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基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机

发布时间:2022-05-09点击量:103

引用:任雪雷,李建保,田金娜.基于“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”探析哮喘的病机[J].中医药导报,2022,28(1):168-171.


支气管哮喘(简称哮喘)是一种临床常见的慢性呼吸道炎症疾病,具有胸闷、喘息、气急、咳嗽等临床症状[1],归属于中医学的“哮证”“喘证”范畴。按照传统的观点,哮喘的病位多归于肺,而兼及脾、肾,病机为肺气壅塞,肺失宣降,其辨证论治多以“治肺”为核心,兼调理脾和肾,并有“发时治标,平时治本”,以及“发时治肺,平时治肾”之说[2]。但笔者认为,哮喘的主要病位在肾,“肾阳虚”是哮喘的基本病机,“肾阳虚-痰气交阻”关乎哮喘的发作,“肾阳虚-痰瘀互结”影响着哮喘后期的气道重塑进程,是哮喘缠绵难愈、迁延反复的内在病机。

1 肺肾相关

1.1 肺肾经络相系 足少阴肾经的直行支脉从肾向上经过肝、膈,直入肺中,产生直接联系,故《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉,起于小指之下,……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中”[3],《素问·病能论篇》指出:“少阴脉贯肾络肺”[3]。手太阴肺经虽不能直接与肾联系,但其“起于中焦,下络大肠,还循胃口”,可以通过足太阴脾经、经别、孙络与肾间接联系[4]。经络的联系影响着病机的发展趋向,所以肺肾两脏中任何一脏病变都可累及另一脏,继而出现气血阴阳失衡。

1.2 肺肾共同主气  《难经·四难》有言:“呼出心与肺,吸入肾与肝”。肺肾共为气主,关乎气机的升降出入。肺主气,肾主纳气,肺肾相互协调,肺气充沛,宣发肃降,肾气盛实,摄纳有权,才能呼吸均匀,并保持一定深度[5]。若肺阳不足,一方面,失于推动,肺不主气,宣肃失司,另一方面,肾阳不得肺阳资助,肾阳虚少,纳气无力。若肾阳不足,阴阳失衡,会导致肾不纳气,且化气无源,从而使肺气失于肃降,表现为呼吸表浅,气息短促,甚至上发哮喘[6]。正如《类证治裁》所言:“肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作焉。”

1.3 肺肾同为“水源” 肺者,水之上源,肺气宣肃,故能行水;肾者,水之下源,肾阳蒸腾,故能主水。故肺肾二脏协调,对于人体的津液代谢有重要的意义,即《素问·经脉别论篇》“脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”[3]之义。现代研究表明:“心肺-肾反射”可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)来调控肾脏的泌尿功能;肺通气可通过影响自主神经系统,调节抗利尿激素(ADH)的分泌和释放,引起尿量改变[5]。若肺肾失调,津液运行不畅,则会出现痰饮等病理产物,产生相关证候,如咳逆、上气、喘满、心悸等。

1.4 金水相生相济 肺属金,肾属水,故肺肾为母子之脏,两者在生理上能互资互济[7],如《时病论》言:“金能生水,水能润金之妙”,《素问·阴阳应象大论篇》曰:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生肾”[3]。金水可互生,同理亦可互损,表现为母病及子,子盗母气的病理变化,故哮喘病机常为肺肾不足[8]。

2 哮喘的基本病机

哮喘的基本病机为“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。《素问·生气通天论篇》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”[3]阳气对于人体具有重要作用。肾寓“元阳”“元阴”,是一身阴阳之根本,若各种因素导致元阳亏虚,则身之阳气乏竭,五脏六腑皆失于温养,如是内不能化气通行“精气血津液”,外不能实卫气以抵御贼风虚邪,五脏真元不通,百病遂生。诚如张景岳所云:“人之大宝,只此一息真阳。凡阳气不充,则生意不广。”

2.1 肾阳虚与哮喘 哮喘的病机亦关乎此,肾阳虚贯穿本病的全过程。(1)现代医学认为哮喘与遗传密切相关,中医学也认为哮喘关乎禀赋。禀赋从何得之?从父母肾精也。故《黄帝内经》云:“阴阳和,故能有子”[3];“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”[3]。禀赋不足之人,多先天虚损,肾气、肾阳常虚,此为哮喘发生的重要内因之一,尤其关乎着哮喘新发。若在此基础上形成“肾阳虚”的恶性循环,则又关乎慢性哮喘的急性发作。宋康等[9]提出哮喘的夙根为肾虚,本质为基因遗传。(2)哮喘发病与年龄密切相关,哮喘好发于少年及老年,青壮年时多可缓解或停止发作[10]。而这两个时期相较于青壮年期有一个共同的特点,即“天癸”不充。正如《素问·上古天真论篇》云:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”[3];“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”[3];“七八,肝气衰,筋不能动。八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”[3];“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”[3]。天癸的充盛与衰弱直接由肾阳调控,禀赋不足,肾精亏损,失于化气,必致肾阳虚,阳虚无力鼓动,导致天癸不至,若逢老少两期,加之外邪、异物相引,故发哮喘;青壮年期,真阳可得天运之所助而逐渐充实,天癸充盛,故病情多缓解甚至终止发作。(3)哮喘发作与时间有关,临床观察发现哮喘常在夜间发作或加剧,在白天缓解。《灵枢·营卫生会》云:“日入阳尽而阴受气矣”[3],“夜半为阴陇”[3]。入夜则阴分受气而主事,故阳气自潜藏而式微,此自然之规律。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夕则人气始衰,邪气始生,故加,夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”[3]所谓“人气”者,阳气也;阳气者,肾为之根也。真阳不足,逢自然界阳气衰弱,两虚相合,故哮喘常在夜间发作或加剧,而白昼可得天运之阳气的资助而充盛,故哮喘多可缓解。综上可知,哮喘关乎肾阳虚。

中医学认识脏腑,主要通过取象比类,言其功能。中医学中肾的功能可类比于现代医学的肾、肾上腺、垂体、下丘脑等功能的集合。研究[2]表明,哮喘患者多存在“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”(HPA轴)功能紊乱,内源性糖皮质激素分泌不足,机体抗炎能力减退。临床常用肾上腺皮质激素作为治疗哮喘的一线用药[11],能迅速控制哮喘症状,并可作为缓解期的预防用药。吕玉宝等[5]研究发现,补肾阳中药,如淫羊藿、巴戟天等,可以通过调节HPA轴紊乱,减轻气道炎症,从而使哮喘得到控制。此外,有研究[12]表明,淫羊藿[13]、杜仲[14]、续断[15]、补骨脂[16]、桂附地黄丸[17]的有效成分可能通过调节其他靶点,如诱导骨髓间充质干细胞(MSCs)的增殖分化,起到控制哮喘的作用。总之,补肾阳能调节诸多靶点,但其着眼点都在于补肾阳与治疗哮喘,以药测证,可以推测哮喘与肾阳虚之间存在关联。

2.2 “肾阳虚-痰气交阻”与哮喘发作 哮喘的夙根包含了伏痰,朱丹溪更言“哮喘专主于痰”[8]。李用粹《证治汇补》中“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之论广为流传,故痰饮病的论治多从肺脾入手。但笔者认为其根在肾,肾阳虚是伏痰形成的关键病机。王纶《明医杂著》言:“痰之本,水也,原于肾”,《素问·上古天真论篇》云:“肾者主水”[3]。肾寓元阳,为一身阳气的根本,肾阳亏虚,或化气无能,水失蒸腾[9],停聚三焦,留为伏痰,上干于肺;或火不暖土,胃失纳化,脾失健运,水谷失布,水饮内停,留为伏痰,甚至发为《素问·咳论篇》之“聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也”[3];或阳虚及肺,肺阳不足,失于温煦,宣肃不能,水道不通,痰饮伏藏[18],肺阳不得助心行血,血行滞涩,瘀血结聚,与痰相搏。《医学集成》云:“痰虽生于脾胃,其实由肾阳虚损……而痰成矣”[3];故知哮喘的伏痰关乎肾阳虚。

肾受五脏六腑之气,亦为之化气,故肾为气之根,肾主纳气。肾阳虚之内因先伏,或化气无力,摄纳无权,肺所吸入之自然界清气不得下归肾元[10],可致肺气浮逆,呼吸表浅,甚或气促,且肺不主气,卫阳亦虚,而不能“循皮肤之中,分肉之间”以卫外御邪,则更易遇感而致哮喘新发;或真阳虚极,阴不敛阳,元阳失守,无所依从,气浮于上,则肺肾失济,如赵献可《医贯》中言:“真元损耗,喘出于肾,气之上奔”。这是慢性哮喘患者的体质特征之一。若逢外邪、情志刺激,或食饮、异物感触,则可引动内伏之痰,痰随气逆,痰气交阻于气道,相互搏结,则哮喘发作。正如《证治汇补》中指出:“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”[8]。故可知哮喘发作与肾阳虚密切关联,其内在机制为“肾阳虚-痰气交阻”。

2.3 “肾阳虚-痰瘀互结”与哮喘气道重塑 肾中元阳为一身之阳的根本,“阳化气”,气能行津。若肾阳虚,必致一身气机失衡,肺、脾、肾与三焦功能失调则津液不布,痰饮伏藏。方贤在《奇效良方》指出:“气塞不通,血壅不流,凝血蕴里”,真阳虚则元气无力鼓动,气壅而不能行血,甚或累及肺阳、心阳、肝阳,结局是血行瘀滞,久之必致瘀血伏肺。《素问·调经论篇》亦云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流”[3];“寒独留,则血凝泣”[3]。肾阳虚失于温煦,则虚寒内生,阳虚及肺,卫阳亦虚,同气相求,则又容易招致外寒,而血遇寒则凝,外寒与内寒相合,故血凝泣而脉不通,瘀血亦成。且哮喘反复发作,缠绵难愈,久病多虚,久病及肾,气/阳虚则不能行血。久病入络,久病多瘀,亦累及血行。顽痰内伏,壅遏气道,而肺朝百脉,肺主治节,故脉气不利,则血行不畅,留而为瘀。最终,在诸多因素的共同作用下,瘀血与伏痰相互搏结而壅塞于气道,胶结难解,并形成恶性循环[18],导致哮喘难以根治。故哮喘的夙根不仅仅是伏痰停肺,更关乎肾阳虚,其实质为“肾阳虚-痰瘀互结”。

现代医学认为[19],持续的气道慢性炎症会导致气道重塑,表现为支气管平滑肌肥厚,皮下基底膜增厚、纤维化,成纤维细胞增殖、肥大,黏液腺增加等。气道重塑与“肾阳虚-痰瘀互结”的发生都建立在哮喘反复发作的基础上,气道重塑的不可逆性与“肾阳虚-痰瘀互结”的胶结难解存在相似性,气道重塑的发生机制和病理表现与痰瘀互结可能存在内在关联[20],故推测“肾阳虚-痰瘀互结”可能是气道重塑的内在病机。喻强强等[21]以Wat/Pbm、Wai/Pbm、Wam/Pbm作为评价标准,通过动物实验证实了哮喘的气道重塑与“痰瘀伏肺”存在相关性。

研究[22]发现,平喘颗粒(淫羊藿、款冬花、地龙等)[23],阳和平喘颗粒(麻黄,巴戟天,白芥子等)[24],宣肺化痰活血法(射干,法半夏,桃仁等)[25],以及淫羊藿[26]、蛤蚧[27]、川芎[28]、丹参[29]、伊贝母[30]等温补肾阳或(和)活血化痰方药的有效成分能够通过调节转化生长因子β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶(MMPs)、基质金属蛋白酶抑制物(TIMPs)、Wnt/β-catenin信号通路及TWEAK信号通路等多个靶点,减轻、抑制气道重塑,以保护肺功能。

3 验案举隅

患者,女,8岁,2019年12月17日初诊。主诉:哮喘反复发作3年,加重2 d。患者系早产儿,体弱易感,5岁时因受寒而致哮喘发作,此后时发时止、迁延反复,使用孟鲁司特等西药疗效不佳。2 d前受寒,夜间哮喘发作,喘促,哮鸣,吸入丙酸氟替卡松吸入气雾剂(商品名:辅舒酮)后稍缓解。刻诊:胸憋闷感,咳嗽,咯痰清稀,鼻痒清涕,恶风,尤觉后背发冷,时有遗尿;舌质淡黯,苔薄白,脉细弱。有过敏性鼻炎病史。肺功能检查(舒张试验):FEF75%pred(用力呼出75%肺活量的瞬时流速占预计值百分比)68.5%,吸药后通气功能改善明显,说明舒张试验阳性。FeNO(呼出气一氧化氮)浓度均值:46 ppb。西医诊断:支气管哮喘;中医诊断:哮喘(阳虚感寒,痰瘀伏肺)。治法:温阳化痰,宣肺定喘。拟方麻黄附子细辛汤合射干麻黄汤加减,处方:紫苏子10 g,葶苈子10 g,荆芥10 g,麻黄5 g,细辛3 g,炮附片3 g,地龙5 g,赤芍10 g,射干10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,苍耳子5 g,辛夷10 g,法半夏5 g,五味子5 g,甘草3 g。3剂,1剂/d,水煎服。

2诊:2019年12月20日,患儿病情明显改善,时有胸闷,痰白较多,舌质淡黯,苔薄白,脉沉细。上方去麻黄,加桂枝、陈皮各5 g。5剂,1剂/d,水煎服。

3诊:2019年12月25日,诸症明显得到控制,再予2诊处方5剂,1剂/d,水煎服。

4诊:2019年12月31日,家属诉诸症皆得到控制,哮喘至今未发,遗尿次数亦减少,仅活动后偶有胸闷感,晨起有痰,为求巩固,特来复诊。舌质淡、微黯,舌苔薄白,脉沉细,较前有力。处方:白术10 g,黄芪15 g,防风10 g,炮附片3 g,桂枝3 g,山药15 g,山萸肉10 g,紫苏子10 g,桔梗5 g,前胡10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,法半夏5 g,地龙5 g,甘草3 g。5剂,1剂/d,水煎服。

此后患者多次前来复诊,肺功能恢复,回访示病情平稳,外感次数明显减少,无哮喘急性发作,遗尿亦止,体质渐强。

按语:患者系早产儿,结合哮喘夜间发作,时有遗尿,舌质淡,脉细弱等特征,故知“先天不足,肾阳亏虚”是哮喘的始动因素,在此基础上痰瘀内伏,故患者舌质瘀,咳痰。恰逢外感引触,痰气交阻于气道,肺气壅塞,故哮喘急性发作,患者出现喘促、胸憋闷、咳嗽等症。初诊哮喘处于发作期,重在温阳化痰,宣肺定喘以控制症状,故选用麻黄细辛附子汤合射干麻黄汤加减,前方温少阴之阳以求本,后方加减宣肺定喘以治标,并配合地龙、赤芍通络祛瘀,解痉平喘。2诊时表证渐解,哮喘缓解,治法重在温肾阳和消“痰瘀”,故原方去辛散之麻黄,加桂枝、陈皮以增强温阳祛瘀化痰之效。3诊时哮喘已得到控制,效不更方。4诊时诸症皆平,重在治本以善后,减少发作次数,故以桂枝、附子、山药、山萸肉温肾中阳气,玉屏风散固卫肺气,并配合紫苏子、紫菀、法半夏、地龙等药物止咳化痰,通络化瘀,切中哮喘的基本病机,即“肾阳虚-痰气交阻-痰瘀互结”。故本案患儿在使用西药控制不佳的情况下,仅服中药而成功控制哮喘,并解决了其体弱易感、遗尿等问题,充分体现了中医“异病同治”“辨证论治”的优势。

4 结   语

“肾阳虚”是哮喘的重要病机,在此基础上可产生“痰气交阻”“痰瘀互结”的病机变化,对哮喘的发生和发展有深刻的影响,故温肾阳是哮喘的一种重要治法。首先,缓解期温肾阳是治本之法,可调控哮喘的始动环节;其次,合理温肾阳有助于鼓邪外出、化气祛痰以控制哮喘发作;最后,温阳涤痰、通络逐瘀可控制哮喘后期的气道重塑,有助于消除“夙根”,为控制哮喘的发生发展,甚至根治哮喘提供新思路。


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(收稿日期:2021-05-21 编辑:蒋凯彪)


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