李云英辨治喉接触性肉芽肿的经验

引用：李佩珊，周世卿，李云英.李云英辨治喉接触性肉芽肿的经验[J].中医药导报，2020,26(10):205-207,211.

喉接触性肉芽肿（laryngeal contact granuloma，LCG），亦称为非特异性肉芽肿、声带接触性肉芽肿、声带突肉芽肿，是一种肉芽增生性非特异性慢性炎症性病变[1-2]。据文献报道，该病发病率占嗓音疾病的0.9%～2.7%[3]。肉芽肿好发于声带后1/3杓状软骨声带突附近，多呈暗红色或灰白色，半圆球形，表面光滑，多发于单侧声带。常见临床症状为声嘶、咽喉异物感、发声时喉部疼痛等，若肉芽肿持续增大，可引起喉梗阻，出现呼吸困难[4]。而关于喉接触性肉芽肿的形成机制目前尚未明确。

西医治疗喉接触性肉芽肿的方法主要是行手术摘除声带肉芽肿，除手术治疗外还可选择非手术治疗，如抑酸疗法、嗓音训练等[5]，但疗效欠理想。据文献报道，目前单纯手术切除肉芽肿的复发率较高[6-8]。中医药在治疗该病方面具有显著的优势，可减轻患者临床症状，使肉芽肿消失或者缩小，既避免了手术的风险，又减少了患者的痛苦。另外在术后配合服用中药，亦可有效降低复发率。李云英是广东省名中医，国医大师干祖望的学术继承人，从事耳鼻喉科医教研工作近40载，善于运用中医药辨证治疗喉科疾病，对喉接触性肉芽肿的辨证治疗有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸师从李云英，现将其论治喉接触性肉芽肿的经验整理如下。

1 病因病机

喉接触性肉芽肿是现代医学的病名。《疮疡经验全书·第一卷》中有提及“喉瘤生于喉间两旁，或单或双，形如圆眼大，血丝相裹如瘤，故名之。此症肺经受热，多语损气，或怒中高喊，或诵读太急，或多饮烧酽酒，或多炙煿之物，犯之则痛”。《杂病源流犀烛》谓“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞”。《医学纲目》中指出“喉喑，乃劳嗽失音之类是也”。因此根据喉接触性肉芽肿的临床症状、体征、发病原因、发病部位等，可将其归纳于“喉瘤”“喉痹”“喉喑”的范畴。

李云英认为，本病的发病人群大多平素性情急躁，言语较多，用嗓过度，从而耗伤气阴，致喉部脉络受损，气血运行不畅，津液停聚，血瘀痰凝；或继发于金刃损伤后，机体气虚，气虚则无力运化水谷精微，津液运行不畅，而致水停成湿，聚而成痰；机体正气亏虚，则易受外邪侵袭，而诱发声带肉芽肿形成。《景岳全书·声音》中指出“声由气发，气实则声壮，气虚则声怯，故欲察气之虚实者，莫先乎声音”。宗气是声音的源动力，以肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气为其主要组成部分，相互结合而成，由肺脾所主。国医大师干祖望提出，“脾为声音之本”“有形之质者，室带属脾，得气血之养而能活跃”“或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为暗者，脾之病也”，故慢喉喑的发病，多与脾气虚损有关[9]。《医宗金鉴·外科心法》又云：“声音难出，痰涎壅滞”。《杂病广要》中记载：“痰涎壅滞，随气而升，结于胸膈，上逼咽喉”。又有《医宗粹言》：“血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰”。结合历代医家的理论及自身临床经验，李云英认为，喉接触性肉芽肿为本虚标实之证，本病以气虚为本，尤以肺脾气虚为主，以痰凝、血瘀、邪毒结聚为标，病机为气虚毒滞，痰凝血瘀。

2 辨证论治

目前越来越多的临床研究表明，本病应首选非手术治疗，只有当非手术治疗无效、肉芽肿增大堵塞气道而出现呼吸困难、不能明确病变性质或怀疑癌变时才考虑手术治疗[10]。中医药在治疗喉接触性肉芽肿上具有一定的优势。李云英治疗本病经验颇丰，大部分患者经中药治疗后，喉肉芽肿消失或者明显缩小，声嘶消失或改善，无呼吸困难，无需手术，且复发率低。

李云英认为，喉接触性肉芽肿的发生主要因肺脾气虚，痰凝、瘀血与邪毒滞于喉部所致。在治疗慢性喉炎的虚实夹杂证方面，干祖望曾提出：“虚也，实也，同时并存。治而舍其补，则正之不存，邪焉能去；治而忘其补，则疾病无法消除，只能攻补兼施。”[11]故辨清虚实夹杂之后，治宜标本兼顾，以益气健脾、化痰祛瘀、解毒散结为基本治则。本病发病多因患者素体肺脾气虚，或多言耗气，损伤络脉而成瘀，加之久居岭南湿地，湿邪阻碍气机正常运化，使得肺脾之气亏虚更甚，气虚则卫外不固，故易受邪毒侵袭；再者，脾失健运，水湿内生，凝聚成痰，痰瘀困结于喉部而成肿物，肿物堵塞声户则声音嘶哑、呼吸欠畅。

李云英治疗喉接触性肉芽肿的常用药物有黄芪、猫爪草、醋鳖甲、陈皮、浙贝母、法半夏、郁金、板栗壳、僵蚕、玄参、桔梗、甘草、鸡内金等。以上常用药物中，桔梗、甘草取桔梗甘草汤之意，桔梗浮而治上，引药上行，甘草解毒祛痰，调和诸药，两者合用可奏清热解毒利咽喉之功。猫爪草解毒化痰散结之力强。现代药理研究表明，猫爪草具有抗菌、抗炎、抗肿瘤、镇咳、祛痰的作用[12]。陈皮、法半夏乃取二陈汤之意，《活人书》中提及“二陈汤，治痰之准绳也”，汪昂《本草备要》亦有“治痰通用二陈”之说，故二陈汤为祛痰之祖方，可奏理气化痰散结之功。黄芪健脾益气，补肺固表，治其气虚之本。醋鳖甲、板栗壳软坚散结解毒，醋制鳖甲可增强散结消癥之力，而板栗壳与浙贝母可共奏清热化痰散结之功。玄参、郁金凉血化瘀，行气解郁。僵蚕为虫类药，气味俱薄，轻浮而升，直至咽喉病所，善于祛风化痰散结，可化顽痰。痰浊结于喉部，聚而成肿物，予鸡内金健运脾胃，可加强化痰散结消积之力。

3 病案举隅

患者，男，52岁，初诊日期：2019年4月4日，主诉：左声门型喉癌激光术后2个月，再发声嘶1个月。患者既往于2019年2月在外院行“全麻支撑喉镜下左声门喉癌激光手术”，因术后再发声嘶加重至我院就诊，门诊予完善喉镜检查示：喉癌术后2个月，左侧声带、左侧室带呈术后改变，左声带前中1/3至前联合可见一约花生米大小、淡白色肉芽肿样新生物，表面光滑，右声带表面光滑平整，未见明显新生物，双声带闭合差（见图1）。取左声带新生物部分组织送活检，病理提示为：炎性肉芽肿。就诊时症见：声嘶，发音低沉，说话费力，不能持久，言多喉微痛，咽异物感，有痰，喜清嗓，咽干不欲饮。舌淡暗，苔薄白微腻，脉弦涩。西医诊断：喉接触性肉芽肿（左声带）；中医诊断：喉瘤；辨证：气虚痰凝血瘀，邪毒结聚；治法：益气化痰祛瘀，解毒散结。处方：猫爪草15 g，玄参15 g，醋鳖甲15 g（先煎），陈皮5 g，诃子10 g，郁金10 g，甘草5 g，桔梗10 g，板栗壳10 g，黄芪10 g，鸡内金10 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

2诊：2019年4月28日，患者声嘶改善，讲话费力减轻，咽喉异物感，时清嗓，痰多色黄白，咽干好转，无咽喉痛。舌淡暗，苔薄白微腻，脉弦滑。间接喉镜检查：左声带肉芽肿样新生物较前稍缩小，双声带运动及闭合情况较前稍改善。处方：猫爪草15 g，玄参15 g，醋鳖甲15 g（先煎），陈皮10 g，郁金10 g，甘草5 g，桔梗10 g，板栗壳10 g，黄芪10 g，鸡内金10 g，浙贝母10 g，僵蚕10 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

3诊：2019年5月15日，患者声嘶较前明显改善，说话少许费力，咽喉异物感减轻，偶有清嗓，痰少色白质稀。舌淡暗，苔薄白微腻，脉弦滑。复查喉动态镜提示：喉癌术后3个月，左侧声带、左侧室带呈术后改变，左声带前中1/3至前联合可见一约黄豆大小、淡白色肉芽肿样新生物（较前明显缩小），声带闭合情况较前改善明显（见图2）。处方：猫爪草20 g，玄参15 g，醋鳖甲30 g（先煎），陈皮10 g，郁金10 g，甘草5 g，桔梗10 g，板栗壳10 g，黄芪15 g，鸡内金10g，浙贝母10 g，僵蚕10 g，法半夏10 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

4诊：2019年6月2日，患者现少许声嘶，无明显说话费力，无咳嗽，少痰。舌淡暗，苔薄白，脉弦滑。间接喉镜检查：左声带肉芽肿样新生物如绿豆大小，双声带闭合较前改善。处方：猫爪草30 g，玄参15 g，醋鳖甲30 g（先煎），陈皮10 g，郁金10 g，甘草5 g，板栗壳10 g，黄芪15 g，鸡内金10 g，浙贝母10 g，僵蚕10 g，法半夏10 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

5诊：2019年6月16日，患者无明显声嘶、讲话费力，少许稀痰。舌淡暗，苔薄白，脉弦。复查喉动态镜：喉癌术后4个月，左侧声带、左侧室带呈术后改变，右声带表面光滑平整，未见明显新生物，声带闭合尚可（见图3）。处方：猫爪草30 g，玄参15 g，醋鳖甲30 g（先煎），陈皮10 g，郁金10 g，甘草5 g，板栗壳10 g，黄芪15 g，鸡内金10 g，茯苓15 g，僵蚕10 g，法半夏10 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚分服。

患者前后共服中药2个月余，后复诊无明显声嘶，无呼吸及吞咽不畅，复查喉镜提示肉芽肿消失，未再次手术。

按语：本例患者为声门型喉癌激光术后，手术创伤耗伤机体气机，气为血之帅，气损则无力运行血液，血液停滞于脉络故形成瘀血；加之患者久居岭南湿地，湿邪较甚，脾主津液而又喜燥恶湿，湿邪阻碍气机运行，则津液停聚而成痰；再者，患者术后正气未复，易受外来邪毒侵袭，最终致使邪毒内困，痰瘀互结于喉窍声带，故喉肉芽肿形成。四诊合参，病性属虚实夹杂，治疗应标本兼顾，以益气化痰祛瘀、解毒散结为法。

李云英所拟处方化痰散结之力强，方中猫爪草解毒化痰散结，陈皮理气化痰散结，醋鳖甲、板栗壳软坚散结，黄芪健脾益气，补肺固表，桔梗、诃子清热解毒利咽喉，玄参、郁金凉血化瘀，行气开郁，解毒利咽，佐以鸡内金健运脾胃，甘草调和诸药。2诊时患者声嘶改善，痰多色黄白，故加大陈皮用量以增强理气健脾、燥湿化痰之功，酌加僵蚕以增强祛风化痰散结之功；加浙贝母以清热化痰散结；3诊时患者痰少质稀，加法半夏增燥湿化痰散结之力，增加猫爪草、鳖甲用量，加强散结之功；4诊增加猫爪草用量至30 g。服药后，于2019年6月16日复查喉动态镜提示左声带肉芽肿已消失。结合患者无明显声嘶，痰减少，拟在前方基础上减浙贝母，另加茯苓15 g，以加强巩固健运脾胃之功。李云英拟方一般为10～12味药，谴方用药讲究少而精准，往往临床疗效显著。

4 讨   论

喉接触性肉芽肿是一种良性病变，主要病理表现为喉黏膜被覆复层鳞状上皮，固有层内成纤维细胞和毛细血管增生，炎性细胞浸润[13]。喉肉芽肿的发生机制尚未明确，目前较为流传的学说是：由于各种原因导致声带突周围黏膜损伤及溃疡反复发作，而组织进一步增生形成了肉芽肿样病变[10]。肉芽肿的常见诱因有3个方面。（1）气管插管损伤：气管插管可直接导致声带黏膜出现损伤、溃疡，诱发肉芽生成，因女性喉腔相对狭窄、黏膜较薄，较男性更易在气管插管中受到损伤，故好发于女性[14]；（2）机械碰撞：用声不当或过度、频繁清嗓或频繁咳嗽等动作可致双侧声带突频繁撞击，声带黏膜表浅溃疡形成，致使肉芽组织增生[15]；（3）胃食管反流性疾病：一方面含胃酸的酸性物质直接刺激喉腔黏膜引起溃疡；另一方面，反流的酸性物质诱发频繁的咳嗽和习惯性清嗓，导致喉黏膜机械性损伤，两者共同作用，促成了肉芽肿的形成[16]。郭小平等[17]对42例声带接触性肉芽肿的病例进行手术治疗前后的对比研究，发现术后复发病例达31例，其中咽喉反流患者占26例，由此可见声带接触性肉芽肿的发病与咽喉反流密切相关。此外，烟酒、浓茶、咖啡、辛辣饮食等长期刺激，亦是常见诱发肉芽肿形成的因素。

在治疗该病方面，CHEN M等[18]通过临床研究得出结论，单纯手术治疗具有高复发率，非手术治疗应作为喉接触性肉芽肿的首选方法。LEI L等[19]研究发现埃索美拉唑口服抑酸护胃、枸橼酸莫沙必利口服促进胃肠动力的联合抗反流治疗方案，在声带突肉芽肿手术前后的治疗中均发挥着重要作用，并可明显降低喉咽反流疾病的症状积分。李华等[20]通过自拟中药汤剂联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊口服及发声训练的方式，治疗声带接触性肉芽肿患者20例，治疗有效率为100%，治愈率（肉芽肿消失）为70%。潘宁宇等[21]认为喉肉芽肿病性属本虚标实，以肺脾气虚为本，痰凝血瘀为标，治疗上应标本同治或先治其本，以健脾益气为基本治疗原则，兼以活血化瘀、化痰散结，中药以补中益气汤辨证加减，临床疗效显著。郑昌雄认为喉肉芽肿乃因痰湿内困夹瘀上逆，滞留喉部所致，治疗以化痰祛湿为主，佐以化瘀[22]。针对喉肉芽肿的中药辨证施治，多从气虚、痰、瘀论治，往往疗效显著。

5 小   结

李云英根据其多年的临床经验，总结出喉接触性肉芽肿临床多表现为气虚、痰凝、血瘀、邪毒结聚，治疗以益气化痰祛瘀、解毒散结为基本原则，谴方用药注重化痰散结。同时嘱患者注意日常生活调护，注意休声，戒除烟酒，清淡饮食，饮食加以节制，用餐勿过饱，积极治疗慢性咽喉炎、咽喉反流等原发病。

参考文献

[1] CARROLL T L，GARTNER-SCHMIDT J，STATHAM M M，et al. Vocal process granuloma and glottal insufficiency：An overlooked etiology?[J].The Laryngoscope，2010，120(1)：114-120.

[2] HOFFMAN H T，OVERHOLT E，KARNELL M，et al. Vocal process granuloma[J].Head & neck，2001，23(12)：1061-1074.

[3] YLITALO R，LINDESTAD P A. Laryngeal findings in patients with contact granuloma：a long-term follow-up study[J].Acta Otolaryngol，2000，120(5)：655-659.

[4]刘雪涛.喉接触性肉芽肿病因分析及综合治疗[J].继续医学教育，2017，31(6)：77-78.

[5]田师宇，李进让.喉接触性肉芽肿的治疗现状[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31(15)：82-85.

[6] KARKOS P D，GEORGE M，VAN DER VEEN J，et al. Vocal Process Granulomas：A Systematic Review of Treatment[J].The Annals of Otology，Rhinology & Laryngology，2014，123(5)：314-320.

[7] DUAN H G，JIN H J，ZHENG C Q，et al. Surgery and proton pump inhibitors for treatment of vocal process granulomas[J].European archives of oto-rhino-laryngology，2013，270(11)：2921-2926.

[8] WEI C，WEN X，LI Y C. Treatment of Laryngeal Contact Granuloma：Surgical Therapy or Conservative Treatment[J].ORL journal for otorhinolaryngology and its related specialties，2019，81(5/6)：348-353.

[9]陈小宁，严道南.百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[10]李乐章，李仕晟，杨新明.喉接触性肉芽肿的发病机制及治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2018，24(5)：96-101.

[11]严道南，陈国丰.干祖望医案品析(1)-慢性喉炎医案[J].辽宁中医杂志，2009，36(3)：351.

[12]林赞檬，王培源，刘铮，等.耳鼻咽喉科常用岭南中草药研究[J].辽宁中医药大学学报，2018，20(10)：134-137.

[13]臧艳姿，万保罗，王广科，等.CO2激光手术结合A型肉毒素注射治疗难治性喉接触性肉芽肿的疗效分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25(10)：50-52.

[14] WANI M K，WOODSON G E. Laryngeal Contact Granuloma[J].Laryngoscope，1999，109(10)：1589-1593.

[15] HALUM S L，MILLER P，EARLY K. Laryngeal Granulomas Associated with Superior Laryngeal Nerve Paresis[J].Journal of Voice，2010，24(4)：490-493.

[16] DE LIMA PONTES P A，DE BIASE N G，GADELHA E C. Clinical evolution of laryngeal granulomas：treatment and prognosis[J].Laryngoscope，1999，109(2)：289-294.

[17]郭小平，张弓剑，吴梅.咽喉反流对声带接触性肉芽肿治疗的研究[J].中华胃食管反流病电子杂志，2018，5(4)：22-25.

[18] CHEN M，CHEN J，YANG Y，et al. Conservative Treatment versus Surgery for Laryngeal Contact Granuloma：A Prospective Study[J].ORL journal for otorhinolaryngology and its related specialties，2018，80(5/6)：307-316.

[19] LEI L，YANG H，ZHANG X S，et al.Comparison of the effects of esomeprazole plus mosapride citrate and botulinum toxin A on vocal process granuloma[J]. American journal of otolaryngology，2017，38(5)：593-597.

[20]李华，谭梦佳，梅祥胜.中西医结合配合发声训练治疗声带肉芽肿的疗效分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2019，27(4)：282-284.

[21]潘宁宇，王耀华.健脾益气法治疗喉接触性肉芽肿临证撷要[J].江苏中医药，2019，51(5)：51-53.

[22]李春芳，郑昌雄.郑昌雄运用中药治疗喉非特异性肉芽肿11例[J].上海中医药杂志，2011，45(10)：18-19.