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殷克敬治疗急性脊髓炎验案举隅

发布时间:2021-07-13点击量:172

引用:楚王冲,杜一鸣,殷克敬.殷克敬治疗急性脊髓炎验案举隅[J].中医药导报,2020,26(10):202-204.


急性脊髓炎是各种原因引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性改变,又称急性横贯性脊髓炎。病变常局限于脊髓的数个节段,以胸髓病变最为常见,临床特征主要为病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍。脑脊液、CT、MRI影像学检查均可见急性脊髓炎性改变[1]。目前临床还没有完全明确急性脊髓炎的致病原因,故没有治疗急性脊髓炎的特效药物,目前主要以应用激素冲击治疗为主,但这类药物治疗对于患者神经功能的恢复作用不明显,同时长期用药会出现比较明显的不良反应[2]。且激素治疗对于该类病症的临床有效率并未达到完全有效[3]。陕西中医药大学第二附属医院针灸推拿科邀请陕西省名老中医殷克敬运用针药结合的方法,有效改善了1例患儿经西医激素冲击治疗后遗留的四肢肌力差、活动受限、小便失禁等症状。现报告如下。

1 病历介绍

患者,女,15岁,初诊:2017年10月15日。主诉:四肢无力3周。现病史:患者3周前无明显诱因出现背痛及双手无力,约2 h后出现双下肢无力,站立不稳,病情快速进展,完全不能下床活动,于当地医院诊断为“急性脊髓炎”,后转入西安交通大学第一附属医院给予激素冲击治疗减轻炎症水肿,抗感染、营养神经、康复对症治疗(用药及剂量不详)后症状控制,但肌力恢复不明显。现症见:四肢无力,大便正常,留置导尿;腹部膨隆,上腹部压痛。神经系统查体:神志清楚,言清语利,理解力、判断力、定向力、计算力、记忆力正常。双侧眼睑下垂,睁眼费力,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0 mm,直接、间接对光反射灵敏,双眼球各项运动到位,无眼球震颤。双侧额纹、鼻唇沟无变浅,悬雍垂居中,伸舌居中,双侧咽反射正常。双侧胸6平面以下痛觉减低。双上肢近端肌力2+级,双上肢远端肌力1级,右上肢及双下肢肌张力减低,左下肢肌力2级,右下肢肌力1级。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射(+++),双侧膝腱、跟腱反射(+++),腹壁反射减弱,双侧踝阵挛、髌阵挛(+),双侧指鼻、指指试验及跟膝胫试验、双侧轮替动作不能配合。Romberg征、左侧Hoffman征、双侧Oppenheim征、双侧Chaddock征、双侧Babinski征均阳性。舌质淡,苔白腻,脉沉细数。行颈椎MRI示:颈3椎体下缘至颈6椎体下缘水平内脊髓肿胀,病变最大平面T2高信号几乎贯穿脊髓前后部,增强扫描病灶轻度强化,多考虑炎性病变。颅脑MRI示:脑实质未见异常。查血常规示:白细胞14.10×109/L,中性粒细胞计数10.47×109/L,红细胞3.51×1012/L。西医诊断:急性脊髓炎;中医诊断:痿证(脾肾虚弱、气血亏虚)。治疗:西医给予糖皮质激素序贯疗法、B族维生素营养神经、积极预防并发症等治疗。邀请殷克敬会诊,中医治则:补脾益肾、益气养血。处方:黄芪30 g,天麻12 g,地龙9 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g,鱼腥草15 g,板蓝根15 g,穿心莲9 g,续断9 g,盐杜仲12 g,狗脊12 g,骨碎补9 g,透骨草9 g,益智仁12 g,红景天15 g,苍术15 g,路路通9 g,车前子15 g,白茅根30 g,茯苓皮15 g,大腹皮15 g。14剂,1剂/d,水煎200 mL,100 mL/次,分早晚温服。针灸:选穴以督脉、手足阳明经、足少阳胆经、手少阳三焦经和夹脊穴为主。取穴:神庭、百会、大椎、头维、合谷、丰隆、足三里、风池、阳陵泉、三阳络、太冲、申脉、偏瘫异功点、腰夹脊、脾俞、中脘。针刺方法:局部常规消毒,使用0.25 mm×40 mm和0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针。神庭、百会、头维平刺6~10 mm,大椎向上斜刺6~10 mm,风池向鼻尖斜刺8~12 mm,申脉透丘墟,斜刺6~10 mm,夹脊穴向脊柱方向斜刺6~10 mm,以上选用0.25 mm×25 mm规格针灸针。脾俞、合谷、太冲直刺10~20 mm,三阳络、中脘直刺10~15 mm,偏瘫异功点(前臂取一点与曲池、尺泽成等边三角形,该点即偏瘫异功点)、丰隆、足三里、阳陵泉直刺20~30 mm,以上选用0.25 mm×40 mm规格针灸针。脾俞、足三里行提插补法,丰隆行提插泻法,间隔10 min行针一次,其余穴位行平补平泻手法。偏瘫异功点、合谷、足三里、申脉以电针治疗。偏瘫异功点、合谷为一组(偏瘫异功点接正极、合谷接负极);足三里、申脉(申脉接正极、足三里接负极)为一组。以上均选用连续波(频率为20 Hz),30 min/次,1次/d,每10 d为1个疗程。康复治疗方案:手法按摩双下肢肌肉、韧带,30 min/次,2次/d;双下肢髋膝踝关节主动、被动功能训练,各关节被动功能训练20次,2次/d,主动功能训练以患者耐受为主。

2诊:2017年11月10日。患者四肢肌力较前改善,腹胀减轻,饮食及夜寐尚可,大便正常,尿管引流通畅。查体:神志清楚,言清语利,双侧眼睑下垂,睁眼仍费力,双侧胸6平面以下痛觉减低。双上肢近端肌力2+级,左上肢远端肌力2+级,右上肢远端肌力2-级,右上肢及双下肢肌张力减低,左下肢肌力2+级,右下肢肌力2-级。四肢腱反射同初诊。双侧指鼻、指指试验及跟膝胫试验、双侧轮替动作不能配合。病理反射同前。舌质淡,苔白腻,脉沉细。方药在原方基础上去透骨草、苍术、路路通、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、板蓝根、穿心莲,增加:丹参15 g,鸡血藤15 g,羌活9 g,独活9 g,桂枝24 g,络石藤15 g,黄精15 g,鹿角霜12 g。14剂,水煎,1剂/d,100 mL/次,早晚分服。其余治疗方案不变。

3诊:2017年12月8日。患者四肢肌力较前改善,无腹胀,饮食稍差,夜寐尚可,大便正常,拔除尿管已5 d,小便偶有自遗。查体:神志清楚,言清语利,双侧眼睑活动不自如,双侧胸6平面以下痛觉恢复。双上肢近端肌力3-级,左上肢远端肌力4-级,右上肢远端肌力3+级,右上肢及双下肢肌张力减低,左下肢肌力3-级,右下肢肌力3+级。四肢腱反射呈弱阳性。病理反射未引出。双侧指鼻、指指试验及跟膝胫试验、双侧轮替动作不能配合。舌质淡,苔薄白,脉细。方药用2诊方,去丹参、羌活、独活、桂枝、茯苓皮、大腹皮。增加:莱菔子15 g,佛手9 g,枳实15 g,苍术15 g,柿蒂9 g,重楼9 g。14剂,水煎,1剂/d,100 mL/次,早晚分服。其余治疗方案不变。

4诊:2018年1月26日。患者今日出院,四肢肌力较前改善,饮食量较前增加,夜寐可,大小便可自控,家属搀扶可短距离缓慢行走。查体:神志清楚,言清语利,双侧眼睑活动已正常,双上肢近端肌力4-级,左上肢远端肌力4+级,右上肢远端肌力4-级,四肢肌张力偏高,左下肢肌力4+级,右下肢肌力5-级,四肢腱反射弱阳性,病理反射未引出。双侧指鼻、指指试验及跟膝胫试验、双侧轮替动作灵活。舌质淡,苔淡暗,脉细涩。患者母亲述患者近3个月月经周期推迟,量少色淡,中药在3诊方基础上去鹿角霜、莱菔子、柿蒂、枳实、车前子、白茅根,增加:当归9 g,川芎9 g,白芍12 g,生地黄15 g,红花1 g,桃仁9 g,醋莪术9 g。14剂,水煎,1剂/d,100 mL/次,早晚分服。出院即停用激素及针灸治疗,康复功能训练方案不变。

5诊:2018年3月12日。患者已转门诊治疗,复诊见:可短距离缓慢行走,可自行坐在床边,舌质淡,苔薄白,脉细。中药在4诊方基础上去当归、川芎、红花、桃仁、醋莪术。增加:僵蚕9 g,十大功劳叶9 g,地龙9 g。14剂,水煎,1剂/d,100 mL/次,早晚分服。

1年后复诊,可自行缓慢行走,大小便正常,日常生活均可独立完成。

2 讨    论

中医学认为急性脊髓炎可归属于痿证。本病的病因多为外感温毒、湿热邪气,内伤于情志、饮食劳倦、房事不节、先天不足等致五脏受损,使得气血亏耗,精津不足,而筋脉肌肉失于濡养,发为痿证[4]。本病例因外感温热毒邪,耗伤气血津液,迁延失治,久病致虚,脾胃受损,运化无力,气血阻滞,则脉道不利;气血生化乏源,筋脉肌肉失养,而致形体瘦弱,肢软无力;后天之本已虚,不能化生精微来濡养先天之肾;又因“肾乃胃之关”,脾肾两虚,固摄失职,而致小便自遗。患者舌质淡,苔白腻,脉沉细无力,此皆脾肾虚衰之象。此辨证为脾肾虚弱,气血亏虚。殷克敬根据《素问·痿论篇》:“脾主身之肌肉”,认为此病例治疗应从先后天之本肾脾二脏着手,尤以脾胃为主。以“补脾益肾、益气养血”为原则治疗[5]。针刺穴位神庭、百会、大椎[6]位于督脉,督脉可调节阳经气血,为“阳脉之海”,《难经·二十八难》记载:“督脉者……起于下极之腧,并于脊里,上至风府,入属于脑。”说明督脉的循行和络属与脑和脊髓有密切的联系。而现代更多研究认为结合督脉的走行与作用,从脊髓的功能角度考虑,督脉包含了脊髓的部分或全部功能[7]。针刺神庭、百会可醒脑开窍、调节阳经气血,脾胃阳气充足,可化生气血津液,可充养脑髓。大椎穴又名上杼穴,最早见于《黄帝内经》,位于第7颈椎棘突下凹陷中,是手足三阳经及督脉之会,正如《针灸甲乙经》中记载:“大椎,在第一椎上陷者中,三阳、督脉之会。”又如《针灸大成》曰:“大椎,一椎上,陷者宛宛中。”针刺大椎穴具有益气壮阳之功效,主治肩背痛、项强、腰脊强、五劳虚损等症。针刺大椎穴可有效改善患者颈项部的血液循环,对局部神经血管有较好的调节作用[8]。头维、合谷、丰隆、足三里为手足阳明经穴位,阳明经为多气多血之经,选穴体现了“治痿独取阳明”之意,《素问·痿论篇》认为:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”手足阳明经气血充足,则他脏得养[9]。头维配神庭、百会、风池可醒脑开窍。合谷有治疗手臂无力、上肢不遂之效。丰隆为祛痰要穴,可用于治疗有形无形之痰饮病证。脾胃运化不足则多湿多痰,选用丰隆祛痰通络,足三里穴为健脾化湿祛痰之要穴,也是强壮保健要穴,两穴配用有燥化脾湿,生发胃气之功,同时亦有治疗腹胀、下肢痿痹之功。风池、阳陵泉为足少阳胆经之穴。风池有健脑醒神之效。阳陵泉是足少阳之脉所入为合的上合穴,为八会穴之筋会,刺之可治疗下肢痿痹。三阳络为手少阳三焦经与阳维脉之交会穴,病久者针刺三阳络可疏通一身之气,化瘀通络。太冲为肝经原穴,刺之疏肝解郁,调畅气机。申脉为足太阳膀胱经与阳跷脉的交会穴,《黄帝内经》云:“足太阳主筋之所病”,可矫健步力,治疗下肢痿痹。且阳跷脉亦有矫健步力,司眼睑开合之用。偏瘫异功点为殷克敬多年临床经验穴位,多年临床应用对双上肢痿痹、偏瘫患者具有良好的治疗作用。夹脊穴位于督脉之旁,与督脉第1侧线膀胱经的背俞穴相通,借助气街径路与内外、前后、左右、上下之经气沟通,可调节脏腑阴阳,行气血。现代研究认为针刺夹脊穴可刺激脊神经及交感神经,从而可治疗相应疾病[10]。脾俞为脾之背俞穴,刺之可健脾益胃,中脘为胃之募穴,有调理胃气之效。俞募配合有共同调节相应神经节点之疗效,两穴亦可治疗小便自遗之症[11]。

中药方以补脾益肾、益气养血为法,殷克敬根据“治痿独取阳明”“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”等理论,方中重用黄芪补脾气以生气血,黄芪味甘性微温,入肺、脾二经,补脾益气兼行气活血,其补无留邪之弊,《医学衷中参西录》言其“能补气,善能生气,善治胸中大气”。《神农本草经》云:“主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹。生者尤良。”[12]现代研究证实黄芪可增强机体免疫力和抗病能力[13],故重用黄芪为君药。天麻甘平,归肝经,可治疗手足不遂,肢体麻木;地龙咸寒,品性善走窜,长于通行经络,配合天麻共治肢体麻木之症。杜仲甘温,能补肝肾,通督脉,强筋骨,狗脊味苦甘、性温,归肝肾经,具有强腰膝、祛风湿、固肾气的功效,与杜仲合用,平补肝肾,强督壮腰膝,补而不滞。二者共为臣药。续断味苦辛、性温,归肝肾经,治肝肾亏虚,筋骨不健,可达标本兼治之功。骨碎补味苦,性温,归肝肾经,既可活血通经,又能温补肾阳,强筋健骨。二药合用,续断可助骨碎补补益肝肾之效,骨碎补可使续断活血通经之效更佳。透骨草可舒筋活血,活血除痹;益智仁温脾止泻摄唾,暖肾固精缩尿,现代药理学研究表明其有提高免疫力、神经保护等多方面药理活性[14];红景天健脾益气,活血化瘀。苍术苦温燥湿以祛湿浊,辛香健脾以和脾胃,可用之治疗腹胀症状。现代药理学发现苍术醇有促进胃肠运动作用,对胃平滑肌也有微弱收缩作用[15]。以上均用为佐药。路路通可祛风活络,增强通络之性而为使药。盖因患者外感温热之邪,加以蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、板蓝根、穿心莲以清热祛邪,小便自遗故加车前子、白茅根、茯苓皮、大腹皮利水渗湿而治疗水肿腹胀、小便不利之症。2诊时患者上下肢肌力改善,但四肢痿软、气血不畅,小便仍不能自理,故在原方基础上增丹参、鸡血藤、羌活、独活、桂枝、络石藤、黄精、鹿角霜而增强益气活血通络之效。3诊时患者诸症改善,但饮食稍差,故方中加莱菔子、佛手、枳实、柿蒂、重楼配合黄芪、苍术健脾理气,充养后天之本。4诊时患者月经后期,且经色淡,经量少,故增当归、川芎、白芍、生地黄、红花、桃仁、醋莪术以补气血,兼以活血。5诊时患者症状好转,月经已调,增加僵蚕、十大功劳叶、地龙而强通络之效。

3 小   结

急性脊髓炎是临床常见疾病,西医主要以激素治疗为主,但这类药物疗效不尽如人意。殷克敬对本例急性脊髓炎患者以补脾益肾、益气养血为治则,通过针药结合治疗最终取得令人满意的疗效。无论用药及针灸选穴方面均对今后该类疾病的治疗有着重要的参考意义。


参考文献

[1]齐英斌,李丽,马涤辉,等.急性脊髓炎55例的临床特征及影像评估[J].中国实验诊断学,2018,22(9):1592-1593.

[2]冯燕.甲基强的松龙联合神经节苷脂治疗急性脊髓炎疗效分析[J].实用医院临床杂志,2018,15(3):107-109.

[3]郑云锋,张春满.高压氧联合甲泼尼龙及神经节苷脂治疗急性脊髓损伤的疗效[J].神经损伤与功能重建,2016,11(3):258-259.

[4]章年妍.针灸治疗急性脊髓炎1例[J].陕西中医,1999,20(3):125.

[5]梁洁茹.急性脊髓炎中医证型分析及清热祛湿、化痰通络法的疗效评价[D].广州:广州中医药大学,2011.

[6]袁淑芬,梅麟凤,叶菁.针刺配合温针治疗急性脊髓炎恢复期38例[J].浙江中医杂志,2010,45(11):826.

[7]齐英娜,吴鑫杰,王延雷,等.从督论治脊髓损伤的研究进展[J].时珍国医国药,2018,29(6):1425-1427.

[8]丁诤,曾光.深刺大椎穴联合整脊推拿治疗神经根型颈椎病临床研究[J].中医学报,2018,33(4):676-681.

[9]李旗,邢雪连,田福玲,等.针灸治疗急性脊髓炎临床选穴规律探讨[J].贵阳中医学院学报,2014,36(5):10-12.

[10]姜永霞,程博,楼新法,等.夹脊穴的渊源及研究进展[J].上海针灸杂志,2011,30(3):201-203.

[11]李红霞,李丹丹,侯新芳,等.俞募配穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察[J].陕西中医药大学学报,2017,40(6):81-83.

[12]张海利,张学贵.中西医结合治疗急性脊髓炎1例体会[J].内蒙古中医药,2017,36(Z1):99-100.

[13]王海霞.中医理论与现代药理学中的黄芪药理作用研究进展[C]//中国药学会.2013年中国药学大会暨第十三届中国药师周论文集,中国药学会:中国药学会,2013:5.

[14]赵骞.益智仁健脑的神经保护作用药效物质筛选[D].成都:西南交通大学,2017.

[15]赵千里,王美娟,赵敏,等.关苍术的研究进展[J].中草药,2018,49(16):3797-3803.

(收稿日期:2019-06-05 编辑:罗英姣)


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