张琼从“虚-郁-瘀”论治慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病经验

引用：赵晓辉，任晓玲，樊长征，张琼.张琼从“虚-郁-瘀”论治慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病经验[J].中医药导报,2021,27(4)183-187.

胃食管反流病作为慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者重要且常见的临床合发症[1]，有文献报道其发生率可高达78%[2]。现有研究发现胃食管反流病可增加慢阻肺患者急性发作次数，降低其生活质量，严重影响其生命质量，增加经济负担[3]。同时，慢阻肺病死率及致残率仍在全球范围内不断攀升[4]，不断增加公众卫生负担[5]，已得到诸多学者的关注和重视。但慢阻肺合并胃食管反流病具体发病机制尚不清晰，在临床治疗方面亦缺乏统一、公认的中医辨证标准及分型方法。

慢阻肺归属中医学“肺胀”“喘病”等范畴[6]，主要表现为反复咳、痰、喘等症状。胃食管反流病归属中医学“吐酸”“痞满”等范畴[6]，以反酸烧心为主要症状[7]。目前有医家从通腑宣肺、健脾养肺、降逆止酸等[8-9]方面入手治疗该病。张琼教授（以下尊称张师）是北京市海淀区名老中医药专家，中国医师协会中西医结合呼吸病学分会副主任委员，擅长中医药治疗慢阻肺等慢性咳喘病，尤其在论治慢阻肺合并胃食管反流病证论治方面积累了丰富的临床经验。张师重视其本虚标实的病理基础，认为其病机特点为“虚-郁-瘀”，临证主张扶正与祛邪双管齐下，标本兼治，取得较好临床疗效。笔者有幸跟师左右，现将张师辨证治疗慢阻肺合并胃食管反流病的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 宗气亏虚是根本病机 宗气，乃积于胸中之气，众医家又称其为大气、上焦阳气。宗气之名，首见于《黄帝内经》。《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”可见宗气存于胸中，具有贯心脉行气血、走吸道行呼吸的作用[10]。宗气亏虚可导致肺呼吸机能减退，宣降失常，通调水道功能失司，水液停滞，聚而为痰。病久痰浊壅滞于肺，清气不足以吸，浊气不出，滞于胸中，膨胀满闷，发为肺胀。宗气亏虚，脾不升清，胃不降浊，继之胃纳不佳，运化不良，胃内饮食物郁而逆之，发为反酸、烧心、胸痛等症状。中焦脾胃无力总持肺呼吸之功，从而加重患者肺胀喘促等症状，故张锡纯言：“宗气为生命之宗主。”宗气亏虚不仅关乎肺脏正常的宣发肃降，同样影响脾胃正常的升降转枢。张师认为慢阻肺合并胃食管反流病患者久病咳喘伤肺，肺气虚，总司呼吸之力下降，水液失于调畅，痰凝气道，故喘促不宁、咯痰不爽；同时中焦气弱，脾胃运化功能减退，无力把持资助呼吸之气。肺脾同病，故患者可发为喘息咳嗽，动则喘甚，伴有反酸、烧心，部分患者亦可表现为胸骨后疼痛（非心源性）等。

《医门法律》言：“呼吸之中，脾胃主之。”脾胃主中焦，为呼吸之总持，脾胃气弱，无力总持肺呼吸之机，则加重患者呼吸方面的临床表现。现代医学经研究也指出胃食管反流病是慢阻肺急性加重的独立危险因素，不仅增加慢阻肺的急性发作次数，且影响其疾病进程。张师认为将胃食管反流病作为慢阻肺急性加重独立危险因素的必要性可基于宗气学说及肺脾相关理论这两方面阐述：（1）《东垣试效方》指出：“阳气、宗气者，皆胃中升发之气也。”脾胃脏气盛，则宗气盛。患者本中焦脾胃功能失司，升发之力弱，无力充养宗气，致宗气更加亏虚，宗气所主肺呼吸之力弱，从而加重慢阻肺肺气亏虚的临床表现。（2）慢阻肺合并胃食管反流病患者本宗气亏虚，加之中焦脾胃气弱，无以总持肺主呼吸之功，从而加重慢阻肺肺气亏虚之机，出现上述喘息气短不足以吸等症状。故胃食管反流病可以增加慢阻肺急性发作次数，并严重影响慢阻肺患者的疾病进展。

张师认为宗气亏虚为慢阻肺合并胃食管反流病的根本病机，且贯穿于疾病的始终，正如《医门法律》所言：“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”宗气亏虚，脾不升清，胃不降浊，继之胃纳不佳，运化不良，胃内饮食物郁而逆之，发为反酸、烧心等症状。其又指出：“脾胃所主中焦，为呼吸之总持。”脾胃总持肺呼吸之功，故由宗气亏虚，可致脾胃运化升清之功受损，除出现反酸烧心等脾胃本脏的疾病表现外，因中焦脾胃无力总持肺之呼吸之功，从而加重肺脏呼吸困难的表现，患者继而可见喘甚、气短不足以吸等严重呼吸困难的表现。

1.2 肝郁气逆升降失序是关键病机 肝主疏泄，调畅全身气机，气机的条达有赖于机体正常的气血环流。正如《素问·六微旨大论篇》言：“升降之气，无器不有。”人体气机的升降环流正常与否不仅与肝相关，与肺脾肾亦有十分密切的联系。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左,肺藏于右……肾治于里，脾之为使…从之有福，逆之有咎。”可见，人体气机升降有序赖于肝肺脾肾的互相协调，升降相因，相反相成，则气机调畅，从而达到机体的动态平衡。李用粹言：“有病久而生郁者”。慢阻肺合并胃食管反流病患者病程较长且症状缠绵难愈，久病木郁，气血失于条达，又逢肺金亏虚，金不伐木，加之脾胃生化乏源，肝木乘土，中焦气机升降失司，致使肝气郁结不舒、肺气上逆喘甚、胃气上逆而吞酸。

根据气机升降及肝肺胃生理病理特点，张师结合多年临床经验，认为慢阻肺合并胃食管反流患者病存在肝郁气逆升降失序的病机。患者肺金本虚，致金不伐木，肝气过盛，气机升降失司，肝失疏泄，郁而化火，肝火上炎而犯肺，肺气上逆出现喘息气急；本脾土虚甚，中气不足，又肝木旺而乘土，致使胃气上逆，出现反酸、烧心等症状。正如《医林绳墨》言：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。吐酸者，吐出酸苦之水。皆由胃气不行，脾气不运，饮食痰涎津液俱化为水，郁而少久以成酸也。”因此，肝郁气逆为慢阻肺合并胃食管反流病的关键病机。肝郁得疏，脾胃调和，脏腑气机升降功能得复，逆气可除，达到升降平衡的和谐状态。故重建气机升降功能在其治疗中起着至关重要的作用。

1.3 痰瘀是关键病理因素 痰浊血瘀既是慢阻肺合并胃食管反流病的病理产物，又是引起其发生发展的关键病理因素。患者本宗气亏虚，肺脾气虚，运化水液的功能失司，聚而发为痰饮。痰浊壅滞于肺，患者可咳出大量的痰液，咳出不畅或产生过多时会堵塞气道，患者即出现气短、喘息憋气等症状。《诸病源候论·呕哕病诸侯》言：“噫醋者，由上焦有停痰，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”上焦停痰，脾胃腐熟水谷之功失司，发为反酸等症状。《灵枢·刺节真邪》谓：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”瘀血阻肺影响肺气正常宣降，可见胸痛、咯血、口唇紫绀、舌暗等症状；瘀血阻于脾胃可影响脾胃气机调畅，而发为反酸、烧心等症状。

痰瘀阻肺日久不愈，影响肺的呼吸功能且进一步形成不完全可逆的损伤，增加患者出现喘息、气短等症状的机会，甚至加重患者的疾病进程。痰瘀阻滞脾胃进一步损坏患者的后天之本，进而影响患者的呼吸功能。张师经多年临床经验认为，痰瘀作为慢阻肺合并胃食管反流病的关键病理产物，同时又是引起疾病症状加重的病理因素。故在治疗上，应辅以化痰祛瘀之法，去除可能导致疾病进一步发展的危险因素。

2 临证发微

2.1 升补宗气是关键所在 张师认为升补宗气为治疗慢阻肺合并胃食管反流病的关键所在，临床常以升阳举陷为大法并贯穿其治疗始终。应用升陷汤加减升补宗气，全方由黄芪、白术、桔梗、知母、麦芽、升麻等药组成[11]。方中君药黄芪为升阳举陷之最，性甘温，归肺、脾经，大补肺脾之气，益气固表，升补宗气。与白术配伍擅益气健脾，以振奋脾胃功能，托水谷清气上行，以达升阳举陷之功。药理研究[12-13]表明黄芪具有调节人体免疫力、保护肺脏的功能。岳美颖等[14]认为白术可调节胃酸及胃蛋白酶。侯崧等[15]认为黄芪配伍白术具有健脾补气、益卫固表的作用。升麻味辛，微甘，归肺、脾、胃、大肠经，具解表透疹、清热解毒、升举阳气之功，既升举脾胃清阳之气，又引药上升。李东垣认为其善提清气，可佐参芪升补宗气，且人参、黄芪非此引之，不能上行。故此三药相伍，补中寓升，升补宗气之力峻。临床可随证加减，如痰热者，加半夏、瓜蒌等清化痰热；湿浊中阻时，加茯苓、泽泻等渗利水湿；口干欲饮者，加麦冬、玉竹等养阴生津。

2.2 疏肝和胃以复气机升降 疏肝和胃为慢阻肺合并胃食管反流的首要治疗原则。张师辨证应用理郁升陷汤加减来补气升陷，疏肝解郁，组方为黄芪、知母、当归、桂枝、麦芽。以君药黄芪升补宗气，佐以凉润之知母缓其热性。善用麦芽及桂枝，认为麦芽性平，味甘，归脾、胃、肝、心经，入肝经疏肝气，入脾胃经调和中焦气机升降[11]。正如张锡纯《医学衷中参西录》言：“性平，味酸(含有稀盐酸，是以善消)，能入脾胃，消化一切饮食积聚。其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善疏肝气。”现代药理研究[16]亦表明麦芽具有消食健脾、疏肝行气的功效。虽说柴胡在疏肝药中起着举足轻重的作用，但张师认为柴胡升提肝气之力甚大，若用之不当，可能将胃气之下行者提之上逆。患者原胃气不降，若柴胡升提之力甚，则胃气亦逆而不下，故选用麦芽代柴胡，以求肝胃皆调，达到“得生升之气，达肝以制化脾土”的作用。《医学衷中参西录》言：“桂枝力善宣通，能升大气，降逆气，散邪气。”《神农本草经》云：“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。”慢阻肺合并胃食管反流病本为宗气亏虚，病久肝郁气逆，桂枝既可升宗气、降逆气、散邪气，又善解肝郁，集升、降、散、解于一身，以达疏肝和胃之功。在此基础上，可随证加减，如：心烦眠差者，加夜交藤、酸枣仁等安神助眠；咳喘甚者，加紫苏子、丝瓜络、苦杏仁等止咳平喘；肝肾阴虚者，加熟地黄、山萸肉等滋养肝肾。

2.3 祛瘀化痰必不可缺 祛瘀化痰在慢阻肺合并胃食管反流病的治疗中不可或缺。张师认为痰瘀作为慢阻肺合并胃食管反流病的病理产物，久之又是引起其发生发展的关键病理因素，甚则生变为毒。在治疗上导师应用自拟方解毒祛瘀方进行治疗，全方由葛根、薤白、虎杖、红花组成。方用葛根为君，除具解诸毒之功，另可助脾升发清阳；臣以益气养血活血之红花[11]，《药鉴》谓之“气温味辛，可升可降，阳也……东垣以为补血虚者，为其兼血药用之，斯能行血养血，而有补血之功也”，虎杖祛痰止咳解毒，二药相须为用，共济祛瘀化痰解毒之效；薤白具有通阳散结、理气宽胸之效，佐助红花活血化瘀，共奏气行瘀祛之效。若患者痰饮眩悸，呕吐反胃，可配伍半夏[11]，功善燥湿化痰，亦可降逆散结，《本草新编》有言：“半夏，味辛、微苦，气平，生寒，熟温，沉而降，阴中阳也……片则力峻，曲则力柔，统治痰涎甚验。”以半夏、红花等祛瘀化痰通络药相伍，痰瘀同治。慢阻肺合并胃食管反流病本为宗气亏虚，气虚无力运化津液，聚而成痰，久则成瘀成毒，在升补宗气的基础上，辅以祛瘀化痰解毒之药，标本兼治，从而去除痰祛瘀。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，男，57岁，身高177 cm，体重55 kg。2018年12月10日初诊。主诉：间断咳嗽、喘憋十余年，加重伴反酸烧心2年余。平素寒冷季节反复咳嗽，但患者未予重视，未经规律治疗。十余年前因咳嗽喘息加重，夜间不能入眠，于某医院就诊。肺功能示：FEV1 0.63 L，FEV1/FVC 60.0%。西医诊断为慢阻肺。间断服用茶碱缓释片、吸入沙美特罗替卡松气雾剂。2年前患者常感反酸、烧心，纳食后腹部胀满感甚，每当气短、咳喘反复发作，喘憋难耐，动则喘息加重，甚则不能平卧。患者未予重视，现为进一步诊治，来我院门诊。刻诊：喘憋气短重，咳嗽不重，咯吐白黏痰，量多质稀，纳差，伴反酸、烧心，自觉胸骨后灼痛，胃脘部胀闷不适，心情抑郁，眠差，入睡困难且易醒，口干，不欲饮，乏力，怕冷，小便量多，大便偏干；舌体胖大暗淡、苔白腻、舌下脉络紫黑，脉沉细滑。GerdQ（胃食管返流病诊断问卷）[17-19]评分为9分，RDQ（返流性疾病问卷）[20-22]评分为15分。既往吸烟史二十余年，2~3支/d，现仍未戒断。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病。中医诊断：肺胀（宗气亏虚，肝郁气逆，血瘀痰凝）。治以升补宗气，疏肝和胃，化痰祛瘀，方用理郁升陷汤合祛瘀解毒汤化裁。处方：黄芪30 g，知母12 g，当归15 g，桂枝10 g，麦芽30 g，麦冬12 g，白术12 g，党参10 g，紫苏子15 g，薤白15 g，合欢皮30 g，桔梗15 g，陈皮12 g，红花15 g，葛根30 g，虎杖15 g。5剂，1剂/d，水煎取400 mL，分早晚饭后温服。

2诊：2018年12月15日，患者诉喘憋气短较前明显缓解，偶咳嗽，咳痰量少，色白质稀，仍感疲劳，周身怕冷，自觉反酸较前好转，仍有烧心，纳不香，胸膈痞闷，眠可，二便可。舌红苔白，脉弦滑。予升陷汤合祛瘀解毒汤合玉屏风化裁加减，处方：黄芪45 g，知母12 g，当归15 g，桔梗15 g，麦芽30 g，白术15 g，防风12 g，升麻12 g，当归15 g，葛根30 g，虎杖15 g，党参15 g，红花15 g，陈皮12 g，甘草6 g，桂枝10 g。7剂，1剂/d，水煎取400 mL，分早晚饭后温服。

3诊：2018年12月23日，患者诉气短喘憋较前明显好转，无反酸烧心，纳食好转。依前方法义微调药味，复予14剂，诸症皆轻。患者胃食管反流病愈后，继以前法服中药2~3个月。随访1年，患者无再发反酸、烧心及胸骨后疼痛等症状，慢阻肺亦无急性加重。

按语：“大气积于胸中，司呼吸，通内外”，宗气亏虚不仅关乎肺脏的正常宣发肃降，同样影响脾胃正常的升降转枢。患者久病中焦气弱，脾胃运化功能减退，无力把持资助呼吸之气。肺脾同病，故患者可发为喘息咳嗽，动则喘甚，伴有反酸、烧心、胸骨后疼痛等，且每当反酸、烧心等症状频发时患者喘憋等症状也但随之加重。张师认为患者病属胃食管反流加重慢阻肺临床症状。从中医整体观论治，本虚标实，法以升补宗气，疏肝和胃，方用理郁升陷汤合祛瘀解毒汤化裁。以黄芪为君，补气与生气并行，佐以凉润之知母制约温热之黄芪；臣以白术、葛根、红花、虎杖，白术与黄芪配伍益气健脾，托水谷之清气上行，以达升阳举陷之功，葛根解诸毒、助脾升发清阳，红花、虎杖二药相须为用，共济祛瘀化痰解毒之效；薤白佐助红花活血化瘀，共奏气行瘀祛之效。2诊时，患者喘憋气短及反酸、烧心等症状明显缓解，但仍感乏力，周身怕冷，以升阳固表、疏肝和胃、化痰祛瘀解毒为法，易以升陷汤合祛瘀解毒汤合玉屏风化裁加减，以黄芪加量至45 g为君，臣以白术、防风，以达益气固表，健脾和胃之功。3诊患者诸症缓解，病情平稳，继以补宗益气、疏肝和胃、祛瘀化痰为法，使得宗气充盛，肺脾得调，无反酸、烧心等胃食管反流病症状，慢阻肺趋于稳定，急性加重次数减少。

3.2 验案2 患者，女，62岁，身高159 cm，体重48 kg。2019年2月16日初诊。主诉：反复咳嗽、喘憋15年余，加重10 d。患者15年前冬季感冒后咳嗽，未予重视，未及时治疗，后每年冬春季节咳嗽，逐年加重，伴喘憋，于夜间及进食后明显，频发反酸、烧心，伴咽喉不适感，胸骨后疼痛，胸闷，腹部灼烧感，活动耐力进行性下降，近3年活动耐力明显下降。1年前患者咳嗽喘加重，夜间不能入睡就诊于某医院。肺功能示：中重度混合性肺通气功能障碍，肺总量降低。西医诊断为慢阻肺。患者间断吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，咳嗽喘憋等症状反复发作。10 d前患者自觉上述症状较前加重，自行吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合茶碱缓释片，上述症状仍不能缓解，遂来我院就诊。刻诊：咳嗽，动则喘憋加重，甚则不能平卧，于夜间及进食后明显，频发反酸、烧心，伴咽喉不适感，胸骨后疼痛，胸闷，腹部灼烧感，咯吐白黏痰，量多质稀，纳差，喜食甜食及流食，郁郁不欢，面色晦暗，唇甲发绀，眠差，夜间无法正常入眠，口干，但欲漱口不欲饮，乏力，小便可，大便干，二三日一行；舌体胖大质暗红、苔白腻、舌下脉络迂曲，脉细涩。GerdQ问卷评分为11分，RDQ问卷评分为16分。患者心电图无明显异常。既往高血压病史十余年，最高血压168/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），现规律服药控制佳。西医诊断：慢阻肺加重，合并胃食管反流病。中医诊断：肺胀（宗气亏虚，肝郁气逆，痰瘀互结）。治以升阳举陷，解郁和胃，祛瘀化痰，方用理郁升陷汤合解毒祛瘀方化裁。处方：黄芪30 g，知母15 g，当归15 g，桂枝10 g，麦芽30 g，白术15 g，升麻12 g，川芎15 g，赤芍12 g，金银花15 g，紫苏子15 g，丝瓜络12 g，葛根30 g，虎杖15 g，薤白15 g，合欢皮30 g。7剂，1剂/d，水煎取200 mL，分早晚饭后温服。嘱患者忌食甜食，以摄入蛋白质为主，少食多餐，睡前避免进食，饭后尽量避免平卧位。

2诊：2019年2月23日，患者诉活动后喘憋较前明显减轻，偶咳嗽，无咽喉不适感，进食后偶有胸骨后疼痛，无胸闷，偶反酸、烧心，腹部灼烧感次数较前明显减少，咯吐少量白稀痰，夜间可安稳入睡，纳尚可，口干，仍感乏力，小便可，大便调。舌暗红苔白腻，脉沉涩。予补中益气汤合理郁升陷汤合解毒祛瘀方加减，处方：黄芪40 g，知母15 g，当归15 g，桂枝10 g，麦芽30 g，白术15 g，升麻12 g，川芎15 g，虎杖12 g，葛根30 g，党参20 g，薤白12 g，木蝴蝶3 g，红花15 g，陈皮15 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎取200 mL，分早晚饭后温服。

3诊：2019年2月30日，患者诉咳嗽喘憋较前明显好转，偶有腹部灼烧感，纳食可。以补中益气、解郁和胃化瘀为法，依前方微调药味，复予14剂。患者诸症皆轻，后患者规律中药治疗，注意改变饮食及生活习惯，至目前未出现反酸、烧心、腹部灼烧感及胸骨后疼痛等胃食管反流病的症状，其慢阻肺急性加重次数较前明显减少。

按语：老年女性，咳喘反复发作，甚则不能平卧，以夜间及饭后明显，咳喘症状加重之时频发反酸、烧心，同时伴胸骨后疼痛，腹部灼烧感。患者平素喜食甜食及流食，四诊合参，该患者为慢阻肺急性加重合并胃食管反流病，辨证属宗气亏虚，肝郁气逆，痰瘀互结。宗气亏虚，脾不升清，胃不降浊，胃内饮食物郁而逆之，发为反酸、烧心、咽喉不适感及胸骨后疼痛等症状。中焦脾胃无力总持肺呼吸之功，加重肺脏呼吸困难的表现。肺气虚总司呼吸之力下降，水液失于调畅，痰凝气道，故喘促不宁，咯痰不爽；久病入络伤血，瘀血阻于肺可见胸痛、口唇发绀、舌暗、脉细涩等症状。患者病属本虚标实，法以升阳举陷，解郁和胃，祛瘀化痰，方用理郁升陷汤合解毒祛瘀方化裁。以黄芪为君，益气固表，升补宗气；臣以白术，与黄芪配伍擅益气健脾，托水谷之清气上行，以达升阳举陷之功；佐以红花益气养血活血；使为桂枝，抑肝木之盛，理肝木之郁，脾胃得以调和。2诊时，患者虽仍有咳喘及反酸、烧心等症状，但程度较前明显减轻，仍感乏力，以补宗益气、疏肝和胃、祛瘀化痰解毒为法，在前方的基础上加补中益气汤，黄芪加量，与白术相伍增加其升阳举陷，益气健脾之功。3诊患者诸症缓解，病情平稳，继以补宗益气、解郁和胃化瘀为法，升补宗气，疏肝和胃，兼以化痰祛瘀，标本同治，收效显著。

4 结   语

胃食管反流病作为慢阻肺患者最重要且常见的临床并发症之一，受诸多因素影响，临床表现较为隐匿，诊治过程中易误诊、漏诊。合并胃食管反流病可潜在增加慢阻肺急性加重次数、缩短患者的疾病进程，增加社会经济负担[23]。张师经多年临床经验认为运用中医药辨证治疗胃食管反流病具有明显改善慢阻肺患者肺通气功能、缓解其咳喘等临床症状及减少急性发作次数等优势。在治疗上辨证应用理郁升陷汤补益宗气，疏肝解郁，缓解胃食管反流病反酸、烧心等相关症状，以减少或避免其对慢阻肺患者临床症状及急性加重的影响；进一步辨证应用升陷汤等升补宗气，以助肺行呼吸；痰瘀作为关键病理因素贯穿于始终，故全程合用解毒祛瘀方活血解毒祛瘀。扶正与祛邪齐头并举，标本兼治，临床疗效显著。

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