刘布谷运用“三焦次第疗法”治疗阳虚型溃疡性结肠炎经验

引用：吴多，刘布谷，陈梓焜，马燕渝，李婧，莫雪妮.刘布谷运用“三焦次第疗法”治疗阳虚型溃疡性结肠炎经验[J].中医药导报,2021,27(7):202-205.

溃疡性结肠炎是一种原因不明的发生在大肠的非特异性结肠炎症，主要临床表现有腹泻、黏液血便、腹痛等。目前，现代医学治疗以氨基水杨酸类药物、肾上腺皮质激素类、免疫调节剂、生物制剂、微生态制剂为主[1]，药物治疗旨在缓解症状及维持缓解，尽管在推荐用药的指导下仍无法避免药物的副作用[2]，如激素对本病的治疗疗效确切，但仍有部分患者出现“激素抵抗”，且长期大量使用会造成机会性感染等不良反应[3]，粪菌移植作为治疗溃疡性结肠炎的新手段，疗效性尚不十分明确[4]。扶阳学派基于“阳主阴从”观，认为“人身立命，在于以火立极；治病立法，在于以火消阴”。刘布谷教授（以下尊称刘师）师从国内扶阳派大师卢崇汉，善用扶阳法治疗各类临床慢性及疑难病症，具有丰富的临床经验。扶阳派认为阳虚型溃疡性结肠炎的根本病机在于阳气不足，阴寒内生，火不暖土，则脾土不健，治病立法以阴阳为纲，扶阳为本，温扶肾脾为治疗旨归，三焦以通为要，以三焦次第治疗，温而行之，补而不滞，气血交流无阻，常取得较好疗效。笔者有幸跟师学习侍诊，现将刘师在阳虚型溃疡性结肠炎中的经验总结如下。

1 中医对溃疡性结肠炎的认识

1.1 溃疡性结肠炎的传统认识 溃疡性结肠炎根据其临床特征，可归属于中医之“痢疾”“泄泻”等范畴。中医学认为其病因主要与感受外邪、饮食所伤、情志失调、劳倦伤脾、久病年老等有关。《古今医鉴·泄泻》亦载：“夫泄泻者……或为饮食生冷所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”[5]表明了外感之邪和饮食不调皆可引起泄泻。《三因极一病症方论·泄泻叙论》指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精气夺散，以致溏泄。”[6]此情志不调之病因恰好与现代医学中精神因素引起溃疡性结肠炎的发病相合。在脏腑学说中，《医宗必读·痢疾》云：“痢之证，多属脾肾”[7]。脾肾两脏的功能与本病发生发展密切相关。总而言之，本病病机为邪蕴肠腑或脾胃受损致肠道传导功能失司，或缠绵日久为脾肾阳虚。

1.2 扶阳学派对阳虚型溃疡性结肠炎的认识

1.2.1 基于扶阳理论的“三焦次第治疗” 扶阳学派基于《黄帝内经》的重阳思想，秉承“凡阴阳之要，阳密乃固”之理，在郑钦安及卢氏家族的传承发展下，形成了以“阳主阴从”为核心思想的独特扶阳体系。阳乃人身之元阳，阴乃元阴，元阴元阳又共为一身之真气、元气。扶阳派认为元阳及气、血、津液需通过三焦来输布全身，推动机体的功能活动[8]。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也……焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”[9]《医理真传·三焦部位说》指出：“三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅。”[10]上焦主心肺，上焦受阻，心肺之阳不用，肺卫失固，君火不明，心肾失交；中焦主脾胃，中焦阻滞，枢机失用，气机升降失常，上下交流受阻，常有虚不受补之象；下焦主肝肾，下焦阻滞，真阳不藏，真阳浮越的虚火之象。要使元气周流全身，必定要使道路畅通，从上至下，实则泻之，虚则补之，以三焦次第治疗，先泻上中焦阻滞之邪，继而温补下焦之虚，扶阳助正，使气血交流无碍可达事半功倍之效。《医法圆通·食气篇》云：“气即阳，火也，人非此火不生。”[10]三焦既是气的运行通道，也是阳发挥推动作用的路径，温通三焦可使精、津、液正常输布，气血生化无穷，以达“阴平阳秘”之态。

1.2.2 扶阳派对阳虚型溃疡性结肠炎的论治 《素问·至真要大论篇》曰：“食寒则泄”“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”[9]，扶阳派又基于“阳主阴从”的理论，认为内阳不足、阴寒内生是阳虚型溃疡性结肠炎发病的根本。《医理真传·寒邪内生图说》曰：“阳者，气也，阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴所伤。”[10]故“阳虚则寒”，在于内阳不足，阴寒生之，阴占阳位，寒性凝滞，脏腑必失温煦。“阳行一寸，阴即行一寸”，阳气在阴阳二气的交感活动中起主导作用。阳气虚损致阴阳交感运动失常，升降失司，阳无以生化，阴则凝聚成湿、饮、痰、瘀等病理产物，或郁而化热，或阳浮于表的假热之症。就脏腑而论：内阳不足，下焦肾阳虚损，无以温煦生化，阴寒内生。失“阳化气”则无以行水，水液代谢失常，发为水肿、泄泻等病；下焦寒凝亦阻碍中焦脾之运化，肾阳无以暖脾，先天无以滋养后天，脾失健运，水湿不化，浸渍肠道，发为泄泻，久则后天亦无以资助先天，故本病多辨为脾肾阳虚证。若以下焦肾阳不足为主则兼腰膝酸软，小便清长或多，畏寒肢冷等症；若以中阳脾虚为主则兼或食欲不振，或腹胀腹痛，喜温喜按，口不渴或渴喜热饮等症。就六经而论：《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》第277条：“自利不渴者，属太阴，以脏有寒故也”[11]；第306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”[11]。表明本病归属三阴病的范畴，扶阳派认为三阴病之根本在于阳气不足，寒从内生，故认为三阴病治疗重在温散内寒，温通三焦。其治法当遵从“病在阳者当扶阳抑阴，病在阴者用阳化阴”。

2 运用“三焦次第治疗”理论治疗阳虚型溃疡性结肠炎

2.1 治疗思路分析 就阳虚型溃疡性结肠炎而言，属脾肾阳虚之证。阳气不足，无以温养机体、调节水液代谢，则出现泄泻、面色㿠白、肢冷畏寒之症，脾虚不运常出现纳差、舌淡或暗，脉沉或紧，肾气不固，则现五更泄泻、腰膝酸软；阴阳气机升降失常则见水火不济之不寐、枢机失常之腹胀气滞，不通则痛现腹痛之症，阻滞日久可成瘀或郁热，故见大便夹血或带黏液；病程日久则正气亏损，先后天之本无以相互为用，常现体弱多病之态“治病必求于本”，阳虚型溃疡性结肠炎的治疗从根本上从扶阳着手，治法当扶阳固本，温肾健脾。

刘师强调三焦通畅，首先使上焦、中焦气机通畅无阻，祛除因“寒凝”而形成的病理产物如瘀、郁热等，此阶段常用桂枝法随证加减温通中上焦，桂枝法的基本方为：桂枝尖、苍术、陈皮、法半夏、茯苓、山楂、炙甘草、生姜。治疗本病使常以青皮易陈皮，强中焦破气行滞之力。待中上焦畅通后，继用四逆法温通下焦，大剂量附子温通下元，以达三焦畅通，气血交流无阻，纳阳归下，使“坎中一阳”回归本位，四逆法基本方为：制附片（先煎）、干姜、白术、砂仁、淫羊藿、炙甘草。最后以填精补髓之法以培本固元，补充元阳使气血交流生生不息。除此之外，常加经验药对黄连-木香，吴茱萸-小茴香，黄芪-党参，补骨脂-益智仁等随证加减。总以次第治疗，从上至下，温扶阳气补足正气，值得一提的是，刘师尤为注重对中焦脾胃的顾护，脾乃后天之本，属土，又生化万物，脾胃功能不仅是病因的关键要素也在用药过程中极为重要。

2.2 用药特点分析

2.2.1青皮 《本草汇言·果部》曰：“青橘皮，破滞气，削坚积之药也。……苦能泄，辛能散，芳香能辟邪消瘴，运行水谷，诚专攻也。”[12]青皮归肝、胆、胃经，既能疏泄肝胆滞气，其性温又具健脾之效。刘师在治疗泄泻等肠腑疾病时，首诊时常以青皮易桂枝法中的陈皮，以增强行气破滞、通腑之效。通而不痛，通而不滞，血随气行，以期气血交流无阻。

2.2.2 黄连、木香 黄连与木香是痢证的常用药对，在本病中黄连以6 g之量行清热燥湿解毒之功，木香10 g（后下）以调气，除后重之症。《本草求真·卷四温散》曰：“木香，下气宽中，为三焦气分要药。然三焦则又以中为要……中宽则上下皆通，是以号为三焦宣滞要剂。”[13]刘师认为在阳虚基础上所表现的热象恐为阴凝而积的郁热，若重用苦寒剂恐会加重阳虚之症，为避免其苦寒伤胃，又兼顾清热热燥湿通腑之效，黄连常用剂量稍小，而木香作为行气要药，性辛温，与黄连相配以期行而不滞，畅通中焦。

2.2.3 吴茱萸、小茴香 《本草纲目·果部》言吴茱萸：“开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮”[14]。《本草汇言·菜部》认为小茴香：“温中快气之药也……其温中散寒，立行诸气，及小腹少腹至阴之分之要品也”[12]。吴茱萸和小茴香均能散肝经之寒，行肝气之滞，在暖肝健脾的同时又条达肝气，助气机升降无阻。木本克土，而这两味药既能暖土也能疏泄肝木之气，使土木畅达，气机调达，得干姜、肉桂可大助温中之功。因此刘师常在脾胃病中运用此药对，虚寒所致的腹胀呕吐亦常用之。

2.2.4 黄芪、党参 张锡纯在《医学衷中参西录·黄耆解》中认为黄芪：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”[15]。《中药大辞典·党参》言党参：“补中，益气，生津。治脾胃虚弱，气血两亏，体倦无力，食少，口渴，久泻，脱肛”[16]。二者同归脾、肺经，有大补肺脾之气的功效。久病者常有全身乏力、少气懒言之症，阳虚之中兼有气虚，故常用党参黄芪补中益气。此药对在桂枝法中亦常用，以求温而通之，行而补之，从整体上把握病人的情况，充分体现了中医的整体观念。

2.2.5 干姜、肉桂 《本草求真·补剂》言干姜：“大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句”[13]；言肉桂：“大补命门之火相，益阳治阴。凡沉寒痼冷、营卫风寒……因寒因滞而得者，用此治无不效”[13]。《卢氏药物配合阐述·上安桂》中上安桂如是：“气味甘辛，温血化凝，行气热血，有化瘀生新之能，通经达络，行气合血，助阳化阴，有生化之功能”[17]。干姜肉桂大补元阳，既能温中又能温下，无论是在温通上中焦的桂枝法，还是通下焦的四逆法中都常使用此药对。土得守则生化无穷，脾胃化营阴以滋养机体，扶阳派治则中用阳化阴也正是如此。三焦通畅才能补之有道，桂枝法和四逆法都是在温通之中发挥扶阳之效。

2.2.6 附子 附子作为温通下焦的要药，临证中，中上焦畅通无阻后，以附子为主药的四逆法则开始温通下焦，刘师常以30 g为初始剂量，随后根据患者情况调整，量大时可达120 g。《神农本草经·卷四下品》曰：“味辛，温。主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能步行”[18]。《卢氏药物配合阐述·附片》中认为附片：“至刚至烈，刚中有柔，可大温肾水，使火盛水沸，化精成气，以营养五脏，得姜草健脾胃，火土得用，气血得调，经络、腠理、皮毛气血往来有衡，交流无碍”[17]。附子大毒，用药时常仔细交代患者煎煮方法，先以流水冲泡2 h，大火煎开后，小火再煎2 h，最后加入其他药物同煎，如此从未出现附子中毒的情况。其纯阳之性，鼓荡肾阳之功，化阴升清之能，在温通下焦的过程中是一味不可或缺、无可替代的药物。

2.2.7 补骨脂、益智仁 《神农本草经疏·草部中品之下》曰：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”[19]名方四神丸以补骨脂为君药治疗五更泄泻，亦取其温肾补脾之效。《卢氏药物配合阐述·益智仁》曰：“与补骨脂、葫芦巴同用，温暖下元，精能化气，气化流通，下元虚冷可医”[17]。刘师常以二者相须为用，先后天并补，共奏温肾暖脾之功。现代药理学研究显示补骨脂含黄酮类、香豆素类、单萜酚类等化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[20]，而恰好益智仁中的黄酮类物质也有抗菌、抗肿瘤的作用[21]，说明补骨脂和益智仁既能控制溃疡性结肠炎的炎症反应也能在预防其癌变方面的保护作用。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，男，54岁，2013年6月26日初诊。主诉：腹泻反复发作10年。患者自诉10年前无明显诱因开始出现腹泻，10年来反复发作，一日二三行，质稀，无腹痛，多次住院治疗未见好转。刻诊：腹泻，一日二三行，大便不成形，每日晨4时醒、6时解稀便，无腹痛，平素易感冒，常自觉双下肢怕冷，无口干，时有晨起口苦，常自觉短气，纳可，寐欠佳，小便调；脉沉紧。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型）；中医诊断：泄泻，证属脾肾阳虚。治法：以三焦次第疗法温通上下，温肾健脾。处方：桂枝尖15 g，苍术15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，党参30 g，干姜15 g，肉桂10 g，小茴香15 g，吴茱萸15 g（另包），砂仁15 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2013年7月6日，患者服药后症状好转，现大便初成形后溏，一日二行，晨6时左右腹泻，早餐后大便1次，畏冷，稍头晕，晨起稍有口干苦，纳可，寐早醒，小便调。守上方去桂枝尖，改肉桂15 g，干姜30 g，加白附片60 g（先煎），生姜15 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2013年8月17日，患者腹泻日二行，晨起大便成形、早餐后大便稀烂，便前腹痛、便后痛减，时有排便不尽感，时口干欲饮，无口苦，纳寐可，小便调。处方：白附片60 g（先煎），苍术15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，党参30 g，小茴香15 g，干姜30 g，肉桂15 g，吴茱萸15 g（包煎），补骨脂20 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。后随访，患者继服中药半年，病情逐渐好转，大便成形，一日一二行，遂未复诊。

按语：本病案为中年患者，病程长达10年，属脾肾阳虚之证。脾失健运则大便不成形，肾阳失温则晨时解稀便、下肢畏寒、脉沉紧，阳气不藏，心肾失交，故不寐。治法当以温肾健脾为主。脉紧为寒，寒邪盛时，初以桂枝法温通中上焦，祛寒湿之标，短气则加党参兼以补气健脾，干姜、肉桂、吴茱萸、小茴香既能温守中下焦之阳，亦疏肝木之气，砂仁温中行气，亦有纳气归肾之功。2诊时，患者药后好转，脉紧之势减则加四逆法温通下焦，以大剂量白附片及增量干姜、肉桂以强温通下焦之力。3诊时，患者晨起大便成形，食后则便溏，明显脾虚不化之症，故除桂枝尖走表祛邪之功，专以四逆法温通下焦，加补骨脂温补脾肾。患者病程虽久，但寒湿邪未深，刘师初以桂枝法温通中上焦，标邪则去大半，继以四逆法温扶下焦，病情持续好转，继温通三焦、温扶元阳可使疾病向愈。

3.2 验案2 患者，男，26岁，2018年12月15日初诊。主诉：大便次数增多5年余。患者自诉5年前因熬夜及情绪不佳出现腹痛，黏液样大便，后经肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”，经多方治疗后症状有所改善，但需服美沙拉嗪控制症状，易复发。刻诊：大便次数增多，一日三四行，大便初时成形，后溏，复发时腹痛，有气泡，偶有口干口苦，睡时汗出，纳可，寐欠佳，小便可；舌淡暗，苔白，脉沉紧。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型）；中医诊断：泄泻，证属脾肾阳虚。治法：先以桂枝法温通中上焦，祛除寒湿之标，继以四逆法温肾补脾治本。处方：桂枝尖15 g，苍术15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，黄芪15 g，吴茱萸15 g，党参30 g，干姜30 g，砂仁15 g，木香10 g，黄连6 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2018年12月29日，患者服药后大便次数较前稍减，一日二三行，大便不成形，矢气多，偶有腹胀，稍口干，无口苦，稍恶寒；舌暗淡，苔薄白，脉沉紧。守上方加补骨脂20 g，益智仁20 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年1月16日，述大便成形，一日二三行，便前腹痛减轻，寐差，入睡难，睡前躁热；舌暗淡，苔薄白，脉紧。守上方，去黄连加肉桂15 g，厚朴15 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4诊：2019年2月2日，述时有便意，日行2~5次，肛门灼热感，寐时仍汗出，夜间燥热感，寐差，纳一般，易困倦，偶口干口苦，小便调；舌暗红苔白，脉紧。守上方加薏苡仁30 g，黄连10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

5诊：2019年2月13日，述昨日开始解稀水样便，一日三四行，第1次解稀水样便时有肛门灼热感，近2 d矢气较少，稍口干，小腹胀满；舌淡，苔白厚，脉紧。处方：藿香15 g，苍术15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，吴茱萸15 g，党参30 g，干姜30 g，砂仁15 g，补骨脂20 g，益智仁20 g，厚朴15 g，炙甘草10 g，白附片30 g（先煎）。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

6诊：2019年2月27日，述大便稀烂，一日四五行，便前腹部辣痛感，便后肛门灼热，无口干口苦，汗出较多，夜寐时汗出，偶潮热，纳尚可，寐欠佳；舌淡苔白边有齿痕，脉紧。予5诊处方，白附片增至60 g（先煎2 h），干姜增至40 g。20剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

7诊：2019年3月23日，述大便成形，一日一二行，偶溏，偶有肛门坠胀，矢气多，寐差，纳稍欠佳，易腹胀；舌淡红苔白，脉紧。予6诊处方去藿香，加天麻15 g，酸枣仁20 g，肉桂增至30 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。随访患者病情稳定，大便成形，一日一行。继以四逆法温补脾肾，扶正固阳，使精气交流无阻，生生不息。

按语：本病案患者初因情志失调而出现腹泻，属肝木克脾，病程迁延不愈达5年余，细查其脉证，大便溏、时盗汗、寐差、舌暗苔白、脉沉紧，当属脾阳虚不运，肾阳虚失藏，辨证属脾肾阳虚。刘师以扶阳为本，用阳化阴，温通三焦，次第治疗。初诊以桂枝法加减，温通中上焦，祛寒湿之标，方中桂枝尖为先使，行阳气以布达周身，以青皮、苍术、法半夏、砂仁、木香以行气化湿，南山楂助化阳分之湿，肉桂、小茴香、干姜、吴茱萸以散寒邪，因病程较长恐正气受损，以党参、黄芪兼扶助正气，稍口干口苦恐寒湿滞久结为郁热，故少佐黄连以清郁热。2诊加益智仁、补骨脂以温脾暖肾。3诊在前方之上加肉桂增温中焦之力，厚朴除中焦之满，去苦寒黄连。4诊现肛门灼热感，寒湿仍郁而生热，故加薏苡仁增除湿之力，与黄连泄郁热。5诊湿邪仍盛，以藿香法（以桂枝法基本方为主，易桂枝为藿香）芳香除湿，酌加附片兼以温通下焦。6诊虽现大便稀烂，实为温通后除顽固寒湿之法，正所谓“邪去路可通”，气血交流方可无阻，故加大白附片及干姜助温通下焦之功。7诊寒湿已去大半，大便成形，舌淡红苔白，去藿香加天麻潜阳安神，酸枣仁养心安神，加肉桂温通之量，后继以四逆法为主温肾健脾。

桂枝法可祛除寒湿之标兼顾扶正，在疾病的治疗中具宣导、前驱之用[22]。中上焦寒湿得化后继以四逆法温肾补脾，四逆法是四川卢氏在郑钦安扶阳思想上发展而来，具有迎阳归舍、纳下封藏之功[23]，常以白附片大助肾阳，化精为气，肉桂、干姜加量以助温肾暖脾封藏之功。纵观整个治疗过程，总以温通三焦，扶阳化阴，温补脾肾为主，标本兼顾。先除标之寒湿可使中上焦通达，使气血流畅，后大补脾肾之阳以资先后两天，先后并立，阳气通达，运化可行，生机可旺。患者服药期间出现大便次数稍增，正是以阳化阴，托邪外出之候，邪除方可使精气通达无阻。缠绵久病以崇本为要，扶助坎阳使气血交流，阳气通达，则阴气渐消，气血可通，阴阳可和，亦是益火之源以消阴翳之法[24]。

4 结   语

阳虚型溃疡性结肠炎病程较长又易反复发作，病久患者正气常受损，常表现为虚实夹杂，但此病本于阳虚，治疗当以本求之，温补脾肾。在扶阳思想指导下的三焦次第治疗，以桂枝法温通中上焦，四逆法以温补下焦，阴凝得阳而化，扶助阳气，驱除阴寒，以达阳密乃固之态。扶阳法以“阳主阴从”为理论基础，善用阳化阴，扶阳抑阴，立足于阳气，以求阴阳和合，从而使疾病向愈，因此本病在三焦次第治疗中常获良效。

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（收稿日期：2020-12-23 编辑：刘国华）