佳文品读

仇湘中运用补肝健腰方促进腰椎间盘突出自吸收1例报告

发布时间:2021-11-25点击量:129

引用:郑阳,蒋盛昶,陈中,仇湘中,尹晨东.仇湘中运用补肝健腰方促进腰椎间盘突出自吸收1例报告[J].中医药导报,2021,27(6):181-184.

腰椎间盘突出症是由纤维环破裂后髓核突出压迫刺激局部血管、神经根引发腰、腿疼痛等综合症状的疾病,发病率排在椎管疾病的首位[1],其引起的下腰痛是导致生理性残疾、影响生活质量的重要原因[2]。该病的治疗手段主要有手术、微创、非手术综合治疗。手术治疗后可以获得较确切的疗效[1],但是术后康复及疼痛复发等情况还有较多的不确定性[3],中医非手术治疗具有成本小、风险低、疗效佳等优点[4]。椎间盘自吸收是指在非手术治疗后突出椎间盘组织缩小或吸收的过程。KIRKALDY-WLLIS W H等[7]在1978年通过重现椎间盘突出的过程实验后首次提出椎间盘突出后存在自吸收的现象。GUINTO F C等[8]在对非手术治疗的患者随访时,首次通过CT扫描技术发现椎间盘突出自吸收的现象,证实了椎间盘存在突出后非手术治疗发生自吸收的现象。 非手术治疗使腰椎间盘突出症患者突出组织发生自吸收从而改善疾病不适症状的案例越来越多,但其发生机制尚未明确。

仇湘中教授(以下尊称仇师),全国名老中医药专家学术思想继承指导老师,全国名老中医药专家仇湘中传承工作室导师,湖南省名中医,从事中医药骨伤临床及科研工作近40年。仇师一直致力于应用中药治疗各类骨伤疑难杂症,治疗椎间盘突出所致疼痛颇有心得[5-6]。笔者有幸跟师学习,现分享仇师应用中药治疗促进腰椎间盘突出自吸收验案1则,以飨同道。

1 病历摘要

患者,男,35岁,初诊:2019年9月2日,主诉:扭伤致腰痛,伴左下肢放射痛半个月。患者自诉2019年8月16日做家务时不慎扭伤腰部,当即致腰部疼痛,难以行走,并伴左下肢后外侧放射性疼痛,在当地医院诊治10 d无明显缓解,医生建议手术治疗,患者拒绝手术治疗,前来求治。专科检查:脊柱外观无明显畸形,L4/5棘突间隙及左旁开1.5 cm压痛,跟臀试验左(+),直腿抬高试验左40°(+),右70°(-),加强试验(+),“4”字征双侧(-),双下肢肌力正常。舌淡红,苔薄白,脉弦。腰椎CT示:L4/5椎间盘左后下方脱出。西医诊断:腰椎间盘突出症,中医诊断:腰痛病;辨证:肝虚络痹证。治以补肝通络,活血止痛,方用补肝健腰方加减。处方:黄精30 g,炮穿山甲3 g,独活10 g,丹参15 g,全蝎3 g,党参15 g,杜仲12 g,蜈蚣5 g,土炒白术15 g,续断10 g,白芍25 g,麸炒泽泻10 g,熟地黄30 g,酸枣仁15 g,徐长卿15 g,甘草5 g,鳖甲10 g,陈皮10 g。7剂,水煎服,1剂/d,分2次温服。腰背部以舒筋通络液离子导入外治,1次/d,连续10 d。局部内热针软组织松解,每5 d治疗1次,共治疗2次。

2诊:2019年9月12日,患者诉腰痛,伴左下肢放射痛明显缓解,已能下床活动。舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:守上方,继服15剂,水煎服,1剂/d,分2次温服。嘱行“五点支撑”腰背肌锻炼。

3诊:2019年9月27日,患者行走活动已基本恢复正常,久行后偶感腰部酸胀。舌质淡红,苔稍滑,脉平滑。处方:黄芪15 g,桑枝15 g,牛膝15 g,丹参15 g,白芍25 g,薏苡仁25 g,炮穿山甲3 g,炒枣仁15 g,黄柏10 g,全蝎3 g,徐长卿12 g,苍术10 g,泽泻10 g,白芷10 g,熟地黄30 g,甘草5 g。15剂,1剂/d,分2次温服。

随访1年,患者诉回到当地后继续服用中药3个月,日常工作活动,运动锻炼情况均正常,并坚持腰背肌肉锻炼,腰部酸胀疼痛及左下肢放射性疼痛未再复发。2020年9月29日复查腰部MRI示:原左后下方突出病灶已吸收,未见新发突出部位。与治疗前比较,L4/5突出已基本自然吸收。(见图1~3)

图1 治疗前MRI检查(2019年8月)

图2 治疗前CT检查(2019年8月)

图3 治疗后MRI检查(2020年9月)

按语:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰。”(《素问·刺腰痛篇》)此患者便为典型的外力扭伤所致,补肝健腰方以《医学六要》中“补肝方”为基础,综各古法经方之方义加减而成。整体治疗思路从虚、毒、瘀入手,初诊时仇师四诊合参结合病史考虑患者处于急性期,当着重治其标,故同时重用蜈蚣、全蝎、炮穿山甲,蜈蚣、全蝎走窜解毒逐邪,炮穿山甲则加强搜风通络之力,三药相须,通经伐毒止痛。同时取芍药甘草汤缓急止痛之意,以黄精、丹参、党参、陈皮、鳖甲等行气活血,软积化瘀,意在以气行血,化瘀消积;白术、泽泻健脾利水,益气消肿,同时缓和虫药辛燥对脾胃的刺激,再以酸枣仁、熟地黄等益精髓,补肝肾,固肝肾之本,柔精血,壮筋骨,标本兼治,但重在治标。患者服用后症状缓解,故2诊继服之。3诊时患者症状较前已明显减轻,故去前方用量较大的蜈蚣,减轻辛燥攻伐之力,代以桑枝通利宣痹,继续前方活血化瘀、通络止痛之意,加白芷增强消肿止痛,巩固疗效,以黄芪联合熟地黄、牛膝,诸药补而不滞,再加薏苡仁着重补气健脾,苍术、泽泻利水祛湿,调理中焦脾之运化,可谓四季脾旺不受邪,意在于此,使患者恢复良好的运化枢纽,气血精气得以逐渐恢复,使人体内外调和。

2 讨   论

日本学者KOMORI H[9]于1996年使用分类法预测突出髓核回缩,并发现髓核突出介于相应椎体高度1/3~2/3,以及髓核突出介于相应椎体高度的2/3至整个椎体(游离髓核也包含在内)这两种类型最容易发生吸收。IWABUCHI M等[10]于2010年通过普通MRI对突出椎间盘发生自吸收现象进行预测,通过对“自吸收”患者突出椎间盘和未突出部分的信号强度对比,发现突出若是髓核结构则易被吸收,以纤维环结构为主则不易吸收。随着影像学的发展,腰椎间盘突出后椎间盘的自吸收案例发现率逐渐增多[11]。笔者认为探讨突出椎间盘自吸收的发生机制,以及如何发挥中医药治疗优势促进此过程的发生,是研究重点[12]。

目前国内已有一定数量研究表明中药可以促进椎间盘自吸收这一过程的发生。姜宏等[13]研究发生黄芪能够促进自身免疫调节从而提高突出椎间盘发生免疫吸收的概率。刁志君等[14]应用“益气活血方”进行实验研究发现其对椎间盘外基质降解有加速调节的作用,从而达到促进椎间盘自吸收的效果。李晓春等[15]发现益气化瘀方能够通过吸引活性T淋巴细胞、B淋巴细胞使机体发生自身免疫反应,进而促进椎间盘突出后重吸收。朱宇等[16]应用“益气活血方”进行动物实验发现中药可以促进突出髓核细胞的凋亡,从而利于重吸收的发生。腰椎间盘突出症椎间盘自身退变程度情况不同,突出周围内环境情况存在个体差异[17],如:是否突破后纵韧带[18],突出游离程度,以及神经根水肿情况等。目前其发生可能的机理大致分为以下几种:突出椎间盘发生自身免疫、椎间盘血管化与炎症反应吞噬、突出椎间盘组织脱水与血肿吸收、组织蛋白酶的降解作用等[19]。这其中包含着复杂的人体内环境稳态及多机制自我调节因素等,虽然椎间盘自吸收机制尚未明确,但对于腰椎间盘突出症的治疗目的是改善疾病症状,从而提高患者的生活质量。如何通过非手术综合治疗来改善突出椎间盘对神经根刺激压迫导致的疼痛及其他症状,是目前研究的方向。虽然口服非甾体类抗炎药和硬膜外注射糖皮质激素等治疗均可以在短时间内缓解疼痛不适[20],并且也可能促进椎间盘自吸收[20-21],但是这类治疗因为其副作用都不适宜长期进行,因此笔者认为长期非手术治疗的重点还应该侧重于中医药治疗。

腰椎间盘突出症在中医学中属于“腰痹病”范畴,仇师认为肝虚络痹是本病的辨证要点,突出椎间盘占于督脉之上在辨证时可从“积聚”范畴思辨,故促进其自吸收,改善不适,当从虚、瘀、毒三方面论治。虚即肝虚,《灵枢·本神》:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐”。肝属五脏之贼,藏血主疏泄与先后天之本及其他诸脏密切相关,肝虚气血输调失司造成经气不行,经血不畅,从而发生经络痹阻,即“肝虚络痹”。气血不足,气滞血瘀,瘀积停滞,则加重脉络不通,不通则痛,由此反复恶性循环,导致腰痹的发生。毒即以湿毒为主,肝虚日久必将造成脾虚进而中焦枢纽运化失司,湿毒内生,与瘀积共同聚滞于不通之处,形成“突出的椎间盘”。故本病治疗当从肝虚络痹着手,补肝为主,养血柔肝联合行气活血、健脾除湿、祛瘀通络之法,再根据患者具体情况合理把握标本轻重的治疗力度。当患者之虚逐渐恢复,气血渐和,经气渐调,突出的瘀毒、湿毒等积滞得以化解,从而逐渐达到经络通、气血荣,人体调和的稳态。

仇师认为中药促进脱水消肿、减少神经根的直接刺激是改善椎间盘突出不适症状的关键,可通过调节自身免疫及促进炎性反应吞噬,从而提高椎间盘发生自身免疫吸收的概率。补肝健腰方为仇师自拟经验方,实验研究发现补肝健腰方可降低腰椎间盘退变模型大鼠椎间盘核因子κB(NF-κB)信号通路下游产物肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)的表达,达到对腰椎间盘退变的良性诱导作用[22-24]。补肝健腰方可以使自体尾椎椎间盘移植制备的腰椎间盘突出模型大鼠的NF-κB mRNA、IKK-βmRNA表达降低,下游产物TNF-α的表达减少,从而达到抗炎、镇痛、免疫调节的作用[25]。补肝健腰方能有效减少腰椎间盘突出症模型大鼠局部组织IL-1的表达从而达到抗炎止痛作用,并且能改善神经功能[26]。研究发现,补肝健腰方具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善神经功能等作用[25-26],其免疫调节、抗炎及改善神经功能的作用有利于促使突出椎间盘发生自身免疫、加速炎性吞噬、脱水消肿,从而发生自行吸收。补肝健腰方对于腰椎间盘突出的自吸收有促进作用,但其确切的作用机制有待进一步研究。


参考文献

[1]付阳阳,王奕娴,李国娜,等.整合素在腰椎间盘突出症发病机制中的研究进展[J].医学综述,2020,26(20):3964-3968.

[2]翟骁,陈锴,孙武权,等.中西医协作阶梯式治疗腰椎间盘突出症的意义与展望[J].第二军医大学学报,2019,40(4):349-355.

[3]林丽丽,蔡英风.综合护理在微创手术治疗腰椎间盘突出症中的效果观察[J].基层医学论坛,2020,24(21):3103-3104.

[4]张黎,高山.“强肾通督”针法治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].山西中医药大学学报,2020,21(5):376-378.      

[5]赵迪民,仇湘中,谭旭仪,等.仇湘中治疗腰椎间盘源性下腰痛经验[J].中医药导报,2018,24(16):128-129.

[6]仇杰,仇湘中,蒋盛昶,等.补肝通络法内外并治腰椎间盘源性腰痛60例临床观察[J].湖南中医杂志,2019,35(2):58-60.

[7] KIRKALDY-WILLIS W H,WEDGE J H,YONG-HING K,et al. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and Stenosis[J].Spine (Phila Pa 1976),1978,3(4):319-328.

[8] GUINTO F C,HASHIM H,STUMER M. CT demonstration of disk regression after conservative therapy[J]. AJNR Am J Neuroradiol,1984,5(5):632-633.

[9] KOMORI H,SHINOMIYA K,NAKAI O,et al. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy[J]. Spine (Phila Pa 1976),1996,21(2):225-229.

[10] IWABUCHI M,MURAKAMI K,ARA F,et al. The predictive factors for the resorption of a lumbar disc herniation on plain MRI[J]. Fukushima J Med Sci,2010,56(2):91-97.                           

[11]鄢毅,许刚,王萌,等.短时间腰椎间盘突出自吸收1例[J].中国疼痛医学杂志,2019,25(12):959-960.

[12]邓真,詹红生,李国中.L3~4巨大椎间盘突出后重吸收1例[J].中医正骨,2019,31(5):71-73.

[13]姜宏,刘锦涛,惠礽华,等.黄芪对破裂型椎间盘突出重吸收动物模型的影响[J].中国骨伤,2009,22(3):205-207.

[14]刁志君,姜宏,刘锦涛,等.益气活血方介导促炎因子促进破裂型腰椎间盘突出后重吸收的机制研究[J].中国中医骨伤科杂志,2019,27(5):1-6.

[15]李晓春,姜宏,刘锦涛,等.益气化瘀方促进破裂型腰椎间盘突出重吸收机制的探讨[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(5):7-9.

[16]朱宇,刘锦涛,姜宏.益气活血方促进破裂型腰椎间盘突出重吸收的机制研究[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(9):1-4.

[17]陶帅,姜宏,李晓春,等.腰椎间盘突出后重吸收的机制研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):103-106.

[18]刘振峰,梁倩倩,王拥军,等.椎间盘突出后自然重吸收机制的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(10):59-61.

[19]李少帅,张宏军.腰椎间盘突出后重吸收的机制与临床研究进展[J].上海中医药杂志,2020,54(5):98-101.

[20]钟鸣,莫文,姜宏,等.保守治疗促进腰椎间盘突出后突出物重吸收的研究进展[J].颈腰痛杂志,2017,38(1):73-76.

[21]邱觅真,张学学,刘杰,等.硬膜外注射地塞米松对腰椎间盘突出髓核自吸收的影响[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):593-596.

[22]仇湘中,刘栋,张信成,等.补肝健腰方对腰椎间盘退变大鼠椎间盘MMP-3、TIMP-1表达的影响[J].北京中医药大学学报,2017,40(11):940-945.

[23]仇湘中,朱承勋,张信成,等.补肝健腰方对腰椎间盘退变大鼠椎间盘TNF-α及NF-κB表达的影响[J].中国中医骨伤科杂志,2017,25(9):9-11,16.

[24]仇湘中,朱承勋,张信成,等.补肝健腰方对腰椎间盘退变大鼠椎间盘IL-1β、IL-6表达的影响[J].中医药导报,2017,23(24):57-59.

[25]谭旭仪,仇杰,仇湘中,等.补肝健腰方对腰椎间盘突出大鼠NF-κB信号通路的影响[J].中医药导报,2019,25(10):37-39.

[26]谭旭仪,赵迪民,仇湘中,等.补肝健腰方对腰椎间盘突出症模型神经功能评分及IL-1表达的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2019,25(5):669-673.

(收稿日期:2020-12-21 编辑:蒋凯彪)


微信服务号