姚美玉运用补肾利水化瘀法辨治女性尿道疼痛综合征的经验

引用：姜紫轩，姚美玉，金文婷.姚美玉运用补肾利水化瘀法辨治女性尿道疼痛综合征的经验[J].中医药导报,2020,26(15):177-178.

尿道疼痛综合征（urethral pain syndrome，UPS）是一种没有任何感染或明显病理改变的反复性尿道疼痛，并伴有尿频及夜尿的症候群[1]。该综合征以前被称为尿道综合征或无菌性尿频-排尿不适综合征[2]。2002年国际尿控协会（international continence society, ICS）将“尿道疼痛综合征”（UPS）作为“泌尿生殖系统疼痛综合征”的一部分[1]。目前对UPS研究较少，其病因和病机复杂，病程长且易反复发作，西医对其缺乏循证治疗。

姚美玉为黑龙江省名中医，主任医师，教授，硕士研究生导师，国家名老中医王秀霞学术继承人，从事妇产科临床、教学、研究工作30余年，具有丰富的临床经验和扎实的中医底蕴，熟读经典，擅用经方，如柴胡桂枝汤治妇科身痛、柴胡加龙骨牡蛎汤治围绝经期综合征等，对各种妇科疾病如复发性流产、月经失调、痛经、围绝经期综合征、多囊卵巢综合征、不孕症等治疗，积攒了丰富的临床经验。本人有幸跟随导师姚美玉学习，现将姚美玉治疗绝经后女性尿道综合征的治疗思路和临床经验整理如下。

1 绝经后女性尿道疼痛综合征主证

主要表现为小便不利（尿频、尿急、排尿不畅）、腹部疼痛（小腹不适、阴中不适或疼痛不可名状）、神志异常（情绪忧郁、焦虑烦躁、夜寐不安等）。纵观患者的临床表现，当属蓄水与蓄血证并见。《伤寒论》记载：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。”指出蓄水证主要表现为小便不利，少腹硬满，渴欲饮水等。《伤寒论》又载：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”指出蓄血证主要表现为少腹部拘急硬痛，小便自利，其人如狂。《伤寒论》原文第125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”后世医家多遵循此条文中的小便利与不利来区分蓄血与蓄水证，在临床中更是将二者截然分开论治。其实不然，蓄水与蓄血证虽是对立的，但疾病的复杂性可以使两个或多个不同的证同时存在于某一疾病中[3]。总察该病，既有“小便不利”“苦里急”（小腹胀满不舒）的“蓄水证”表现，又有“少腹急结”（小腹疼痛）、“其人如狂”（情志异常）的“蓄血证”表现，故而导师认为本病为蓄水与蓄血证并见。 

2 病因病机

FOLSOM于1934年提出尿道综合征一词（ure-thralsyndrome），目前现代医学对绝经后女性尿道综合征的发病机制尚不清楚，可能与老年女性膀胱解剖组织的改变及雌激素水平低下有关。随着机体的衰老，人的膀胱组织萎缩，容量变小，可使尿量减少而频次增多[4]。绝经后女性体内雌激素水平降低，而雌激素对维持膀胱和尿道黏膜的完整性有着重要作用[5]，并且尿道黏膜外侧环绕的海绵状血管组织依赖于雌激素，雌激素水平降低，可减低此层组织闭合尿道的作用[6]。中医尚无尿道疼痛综合征的病名，尿道疼痛综合征的主证为：尿频、尿急、尿痛、小腹不适，当属中医淋证的范畴。淋证一词，始于《黄帝内经》，以小便频数、淋漓涩痛、小腹拘急引痛为特点。

姚美玉认为本病应当归属于淋证范畴，但又不能完全等同于淋证，单纯用清热利湿法或补虚扶正法治疗本病都不能取得满意疗效，其认为该病病机以肾虚为本，水瘀互结为标，故治疗上当以补肾利水化瘀法并用。

2.1 肾虚为本 《素问·上古天真论篇》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”证明女性七七之年天癸竭，肾中阴精阳气逐渐衰竭，肾与膀胱相表里，膀胱中尿液的贮存和排泄由肾气及膀胱之气的激发和固摄作用调节。若肾气与膀胱之气的激发与固摄作用失调，膀胱开合失权，即可出现小便不利或尿频、尿急的症状，亦可出现周身不适，腰膝酸软等肾虚症状，故尿道综合征多发于老年女性，以肾虚为本。

2.2 水瘀互结为标 临床中一部分尿道综合征患者既往就有泌尿系统感染病史，应用抗生素治疗后，尿常规检查正常，但患者仍反复尿频、尿急、排尿不畅，小腹疼痛，情绪焦躁。此时热邪虽除，水湿之邪仍留滞体内，水湿为阴邪，重浊黏滞，难于祛除。津水同源，津血同源，二者密切相关，《素问·调经论篇》云：“孙络水溢，则经有留血。”《金匮要略·水气病篇》云：“血不利则病水”。临床上水瘀多夹杂致病，相互为患。绝经后女性尿道综合征的主要表现，正是水瘀互结之证。

3 补肾利水化瘀——蓄水蓄血并治

姚美玉治疗此病，不拘泥于常规治疗淋证之法，而是根据患者绝经后的临床表现审证求因，抓主证进行治疗，予自拟补肾利水化瘀方。该方由桂枝、茯苓、泽泻、生白术、延胡索、香附、生蒲黄、没药、生地黄、山萸肉、淫羊藿、白芍、甘草等药组成。根据本方组成可化裁为五苓散、金匮肾气丸、失笑散加减。金匮肾气丸是以温补肾阳、化气利水为主要功效的经典方剂，源于《金匮要略》之“肾气丸”，去原方之附子加入淫羊藿，淫羊藿可入肝、肾二经，增强了金匮肾气丸补肾壮阳的功效。西医研究表明，淫羊藿具有类雄激素样和类雌激素样作用[7]。五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为太阳病表里双解法代表方之一，功效健脾利水，温阳化气，主治膀胱气化不利之蓄水证。宋金时期成无己在《伤寒明理论》中提出：“五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。”[8]茯苓为利水消肿之要药，其甘可补，其淡可渗，兼顾标本，利水邪从小便而出，却不伤正。《本草纲目》：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”[9]去原方价高之猪苓，其余药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。失笑散源于《太平惠民和剂局方》卷6：“治产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈。”主治瘀血停滞证。仿桃核承气治其蓄血。蒲黄甘平，亦入肝经血分，有活血止血作用。《中国药学大辞典》云：“蒲黄能行血散瘀，止血和营”[10]。五灵脂甘温，善入肝经血分，能通利血脉而散瘀血，但因其气味腥臊，换用没药与延胡索亦可增强原方祛瘀止痛之功。香附既能理气止痛，亦能疏肝解郁、调节情志。白芍缓急止痛，配伍甘草酸甘化阴以防通利太过，损伤阴血。全方共奏补肾利水化瘀、蓄水蓄血并治之功，临床治疗中应灵活配伍，治疗显效。

4 典型病案

患者，女，50岁，退休员工，绝经2年。就诊时间：2019年3月6日，主诉：尿频尿急伴小腹疼痛不舒3 d。现病史：患者自诉5年前因妇科手术导尿治疗后，出现尿路感染，经西药抗生素治疗后痊愈，此后多次出现尿路感染症状且西药系统治疗有效。近2~3年发作频繁，时感阴中不适，尿频涩少，经常小腹胀痛，臀凉腰酸，时分痛苦，焦虑不安。曾多方就诊，实验室检查均无明显异常。近3日又尿频、尿急，小痛胀痛，阴中不舒，腰酸冷痛，失眠多梦。舌质淡紫，苔薄白，脉沉。尿常规、泌尿系B超均未见异常；支原体、衣原体检查阴性。西医诊断：尿道疼痛综合征。辨证：蓄水蓄血并见-肾虚水瘀互结证，治以补肾利水化瘀方。处方：桂枝20 g，茯苓15 g，泽泻25 g，生白术25 g，延胡索25 g，香附15 g，合欢皮25 g，白芍25 g，山萸肉15 g，淫羊藿30 g，生地黄15 g，生蒲黄15 g，没药10 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎，分2次服用。

2诊：2019年3月15日，诸症减轻，仍觉尿频，阴中不适，腹胀腰凉。守方再服7剂，诸症基本平息。半年未见复发。

参考文献

[1] ABRAMS P，CARDOZO L，FALL M，et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function：report from the standardisation sub-committee of the international continence society[J].Urology，2003，61(1)：37-49.

[2]叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：344-346.

[3]段赟，李雪松，夏小军.蓄血证兼小便不利之探析[J].中医研究，2010，23(12)：5-6.

[4]宋岩峰.膀胱压力测定及意义[J].中国计划生育和妇产科，2017，9(7)：14-16.

[5]吴颖，陈燕娥，陈绵.坦洛新联合热淋清颗粒治疗绝经后女性尿道综合征疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2019，28(14)：1530-1532，1536.

[6]吕共生.托特罗定联合雌激素治疗绝经后女性尿道综合征的临床观察[J].山西医药杂志，2016，45(5)：583-584.

[7]闫朋宣，杜宝俊，罗然.中药类激素样作用研究进展[J].中华中医药杂志，2014，29(2)：531-534.

[8]成无己.伤寒明理论[M].北京：学苑出版社，2016.

[9]李时珍.本草纲目[M].上海：上海科学出版社，2008.

[10]太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，2017.

（收稿日期：2020-03-26 编辑：罗英姣）