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余惠平从“瘀、毒、虚”论治儿童免疫性血小板减少症经验

发布时间:2021-07-21点击量:49

引用:杨剑锋,余惠平,陈娜,谭可欣.余惠平从“瘀、毒、虚”论治儿童免疫性血小板减少症经验[J].中医药导报,2021,27(4):178-182.


免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP)是小儿常见的自身免疫性出血性疾病,是一种复杂而异质的综合征,是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受,产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成抑制。目前诊断主要是根据临床表现和骨髓检查,并排除血小板减少的其他原因。然而ITP的西医治疗十分有限。糖皮质激素冲击疗法作为一线治疗手段被广泛使用,部分患儿激素使用过程中出现高血压、糖尿病、骨质疏松等不良反应,长期激素使用者亦会出现水牛背及满月面容,给患儿造成难以解决的心理负担。除激素治疗外,一线治疗药物人免疫球蛋白(IVIG)及二线治疗药物重组人血小板生成素(rhTPO)或艾曲波帕(Eltrombopag)等均存在治疗周期长、治疗费用昂贵等问题,间接导致临床中部分患儿治疗依从性差。尽管脾切除手术可以使部分患儿得到有效的治疗,但仍存在ITP复发的可能[1-2],复发率与药物治疗方式无显着性差异[3]。约10%~30%患儿糖皮质激素治疗和(或)脾切除治疗无效,对其他免疫抑制剂等治疗效果也不佳,仍有超过20%的患儿发展为慢性,缓解时间不确定[4-5]。

本病属于中医古籍中记载的“血证”范畴,“肌衄”“紫斑”“虚劳”等疾病中有与本病相关记载,目前ITP的中医病名确定为“紫癜病”。中医各家均责ITP外因之风、热、疫毒诸邪灼伤血络,内扰营血,内因多责脏腑虚损,或脾肾阳虚以致不能统摄血液,或虚火内生扰动营血,久之则反复出血,离经之血瘀于皮下,形成虚实夹杂之证[6]。余惠平师承韩明向名老中医,是中华中医药学会血液学分会第一届委员会委员,国家中医药管理局第四批全国名老中医药专家学术经验继承人,北京市东城区名中医,根据30年来治疗ITP的临床经验,结合儿童生理病理特点,提出“瘀、毒、虚”为该病的病机关键,临证多分期治疗,并自拟扶正解毒方治疗气不摄血型持续性、慢性ITP患儿[7-8],获效颇佳。笔者在长期临床跟诊过程中积累了较多余惠平诊疗案例和临床经验,现将其对该病病因病机的认识与分期论治、食疗调护等方面的经验总结如下。

1 病因病机

余惠平认为,素体特异、脏腑虚损是本病发病基础,感受风湿燥热外邪,或火热毒邪内伏营血,或内伤七情,郁而化火,致血失常道,为本病发病诱因;“瘀、毒、虚”为本病的病机特点。“虚”指脏腑虚损,气血阴阳亏弱。吴鞠通谓小儿“稚阳未充,稚阴未长”,小儿脏腑娇嫩,腠理疏松,神气怯弱,易被外邪侵犯。而ITP小儿多气血不盛,或先天禀赋不足,元阳不充,精血不盛,或后天劳倦过度,饮食所伤,实为ITP患儿发病之基础。“毒”指毒邪内伏营血,郁积体内,致病机凶险复杂多变。ITP患儿急性期发病多有外邪侵袭,邪毒伤络,起病急骤,出血量多,色鲜而紫癜广泛;慢性期时伏邪藏于血分,耗伤正气精血,可因外邪引动反复触发,亦能与体内痰、热、湿邪相互胶结,致使ITP久治而不愈,虚实夹杂,治疗困难。“瘀”是指瘀血。血不循脉络,溢出脉外,即为瘀血。《血证论·卷五·瘀血》云:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。故凡血证,总以去瘀为要。”ITP患儿常见血瘀于腠理肌肤间,故而荣卫不和,时有发热恶寒,或翕翕发热,自汗盗汗[9]。本病发病过程中,瘀、毒、虚相互影响,相互作用,初因感受外邪而发病,病久不愈,邪实伤正,则转化为虚实夹杂,或正虚为主或邪盛为主,或邪实并重;初起为急性患者,多因外感热毒之邪,若失治,以致邪热弥漫三焦,可致阴阳离决的重证。故而在治疗中需根据病情对瘀、毒、虚各有侧重,急则治其标,缓则治其本。余惠平师承“新安医学”学术思想[10],临床中注重固护小儿元气,补益脾肾,调整阴阳,营卫同治,故急性期或慢性期急性发作时虽以清热解毒、化瘀行气为主,亦应加以少量益气养阴之品,以调其阴阳,护其正气;慢性期虽以补益气血为主,但仍应加以活血化瘀,清热凉营,以清营分伏邪。

2 分期论治

2.1 急性期急性型以清热解毒为主 该型多见于儿童,男女发病率无明显差异,既往无出血史,常于秋冬发病,起病前1~3周多有呼吸道感染或其他病毒感染史。一般认为血小板破坏的机理可能由于血小板表面吸附的病毒抗原产生自身抗血小板抗体,也可能是由于病毒感染引起的抗原体复合物与血小板结合,被吞噬细胞吞噬后在网状内皮系统破坏。

该型往往起病急骤,可有发热、恶寒、咽痛等外感表现,突发广泛、严重的肌衄、瘀点或瘀斑,色鲜红而密集,甚或连接形成血肿,常先见四肢,尤以下肢为多,且分布不匀。还可出现较严重的鼻、龈、舌衄及便血、尿血,甚至还会出现头痛、呕吐、昏迷等颅内出血表现,常伴见面赤、烦躁、口渴,舌红、苔黄,脉数有力,经积极治疗,病程可在2周或l~2月内逐渐缓解,总病程不超过1年,少部分超过1年者转为慢性型[11-12],有l%的患者因颅内出血而死亡[13]。

《景岳全书·血证》云:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”[14]外邪内入营血,热毒内伏,日久化火,灼伤血络,血不循道,外渗肌肤则发为紫斑,循阳明脉络上攻则为齿衄,上夺清窍则为鼻衄,下注膀胱则为尿血;热邪炽盛,损伤阴津,故而面赤烦躁、舌红苔黄。故而本期常见风热伤络证及血热妄行证型。余惠平认为,本期基本病因病机为毒邪炽盛,灼伤脉络,迫血妄行,或毒、瘀互结致病。其主要特点是脏腑气血未亏,疾病转归良好。治宜清热解毒,凉血止血;方用犀角地黄汤加减:广犀角(可用水牛角或羚羊角代替)10~15 g,生地黄10~15 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g。方中犀角清心凉血解毒,生地黄清热滋阴,凉血止血,赤芍、牡丹皮清热凉血,活血化瘀。该方清热亦能养阴,凉血并能散瘀。若热毒炽盛,体温高者,加生石膏以清热泻火,除烦止渴;紫斑色深者,加蒲公英、白花蛇舌草、熊胆粉等以清热解毒;若血热妄行,紫斑量多者,加墨旱莲、白茅根、侧柏炭、藕节炭等以凉血止血,收敛止血。

2.2 慢性型急性发作期以宁络止血为要 该期多因病史迁延数年,反复发作,或因饮食、情志、六淫外感诱发,病情危急。

该期出血部位与急性型相同,出血量大,来势凶猛,常伴见内脏出血,如便血、尿血、咳血、吐血等,血色暗红,以下部出血多见,常伴见大出血引起的贫血表现,如头晕、心悸等。此型不仅可见五心烦热、盗汗、咽干、口干、便干、舌红绛、脉细数等阴虚表现,还可见畏寒怕冷、自汗、头晕、乏力等气虚、阳虚表现,多表现为上热下寒、阴阳两虚症状,若积极救冶,病情可缓解重新转入慢性期,若救治不及时,可因失血性休克或颅内出血而死亡[12]。

本期或因伏邪藏于血分暗耗阴血,常五心烦热、夜间盗汗、咽干口干,久之则气血不充,卫外不固,白昼亦可动辄汗出,阳气不能温煦四肢而手足不温。《灵枢·百病始生》云:“卒然多饮食则肠满,起居不节,用力过度则脉络伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”[15]此期但凡哭闹、饮食不节,或外有邪侵,即能引动伏邪,内外合邪,迫血妄行,发为紫癜[16-17]。此期多以出血为主证,患儿常寒热不显,呈虚实夹杂,寒热错杂之证。余惠平认为,本期的基本病机是由虚致瘀,或虚损致极,阴阳离决。以急则治标、缓则治本,塞因塞用、通因通用为其治疗大法。治宜宁络止血,固脱收涩,塞流先治其标,血止后再澄源与复旧。方用十灰散加减:棕榈炭10 g,侧柏炭10 g,藕节炭10 g,白茅根10~20 g,炒栀子10 g,牡丹皮10 g,土茯苓10~20 g,黄芩10 g,仙鹤草10~20 g,煅牡蛎20 g,煅龙骨20 g,莪术8~10 g,当归10 g,山萸肉10 g,熊胆粉0.125 g。方中棕榈炭、侧柏炭、藕节炭、仙鹤草收敛止血,白茅根凉血止血,炒栀子、牡丹皮清热凉血,土茯苓、黄芩清热解毒,龙骨、牡蛎收敛镇静,莪术活血行气,佐以山萸肉补益肝肾、当归补益气血。全方收敛止血而不留瘀,清热解毒而不伤正。热毒炽盛兼有发热者,加生石膏清热解毒;气血瘀滞兼有腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆炭缓急止痛,凉血止血。

2.3 慢性期以扶正解毒为重 该期多见于大龄及青春期儿童,男女之比约为1∶3。一般起病缓慢隐匿,往往确诊前已有数月或数年易发紫癜,月经过多或反复发作鼻衄、齿衄史,患者可有持续性出血表现,反复发作,每次发作可延续数月或数年,常因劳累或感染而诱发,出血症状较轻,但迁延难愈。

该期患儿前来就诊多有长期激素治疗史,而反复激素冲击治疗易内伤阴血,阴不制阳,致使血不内守,反而加重出血[18]。长期激素治疗与伏邪内扰致使气血内耗,气虚则见头晕乏力、气短自汗,气不摄血,常以四肢末节为甚,故而肌衄以下肢远端为多,分布稀疏,时隐时现,出血量少而色淡,渗血不止,常见于气不摄血证;出血日久,耗伤阴血,故而五心烦热、口干盗汗,常见于虚火灼络证;气损日久,阴损及阳,耗及阳气,或累及脾阳而便溏腹胀,或累及肾阳而畏寒肢冷、腰酸浮肿,常见于脾肾阳虚证型。余惠平认为,本期的病机特点为瘀、毒、虚三者交相互织,病情复杂多变。辨证可见脏腑气血虚损为本,瘀、毒为标,本虚标实。其成因,或由瘀致虚,或毒瘀互结致虚,虚虚实实,或一虚致多虚,或一脏累及他脏。治疗应治病求本,益气血,补脾肾,标本兼治,兼顾解毒化瘀。补益切忌大寒大热,禁用苦寒温燥之品。治宜补脾肾、益气血,解毒化瘀;方用自拟扶正解毒方[19]:蜜黄芪15 g,炙甘草6 g,当归10 g,熟地黄10 g,生地黄10 g,牡丹皮10 g,川芎10 g,仙鹤草20 g,白花蛇舌草20 g,盐菟丝子10 g。黄芪作为本方君药,其长于补气固表,温阳益气,能培患儿虚损之元气,白花蛇舌草性甘淡凉,取其长于清热解毒、利湿活血之功以解毒热之标,二者同为君药,旨在解毒扶正并重。取罗周彦滋阴益元,阴阳相生之意,以生地黄、菟丝子、当归为臣,养阴生津,滋补肝肾,使营血生化有源,而元阳得营阴之充沛而生生不息。本方治血之中,川芎活血亦有行气,牡丹皮活血亦可凉血,仙鹤草收敛止血尚有补虚之功,又以炙甘草气血双补,调和诸药,是为唐容川所云“止血亦可消瘀,宁血尚能补虚”之治血四法体现。全方集补虚、解毒、化瘀为一体,补气血而不留滞,清热而不伤正,调整阴阳之平衡,达到标本兼治之目的[20]。若阳虚寒凝,肢冷便溏,加肉桂、炮姜;肾精亏虚者,加女贞子、肉苁蓉等;血热者,加黄芩、石膏等;阴虚明显者,可加鳖甲、地骨皮、银柴胡等。

3 食疗调护

食疗之法,是以中医药基本理论为指导,运用食物以及药物对血液病记性辨证施治的方法,临床也应根据患者病证四诊合参,分清表里、寒热、虚实、阴阳,辨证施治,以提高疗效,助机体扶正祛邪。《素问·脏气法时论篇》有云:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合也。”[21]余惠平认为,单一的药物治疗很难达到预期效果,而食物也具有“食性”,必须充分重视饮食调护和禁忌。《金匮要略方论》有云:“所食之味,有与病相宜,有与身危害,若得益则益体,害则成疾。”[22]合理运用食疗能有效促进其康复,而错误的食物会加重已发之病,复发陈旧之病,削弱药力。

余惠平认为,凡易动风、耗气、损及阴阳的食物ITP患儿都应少食或不食。(1)某些动物性食物中含某些激素,食之易动风升阳,久食则耗气伤阴,气血不调,促使人体内的某些机能亢进或代谢紊乱。(2)某些食物所含有的异性蛋白可能会成为过敏原,如海鲜、虾蟹、昆虫类等,ITP患儿本素体特异,脏腑亏损,气血异常,再食此类食物更易损伤脾胃阴阳,纳运失健,致阴阳失调、寒热错杂。《医学入门》言:“血为百病之始……凡瘾疹,瘙痒……皆属血病。”[23]肌肤失于濡养,血虚则易风动,或亦有外风侵于肌表,必有内风助之,则瘙痒瘾疹症状渐显[24-25],易引起变态反应性疾病复发。(3)一些刺激性较强的食物,如酒类、葱蒜、菌类等,其气味辛散,芳香走窜,易引起气血失调,不利于ITP患儿的恢复。

《难经本义》云:“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也。”[26]气为血帅,血亦为气母,而血液病食疗亦应注重益气养血,调整阴阳。菜食中,大枣归脾胃经,能补中益气,养血安神,花生调和脾胃,润肺止血;肉食中,猪肉滋阴润燥,卵黄滋阴养血,卵清润肺利咽,清热解毒,羊胫骨性甘温而归肝、肾二经,补肝肾,益气血,对于ITP治疗具有一定的辅助作用[27]。ITP患儿饮食宜软而细,应多食蔬菜水果,注意荤素搭配。同时,应根据儿童体质选用羹、汤、代茶饮等不同方式:体热者,可食莲子粥、莲藕粥、葛根粥;体虚寒者,可食大枣红豆代茶饮、大枣花生代茶饮等。然“药以祛之,食以随之”,临床中不可单纯依赖食疗,仍应先利用药物积极治疗,以免贻误病情,变生他病。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者,女,2岁,初诊时间:2019年4月22日。主诉:皮肤瘀斑瘀点8个月。患儿于就诊1年前感冒高热后出现面部及四肢散在针尖样大小出血点,不高出皮肤,压之不褪色,无发热、咳嗽,无关节疼痛等伴随症状,遂就诊于儿童医院行相关检查诊断为ITP,予丙种球蛋白冲击治疗2 d,症消出院。后患儿反复出现面部及四肢出血点,出血点特征同前,无丙球冲击下查血小板数值维持在16×109~35×109/L,每次出现出血点及瘀斑后于当地医院丙种球蛋白冲击及口服激素治疗,可缓解症状,丙球冲击后血小板数值最高250×109/L,每停药2~3周后血小板数值逐渐下降,最低下降至16×109/L。2019年4月18日查血小板35×109/L,予丙球冲击治疗。就诊前共计4次丙球冲击治疗。刻诊:面部及四肢散在淡红色出血点,面色萎黄,纳差,大便二日一行;舌红、苔薄白,脉细。血常规:白细胞计数8.33×109/L,红细胞计数4.52×1012/L,血红蛋白137 g/L,血小板计数235×109/L。西医诊断:ITP。中医诊断:紫癜(气不摄血)。治以宁络止血,益气养血。处方:太子参15 g,蜜黄芪15 g,酒萸肉10 g,醋莪术10 g,盐菟丝子10 g,炙甘草6 g,仙鹤草20 g,牡丹皮10 g,煅龙骨20 g,白芍15 g,藕节炭10 g,麸炒苍术10 g,醋鸡内金10 g,桂枝8 g,当归10 g,侧柏炭10 g。7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食忌鱼虾海鲜、牛肉、菌菇等,饮食清淡,可予米粥及青菜,少量猪肉糜等。

2诊:2019年5月6日。患儿出血点较前明显减少,面色萎黄,纳差较前改善,大便一二日一行;舌红、苔薄白,脉细。血小板计数:143×109/L。继用前方7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食同前。

3诊:2019年5月24日。患儿尚未见明显出血点,查血小板计数119×109/L。多汗,易热,纳差较前改善,胆怯,额头轻度湿疹伴瘙痒,二便调,体力尚可。予初诊方去鸡内金、煅龙骨,桂枝增至10 g,加淡豆豉10 g,连翘10 g,生地黄10 g,煅牡蛎10 g。7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食忌口同前,可予米饭、面条、青菜、猪肉等。

4诊:2019年6月3日。患儿哭闹后再次出现出血点,主要分布在面部及口腔,易汗,纳眠尚可,二便调,查血小板计数15×109/L。本次未予丙球冲击,在3诊处方基础上,去连翘、盐菟丝子,加水牛角20 g,白茅根20 g。7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食同前。

5诊:2019年6月17日。患儿诸症均缓解,查血小板计数43×109/L。予4诊处方去藕节炭,加焦神曲10 g。7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食同前。

6诊:2019年7月1日。患儿无明显出血点,眠稍差,查血小板计数146×109/L。予5诊处方基础上去桂枝、淡豆豉、焦神曲,加酸枣仁15 g。7剂,每日半剂,水煎服,分早晚温服。饮食可正常饮食,少食或不食海鲜、辛辣、芳香走窜食物。后患儿每半月复诊,血小板数值基本稳定在120×109/L以上,无出血点再反复。

按语:该病儿初诊病史8个月,属于ITP持续性期。余惠平认为,上述病案患儿苦病久已,脏腑已损,治疗应同慢性期患儿。虽就诊前已有丙球冲击治疗史,血小板数值暂时恢复正常,但反复丙球冲击及激素治疗又极易动血耗气,气血难调,故而反复出血而不止,丙球及激素药效愈差。病程中患儿反复出现皮肤散在出血、血小板数值自发下降等症状,患儿就诊时舌红,但苔薄白,脉细,提示此时已营血暗耗,气阴损伤,以气伤为主,故而血液不行,气不摄血。余惠平初诊在宁络止血基础之上,固脱收涩中亦澄源复旧,益气养血。方中太子参、黄芪温阳益气,培虚固损;藕节炭、侧柏炭收敛止血,莪术活血亦有行气,牡丹皮活血亦可凉血,仙鹤草收敛之中亦有补虚,止血亦有活血,使血收敛而不致瘀,化瘀而不迫血妄行,行而不涩,气机调畅;菟丝子、山萸肉、白芍滋补肝肾,滋阴益元,辅以桂枝温通经脉,助阳化气,阴阳相生,调整阴阳。患儿在初诊及2、3诊后,明显改善既往丙球冲击后血小板计数下降速度,但在4诊前因哭闹出现一次慢性期急性发作。患儿尚亦可因虚致实,由虚致瘀,但凡哭闹引动营分伏邪,便可见气血妄行,留于肌间,虽此时寒热不明显,但因伏邪所动触发出血,故而虚实夹杂,既需扶正补虚,亦需凉血宁血,暂添水牛角、白茅根加强清热凉血、凉血止血之功。全方保持以益气养血为基础,加强清热凉血、宁络止血之功,使清热而不伤正,凉血而不留瘀。5诊及6诊诸出血症状缓解,血小板计数逐渐回升,故而后期主要以益气养阴为主,兼以活血行气,诸收敛止血、清热凉血药逐步减少。尽管该病案在就诊过程中突发慢性期急性发作,但“瘀、毒、虚”辨证治疗仍贯穿该病案始终,治疗过程中兼顾解毒、祛瘀、扶正,根据不同时期各有侧重,补而不滞,行而不涩,清热而不伤正,止血而不留寇,调整阴阳,气血同调,标本兼顾,故疗效显著。

4.2 验案2 患者,男,13岁,初诊时间:2019年5月10日。主诉:皮肤瘀斑瘀点3 d。患儿3 d前无明显诱因出现咳痰带血,双侧膝关节疼痛,并于次日出现全身散在出血点,色鲜红,部分连接成片,双侧眼白可见血管充血。于昨日当地医院就诊,查血小板计数60×109/L,经相关检查诊断为ITP,遂于门诊进一步就诊。刻诊:患儿四肢及胸腹可见散在红色针尖样出血点,部分连接成片,双侧眼白可见充血样改变,无余不适,大便黏滞不爽,一二日一行,小便黄,饮食尚可,眠差;舌红,胎黄,脉数。血常规:白细胞计数7.0×109/L,红细胞计数4.91×1012/L,血红蛋白121 g/L,血小板计数56×109/L。西医诊断:ITP。中医诊断:紫癜(血热妄行)。治以清热解毒,凉血止血。处方:水牛角30 g,生地黄10 g,赤芍10 g,白芍10 g,牡丹皮10 g,白茅根20 g,仙鹤草20 g,葛根15 g,白芷10 g,连翘10 g,当归10 g,黄柏10 g,土茯苓25 g,麸炒苍术10 g,炒白术10 g,桂枝10 g,煅龙骨20 g,醋莪术10 g,藕节炭15 g,生甘草6 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。饮食忌鱼虾海鲜、牛肉、菌菇等,饮食清淡,可予米粥及青菜,少量猪肉糜等。

2诊:2019年5月22日。患儿全身出血点基本消退,无新发出血点,无腹痛关节疼痛等特殊不适,二便可,饮食睡眠可;舌淡苔黄腻,脉数。复查血小板计数124×109/L。予在初诊方基础上,去赤芍、白术,将麸炒苍术增至15 g,加侧柏炭10 g,太子参15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。饮食同前。后患儿每月复诊,血小板数值稳定在100×109/L以上,无明显紫癜反复。

该病儿初诊病史3 d,属于为ITP急性期。患儿正值青春期,气血翻涌,功能尚不稳定,易从阳化火,凡天气变化、饮食不慎,情绪激动或外邪侵扰,更易迫血妄行。血不循经,外渗肌肤,发为紫斑;血热上扰于肺,炼液成痰,故而咳痰有血丝;白睛应肺,故而白睛赤红;血热下扰大肠,大肠传导失常,津液不布,湿热熏蒸,故而大便黏滞不爽,血热妄行,里热炽盛,故而舌红苔黄腻。该患儿属血热妄行证型,治宜清热解毒,凉血止血。余惠平以犀角地黄汤作为方底清热凉血,又加白茅根、土茯苓加强清热解毒之功。方中仙鹤草、藕节炭收敛止血,又以莪术活血行气,使止血而不瘀;葛根配以黄柏以清大肠湿热,白芷配以连翘使肺中邪毒可清;方中加白芍桂枝调节阴阳,生甘草调和诸药。2诊患儿瘀血渐消,热毒减轻,大肠黏滞感消失,无余不适,故而去赤芍、白术,添侧柏炭进一步巩固止血之势,瘀血除而新血得以生,故而添太子参使气血生化有源。2诊过后,患儿邪热以清,瘀血得除,气血得安,生化有源,故而诸出血不适症状均得缓解。

5 小 结

“瘀、毒、虚”病机常见于中医疑难杂病症,并非余惠平独创。但根据ITP的发病特点、发病因素及其病机转归,凝炼“瘀、毒、虚”为其病机关键,并融会贯通指导该病治疗,取得良好的疗效,受益非浅。血离经脉则为瘀,“瘀”者既是病因,又是病理产物,影响因素众多,故而临床治疗常需活血化瘀以除离经之血,旧血除则新血生,化瘀与止血并重;“毒”者热毒、火毒、疫毒也,毒伏营血,毒瘀互结,故病邪胶着缠绵,反复发作,故而临床不仅需急性期疏散风热,祛除外邪,慢性期亦需清解内伏营血邪毒,使伏邪除而血分安。“虚”者脏腑亏损、气血阴阳虚衰也,久虚不复成劳。慢性期治疗虽以扶正补虚为主,但仍需清解伏邪,活血化瘀,慢性期急性发作以收敛止血为主。临床需根据“瘀”“毒”“虚”三者比重差异治疗各有侧重。ITP辨证应以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目,同时,由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,各种原因所致虚损瘀滞往往相互影响,一虚渐致多虚,一滞瘀阻气血,一脏累及它脏,使病情趋于复杂和严重,辨证尤须注意。


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(收稿日期:2021-01-24  编辑:刘国华)


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