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黄培新治疗脑干海绵状血管瘤并出血经验总结

发布时间:2021-07-13点击量:203

引用:刘玲玲,倪小佳,王睿弘,招远祺,蔡业峰.黄培新治疗脑干海绵状血管瘤并出血经验总结[J].中医药导报,2020,26(9):177-180.


颅内海绵状血管瘤亦称颅内海绵状血管畸形,是脑血管畸形中较为常见的一种,其中约4%~35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干[1-3],而桥脑是最常见的发病部位[4]。脑干海绵状血管瘤患者常见的症状和体征包括一侧肢体突然麻木、行走不稳、头晕、头痛,及眼球活动障碍、吞咽困难等颅神经功能障碍[5-6]。手术是目前唯一根治脑海绵状血管瘤方法,但是支持手术切除瘤体的证据仍然存在着争议[7],而脑干海绵状血管瘤由于部位深,周围结构重要,因此,行手术治疗的困难与风险很大,可能会引起严重并发症,甚至死亡[5]。内科药物治疗的疗效也仍需等待临床试验证据的支持[7]。

在中医学中,并没有与脑干海绵状血管瘤相对应的确切病名,有医家将其归属于“内科瘤病”之范围,亦称之为“血瘤”。黄培新教授系广东省名中医,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴待遇,获“全国卫生系统先进工作者”称号。黄培新从医数十年,在治疗神经科疑难杂症方面有其独特的见解,临床疗效显著,现将其治疗脑干海绵状血管瘤的经验总结如下。黄培新认为,论治脑干海绵状血管瘤多从肝肾入手,治以通脉活血,豁痰息风,重视痰瘀互结的病机和风痰致病导致的系列临床症状,对于合并出血的患者,治疗上宜分期论治,早期活血化瘀止血,缓解期调补肝肾,强调平稳控制血压,防治再发,同时兼顾合并症的治疗。现将其治疗脑干海绵状血管瘤的经验总结如下。

1 分期论治,防治结合

1.1 活血化瘀止出血 《灵枢·百病始生》曰:“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积皆成矣。”血管瘤的形成与痰瘀相关,多由于素体亏虚,积损正衰,气血运行不畅,痰浊内生,阻滞脉道,血行瘀阻,痰瘀互结,脉道不利,胶结凝聚而化为瘤;而血管瘤破裂,血溢于脉外则属于中医血证的范畴,治疗上以“止血为第一要法”,而“离经之血便是瘀”,复致气机阻滞,痰浊内停,二者相互为患,阻滞脑络。如《血证论》所言:“痰水之壅,由瘀血使然。但去瘀血,则痰水自消。”因而对于海绵状血管瘤出血的治疗,应该抓住瘀血阻滞的基本病机,以活血止血,化瘀消痰为基本治法,使出血止,痰瘀化,水肿消,可改善脑组织血液微循环,促进血肿吸收,有利于功能恢复[8]。临证之中,重用党参、黄芪益气活血统摄血脉以止血,并用赤芍、川芎活血化瘀以行气;常用三七、白茅根、益母草以活血止血,利水消肿;加毛冬青、牡丹皮、栀子、柴胡以清热解毒以凉血,或石决明、牡蛎等重镇降逆以宁血,酌加半夏、石菖蒲等豁痰开窍降浊之品。起到活血止血、化瘀消痰之效。常用方药组成:黄芪45 g,赤芍15 g,川芎15 g,三七片5 g,毛冬青30 g,石菖蒲15 g,法半夏15 g,浙贝母20 g。

1.2 调补肝肾防再发 对于海绵状血管瘤的患者而言,预防出血与再出血至关重要。由于血管瘤的管壁具有不稳定性,常常反复破裂而导致出血,文献综述表明,脑干海绵状血管瘤的年出血率从0.6%~6%不等,而再出血率可高达4.5%~60%[5],每一次出血所带来的永久性神经功能障碍的风险也随之增加[5,9-10]。而预防血管瘤出血的关键在于保持血压稳定。

黄培新调控血压,预防血管瘤出血多从肝肾论治。凡素体虚弱、久病之人,必有积损正亏之弊,脏腑之气衰弱,肝肾不足,水不涵木,阴不敛阳,肝阳上亢,容易引起血压升高,复因一时用力过度、情绪激动、跌倒扑地等,致风火上扰,肝阳暴亢,气血逆乱于上,血溢脉外而成出血。因而调补肝肾,控制血压,是预防出血与再出血的关键,治疗上以平肝熄风,清热活血,补益肝肾为法,常用天麻钩藤饮加减,基本方药为:天麻15 g,钩藤15 g,石决明30 g,杜仲15 g,白芍20 g,牛膝15 g,生地黄20 g,菊花20 g,浙贝母20 g,砂仁10 g(后下)。又根据病情程度之不同,气候之变化而做适当的调整,如:夏季天热,多用生地黄、菊花、茵陈清热以平肝;若兼肝经热盛,则加用羚羊角、黄芩、栀子清肝以降火;补益肝肾多用女贞子、墨旱莲等兼有清热功效之品;而冬日天寒,则常用杜仲、山萸肉等温补之品。通过灵活的药物配伍达到稳定血压的目标,预防血管瘤的破裂出血。另一方面,血管瘤患者还应重视调节情绪,放松心情,避免因为一时情绪激动,风火上扰,气血逆乱,故除了用药物调养外,应开导患者,畅达情志,保持心情平静,减少血压波动。

2 临证加减——症状繁杂,治从风痰

血管瘤患者常出现眩晕、头痛、耳鸣、恶心等一系列临床症状,而血管瘤破裂后出现的种种兼杂症更严重困扰了生活质量,目前西医对此的治疗手段比较局限,中医药治疗能够在此中发挥一定的优势。治疗上当把握标本缓急,对于兼症较轻微的患者,可以在上述活血化瘀、调养肝肾的基础上酌加药物治疗,而对于兼症明显的患者,可以先解决主要症状,再结合病期论治,稳定病情。

黄培新对于血管瘤患者出现的繁杂病症,多从风痰论治。风性主动,为病多具有动摇特点,风邪走窜,变生诸疾,痰浊致病广泛,症状多样,病程缠绵,血管瘤患者的临床症状多因风痰内阻、风痰阻滞经络所致。风痰上扰清窍可致眩晕,出现头昏、困重、耳鸣、恶心等症状,甚则脑络失荣,脑窍蒙蔽而致头痛、视物昏蒙;风痰阻碍经脉气血运行,导致气血运行不畅,肢体躯干及筋脉失于濡养,而致痹症、痿证、颤病等肢体麻木、屈伸不利,甚至半身不遂的病症。

对于风痰致病出现的各类病症,应当灵活处方,例如:对于风痰上扰所导致的头晕者,常用半夏白术天麻汤以豁痰熄风,健脾化浊,又可加葛根、白芷等走阳明经之品,以治头面之疾;对于肢体麻木者,可用黄芪桂枝五物汤以益气温经,和血通痹,并加入威灵仙、豨仙草等药,取其祛风除湿化痰、宣通十二经络之功,上肢为甚者又加秦艽、羌活,下肢为主者加独活、牛膝之品,若寒痰湿胜者,则细辛、姜黄并用,活血行气,温经通络。所谓“脾为生痰之源”,治疗痰湿为病,应重视健运脾土,常可以党参、茯苓、白术等药物作为基本用药,以健脾益气,运化痰浊,使后天生化有源,并可根据病情配合药对使用,如:化湿开胃,开窍豁痰之砂仁与石菖蒲;健脾燥湿,清肺化痰之法半夏与浙贝母[11]。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者,女,66岁,2017年6月15日初诊。主诉:右侧肢体麻木伴视物模糊3个月。2017年3月开始,患者出现右侧肢体麻木伴视物模糊,于2017年4月11日至外院就诊,查颅脑磁共振平扫提示桥脑占位:海绵状血管瘤并亚急性出血。予营养神经、改善循环等治疗后,症状缓解不明显,患者担忧病情,遂求中医诊治。刻诊:右侧肢体麻木伴视物模糊,时有头晕;舌暗苔薄白,脉滑。中医诊断:瘤病;辨证:风痰瘀阻,痹阻脉络。治以益气活血,熄风潜阳为法,方用黄芪桂枝五物汤加减。处方:黄芪45 g,桂枝15 g,白芍30 g,当归10 g,威灵仙15 g,豨仙草15 g,葛根30 g,白芷15 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),天麻15 g,大枣15 g,炙甘草5 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2017年8月3日,麻木症状减轻,但近期觉头晕较前频繁,胃纳一般。舌暗苔薄白微腻,脉弦滑。考虑其乃脾气虚弱,失其健运,痰浊内生所致,治以益气健脾化痰为法,方用四君子汤合半夏白术天麻汤加减。处方:茯苓15 g,白术15 g,党参30 g,法半夏15 g,石菖蒲15 g,天麻15 g,葛根30 g,白芷15 g,山萸肉30 g,石斛10 g,砂仁5 g(后下),大枣15 g,炙甘草5 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。嘱患者完善颅脑磁共振后复诊。

3诊:2017年8月10日,服药后头晕缓解,余症同前。2017年8月8日复查颅脑磁共振提示:桥脑异常信号影,结合病史,符合海绵状血管瘤并亚急性出血,周围少许含铁血黄素沉积。考虑患者症状缓解,此时可加强活血化痰之力。处方:黄芪45 g,赤芍15 g,川芎15 g,毛冬青30 g,天麻15 g,石菖蒲15 g,法半夏15 g,浙贝母20 g,三七片5 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

4诊:2017年9月14日,近期觉视物欠清明,口干。舌暗苔薄黄,脉弦细。予上方去浙贝母,加石斛15 g,山萸肉20 g,蕤仁肉15 g,菊花20 g,砂仁5 g(后下),牛膝15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

5诊:2017年10月19日,近期间血压偏高,波动在130~150/60~88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),偶有头晕,少许视物模糊。舌暗苔薄黄,脉弦细。刻诊血压:125/63 mm Hg。中医辨证:肝肾不足,风阳上扰。治以补益肝肾,平肝熄风为法,方用天麻钩藤饮加减。处方:天麻15 g,钩藤15 g,白芍20 g,墨旱莲15 g,生地黄20 g,菊花20 g,石决明30 g,浙贝母20 g,杜仲15 g,女贞子15 g,砂仁10 g(后下),牛膝15 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

6诊:2017年12月7日,视物模糊减轻,近日出现右上肢上举抬肩时疼痛不适,夜间少许发热感、肢麻感。舌暗红苔少,脉细。近期血压波动在112~127/53~70 mm Hg。刻诊血压:121/55 mmHg。考虑乃久病阴分伏热,方用青蒿鳖甲汤加减。处方:青蒿15 g,醋鳖甲30 g(先煎),知母20 g,生地黄20 g,牡丹皮10 g,地骨皮20 g,豨仙草15 g,威灵仙15 g,秦艽15 g,广藿香15 g,大枣15 g,炙甘草10 g,细辛3 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

7诊:2018年1月11日,近期偶有偏侧头痛,少许烦躁,右上肢上举抬肩时疼痛症状缓解,但右侧肢体仍有少许麻木,口干。舌边尖红,微黄苔,脉滑。近期血压控制可。考虑阴虚有热之象渐显,治以清热凉血,活血化瘀为法。处方:牡丹皮15 g,栀子15 g,柴胡15 g,法半夏15 g,黄芩15 g,蔓荆子15 g,藁本15 g,葛根30 g,白芷15 g,白芍20 g,玉竹20 g,毛冬青30 g,益母草15 g,大枣15 g,炙甘草5 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

8诊:2018年3月15日,患者诉已无头痛,情绪可,肢体麻木减轻。3月8日复查颅脑磁共振:桥脑后部异常信号,考虑海绵状血管瘤并陈旧性出血改变,第四脑室前缘轻度受压;双侧额顶叶多发缺血梗塞灶,未见急性梗塞。近期血压控制可,血压波动在115~124/50~76 mm Hg。刻诊血压:119/66 mg Hg。复查见病灶较前缩小,未见再出血,可继续调补肝肾。处方:水牛角20 g(先煎),钩藤15 g,白芍20 g,墨旱莲15 g,女贞子15 g,山萸肉20 g,醋龟甲20 g,白茅根15 g,益母草15 g,杜仲15 g,豆蔻10 g,牛膝15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。尽剂后症状平稳,血压控制良好,间断门诊服用中药调理,随访至2019年8月,患者颅内海绵状血管瘤未再出现出血。

按语:此案患者病情复杂,病程持久,黄培新临诊把握急则治其标、缓则治其本的原则,先解决患者的临床症状,再针对病因有的放矢,标本兼治。初诊时患者主要症状是肢体麻木,麻木乃因为痰瘀闭阻脉络,血不荣经所致,而对于年老患者,兼有气血不足,无力推动血行的原因,故对于此类患者慎用破瘀攻逐之品,而以用黄芪桂枝五物汤为底方加减,取其益气和血通脉之功,并用当归活血养血。初诊和2诊患者都有头晕不适的表现,“无痰不作眩”“无风不作眩”,考虑为脾虚痰盛,湿痰壅遏,引动肝风,风痰上扰,蒙蔽清阳发为头晕,故用半夏白术天麻汤辅以四君子汤为加减,以健脾祛湿,化痰熄风,加入龙骨、牡蛎镇肝潜阳,葛根升清阳。3诊时,症状得到缓解,故将治疗的重点放在活血止血,此时应以毛冬青、赤芍、川芎、三七片加强活血化瘀之功,加黄芪益气助血行;考虑到血溢脉外,气机阻滞,痰浊内停,痰浊和瘀血易为胶结,阻滞脑络,故以半夏、石菖蒲、浙贝母降浊豁痰,取“痰瘀同治”之意。黄培新对于脑出血的患者,喜用中药毛冬青,既往的动物研究也发现毛冬青甲素确有疏通血管、改善微循环、增加脑血流量、促进血肿吸收及脑组织修复的作用[12]。5诊时,出现视物模糊、血压偏高,乃肝阳偏亢,肝风上扰所致,以天麻钩藤饮之类以平肝熄风,清热活血,补益肝肾,控制血压维持在稳定的状态;若兼有视物模糊者,常用蕤仁肉合菊花以清热养肝明目,二至丸加强滋阴补肝肾之力。6诊时,考虑乃久病阴分伏热所致上述诸症,予青蒿鳖甲汤加减,酌加活血通络之品。7诊诉偶有偏头痛,辨证为邪在少阳,枢机不利,以小柴胡汤加减以和解少阳,配合藁本、蔓荆子祛风以止痛[11]。后症状平稳,则以益气活血通脉、滋阴补益肝肾之品长期调理以固其本。随诊2年余,血压控制平稳,多次复查颅脑磁共振,病灶较前缩小,过程亦未再见新的出血,临床症状也逐渐改善。

3.2 验案2 患者,女,46岁,2015年3月26日初诊。主诉:反复头晕伴双下肢乏力5个月余。于2014年10月4日无明显诱因下出现头晕,伴恶心呕吐、视物不清、四肢乏力,至当地急诊查头颅CT示:桥脑背侧类圆形高密度影,考虑出血可能(约0.7 mL)。颅脑磁共振平扫提示:桥脑背侧出血,周围少许水肿,考虑海绵状血管瘤出血可能性大。予西医常规保守治疗10余天后症状稍缓解出院。出院后仍时有头晕不适,遂来诊。刻诊:精神疲倦,头晕,伴有胀闷感,视物不清,口周少许麻木感,双下肢无力,纳眠一般,小便正常,大便偏烂;舌苔薄白,脉弦细。中医诊断:瘤病;辨证:肝肾不足,风阳上扰。治以补益肝肾,平肝潜阳为法,方用天麻钩藤饮加减。处方:天麻15 g,钩藤15 g,赤芍15 g,女贞子15 g,醋龟甲20 g(先煎),龙齿30 g(先煎),菊花20 g,三七片10 g,浙贝母20 g,砂仁5 g(后下),牛膝15 g,蕤仁15 g,墨旱莲15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。嘱患者定期监测血压,维持血压稳定。

2诊:2016年3月10日,患者自诉服药后头晕及肢体乏力好转,因工作繁重及路途较远,未能及时复诊,遂自行守方续服,间断服用数月,症状控制平稳,平素血压波动在92~122/56~75 mm Hg,但遇工作压力大或情绪激动时,偶有血压偏高,头晕发胀。刻诊:精神一般,双眼下视时觉头晕,少许胀闷感,下腹部不适,纳眠可,二便正常,口微苦;舌质暗红,微黄浊苔,脉弦。考虑肝经有郁热,在原方基础上加强清热平肝之功。处方:天麻15 g,钩藤15 g,白芍20 g,茵陈20 g,黄芩15 g,菊花20 g,石决明30 g(先煎),浙贝母20 g,三七片10 g,砂仁5 g(后下),牛膝15 g,蕤仁15 g。14剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。嘱患者畅达情志,保持良好心态。后间断门诊中药调理。随访至2017年初,无明显不适,未见复发。

按语:此例患者海绵状血管瘤出血后西医保守治疗疗效不佳,以头晕伴双下肢乏力为主要症状来诊。患者年近50岁,肝肾亏虚,阴不敛阳,肝阳上亢,故见头晕、胀闷感;肝肾不足,无以濡养筋骨,故见双下肢乏力。辨证乃属肝肾不足,风阳上扰。故初诊以天麻钩藤饮加减,以补益肝肾,平肝熄风,合用二至丸加强滋阴补肝肾之功;考虑血管瘤出血后痰瘀阻滞,血气不通,又加三七、浙贝母以化瘀消痰,续服数月,症状明显好转。2诊见下腹不适、口苦、苔微黄、脉弦,热象渐显,考虑为平素烦劳过度,情志不舒,肝郁化火,故原方去二至丸、龟甲、龙齿,改赤芍为白芍以柔肝,加茵陈、黄芩、石决明清热以平肝,间断调养数月,症状渐缓解,未见复发。

纵观这2例医案,患者均为脑干海绵状血管瘤出血后经西医治疗后症状缓解不明显而来求中医诊治,面对焦虑明显、担忧病情的患者,黄培新在治疗上先缓解患者其主要不适,以增加患者继续治疗的信心。对于血管瘤出血的伴随症状,多与风痰相关,常从风痰论治,采用息风豁痰的治法。待主要不适缓解,则抓住血管瘤破裂出血后痰瘀胶结,瘀血阻滞的基本病机,采用活血止血,化瘀消痰之法;此外,控制血压是预防血管瘤出血的重要措施,通过调补肝肾,敛阴潜阳能够起到稳定血压,预防破裂出血的效果。治疗全过程抓住疾病的核心,并关注兼证,随证变化,取得了良好的疗效。

4 讨   论

现代多认为对于症状性或出血后的深部脑海绵状血管瘤可以考虑外科切除,手术的死亡率和致病率相当于带瘤生存5~10年[7]。相关研究表明位于脑干的海绵状血管瘤手术后,有大约一半的患者会出现早期明显残疾,虽然大部分的患者在后期可逐渐恢复[7],但由于脑干结构重要且复杂,手术入路风险较大,因而并不是所有的脑干海绵状血管瘤都适合手术治疗,西医的内科保守治疗也缺乏有效的治疗手段[7]。有症状的颅内出血是颅内海绵状血管瘤最严重的并发症[7],而由此引发的各种临床症状极大影响着患者的生活质量。中医药在缓解症状,稳定病情方面有着较大的优势。

海绵状血管瘤由许多薄壁扩张的毛细血管组成,为非真性血管瘤[14]。控制海绵状血管瘤生长和出血倾向的机制目前尚不明确,一种假设是在肿瘤周边血肿血栓机化过程中,新生的血管在形成,进入海绵状血管瘤中时再出血,研究显示,海绵状血管瘤患者的内皮细胞含有组织前溶纤维蛋白酶原激活物(TPA),支持局部血栓过程与再出血有关[14]。从中医的角度来看,离经之血便为瘀,正如唐容川云:“既有瘀血,便有瘀血之证,医者按证治之,无庸畏阻。”颅内海绵状血管瘤出血发病后,当早期使用活血化瘀止血之品,以促进水肿的消除,血肿的吸收,改善脑的血液循环。同时调补肝肾,稳定血压也尤为重要,是防治再出血的关键,通过中医药的干预,敛阴潜阳,调节阴阳关系的平衡,恢复正常的机体功能状态,以达到平稳控制血压,减少波动的效果。

因而,对于脑干海绵状血管瘤合并出血的患者,在非危急或患者不愿手术治疗的情况下,可以考虑内科保守治疗。治疗上应该分期论治,早期化瘀止血,缓解期则重视调养肝肾;治疗上又当标本兼顾,急则治其标,对于表现多样的临床症状,可以考虑从风痰论治;而调养肝肾,稳定血压,预防再出血则是贯穿始终的重要原则。应当注意的是,对于海绵状血管瘤瘤体较大、反复出血或者在病情危重的情况下,需要尽快的外科手段介入,中西医结合共同救治。此外,由于中药无法从根本上消除瘤体,因而对于部分由海绵状血管瘤所引起的药物难治性癫痫,应该早期实施手术切除或激光消融术治疗[15],后期再结合中医药调理,防止再发。


参考文献

[1] PETR O,LANZINO G. Brainstem cavernous malformations[J].Journal of Neurosurgical Sciences,2015,59(3):271-282.

[2] KUPERSMITH M J,KALIISH H,EPSTEIN F,et al. Natural history of brainstem cavernous malformations[J].Neurosurgery,2001,48(1):47-53.

[3] GROSS B A,DU R. Hemorrhage from cerebral cavernous malformations:a systematic pooled analysis[J].Journal of Neurosurgery,2017,126(4):1079-1087.

[4] MORIARITY J L,CLATTERBUCK R E,RIGAMONTI D. The natural history of cavernous malformations[J].Neurosurgery Clinics of North America,1999,10(3):411-417.

[5]陈立华,李文德,徐如祥.脑干海绵状血管瘤的特征性分析[J].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6):41-45.

[6]李伟,王育波,李文鹏,等.脑干海绵状血管瘤诊疗进展[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(11):1055-1056.

[7] AKERS A,SALMAN R A,AWAD I A,et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations:Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel[J].Neurosurgery,2017,80(5):665-679.

[8]黄培新,黄燕.神经科专病中医临床诊治[M].3版.北京:人民卫生出版社,2013:151-195.

[9] CIUREA A V,NASTASE C,TASCU A,et al. Lethal recurrent hemorrhages of a brainstem cavernoma[J].Neurosurgical Review,2007,30(3):259-262.

[10] LI D A,HAO S Y U,JIA G J,et al. Hemorrhage risks and functional outcomes of untreated brainstem cavernous malformations:Clinical article[J].Journal of Neurosurgery,2014,121(1):32-41.

[11]贾妮.黄培新应用对药经验介绍[J].新中医,2006,38(9):65-66.

[12]黄培新,刘茂才,陈根成,等.毛冬青甲素对高血压性大鼠脑内血肿及脑微血管超微结构的影响[J].中国中医急症,1997,6(3):127-128,145.

[13] GROSS B A,BATJER H H,AWAD I A,et al. Brainstem Cavernous Malformations:1390 Surgical Cases from the Literature[J].World Neurosurgery,2013,80(1-2):89-93.

[14]赵继宗.颅脑肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:500-501.

[15]杨中华.血管瘤联盟:脑海绵状血管畸形临床管理指南2017[J].中国卒中杂志,2017,12(8):725-726.

(收稿日期:2019-08-23 编辑:刘国华)


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