佳文品读

基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机

发布时间:2022-05-09点击量:3276

引用:任雪雷,李建保,田金娜.基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机[J].中医药导报,2022,28(1):168-171.


支气管哮喘(简称哮喘)是一种临床常见的慢性呼吸道炎症疾病,具有胸闷、喘息、气急、咳嗽等临床症状[1],归属于中医学的“哮证”“喘证”范畴。按照传统的观点,哮喘的病位多归于肺,而兼及脾、肾,病机为肺气壅塞,肺失宣降,其辨证论治多以“治肺”为核心,兼调理脾和肾,并有“发时治标,平时治本”,以及“发时治肺,平时治肾”之说[2]。但笔者认为,哮喘的主要病位在肾,“肾阳虚”是哮喘的基本病机,“肾阳虚-痰气交阻”关乎哮喘的发作,“肾阳虚-痰瘀互结”影响着哮喘后期的气道重塑进程,是哮喘缠绵难愈、迁延反复的内在病机。

1 肺肾相关

1.1 肺肾经络相系 足少阴肾经的直行支脉从肾向上经过肝、膈,直入肺中,产生直接联系,故《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉,起于小指之下,……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中”[3],《素问·病能论篇》指出:“少阴脉贯肾络肺”[3]。手太阴肺经虽不能直接与肾联系,但其“起于中焦,下络大肠,还循胃口”,可以通过足太阴脾经、经别、孙络与肾间接联系[4]。经络的联系影响着病机的发展趋向,所以肺肾两脏中任何一脏病变都可累及另一脏,继而出现气血阴阳失衡。

1.2 肺肾共同主气  《难经·四难》有言:“呼出心与肺,吸入肾与肝”。肺肾共为气主,关乎气机的升降出入。肺主气,肾主纳气,肺肾相互协调,肺气充沛,宣发肃降,肾气盛实,摄纳有权,才能呼吸均匀,并保持一定深度[5]。若肺阳不足,一方面,失于推动,肺不主气,宣肃失司,另一方面,肾阳不得肺阳资助,肾阳虚少,纳气无力。若肾阳不足,阴阳失衡,会导致肾不纳气,且化气无源,从而使肺气失于肃降,表现为呼吸表浅,气息短促,甚至上发哮喘[6]。正如《类证治裁》所言:“肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作焉。”

1.3 肺肾同为“水源” 肺者,水之上源,肺气宣肃,故能行水;肾者,水之下源,肾阳蒸腾,故能主水。故肺肾二脏协调,对于人体的津液代谢有重要的意义,即《素问·经脉别论篇》“脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”[3]之义。现代研究表明:“心肺-肾反射”可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)来调控肾脏的泌尿功能;肺通气可通过影响自主神经系统,调节抗利尿激素(ADH)的分泌和释放,引起尿量改变[5]。若肺肾失调,津液运行不畅,则会出现痰饮等病理产物,产生相关证候,如咳逆、上气、喘满、心悸等。

1.4 金水相生相济 肺属金,肾属水,故肺肾为母子之脏,两者在生理上能互资互济[7],如《时病论》言:“金能生水,水能润金之妙”,《素问·阴阳应象大论篇》曰:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生肾”[3]。金水可互生,同理亦可互损,表现为母病及子,子盗母气的病理变化,故哮喘病机常为肺肾不足[8]。

2 哮喘的基本病机

哮喘的基本病机为“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”[3]阳气对于人体具有重要作用。肾寓“元阳”“元阴”,是一身阴阳之根本,若各种因素导致元阳亏虚,则身之阳气乏竭,五脏六腑皆失于温养,如是内不能化气通行“精气血津液”,外不能实卫气以抵御贼风虚邪,五脏真元不通,百病遂生。诚如张景岳所云:“人之大宝,只此一息真阳。凡阳气不充,则生意不广。”

2.1 肾阳虚与哮喘 哮喘的病机亦关乎此,肾阳虚贯穿本病的全过程。(1)现代医学认为哮喘与遗传密切相关,中医学也认为哮喘关乎禀赋。禀赋从何得之?从父母肾精也。故《黄帝内经》云:“阴阳和,故能有子”[3];“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”[3]。禀赋不足之人,多先天虚损,肾气、肾阳常虚,此为哮喘发生的重要内因之一,尤其关乎着哮喘新发。若在此基础上形成“肾阳虚”的恶性循环,则又关乎慢性哮喘的急性发作。宋康等[9]提出哮喘的夙根为肾虚,本质为基因遗传。(2)哮喘发病与年龄密切相关,哮喘好发于少年及老年,青壮年时多可缓解或停止发作[10]。而这两个时期相较于青壮年期有一个共同的特点,即“天癸”不充。正如《素问·上古天真论篇》云:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”[3];“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”[3];“七八,肝气衰,筋不能动。八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”[3];“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”[3]。天癸的充盛与衰弱直接由肾阳调控,禀赋不足,肾精亏损,失于化气,必致肾阳虚,阳虚无力鼓动,导致天癸不至,若逢老少两期,加之外邪、异物相引,故发哮喘;青壮年期,真阳可得天运之所助而逐渐充实,天癸充盛,故病情多缓解甚至终止发作。(3)哮喘发作与时间有关,临床观察发现哮喘常在夜间发作或加剧,在白天缓解。《灵枢·营卫生会》云:“日入阳尽而阴受气矣”[3],“夜半为阴陇”[3]。入夜则阴分受气而主事,故阳气自潜藏而式微,此自然之规律。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夕则人气始衰,邪气始生,故加,夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”[3]所谓“人气”者,阳气也;阳气者,肾为之根也。真阳不足,逢自然界阳气衰弱,两虚相合,故哮喘常在夜间发作或加剧,而白昼可得天运之阳气的资助而充盛,故哮喘多可缓解。综上可知,哮喘关乎肾阳虚。

中医学认识脏腑,主要通过取象比类,言其功能。中医学中肾的功能可类比于现代医学的肾、肾上腺、垂体、下丘脑等功能的集合。研究[2]表明,哮喘患者多存在“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”(HPA轴)功能紊乱,内源性糖皮质激素分泌不足,机体抗炎能力减退。临床常用肾上腺皮质激素作为治疗哮喘的一线用药[11],能迅速控制哮喘症状,并可作为缓解期的预防用药。吕玉宝等[5]研究发现,补肾阳中药,如淫羊藿、巴戟天等,可以通过调节HPA轴紊乱,减轻气道炎症,从而使哮喘得到控制。此外,有研究[12]表明,淫羊藿[13]、杜仲[14]、续断[15]、补骨脂[16]、桂附地黄丸[17]的有效成分可能通过调节其他靶点,如诱导骨髓间充质干细胞(MSCs)的增殖分化,起到控制哮喘的作用。总之,补肾阳能调节诸多靶点,但其着眼点都在于补肾阳与治疗哮喘,以药测证,可以推测哮喘与肾阳虚之间存在关联。

2.2 “肾阳虚-痰气交阻”与哮喘发作 哮喘的夙根包含了伏痰,朱丹溪更言“哮喘专主于痰”[8]。李用粹《证治汇补》中“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之论广为流传,故痰饮病的论治多从肺脾入手。但笔者认为其根在肾,肾阳虚是伏痰形成的关键病机。王纶《明医杂著》言:“痰之本,水也,原于肾”,《素问·上古天真论篇》云:“肾者主水”[3]。肾寓元阳,为一身阳气的根本,肾阳亏虚,或化气无能,水失蒸腾[9],停聚三焦,留为伏痰,上干于肺;或火不暖土,胃失纳化,脾失健运,水谷失布,水饮内停,留为伏痰,甚至发为《素问·咳论篇》之“聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”[3];或阳虚及肺,肺阳不足,失于温煦,宣肃不能,水道不通,痰饮伏藏[18],肺阳不得助心行血,血行滞涩,瘀血结聚,与痰相搏。《医学集成》云:“痰虽生于脾胃,其实由肾阳虚损……而痰成矣”[3];故知哮喘的伏痰关乎肾阳虚。

肾受五脏六腑之气,亦为之化气,故肾为气之根,肾主纳气。肾阳虚之内因先伏,或化气无力,摄纳无权,肺所吸入之自然界清气不得下归肾元[10],可致肺气浮逆,呼吸表浅,甚或气促,且肺不主气,卫阳亦虚,而不能“循皮肤之中,分肉之间”以卫外御邪,则更易遇感而致哮喘新发;或真阳虚极,阴不敛阳,元阳失守,无所依从,气浮于上,则肺肾失济,如赵献可《医贯》中言:“真元损耗,喘出于肾,气之上奔”。这是慢性哮喘患者的体质特征之一。若逢外邪、情志刺激,或食饮、异物感触,则可引动内伏之痰,痰随气逆,痰气交阻于气道,相互搏结,则哮喘发作。正如《证治汇补》中指出:“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”[8]。故可知哮喘发作与肾阳虚密切关联,其内在机制为“肾阳虚-痰气交阻”。

2.3 “肾阳虚-痰瘀互结”与哮喘气道重塑 肾中元阳为一身之阳的根本,“阳化气”,气能行津。若肾阳虚,必致一身气机失衡,肺、脾、肾与三焦功能失调则津液不布,痰饮伏藏。方贤在《奇效良方》指出:“气塞不通,血壅不流,凝血蕴里”,真阳虚则元气无力鼓动,气壅而不能行血,甚或累及肺阳、心阳、肝阳,结局是血行瘀滞,久之必致瘀血伏肺。《素问·调经论篇》亦云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流”[3];“寒独留,则血凝泣”[3]。肾阳虚失于温煦,则虚寒内生,阳虚及肺,卫阳亦虚,同气相求,则又容易招致外寒,而血遇寒则凝,外寒与内寒相合,故血凝泣而脉不通,瘀血亦成。且哮喘反复发作,缠绵难愈,久病多虚,久病及肾,气/阳虚则不能行血。久病入络,久病多瘀,亦累及血行。顽痰内伏,壅遏气道,而肺朝百脉,肺主治节,故脉气不利,则血行不畅,留而为瘀。最终,在诸多因素的共同作用下,瘀血与伏痰相互搏结而壅塞于气道,胶结难解,并形成恶性循环[18],导致哮喘难以根治。故哮喘的夙根不仅仅是伏痰停肺,更关乎肾阳虚,其实质为“肾阳虚-痰瘀互结”。

现代医学认为[19],持续的气道慢性炎症会导致气道重塑,表现为支气管平滑肌肥厚,皮下基底膜增厚、纤维化,成纤维细胞增殖、肥大,黏液腺增加等。气道重塑与“肾阳虚-痰瘀互结”的发生都建立在哮喘反复发作的基础上,气道重塑的不可逆性与“肾阳虚-痰瘀互结”的胶结难解存在相似性,气道重塑的发生机制和病理表现与痰瘀互结可能存在内在关联[20],故推测“肾阳虚-痰瘀互结”可能是气道重塑的内在病机。喻强强等[21]以Wat/Pbm、Wai/Pbm、Wam/Pbm作为评价标准,通过动物实验证实了哮喘的气道重塑与“痰瘀伏肺”存在相关性。

研究[22]发现,平喘颗粒(淫羊藿、款冬花、地龙等)[23],阳和平喘颗粒(麻黄,巴戟天,白芥子等)[24],宣肺化痰活血法(射干,法半夏,桃仁等)[25],以及淫羊藿[26]、蛤蚧[27]、川芎[28]、丹参[29]、伊贝母[30]等温补肾阳或(和)活血化痰方药的有效成分能够通过调节转化生长因子β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶(MMPs)、基质金属蛋白酶抑制物(TIMPs)、Wnt/β-catenin信号通路及TWEAK信号通路等多个靶点,减轻、抑制气道重塑,以保护肺功能。

3 验案举隅

患者,女,8岁,2019年12月17日初诊。主诉:哮喘反复发作3年,加重2 d。患者系早产儿,体弱易感,5岁时因受寒而致哮喘发作,此后时发时止、迁延反复,使用孟鲁司特等西药疗效不佳。2 d前受寒,夜间哮喘发作,喘促,哮鸣,吸入丙酸氟替卡松吸入气雾剂(商品名:辅舒酮)后稍缓解。刻诊:胸憋闷感,咳嗽,咯痰清稀,鼻痒清涕,恶风,尤觉后背发冷,时有遗尿;舌质淡黯,苔薄白,脉细弱。有过敏性鼻炎病史。肺功能检查(舒张试验):FEF75%pred(用力呼出75%肺活量的瞬时流速占预计值百分比)68.5%,吸药后通气功能改善明显,说明舒张试验阳性。FeNO(呼出气一氧化氮)浓度均值:46 ppb。西医诊断:支气管哮喘;中医诊断:哮喘(阳虚感寒,痰瘀伏肺)。治法:温阳化痰,宣肺定喘。拟方麻黄附子细辛汤合射干麻黄汤加减,处方:紫苏子10 g,葶苈子10 g,荆芥10 g,麻黄5 g,细辛3 g,炮附片3 g,地龙5 g,赤芍10 g,射干10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,苍耳子5 g,辛夷10 g,法半夏5 g,五味子5 g,甘草3 g。3剂,1剂/d,水煎服。

2诊:2019年12月20日,患儿病情明显改善,时有胸闷,痰白较多,舌质淡黯,苔薄白,脉沉细。上方去麻黄,加桂枝、陈皮各5 g。5剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2019年12月25日,诸症明显得到控制,再予2诊处方5剂,1剂/d,水煎服。

4诊:2019年12月31日,家属诉诸症皆得到控制,哮喘至今未发,遗尿次数亦减少,仅活动后偶有胸闷感,晨起有痰,为求巩固,特来复诊。舌质淡、微黯,舌苔薄白,脉沉细,较前有力。处方:白术10 g,黄芪15 g,防风10 g,炮附片3 g,桂枝3 g,山药15 g,山萸肉10 g,紫苏子10 g,桔梗5 g,前胡10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,法半夏5 g,地龙5 g,甘草3 g。5剂,1剂/d,水煎服。

此后患者多次前来复诊,肺功能恢复,回访示病情平稳,外感次数明显减少,无哮喘急性发作,遗尿亦止,体质渐强。

按语:患者系早产儿,结合哮喘夜间发作,时有遗尿,舌质淡,脉细弱等特征,故知“先天不足,肾阳亏虚”是哮喘的始动因素,在此基础上痰瘀内伏,故患者舌质瘀,咳痰。恰逢外感引触,痰气交阻于气道,肺气壅塞,故哮喘急性发作,患者出现喘促、胸憋闷、咳嗽等症。初诊哮喘处于发作期,重在温阳化痰,宣肺定喘以控制症状,故选用麻黄细辛附子汤合射干麻黄汤加减,前方温少阴之阳以求本,后方加减宣肺定喘以治标,并配合地龙、赤芍通络祛瘀,解痉平喘。2诊时表证渐解,哮喘缓解,治法重在温肾阳和消“痰瘀”,故原方去辛散之麻黄,加桂枝、陈皮以增强温阳祛瘀化痰之效。3诊时哮喘已得到控制,效不更方。4诊时诸症皆平,重在治本以善后,减少发作次数,故以桂枝、附子、山药、山萸肉温肾中阳气,玉屏风散固卫肺气,并配合紫苏子、紫菀、法半夏、地龙等药物止咳化痰,通络化瘀,切中哮喘的基本病机,即“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。故本案患儿在使用西药控制不佳的情况下,仅服中药而成功控制哮喘,并解决了其体弱易感、遗尿等问题,充分体现了中医“异病同治”“辨证论治”的优势。

4 结   语

“肾阳虚”是哮喘的重要病机,在此基础上可产生“痰气交阻”“痰瘀互结”的病机变化,对哮喘的发生和发展有深刻的影响,故温肾阳是哮喘的一种重要治法。首先,缓解期温肾阳是治本之法,可调控哮喘的始动环节;其次,合理温肾阳有助于鼓邪外出、化气祛痰以控制哮喘发作;最后,温阳涤痰、通络逐瘀可控制哮喘后期的气道重塑,有助于消除“夙根”,为控制哮喘的发生发展,甚至根治哮喘提供新思路。


参考文献

[1]张傲凡,李海霞.中医药治疗小儿支气管哮喘的研究进展[J].中医药导报,2018,24(2):113-117.

[2]董竞成,张红英,段晓虹,等.论支气管哮喘“发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺”[J].世界中医药,2013,8(7):725-731.

[3]程士德.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2018.

[4]梁繁荣,王华.针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2018:10-11.

[5]吕玉宝,莫淑明,董竞成.中医肺肾相关的现代研究进展[J].世界中医药,2013,8(7):734-737.

[6]赵克明,徐艳玲.徐艳玲教授从肾论治支气管哮喘经验探析[J].世界中西医结合杂志,2019,14(11):1523-1525,1558.

[7]刘正中,张弘.浅析金水相生法在支气管哮喘治疗中的价值[J].浙江中医药大学学报,2015,39(2):98-100.

[8]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2018:53-58.

[9]宋康,石亚杰,夏永良.支气管哮喘与肾虚本质相关性的理论探讨[J].中医药学刊,2005,23(7):1183-1184.

[10]王丽新.吴银根运用温阳补肾法治疗支气管哮喘经验[J].上海中医药杂志,2014,48(12):1-2.

[11]倪伟.内科学[M].北京:中国中医药出版社,2016:30.

[12]明溪,虞坚尔,李刚,等.基于中医“肾精”学说与间充质干细胞的内在相关性探讨补肾药在哮喘治疗中的作用机理[J].中医杂志,2016,57(16):1358-1362.

[13] SIU W S,WONG H L,LAV C P,et al. The Effects of an Antiosteoporosis Herbal Formula Containing Epimedii Herba,Ligustri Lucidi Fructus and Psoraleae Fructus on Density and Structure of Rat Long Bones Under Tail-Suspension,and its Mechanisms of Action[J]. Phytotherapy Research,2013,27(4):484-492.

[14]方宁,陈林攀,邓鸣涛,等.杜仲叶对SD大鼠成骨细胞增殖及骨钙素表达水平的影响[J].时珍国医国药,2014,25(11):2574-2576.

[15]武密山,赵素芝,任立中,等.川续断皂苷Ⅵ诱导大鼠骨髓间充质干细胞向成骨细胞方向分化的研究[J].中国药理学通报,2012,28(2):222-226.

[16]翟远坤,潘亚磊,牛银波,等.补骨脂素与异补骨脂素对乳鼠颅骨成骨细胞分化成熟影响的比较研究[J].中国药理学通报,2012,28(3):355-360.

[17]周晓东,宋宇轩,张丽君,等.桂附地黄丸对骨髓基质干细胞增殖能力的影响[J].家畜生态学报,2005,26(2):56-58.

[18]陈迪,李建保,王霞,等.基于“肺阳虚-痰瘀互结”探索儿童哮喘的发病机制[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(8):1068-1069,1113.

[19]李明华,殷凯生,蔡映云.哮喘病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.

[20]朱金凤,施品英.从痰瘀论治支气管哮喘的理论与实践[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(1):85-86.

[21]喻强强,薛汉荣,赵英杰,等.支气管哮喘气道重塑与“痰瘀伏肺”的相关性研究[J].中华中医药杂志,2014,29(7):2148-2152.

[22]段旭东,杨牧祥,于文涛,等.中药抗支气管哮喘气道重塑实验研究进展[J].医学综述,2007,13(16):1265-1267.

[23]李竹英,田春燕,蒋鹏娜,等.基于PI3K/Akt/mTOR信号通路探讨平喘颗粒对气道上皮细胞自噬的作用机制[J].中华中医药杂志,2019,34(11):5094-5098.

[24]潘凌宇.基于PI3K-Akt/PKB信号通路的阳和平喘颗粒干预支气管哮喘气道重塑机制研究[D].合肥:安徽中医药大学,2018.

[25]林晓冰,刘小虹,许丽梅,等.宣肺化痰活血法对哮喘大鼠气道重塑及TGF-β1/Smad信号通路的影响[J].陕西中医,2013,34(12):1680-1683.

[26]金华良,王利民,罗清莉,等.淫羊藿对哮喘大鼠气道高反应性的影响[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(23):169-173.

[27]周烨,易蔚.蛤蚧的药理作用及其治疗哮喘的作用机制研究综述[J].广西中医学院学报,2011,14(4):79-80.

[28]王文建,杨莉,王西华,等.川芎嗪对大鼠支气管哮喘模型气道重塑的影响及机制[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(12):833-836.

[29]叶晶.TGF-β1与TWEAK信号通路交叉对话在哮喘气道重塑中的作用及隐丹参酮干预机制的研究[D].延吉:延边大学,2019.

[30]焦豪妍,刘瑶,薛雪,等.伊贝母异甾体生物碱通过Wnt/β-catenin信号通路调节哮喘大鼠气道炎症和气道重塑机制的研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2020,22(6):1871-1876.

(收稿日期:2021-05-21 编辑:蒋凯彪)


微信服务号