滑脉的临床意义及发展源流

引用：王鑫，聂维辰，陈锐.滑脉的临床意义及发展源流[J].中医药导报,2021,27(6):200-202.

早在先秦时期就已有著作对滑脉进行记载，如《素问·脉要精微论篇》云：“滑者，阴气有余也。”《说文解字》对“滑”字的解释为“流利”之意。笔者以历史年代为“经”，以不同历史阶段中，经典医经类书籍、诊断及脉诊学著作为“纬”，利用工具书《脉学类聚》[1]，采用电子检索《中华医典》[2]与手工检索原版书籍相对照，从而查遗补漏，检索出有关滑脉脉象特征及临床意义的论述，建立Excel表格，将原文摘抄录入并存档，然后查阅相关注解、注释等文献及书籍，逐条分析检索结果。归纳总结出不同历史时期医家对滑脉认识的发展与演变过程。

1 先秦两汉时期对滑脉的认识

滑脉之名最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中对滑脉脉象特征进行了明确而具体的描述。而《伤寒论》则对滑脉的脉形及生理、病理意义做出了更加详细的论述。（1）首次对滑脉体状进行描述的著作是《伤寒论》。《伤寒论·平脉法第二》云：“翕奄沉，名曰滑，何谓也。”[3]“翕”，聚合，聚拢，收敛之意；“奄”，忽然，突然之意。意指滑脉之脉形合聚而盛大，脉来有力交替不断，但恍惚间即已沉去。（2）《伤寒论》认为滑脉亦可为生理状态下的脉象。《伤寒论·平脉法第二》云：“沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑。”[3]此句论述了滑脉形成的机制，“沉”者在里为脏，故曰纯阴，“翕”者在表为腑，故曰正阳，当阴阳不偏不盛之时，乃为滑脉形成之势。即人体正常生理状态下，脉可见滑。（3）《伤寒论》认为滑脉亦可为病理状态下的脉象。《伤寒论·平脉法第二》云：“少阴脉微滑，滑者紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。”[3]此句论述了病理状态下的滑脉，少阴本为阴部，而滑为阳脉，阴部见阳脉，即阳凑于阴，故曰阴实。股为少阴之部，然阳热袭之，必熏其汗出，故阴下湿。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”[3]滑为阳脉，故此厥者为阳厥也，乃里热所致。

2 魏晋南北朝时期对滑脉的认识

晋代王叔和的《脉经》是一部非常重要的脉学著作，对后世医家学习和研究脉诊具有十分重要的指导意义，同时《脉经》也是我国现存最早的脉诊学著作，为后世脉学的发展奠定了坚实的理论根基，也在《难经》的基础上，进一步完善了独取寸口的理论与方法。

《脉经》首次确立了24种脉的脉象特征，也对滑脉的脉形做出了更为具体的描述。后世医家也基本承袭《脉经》对滑脉的认识。《脉经·脉形状指下秘决第一（二十四种）》云：“滑脉，往来前却流利，展转替替然，与数相似。（一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脱）”[4]。其中“往来前却”中，“前却”即向前与后退之意，而此处的“前后”所对应的是诊脉时指目之前后，近指尖处为前，近指根处为后。因此，滑脉应指的感觉为，在指目处前后一次次滑动而过，故曰展转替替然也[5]。这是对滑脉脉象特征最具体而形象的描述，余者皆是承袭《脉经》的观点。

《脉经》在关于滑脉的病理意义有4个方面的阐述：（1）《脉经·迟疾短长杂脉法第十三》认为，脉滑而躁者，为有内热。热邪扰动血液，使血液躁动不安，故呈滑躁之象。（2）《脉经·平杂病脉第二》认为：“滑者，鬼疰。”[4]其中“鬼疰”指由“鬼”导致的神志不清相关疾病，后世将此与注病混为一谈，并衍生三十六疰等众多可染易的疰病[6]。由此可知精神情志类疾病亦可见滑脉。（3）《脉经·平呕吐哕下利脉证第十四》认为，下利之人可见滑脉，且其脉象滑而虚绝。下利者，为湿邪停聚于肠道之内，且久利者，必伤及津液，以至气随津脱，故脉呈滑而虚绝之象。（4）《脉经·平中风历节脉证第五》认为，头痛之人，若脉滑者，可见中风。何以言之？风者，善行而数变，血液受风邪鼓动，必往来流利，而成滑象，故可见滑脉。上述4点是《脉经》对于寸口脉所见滑脉之病理意义的论述，将脉证相合，从而得出此4点结论。

《脉经》也首次将滑脉分为寸关尺三部进行论述：（1）在《脉经·卷二·平三关病候并治宜第三》和《脉经·卷十·上阳跷阴跷带脉》中都对寸部脉滑有所论述，两者皆认为，寸部脉滑主胸中满逆。（2）关部脉滑多主脾胃中焦，滑为热实，故关部脉滑为胃中有实热之邪。（3）尺部脉滑多为下焦肾之主，故尺脉滑为血气实，在女子主妇人经脉不利，在男子主尿血。

3 隋唐宋金元时期对滑脉的认识

在这一历史时期，诸位医家对滑脉的认识皆承袭了《伤寒论》《脉经》中对滑脉的认识，如《类证活人书》《三因极一病证方论》等，皆认为滑脉主阴实、下利、里热阳厥、胃中实热、宿食内停等。同时，滑脉在男女之间其体现各有不同，女子尺部见滑为经脉不利，男子尺部见滑为尿血。但也有医家提出了新的观点：（1）宋代《察病指南》明确提出，滑脉主热证，其认为，左手寸滑主心脏热，关滑主肝脏热，尺滑主肾与膀胱俱热，右手寸滑主肺热，关滑主脾脏热，尺滑主下焦热等[7]。这与《脉经》中所提出的左右寸、关、尺三部脉所候脏腑相对应，左手寸关尺三部候心、肝、肾，右手寸关尺三部候肺、脾、命门。然脉为血之府，当热邪盘踞于脉道之内，鼓动血液运行，热邪加于脉气，促使血液往来流利，故热证可见滑脉。（2）《察病指南》《医脉真经》《脉决刊误》《脉决指掌》均明确提出滑脉主痰。痰者，炼液而成也，痰气壅结于脉道，如珠走盘，故成滑脉。（3）《察病指南》提出妇人右手尺脉滑而和缓为妊娠之脉象。尺脉为肾之脉位，肾藏精，主生殖，女子尺部见滑，为气血充盛之象，然脉为血之府也，血盛则脉道充盈，往来流利，可见滑脉，滑而和缓者，则为胎孕之脉。

4 明清民国时期对滑脉的认识

在这一历史时期，诸位医家对滑脉的认识虽承袭了前人诸多观点，但也提出了新的认识。首先，在脉象特征方面，《脉诀汇辨》认为：“滑脉替替……荷露之义”[8]。形容其为往来流利之脉，似荷叶承珠之象。而《濒湖脉学》则提出，滑脉应与数脉相鉴别，其云：“莫将滑数为同类，数脉惟看至数间”[10]。滑脉往来流利，如盘走珠，其机理为邪气壅盛，鼓动脉道，故应指明显。但当火热之邪波及血分，使血流加速时，脉象亦呈圆滑流利之象且必兼数，两者极易混淆，故此时当以至数来区分，滑脉一息四到五至与平脉相同，而数脉一息六至。

在主病特点方面，这一时期的主体思想认为滑脉主阴实、下利、痰饮、里热阳厥、胃中实热、宿食内停、女子经脉不利、男子尿血、妇人妊娠之脉象等。《古今医统大全》则提出滑脉亦见于正常人，其云平人脉滑以弱，是有胃气，无病。《脉理求真》认为：“滑而和则为无病。”[9]这与《伤寒论》中生理状态下亦见滑脉的观点一致。

但也有医家提出了新的观点，如《太素脉秘诀》提出，若寸、关、尺三部常滑主肝气不足。“肝气不足”证临床上少有提及，这是由于肝脏自身的生理特点所决定的。肝为刚脏，体阴而用阳，其性主升主动，故临床上常见肝阳上亢、肝郁气滞等，同时，肝主藏血，故又常见肝血虚证。但近代学者认为，肝主疏泄，其性条达，当肝这一功能降低时即为“肝气不足”证。肝主一身之气机，当肝气不足时，其疏泄功能也势必会下降，从而导致机体津液代谢异常，湿邪停聚于脉道，故寸关尺三部可见滑脉。《太素脉秘诀》中还提出，若尺部见滑脉，主风壅舌强、心热、呕吐胃逆。众所周知，尺部多为下焦肾之主，尺脉滑为下焦有实热。然肾阴为真阴之根本，下焦热甚，伤及肾阴，导致经络失养，本内已空虚，加之又感受外邪侵袭经络，而足少阴肾经夹舌而行，故见风壅舌强。肾阴上奉以滋心阴，然下焦热甚，灼伤肾阴，肾阴上奉不足，导致心阴无法制约心阳，致使心火亢盛，故见心热。下焦热甚，肾阴不足，反侮中焦胃土，故出现呕吐胃逆。

《脉诀汇辨》也将滑脉分左右寸、关、尺三部分别进行论述，其认为，左寸滑者为心经痰热，关滑者可见头目为患，尺滑为茎痛尿赤，右寸滑者为痰饮呕逆，关滑为宿食不化，尺滑为溺血经郁。左寸为心之所候，故痰热扰心时其部可见滑脉。左关为肝之所候，肝开窍于目，肝经循行于巅顶且连于目系，邪入肝经故可见左关脉滑。左尺为肾之所候，肾开窍于二阴，故当茎痛尿赤时，左尺部可见滑脉。右寸为肺之所候，邪客于肺，积而成痰，故可见右寸脉滑。右关为脾胃之所候，故宿食不化可见其部脉滑。当痰湿之邪阻遏胞宫时，则可见经郁之症也，故右尺部可见滑脉。

《濒湖脉学》也分别从寸、关、尺三部对滑脉进行了论述。（1）“寸滑膈痰生呕吐”[10]。寸部见滑脉，为痰饮停于上部心肺胸膈之处，心阳受阻，心又开窍于舌，故可见舌强。当痰饮停聚于肺，肺之宣降失司，故见咳嗽。而痰饮停聚于胸膈，膈肌不利，故见呕吐吞酸等症。（2）“当关宿食肝脾热”[10]。左右关部分别为肝与脾之所候，故当关部见滑脉时，为宿食不消，或肝脾郁热所致。（3）“渴痢㿗淋看尺部”[10]。尺部见滑，多为湿热下注于肾、膀胱、大小肠所致，可见消渴、痢疾、㿗疝、淋病等。

同时，《濒湖脉学》是首次明确提出滑脉主虚证的著作，其云：“滑脉为阳元气衰”[10]。何以言之？痰湿之邪易见滑脉，而湿为阴邪，易伤阳气，“元阳”为一身阳气之根本，湿邪久病不去，必伤及元阳，故可见滑脉。《脉理求真》曰：“气虚不能统摄阴火，脉见滑利者有之。”[9]此亦为阳不制阴，是虚证可见滑脉的又一体现[11]。

在这一时期中，众多著作皆明确阐述了妊娠见滑脉这一观点。如：《古今医统大全》云：“右尺和滑为妊，间滑阻月”；《濒湖脉学》云：“滑脉为阳元气衰……女脉调时定有胎”[10]；《脉语》云：“妇人尺内滑，曰有孕”；《景岳全书》云：“妇人脉滑数而经断者为有孕”[12]。虽然历代医家对滑主孕脉已有所论述，但明清时期更丰富了这一认识。诸医家皆认为，妇人经断，且尺脉滑而和缓者为有孕。

5  1949年以后对滑脉的认识

在脉象特征方面，现代学者沿袭了前人对滑脉脉象特征的论述，同时也将其内容更加规范化、明确化。在临床意义方面，现代学者基本承袭了前人的观点，并将其临床意义更加具体化，但同时也提出了一些新的观点。现代学者对滑脉进行研究时，在脉象特征方面与《黄帝内经》《伤寒杂病论》《脉经》中对滑脉的认识大体一致，但在临床意义方面的认识却有不同，表述上也更加具体。 

在对滑脉的认识上，古代医家认为滑脉主阴实、下利、痰饮、里热阳厥、胃中实热、宿食内停、女子经脉不利、男子尿血、妇人妊娠等，同时滑脉亦可见于正常人。然这一总纲并未有所改动，如《中医学》[13]教材中认为：滑脉为往来流利，应指圆滑，如盘走珠；主病为邪正交争、气血壅盛、痰饮、食滞、实热等；脉滑和缓者，可见青壮年和妇人的孕脉。以上观点与古代医家对滑脉的认识基本一致，但现代学者也提出了一些新的见解，如：饮酒之人可见滑脉[14]，一定量的酒精，可扩张血管，有强心作用，饮酒时，机体呈现气实血涌的状态，故脉可见滑；心脑血管疾病亦可见滑脉[15]，滑脉主痰，而痰为血液黏滞度增高所致，因此会导致心脑血管血流量降低，从而导致心脑血管疾病；春季多雨的季节亦可见滑脉[16]，此为外湿引动内湿，脾失健运，聚湿成痰所致；妊娠脉并非全为滑脉[17]，滑为气血充和之脉象，由于孕妇体质不同，强壮者气血充盛，故妊娠时可见滑脉，而瘦弱者气血不足，妊娠时会见细弱之脉，而非滑脉。

6 讨   论

现代学者对滑脉的认识与古代医家并不完全相同。古代医家认为滑脉多主阴实、下利、痰饮、里热阳厥、胃中实热、宿食内停、女子经脉不利、男子尿血等实证外，且滑脉亦主虚证或本虚标实之证。而现代学者在对滑脉的认识过程中，更侧重于滑脉主实证而忽略了滑脉亦主虚证的认识，在中医诊断学相关教材中，也鲜少提及滑脉主虚证这一特点。同时，各时期医家，对于滑脉在寸、关、尺三部的主病认识不尽相同，但总体而言，都趋向于左右寸、关、尺三部脉象与其所候脏腑之病证相关。现代研究表明，妇人妊娠之脉象，并非全为滑脉，而与先天禀赋及个体差异有关。对于上述问题未来还需进一步深入探讨与研究。

滑脉为临床常见脉象，且常与其他脉象同时出现，故应注意对滑脉及其常见兼脉进行辨证，如：滑数脉，滑为实，数为热，故滑数脉多主心下热结内盛、咳嗽、宿食、痈证等；浮滑脉，浮主表证，滑主痰湿，故浮滑脉主风痰之证；沉滑脉，沉主里证，滑主痰证，故沉滑脉主食痰、伏痰、留饮等；弦滑脉主痰饮胁痛，弦应东方肝胆之经，足厥阴肝经循行于胁肋，故痰饮胁痛可见弦滑脉，同时弦滑脉亦见于肝郁、妊娠[18]；短而滑数主饮酒过量等；若妇人经断，尺脉滑利又兼洪脉且来去和缓，则为气血充盛调和之象，为有孕无病也。

滑者，往来流利，如盘走珠，乃气血充盛或邪实内盛，然久病之人亦可见其脉滑疾之象，但空而无根，此乃元气将脱之兆。久病脉多为阴脉，然此时却出现滑疾的阳亢之脉，是为脉证不符、元气将脱的危病。脉证不符常见于危重病人或久病之人，乃久病脉得相克之脉也[19]。当出现脉证不符的情况时，是选择舍证从脉亦或舍脉从证，还应仔细体察，四诊合参，全面收集病情资料，避免错诊、漏诊的情况发生。

脉诊是中国古代医家长期医疗经验的总结，是中医诊疗过程中的重要手段，但中医诊脉往往取决于医生的主观意识和经验积累，缺乏客观的指标和依据，因此还应借助现代化科技手段，完善仪器设备，采用客观化方式采集脉象，进行相关脉图参数分析，以期得出更加精准的脉象信息，避免诊脉过程中受医生主观因素的影响[20]。现阶段脉诊仪器设备,虽能相对客观而准确地采集脉象信息，但人体脉象在一天之中会有所变化，而疾病在不同的时段里，其脉象体现也会有所不同，因此还应完善脉诊仪器设备，使其更加便捷化，以期实现对人体脉象的24 h动态监测。

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（收稿日期：2020-09-19 编辑：刘国华）