杨承芝运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗痴呆的精神行为症状经验

引用：肖狄，杨帆，杨荣禄，王鑫，朱爱华，赵晓东，杨承芝，刘用.杨承芝运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗痴呆的精神行为症状经验[J].中医药导报,2021,27(6):160-163.

随着社会人口老龄化的发展，痴呆在我国的患病率逐渐升高，我国已有1 000多万阿尔茨海默患者。据流行病学调查，痴呆的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD）发病率可达76%~96%[1]。常见的BPSD有妄想、幻觉、激越、焦虑、情感高涨、情感淡漠、脱抑制、易激惹、异常的运动行为、异常夜间行为、食欲和进食障碍。精神行为症状多发生于痴呆中后期，给治疗带来了极大困难，不仅影响患者的生存质量，并且给照料者和家庭带来沉重经济与精神负担。西医对其发生机制没有明确的认识，缺少完善的治疗方案，目前可应用的药物包括抗痴呆药、抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂，但疗效不稳定，副作用明显，常用的抗精神病药物喹硫平、利培酮可能进一步加重认知功能损害[2]。中医药治疗BPSD可减少精神行为症状的发生频次和症状，并且副作用较少。

杨承芝教授（以下尊称杨师）师从全国第五批名老中医田金洲，从事中医药防治神经退行性疾病近30年，擅长治疗痴呆、帕金森病等疾病，经验丰富。杨师认为精神行为症状的出现，提示病机转变，对于现阶段气、瘀、痰、火所致实证，治疗上要祛邪而不伤正。笔者跟师学习期间，发现杨师善用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗精神行为症状，显著降低了精神行为症状的发生。现将杨师运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗BPSD经验总结分享如下。

1  BPSD的病因病机

痴呆属于中医“健忘”“善忘”“呆病”等范畴，病因病机较为复杂，随病程进展而发生变化，王永炎将痴呆核心病机演变过程归纳为肾虚、痰瘀、酿毒、病络4个阶段[3]。痴呆早期主要表现为记忆力减退，可参见古籍中“健忘”“善忘”部分，其病因病机以虚为主，多见气血亏虚、肝肾不足、髓减脑消等。进入中晚期，患者出现记忆、注意、计算、语言等多项认知功能减退，以及伴发多种精神行为症状，是病情进展的重要体现。此阶段由虚转变为虚实错杂的复杂病机，其中实证表现更为突出而虚证不显，呈现出气滞、血瘀、痰结、热（火）郁等导致的抑郁、淡漠、幻觉、妄想、激越、易激惹、夜间异常行为等症状。杨师认为，BPSD可以参照中医“癫狂”论治。癫与狂属于中医神志失常类疾病，历代医家总结其发病与气滞、痰结、血瘀、火热等病理因素有关。清代医家王清任在《医林改错·癫狂梦醒汤》[4]中更为明确地将癫狂病因概括为痰、瘀、气：“癫狂一症乃气血凝滞，气滞则血凝，气行则血行，气畅则痰消，气结则痰生。”朱丹溪在《丹溪手镜·卷之下·癫狂十四》[5]中提出癫狂的病机特点为：“癫多喜笑，尚知畏惧，证属不足；狂多忿怒，人莫能制，证属有余。此病多因惊忧，痰血塞于心窍所致。”指出了癫证属不足，常由气郁痰迷所致；狂证有余，常由痰、瘀、热所致。病情发展到中晚期，一方面认知障碍程度加重，记忆、定向、计算与注意力、语言等均呈现不同程度的下降；另一方面伴发精神行为症状，又会进一步损害认知功能，使病情变得更为复杂。精神行为症状可分为阳性症状与阴性症状，若精神行为症状以淡漠少言、抑郁、静默等阴性症状为主，类似癫证表现，病机主要责之于气郁与痰浊；若以烦躁易怒、哭笑无常、妄想、激越、易激惹、打骂多动等阳性症状为主要表现，与狂证表现相似，病机主要责之于血瘀与痰热。临证中患者精神行为症状主要有易激惹、攻击他人、妄想、幻觉、淡漠等，确与癫狂证表现相似。诊察舌脉时可见舌质暗，有瘀斑，舌下脉络迂曲，提示有瘀血病机。《类证治裁·健忘论治》[6]载：“若血瘀于内，而喜忘如狂。”《医林改错·痹症有瘀血说》[4]也记载：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气。”胡希恕指出：“喜忘”“其人如狂”“其人发狂”系属于脑病，常与瘀血有关[7]。因此应重视瘀血在精神行为症状致病因素中的重要性。

2 治法方药

2.1 辨证论治 痴呆需要辨病与辨证结合，以及分期治疗。痴呆早期以肾虚、气血亏虚、髓减脑消等病机为主，相应治疗以补肾、益气补血为主；痴呆中晚期以虚实错杂、本虚标实为主要病机，当出现精神行为症状时，气滞、痰结、血瘀、火热内郁等标实之证更为突出，此时治疗应以祛邪治标为先，祛邪即是扶正，待标实去除，再行扶正治本。根据癫狂的表现不同，精神行为症状可分为阳性症状（狂）与阴性症状（癫），现阶段均以气滞、血瘀、痰阻、热郁为主要病机，结合舌脉，四诊合参，以阳性症状为主的狂证辨证多为瘀热较重，以阴性症状为主的癫证多为痰瘀更甚。因此治疗用药略有侧重，瘀热重者可用牡丹皮、赤芍、石膏等药物清热活血，痰瘀重者可用石菖蒲、远志、茯苓等药物化痰开窍，药证相符，方能取得佳效。大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减乃胡希恕治疗脑病的主要用药之一。在胡希恕的医案中，其治疗脑病应用最多的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸，其涉及病证很多，如头痛、眩晕、昏迷、中风、痴呆、痫证、癫狂、郁证等，并有“脑病繁烦何其多，治疗首推大柴胡”[8]之言。

通过临床观察有效患者的症状，杨师总结出大柴胡汤合桂枝茯苓丸在BPSD中的应用要点：（1）患者的精神行为症状以阳性症状（烦躁易怒、激越、睡眠障碍、妄想、多疑、幻觉、攻击他人、夜间异常行为），可能伴有一定程度的阴性症状（主动性差、淡漠）；（2）大便干或大便多日一行、排便难（因患者认知能力下降，此应为患者照料者提供的病情）；（3）望诊可见面色暗红，唇暗，舌象可见舌质红或暗红、舌边瘀斑瘀点、苔黄或白腻、舌下脉络迂曲等；（4）综合四诊资料，患者体质尚壮实，进食正常或食欲尚可，辨证有气滞、痰阻、血瘀、热郁证者，方可应用。待精神行为症状逐渐减轻，宜标本兼治，或从本论治。若患者精神行为症状出现，但病机仍以虚为主，不可应用此方，务必动态观察，谨守病机。

2.2 方药分析

2.2.1 大柴胡汤 大柴胡汤是《伤寒论》所载方剂，在临床中应用广泛。《古今医鉴·六经证》[9]载：“一治伤寒……老弱及气血两虚之人有下证者，亦用大柴胡汤下之，不伤元气。如其年壮力盛者，不在此例，从病制宜。”对于老弱虚证之人，需下者，可用大柴胡汤，因此，适用于虚实夹杂的痴呆患者以祛实邪。陈明[10]在对大柴胡汤证的解读中提出了大柴胡汤证为六经之郁证，认为大柴胡汤通调全身气机之强，可用于治疗抑郁症、狂躁等精神情志类疾病而病情较重者。临床中大柴胡汤治疗情志疾病也有较好的效果[11-12]。陶方泽等[13]在对大柴胡汤方证证治规律的研究中，也证实临床中有很多应用大柴胡汤治疗神经精神类疾病的有效案例。现代药理学研究发现大柴胡汤的主要作用有保肝、利胆、抗炎等，临床研究中大柴胡汤主要用于治疗胆囊炎、胰腺炎、胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病[14]。而现代医学对脑肠肽的发现及“脑肠相关”理论的认同，揭示了脑和肠之间确实存在着密切的关系[15]。综合以上两种研究，柴胡剂对脑部疾病的治疗作用可能是通过脑肠之间的联系发挥作用。刘志刚等[16]研究表明大柴胡汤证的可能病因中，频率出现最高的是与心理相关的词汇，涉及的主要器官有脑和下丘脑。由此可见，对于脑部病症及伴有的精神行为症状大柴胡汤确有较好的治疗作用。

2.2.2 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸首载于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》[17]中，桂枝茯苓丸主要用于治疗妇人腹部肿块且漏下不止的痛证，功效为活血化瘀，后世已将其广泛运用于妇科及内科中兼有瘀血的疾病。《黄帝内经》[18]载：“血并于上则乱而喜忘是也”；“血者,神气也”；“上守神者,守人之血气有余不足也”。气血的状态决定了神的状态。根据中医理论，瘀血不仅是一种病理产物，也是一种致病因素，可致精神状态失常。清代王清任《医林改错·痹症有瘀血说》[4]中运用癫狂梦醒汤治疗癫、狂之证，就是从瘀血来治疗精神症状。黄煌运用桂枝茯苓丸治疗精神类疾病效果显著，也是从瘀血因素出发[19]。王庆华等[20]运用活血化瘀疗法治疗64例精神类疾病，临床效果甚好。朱文清等[21]总结出张仲景擅长用含有桂枝（包括肉桂）的方剂治疗情志疾患。关于桂枝，徐慕鸽等[22]提出了桂枝的活血功效主要是通过调节机体的血、气、水发挥作用，配合理气、活血、养血药可在临床中治疗各种瘀血阻滞之证。胡希恕认为脑系上的瘀血“非用桂枝不可”，因为“桂枝治气上冲”。《素问·调经论篇》[18]云：“血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘。血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”；“血之与气并走于上，则为大厥”。胡希恕所说脑系瘀血的产生应是气血并于上所致，因此要用桂枝治气上冲，气为血之帅，气行则血行，气降则血降。综上所述，桂枝茯苓丸适用于瘀血于脑所致的精神类疾病。

2.2.3 大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方 大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方，主要由柴胡、枳实、黄芩、半夏、茯苓、桂枝、芍药、大黄、牡丹皮、桃仁、大枣、生姜组成。方中柴胡、枳实行气解郁，黄芩清上焦热，茯苓、半夏化痰散结，桂枝温通血脉，下气降逆，芍药、桃仁、牡丹皮养血活血化瘀，大黄即可泻热又可祛瘀，姜枣顾护胃气。全方具有行气、活血、化痰、清热之功，与痴呆伴发精神行为症状时的主要病机气滞、郁热、痰浊、瘀血一致。且这些药物药性平和，祛除这些病理因素的同时，不会伤正，这对于以本虚标实、标实突出为阶段性病机的BPSD患者而言，甚为贴切。杨师在临床运用时随证加减变化，若患者大便干而不硬，用熟大黄或酒大黄，取其缓下又祛瘀的作用；若大便干硬、苔黄较厚，用生大黄，取其泻热通便，用量视体质强弱与病情而定，多在3~10 g；若热甚，加石膏；若痰浊明显，加石菖蒲、远志等。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，64岁，2017年11月24日初诊。家属代诉：记忆力减退6年，伴夜间行为异常1周。患者6年前无明显诱因出现记忆力减退，渐进性加重，2015年于本院就诊，头颅MRI示“海马萎缩”，神经心理学测评提示“认知障碍”，诊断为“阿尔茨海默病”，予盐酸多奈哌齐片（5 mg/d）、盐酸美金刚片（5 mg/d）治疗2年余，病情控制不佳，记忆力、定向力、执行能力、日常生活能力均明显减退。近1周出现夜间异常行为，睡眠时间短，常醒后在屋内徘徊、哭泣、自语或收拾衣物等。刻诊：中等身材，面色晦暗，表情淡漠，反应迟钝，言语表达不清，多数时间淡漠寡言，时有烦躁，食欲可，进食少，生活不能完全自理，需他人协助，配合性差；伸舌配合较差，舌体稍胖，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。既往无高血压、冠心病、糖尿病、贫血及甲状腺功能异常。西医诊断：阿尔茨海默病伴精神行为症状。中医诊断：痴呆（髓海不足，瘀热扰神证）。予继续服用盐酸多奈哌齐片，10 mg/d，停用盐酸美金刚片。中药治以行气活血，清热除烦，方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，麸炒枳实10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，酒大黄3 g，生石膏20 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2017年12月1日，患者家属诉夜间哭泣及行为异常明显减少，睡眠情况较前好转，其他症状及舌脉同前。嘱继服上方1周，继续服用盐酸多奈哌齐片，10 mg/d。

3诊：2017年12月8日，患者家属诉夜间异常行为已完全消失，能独立完成少量家务；舌暗，苔薄白，脉沉细。在原方基础上去石膏、酒大黄，加党参15 g，远志10 g，石菖蒲15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后患者间断中药调理，持续服用盐酸多奈哌齐片（10 mg/d）。随访半年余，患者精神行为症状偶有反复，但发作频次和症状较前明显减轻，认知症状相对稳定。

按语：该患者痴呆病程已6年，认知症状渐进发展，西药治疗效果欠佳。患者平时淡漠寡言，面色暗、舌暗红，提示内有气郁血瘀。气郁化热，瘀热结合，阻滞脑络，导致阳不入阴，神机受扰，故睡眠障碍、精神行为症状在夜间明显。虽脉沉细提示有肾气亏虚之本虚病机，但瘀热标实症状突出，为本虚标实之证。应当以行气活血、清热除烦治其标，去除瘀热标实也为后续扶正治本扫清障碍。药用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏，方中柴胡、枳实行气解郁，黄芩、石膏清热，配合熟大黄泻热祛瘀，桂枝下气降逆，配合牡丹皮、桃仁、赤芍祛脑部瘀血，半夏、茯苓化痰，炙甘草调和诸药。全方共奏行气活血、化痰清热之功。药证相符，精神行为症状改善明显。3诊时，热象不显，故去石膏、酒大黄，加党参、远志、石菖蒲，与茯苓合为开心散，补气化痰，开窍益智。患者持续服用盐酸多奈哌齐（10 mg/d），联合中药服用可延缓其认知功能下降。

3.2 验案2 患者，男，77岁，2018年2月2日初诊。家属代诉：记忆减退4年，渐进加重伴认知障碍、精神症状2年。4年前患者逐渐出现记忆力减退，于2015年9月17日在北京某三甲医院进行神经心理学测评：简易精神状况检查量表（MMSE）15分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）12分、临床痴呆评定量表（CDR）2分；血常规、血生化、甲状腺功能、免疫功能、叶酸及维生素B12均未见异常；头颅MRI示双侧海马萎缩、脑内多发腔隙性梗死灶及缺血灶、脑白质变性。诊断为“阿尔茨海默病，腔隙性脑梗死”。予盐酸多奈哌齐片、重酒石酸卡巴拉汀胶囊治疗，出现严重腹泻及躁动，自行停药。2016年3月17日于另一三甲医院诊断为“痴呆，器质性精神病”，以富马酸喹硫平片（50 mg/d）口服，症状无明显改善。现因精神症状越来越突出，遂求治于中医。刻诊：记忆力、计算力、定向力等多项认知功能受损，表现为忘记东西放置位置，忘记服药，不认识亲属，不理解电视内容，时常急躁易怒伴秽语，喜藏东西，主动性较差，日常生活完全需他人照料，食欲较好，进食量多，睡眠正常，二便调；舌体胖大，舌质暗紫，苔白滑，脉弦。西医诊断：阿尔茨海默病伴精神行为症状。中医诊断：痴呆（髓海不足，痰瘀内阻证）。予继续服用盐酸多奈哌齐片，10 mg/d，停用抗精神病药物富马酸喹硫平片。中药治以行气解郁，活血化痰，开窍醒神，方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方：柴胡15 g，黄芩12 g，法半夏15 g，麦夫炒枳实10 g，白芍15 g，酒大黄5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲15 g，远志10 g，大枣6 g，生姜6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2018年2月9日，家属诉其主动性增加，表现为言语较前增多，急躁易怒伴秽语情况无明显变化，饮食、睡眠、二便均无明显变化；舌质暗红，苔黄稍腻，脉细弦。予上方加丹参15 g，赤芍15 g，生石膏30 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后患者抄方服用1个月。期间持续服用盐酸多奈哌齐，10 mg/d。

3诊：2018年3月23日，家属诉患者较前主动讲话增多，交流与执行能力较前转好，急躁易怒伴秽语明显减少；舌质暗红，苔中后部薄黄腻，脉弦滑。嘱其守方继服，待精神行为症状平稳后，可停服；若无明显副作用出现，可坚持服用盐酸多奈哌齐。后未来诊。

按语：患者明确诊断为阿尔茨海默病合并脑血管病，服用西药后副作用明显而停药，在认知功能下降的过程中逐渐出现急躁易怒伴秽语、喜藏东西、淡漠、主动性差等精神行为症状。患者食欲好，纳多，结合脉弦、舌质紫暗、苔白滑，当前病机主要为气机郁滞，痰瘀内阻。气机郁阻，神思呆滞，则出现主动性差；气郁无以推动津液、血液运行，凝结成痰瘀，痰瘀互结，上扰清窍，出现急躁易怒伴秽语。患者虽以髓海不足，神明失用所致的多种认知功能受损表现为主，但现阶段精神症状明显，与病久引起的气机郁滞，痰瘀内阻有关。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，方中柴胡、白芍、枳实行气解郁，桂枝下气降逆，配合牡丹皮、桃仁行气活血祛瘀，酒大黄缓下祛瘀，法半夏、茯苓化痰，石菖蒲、远志开窍醒神，炙甘草调和诸药，大枣顾护脾胃。全方共奏行气解郁、活血化痰、开窍醒神之功。2诊时，舌暗红、苔黄腻，为痰瘀互结化热，加丹参、赤芍、生石膏清热活血除烦。3诊时，患者精神行为症状明显减少，认知功能也有一定改善，嘱其守方继服至精神行为症状平稳，可更方以延缓认知能力的下降，可继续服用盐酸多奈哌齐片（10 mg/d），配合中药延缓痴呆的进展。

4 讨   论

精神行为症状的发生多有瘀血为患，本有瘀血潜伏于体内，随着年龄增长，肾衰髓减，诱使瘀血变化，与痰、瘀、热相结，上犯于脑而发痴呆及精神行为症状。对于以瘀血为主因的脑部疾病，胡希恕选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤[8]。桂枝茯苓丸与桃核承气汤均可活血祛瘀，桂枝茯苓丸中桂枝下气降逆，与牡丹皮、桃仁组合可祛上部瘀血；桃核承气汤中大黄、芒硝配合桃仁善行下部瘀血。大柴胡汤合桃核承气汤证的主症在大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证上又见腹胀满、腹痛、大便难通等腹部症状。杨师认为老年痴呆患者以虚为本，桃核承气汤力峻势猛，对于无明显腹实证患者，治疗时较少应用，多选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。若确有腹胀满、腹痛、大便难通等腹部症状，用药需把握时机，掌握病机变化，中病即止。

关于阿尔茨海默病，目前尚无可以逆转病程的治疗方法，而精神行为症状的发生，增加了痴呆的治疗难度。中医药治疗BPSD，不仅可以对其复杂的病因病机和突出症状进行针对性的辨证治疗，而且副作用较小。杨师临床工作多年，灵活运用经方为本病的治疗提供了新的思路。

参考文献

[1] HESSLER J B，SCHAUFELE M，HENDLMEIER I，et al. Behavioural and psychological symptoms in general hospital patients with dementia，distress for nursing staff and complications in care：Results of the General Hospital Study[J].Epidemiol Psychiatr Sci，2018，27(3)：278-287.

[2]中华医学会精神医学分会老年精神医学组.神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识[J].中华精神科杂志，2017，50(5)：335-339.

[3]张占军，王永炎.肾虚-痰瘀-酿毒-病络—中医对老年性痴呆早期发病病机认识[J].中国中医基础医学杂志，2015，21(3)：244-246.

[4]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]朱丹溪.丹溪手镜[M].冷方南，王齐南，校点.北京：人民卫生出版社，1982.

[6]林珮琴.类证治裁[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[7]张仲景.伤寒论[M].王叔和，撰次.钱超尘，郝万山，整理.北京：人民卫生出版社，2005：77.

[8]冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·胡希恕[M].2版.北京：中国中医药出版社，2013：71-76.

[9]龚信.古今医鉴[M].北京：中国中医药出版社，1997.

[10]陈明.《伤寒论》大柴胡汤证解读[J].河南中医，2014，34(6)：997-999.

[11]李红亮.大柴胡汤治疗中风后抑郁探析[J].环球中医药，2018，11(5)：757-759.

[12]闫晓轩.大柴胡汤治疗功能性消化不良伴抑郁症状的临床研究[J].中医药学报，2017，45(1)：113-116.

[13]陶方泽，周小敏，瞿融.大柴胡汤方证证治规律研究[J].中医药导报，2009，15(6)：13-18.

[14]宋小雪，黄金凤，田明，等.大柴胡汤的药理及临床应用[J].中医药学报，2019，47(4)：112-116.

[15]马艳苗，孙琳，梁琦，等.基于《伤寒论》阳明探讨脑肠相关与中医通下的关系[J].中华中医药杂志，2017，32(6)：2405-2407.

[16]刘志刚，柴程芝，黄煌.大柴胡汤方证机制探索[J].时珍国医国药，2015，26(2)：429-430.

[17]张仲景.金匮要略[M].何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社，2005：77.

[18]黄帝内经[M].影印本.北京：人民卫生出版社，2013.

[19]海鹏，刘福明.黄煌应用桂枝茯苓丸经验[J].山东中医杂志，2017，36(5)：401-402.

[20]王庆华，李志梅，阮洪杰.精神病从瘀论治64例[J].山东中医杂志，2006，25(2)：98-99.

[21]朱文清，吴中平.张仲景运用桂枝治疗情志疾患规律探析[J].中医杂志，2014，55(20)：1729-1731.

[22]徐慕鸽，魏凯峰.桂枝活血机理及配伍规律探析[J].中医药导报，2013，19(8)：12-14.

（收稿日期：2020-09-28 编辑：刘国华）