解少阳,黄芪、当归扶正驱邪,鳖甲、皂角刺散结化瘀,荆芥、防风从太阳疏散邪气,紫苏叶、土茯苓、白茅根化湿泄浊。该方标本兼顾,应用灵活,可根据伏邪状态调整各部分药物比例。

6 验案举隅

患者,男,42岁,2018年10月25日初诊。主诉:发现血肌酐升高1年。2017年11月体检血肌酐为169μmol/L,2018年2月行肾穿刺,病理报告提示:(1)系膜增殖性IgAN;(2)肾小管间质性肾病。就诊时无明显自觉症状,舌红苔白腻,脉弦滑。口服雷米普利,5 mg/d。辅助检查:血肌酐217μmol/L,24 h尿蛋白定量0.18 g,尿红细胞6.9/HP。西医诊断:IgAN并肾小管间质肾病。中医辨证:正虚邪伏,痰瘀内结。治以扶正托邪,化瘀散结为主,方用逐邪安肾汤加减。处方:黄芪30 g,当归30 g,鳖甲30 g,土鳖虫9 g,牡蛎30 g,苏叶15 g,黄芩9 g,皂角刺20 g,黄精15 g,荆芥15 g,羌活9 g,麸炒白术12 g,桂枝10 g,防风6 g,甘草3 g,连翘15 g。中药免煎颗粒,30剂,1剂/d,分早晚冲服。

2诊:2018年11月27日。患者无明显诱因出现咽部红肿,无发热、恶寒;舌红,苔薄白,脉弦大无力。辅助检查:血肌酐175μmol/L,24 h尿蛋白定量0.14 g。予上方加赤芍20 g,淡竹叶30 g,金银花30 g,升麻9 g,知母9 g,黑顺片6 g,生地黄60 g,连翘加至30 g,黄芪减至15 g。免煎颗粒,30剂,1剂/d,分早晚冲服。由于患者长居外地,嘱实验室检查结果及临床症状无异常变化时可以照方抓药,至少2个月复诊1次。

3诊:2019年1月15日。患者出现干咳、咽痒,舌红苔黄腻,脉弦滑。辅助检查:血肌酐145μmol/L,24 h尿蛋白定量0.04 g,尿红细胞10.5/HP。予2诊处方去羌活,加五倍子6 g,防风增至12 g,黑顺片增至9 g,生地黄增至75 g。中药免煎颗粒,60剂,1剂/d,分早晚冲服。另予甘露消毒丹加减,处方:青蒿15 g,白豆蔻9 g,藿香9 g,黄芩9 g,射干9 g,防风12 g,浙贝母15 g,杏仁9 g,苏叶12 g,炙紫菀15 g,当归15 g,荆芥9 g,甘草6 g,款冬花15 g,赤芍12 g,郁金30 g。中药免煎颗粒,7剂,1剂/d,分早晚冲服。嘱患者先暂服此方(甘露消毒丹加减),咳嗽症状消失后继服治疗肾脏病方剂。

4诊:2019年3月12日。患者诉服上述方剂5剂后咳嗽、咽痒症状消失,刻下无不适,舌红苔黄腻,脉弦滑。查血肌酐141μmol/L,24 h尿蛋白定量0.13 g,尿红细胞6.2/HP。予2诊处方去金银花、淡竹叶、羌活,加紫草30 g,土茯苓30 g,黄芩9 g,蒲公英15 g,白茅根30 g,黄芪用量加至60 g。中药免煎颗粒,60剂,1剂/d,分早晚冲服。

5诊:2019年5月7日。患者再度出现咽红、扁桃体肿大,咽痛,此次咽部症状较前明显,舌红苔腻,脉弦大。查血肌酐146μmol/L,24 h尿蛋白定量0.02 g,尿红细胞4.7/HP。予4诊处方去蒲公英,加金银花15 g,竹茹15 g,白茅根30 g,生地黄加至75 g。中药免煎颗粒,50剂,1剂/d,分早晚冲服。另予吴雄志的加味小柴胡汤加减,处方:北柴胡24 g,黄芩9 g,法半夏6 g,太子参30 g,郁金30 g,牡丹皮9 g,细辛3 g,炙甘草9 g,生姜12 g,金银花30 g,连翘15 g,升麻9 g,竹茹15 g。中药免煎颗粒,7剂,1剂/d,分早晚冲服。嘱患者先暂服此方(加味小柴胡汤加减),咽痛消失即可继服治疗肾脏病的处方50剂。

6诊:2019年7月16日。患者自述服加味小柴胡汤后咽部症状较第一次消失快。夜间口渴,舌淡红苔白腻,脉沉。查血肌酐124μmol/L,24 h尿蛋白定量0.14 g,尿红细胞2.3/HP。予5诊治疗肾脏病的处方去麸炒白术,加乌梅10 g,青蒿12 g,附子加至9 g。中药免煎颗粒,60剂,1剂/d,分早晚冲服。

之后的随诊中患者血肌酐始终保持在130μmol/L左右(正常值上限133μmol/L),血尿也未曾复发。

按语:IgAN患者常可出现“感染同步性血尿”,有明显的迁延期、缓解期、发作期,符合伏而后发、反复发作特点,属于伏邪疾病范畴。李师认为肾小球系膜细胞及系膜基质增生、肾小球硬化、小管间质的纤维化等病理改变皆由于伏邪结于肾络所致。初诊时患者无自觉不适,说明正邪间没有激烈的冲突,邪气处于潜伏隐匿状态。总治法为温补托清消,重在扶助正气及驱邪外出,结合舌脉,予李师经验方逐邪安肾汤加减。方中黄芪、当归、麸炒白术、黄精、细辛扶正,又借黄芪升托之气,助正气托邪外出;鳖甲、土鳖虫、牡蛎、皂角刺散结破瘀,直捣伏邪之巢,使邪无所居;黄芩清解少阳,防止正邪相争太过。2诊时,患者无明显诱因出现咽部不适,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”[6],少阳之咽痛不伴有表证,为邪气外发至少阳引起,故知前方托邪之法已见疗效,效不更方。黄芪减量削减扶正之功,再加赤芍清热凉血、淡竹叶及金银花清气分之热兼透邪外出,目的都在于防止正邪相争太过。考虑到伏邪疾病本质为肾精不足加用生地黄,另予附子补肾同时反佐方中寒凉之品。3诊时,患者出现咳嗽、咽痒,“痼病卒疾,先治卒疾”[25],病在少阳,结合患者舌脉予甘露消毒丹清热化湿,青蒿、白豆蔻、藿香、苏叶化湿浊,黄芩、郁金清解少阳,再佐以浙贝母、射干、紫菀、款冬花、杏仁止咳。4诊时,患者无不适,正邪再度处于不争的阶段,因2诊处方较初诊扶正托邪力度更大,故在2诊基础上去金银花、淡竹叶、羌活,将黄芪加至60 g,增强托邪扶正之功。5诊时,患者再次出现咽部症状,较前明显,知伏邪外发。先予吴雄志的加味小柴胡汤加减清解已发之邪,再治疗潜伏之邪。在小柴胡汤基础上用太子参代替人参防止扶正太过,由于咽痛症状明显加用金银花、连翘清热解毒,合用郁金、牡丹皮、升麻清解血分,托邪外出,防止邪气内陷。6诊时,血肌酐、尿红细胞降至正常范围内。患者除夜间口渴外无其他不适,予乌梅止渴,青蒿宣泄湿热同时借其外散之性引邪外出。附子加量,增强温肾之功。此前半年内患者血肌酐水平维持在140~150μmol/L,直至本次咽痛缓解后出现明显下降,两次伏邪外发都伴随了病情的缓解。中药治疗后,患者血肌酐变化趋势见图1。

图1 血肌酐变化趋势图

7 结   语

总之,邪气潜伏日久,根基稳固,驱除伏邪需要一个反复、长期的过程。正邪在少阳经相争的结果一定意义上决定了疾病的转归。需谨记对于伏邪而言,邪气发至少阳时的症状属标,而正气才是根本,是驱逐伏邪及其病理产物的动力。故而在伏邪的转出时,清解少阳应与扶正、托邪外出、化痰散瘀并举,才可能达到“祛邪务尽”。


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(收稿日期:2021-05-15 编辑:刘国华)


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