基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机

引用：任雪雷，李建保，田金娜.基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机[J].中医药导报,2022,28(1):168-171.

支气管哮喘（简称哮喘）是一种临床常见的慢性呼吸道炎症疾病，具有胸闷、喘息、气急、咳嗽等临床症状[1]，归属于中医学的“哮证”“喘证”范畴。按照传统的观点，哮喘的病位多归于肺，而兼及脾、肾，病机为肺气壅塞，肺失宣降，其辨证论治多以“治肺”为核心，兼调理脾和肾，并有“发时治标，平时治本”，以及“发时治肺，平时治肾”之说[2]。但笔者认为，哮喘的主要病位在肾，“肾阳虚”是哮喘的基本病机，“肾阳虚-痰气交阻”关乎哮喘的发作，“肾阳虚-痰瘀互结”影响着哮喘后期的气道重塑进程，是哮喘缠绵难愈、迁延反复的内在病机。

1 肺肾相关

1.1 肺肾经络相系 足少阴肾经的直行支脉从肾向上经过肝、膈，直入肺中，产生直接联系，故《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”[3]，《素问·病能论篇》指出：“少阴脉贯肾络肺”[3]。手太阴肺经虽不能直接与肾联系，但其“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，可以通过足太阴脾经、经别、孙络与肾间接联系[4]。经络的联系影响着病机的发展趋向，所以肺肾两脏中任何一脏病变都可累及另一脏，继而出现气血阴阳失衡。

1.2 肺肾共同主气  《难经·四难》有言:“呼出心与肺，吸入肾与肝”。肺肾共为气主，关乎气机的升降出入。肺主气，肾主纳气，肺肾相互协调，肺气充沛，宣发肃降，肾气盛实，摄纳有权，才能呼吸均匀，并保持一定深度[5]。若肺阳不足，一方面，失于推动，肺不主气，宣肃失司，另一方面，肾阳不得肺阳资助，肾阳虚少，纳气无力。若肾阳不足，阴阳失衡，会导致肾不纳气，且化气无源，从而使肺气失于肃降，表现为呼吸表浅，气息短促，甚至上发哮喘[6]。正如《类证治裁》所言：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”

1.3 肺肾同为“水源” 肺者，水之上源，肺气宣肃，故能行水；肾者，水之下源，肾阳蒸腾，故能主水。故肺肾二脏协调，对于人体的津液代谢有重要的意义，即《素问·经脉别论篇》“脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”[3]之义。现代研究表明：“心肺－肾反射”可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）来调控肾脏的泌尿功能；肺通气可通过影响自主神经系统，调节抗利尿激素（ADH）的分泌和释放，引起尿量改变[5]。若肺肾失调，津液运行不畅，则会出现痰饮等病理产物，产生相关证候，如咳逆、上气、喘满、心悸等。

1.4 金水相生相济 肺属金，肾属水，故肺肾为母子之脏，两者在生理上能互资互济[7]，如《时病论》言：“金能生水，水能润金之妙”，《素问·阴阳应象大论篇》曰:“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”[3]。金水可互生，同理亦可互损，表现为母病及子，子盗母气的病理变化，故哮喘病机常为肺肾不足[8]。

2 哮喘的基本病机

哮喘的基本病机为“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”[3]阳气对于人体具有重要作用。肾寓“元阳”“元阴”，是一身阴阳之根本，若各种因素导致元阳亏虚，则身之阳气乏竭，五脏六腑皆失于温养，如是内不能化气通行“精气血津液”，外不能实卫气以抵御贼风虚邪，五脏真元不通，百病遂生。诚如张景岳所云：“人之大宝，只此一息真阳。凡阳气不充，则生意不广。”

2.1 肾阳虚与哮喘 哮喘的病机亦关乎此，肾阳虚贯穿本病的全过程。（1）现代医学认为哮喘与遗传密切相关，中医学也认为哮喘关乎禀赋。禀赋从何得之？从父母肾精也。故《黄帝内经》云：“阴阳和，故能有子”[3]；“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”[3]。禀赋不足之人，多先天虚损，肾气、肾阳常虚，此为哮喘发生的重要内因之一，尤其关乎着哮喘新发。若在此基础上形成“肾阳虚”的恶性循环，则又关乎慢性哮喘的急性发作。宋康等[9]提出哮喘的夙根为肾虚，本质为基因遗传。（2）哮喘发病与年龄密切相关，哮喘好发于少年及老年，青壮年时多可缓解或停止发作[10]。而这两个时期相较于青壮年期有一个共同的特点，即“天癸”不充。正如《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”[3]；“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”[3]；“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”[3]；“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[3]。天癸的充盛与衰弱直接由肾阳调控，禀赋不足，肾精亏损，失于化气，必致肾阳虚，阳虚无力鼓动，导致天癸不至，若逢老少两期，加之外邪、异物相引，故发哮喘；青壮年期，真阳可得天运之所助而逐渐充实，天癸充盛，故病情多缓解甚至终止发作。（3）哮喘发作与时间有关，临床观察发现哮喘常在夜间发作或加剧，在白天缓解。《灵枢·营卫生会》云：“日入阳尽而阴受气矣”[3]，“夜半为阴陇”[3]。入夜则阴分受气而主事，故阳气自潜藏而式微，此自然之规律。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夕则人气始衰，邪气始生，故加，夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”[3]所谓“人气”者，阳气也；阳气者，肾为之根也。真阳不足，逢自然界阳气衰弱，两虚相合，故哮喘常在夜间发作或加剧，而白昼可得天运之阳气的资助而充盛，故哮喘多可缓解。综上可知，哮喘关乎肾阳虚。

中医学认识脏腑，主要通过取象比类，言其功能。中医学中肾的功能可类比于现代医学的肾、肾上腺、垂体、下丘脑等功能的集合。研究[2]表明，哮喘患者多存在“下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴”（HPA轴）功能紊乱，内源性糖皮质激素分泌不足，机体抗炎能力减退。临床常用肾上腺皮质激素作为治疗哮喘的一线用药[11]，能迅速控制哮喘症状，并可作为缓解期的预防用药。吕玉宝等[5]研究发现，补肾阳中药，如淫羊藿、巴戟天等，可以通过调节HPA轴紊乱，减轻气道炎症，从而使哮喘得到控制。此外，有研究[12]表明，淫羊藿[13]、杜仲[14]、续断[15]、补骨脂[16]、桂附地黄丸[17]的有效成分可能通过调节其他靶点，如诱导骨髓间充质干细胞（MSCs）的增殖分化，起到控制哮喘的作用。总之，补肾阳能调节诸多靶点，但其着眼点都在于补肾阳与治疗哮喘，以药测证，可以推测哮喘与肾阳虚之间存在关联。

2.2 “肾阳虚-痰气交阻”与哮喘发作 哮喘的夙根包含了伏痰，朱丹溪更言“哮喘专主于痰”[8]。李用粹《证治汇补》中“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论广为流传，故痰饮病的论治多从肺脾入手。但笔者认为其根在肾，肾阳虚是伏痰形成的关键病机。王纶《明医杂著》言：“痰之本，水也，原于肾”，《素问·上古天真论篇》云：“肾者主水”[3]。肾寓元阳，为一身阳气的根本，肾阳亏虚，或化气无能，水失蒸腾[9]，停聚三焦，留为伏痰，上干于肺；或火不暖土，胃失纳化，脾失健运，水谷失布，水饮内停，留为伏痰，甚至发为《素问·咳论篇》之“聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”[3]；或阳虚及肺，肺阳不足，失于温煦，宣肃不能，水道不通，痰饮伏藏[18]，肺阳不得助心行血，血行滞涩，瘀血结聚，与痰相搏。《医学集成》云:“痰虽生于脾胃，其实由肾阳虚损……而痰成矣”[3]；故知哮喘的伏痰关乎肾阳虚。

肾受五脏六腑之气，亦为之化气，故肾为气之根，肾主纳气。肾阳虚之内因先伏，或化气无力，摄纳无权，肺所吸入之自然界清气不得下归肾元[10]，可致肺气浮逆，呼吸表浅，甚或气促，且肺不主气，卫阳亦虚，而不能“循皮肤之中，分肉之间”以卫外御邪，则更易遇感而致哮喘新发；或真阳虚极，阴不敛阳，元阳失守，无所依从，气浮于上，则肺肾失济，如赵献可《医贯》中言：“真元损耗，喘出于肾，气之上奔”。这是慢性哮喘患者的体质特征之一。若逢外邪、情志刺激，或食饮、异物感触，则可引动内伏之痰，痰随气逆，痰气交阻于气道，相互搏结，则哮喘发作。正如《证治汇补》中指出：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”[8]。故可知哮喘发作与肾阳虚密切关联，其内在机制为“肾阳虚-痰气交阻”。

2.3 “肾阳虚-痰瘀互结”与哮喘气道重塑 肾中元阳为一身之阳的根本，“阳化气”，气能行津。若肾阳虚，必致一身气机失衡，肺、脾、肾与三焦功能失调则津液不布，痰饮伏藏。方贤在《奇效良方》指出：“气塞不通，血壅不流，凝血蕴里”，真阳虚则元气无力鼓动，气壅而不能行血，甚或累及肺阳、心阳、肝阳，结局是血行瘀滞，久之必致瘀血伏肺。《素问·调经论篇》亦云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流”[3]；“寒独留，则血凝泣”[3]。肾阳虚失于温煦，则虚寒内生，阳虚及肺，卫阳亦虚，同气相求，则又容易招致外寒，而血遇寒则凝，外寒与内寒相合，故血凝泣而脉不通，瘀血亦成。且哮喘反复发作，缠绵难愈，久病多虚，久病及肾，气/阳虚则不能行血。久病入络，久病多瘀，亦累及血行。顽痰内伏，壅遏气道，而肺朝百脉，肺主治节，故脉气不利，则血行不畅，留而为瘀。最终，在诸多因素的共同作用下，瘀血与伏痰相互搏结而壅塞于气道，胶结难解，并形成恶性循环[18]，导致哮喘难以根治。故哮喘的夙根不仅仅是伏痰停肺，更关乎肾阳虚，其实质为“肾阳虚-痰瘀互结”。

现代医学认为[19]，持续的气道慢性炎症会导致气道重塑，表现为支气管平滑肌肥厚，皮下基底膜增厚、纤维化，成纤维细胞增殖、肥大，黏液腺增加等。气道重塑与“肾阳虚-痰瘀互结”的发生都建立在哮喘反复发作的基础上，气道重塑的不可逆性与“肾阳虚-痰瘀互结”的胶结难解存在相似性，气道重塑的发生机制和病理表现与痰瘀互结可能存在内在关联[20]，故推测“肾阳虚-痰瘀互结”可能是气道重塑的内在病机。喻强强等[21]以Wat/Pbm、Wai/Pbm、Wam/Pbm作为评价标准，通过动物实验证实了哮喘的气道重塑与“痰瘀伏肺”存在相关性。

研究[22]发现，平喘颗粒（淫羊藿、款冬花、地龙等）[23]，阳和平喘颗粒（麻黄，巴戟天，白芥子等）[24]，宣肺化痰活血法（射干，法半夏，桃仁等）[25]，以及淫羊藿[26]、蛤蚧[27]、川芎[28]、丹参[29]、伊贝母[30]等温补肾阳或（和）活血化痰方药的有效成分能够通过调节转化生长因子β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶（MMPs）、基质金属蛋白酶抑制物（TIMPs）、Wnt/β-catenin信号通路及TWEAK信号通路等多个靶点，减轻、抑制气道重塑，以保护肺功能。

3 验案举隅

患者，女，8岁，2019年12月17日初诊。主诉：哮喘反复发作3年，加重2 d。患者系早产儿，体弱易感，5岁时因受寒而致哮喘发作，此后时发时止、迁延反复，使用孟鲁司特等西药疗效不佳。2 d前受寒，夜间哮喘发作，喘促，哮鸣，吸入丙酸氟替卡松吸入气雾剂（商品名：辅舒酮）后稍缓解。刻诊：胸憋闷感，咳嗽，咯痰清稀，鼻痒清涕，恶风，尤觉后背发冷，时有遗尿；舌质淡黯，苔薄白，脉细弱。有过敏性鼻炎病史。肺功能检查（舒张试验）：FEF75%pred（用力呼出75%肺活量的瞬时流速占预计值百分比）68.5%，吸药后通气功能改善明显，说明舒张试验阳性。FeNO（呼出气一氧化氮）浓度均值：46 ppb。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断:哮喘（阳虚感寒，痰瘀伏肺）。治法：温阳化痰，宣肺定喘。拟方麻黄附子细辛汤合射干麻黄汤加减，处方:紫苏子10 g，葶苈子10 g，荆芥10 g，麻黄5 g，细辛3 g，炮附片3 g，地龙5 g，赤芍10 g，射干10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，苍耳子5 g，辛夷10 g，法半夏5 g，五味子5 g，甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2019年12月20日，患儿病情明显改善，时有胸闷，痰白较多，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。上方去麻黄，加桂枝、陈皮各5 g。5剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2019年12月25日，诸症明显得到控制，再予2诊处方5剂，1剂/d，水煎服。

4诊：2019年12月31日，家属诉诸症皆得到控制，哮喘至今未发，遗尿次数亦减少，仅活动后偶有胸闷感，晨起有痰，为求巩固，特来复诊。舌质淡、微黯，舌苔薄白，脉沉细，较前有力。处方：白术10 g，黄芪15 g，防风10 g，炮附片3 g，桂枝3 g，山药15 g，山萸肉10 g，紫苏子10 g，桔梗5 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，法半夏5 g，地龙5 g，甘草3 g。5剂，1剂/d，水煎服。

此后患者多次前来复诊，肺功能恢复，回访示病情平稳，外感次数明显减少，无哮喘急性发作，遗尿亦止，体质渐强。

按语：患者系早产儿，结合哮喘夜间发作，时有遗尿，舌质淡，脉细弱等特征，故知“先天不足，肾阳亏虚”是哮喘的始动因素，在此基础上痰瘀内伏，故患者舌质瘀，咳痰。恰逢外感引触，痰气交阻于气道，肺气壅塞，故哮喘急性发作，患者出现喘促、胸憋闷、咳嗽等症。初诊哮喘处于发作期，重在温阳化痰，宣肺定喘以控制症状，故选用麻黄细辛附子汤合射干麻黄汤加减，前方温少阴之阳以求本，后方加减宣肺定喘以治标，并配合地龙、赤芍通络祛瘀，解痉平喘。2诊时表证渐解，哮喘缓解，治法重在温肾阳和消“痰瘀”，故原方去辛散之麻黄，加桂枝、陈皮以增强温阳祛瘀化痰之效。3诊时哮喘已得到控制，效不更方。4诊时诸症皆平，重在治本以善后，减少发作次数，故以桂枝、附子、山药、山萸肉温肾中阳气，玉屏风散固卫肺气，并配合紫苏子、紫菀、法半夏、地龙等药物止咳化痰，通络化瘀，切中哮喘的基本病机，即“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。故本案患儿在使用西药控制不佳的情况下，仅服中药而成功控制哮喘，并解决了其体弱易感、遗尿等问题，充分体现了中医“异病同治”“辨证论治”的优势。

4 结   语

“肾阳虚”是哮喘的重要病机，在此基础上可产生“痰气交阻”“痰瘀互结”的病机变化，对哮喘的发生和发展有深刻的影响，故温肾阳是哮喘的一种重要治法。首先，缓解期温肾阳是治本之法，可调控哮喘的始动环节；其次，合理温肾阳有助于鼓邪外出、化气祛痰以控制哮喘发作；最后，温阳涤痰、通络逐瘀可控制哮喘后期的气道重塑，有助于消除“夙根”，为控制哮喘的发生发展，甚至根治哮喘提供新思路。

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（收稿日期：2021-05-21 编辑：蒋凯彪）