匡继林治疗卵巢储备功能下降引起复发性流产的经验

引用：黄紫纯，匡继林.匡继林治疗卵巢储备功能下降引起复发性流产的经验[J].中医药导报,2020,26(15):182-184.

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指女性与同一性伴侣发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次妊娠流产率可高达50%以上[1]。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢产生卵子的能力减弱、卵母细胞质量下降，这将导致月经稀发、经量减少、不孕、复发性流产，甚至卵巢早衰或过早绝经。随着社会快速发展，饮食结构改变，工作节奏加快，使女性生理及心理压力增大，卵巢储备功能低下发病率逐年上升[2]，引发不孕和反复流产的风险增加，给许多患者及其家庭造成了巨大的伤害和困扰，成为临床治疗的难点、重点。匡继林是湖南中医药大学第二附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，国家重点专科学术带头人，从事妇科临床、教学、科研20余年，治疗卵巢储备功能下降引起的复发性流产临床疗效显著。本人有幸跟随匡师学习3年，现将其治疗卵巢储备功能下降引起的复发性流产经验总结如下，并附验案1则，以供学习探讨。

1 孕前干预

1.1 中医病因病机 匡师认为本病孕前主要病机为肾虚血瘀。女性的肾气盛衰、冲任通达与月经、妊娠关系密切。肾气衰弱，不能温化肾精以生天癸，天癸不足，冲任不通，肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能低下，经水难生，胎元难成。“久病必瘀”，外感内伤、饮食不节、情志不畅均可致卵巢血供减少，血液运行缓慢，瘀滞冲任胞宫。瘀血既是病理产物，又是致病因素。临床表现为月经量少、稀发，反复流产等。

1.2 西医病因 匡师认为复发性流产孕前必须查明流产原因，同时主张中西医结合治疗。RSA的病因十分复杂，目前已知的导致RSA发病的原因包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。仍有一部分RSA患者尚未发现明确的致病因素，被称为不明原因复发性流产（URSA），约占RSA人群的50%[3]。DOR患者因其卵母细胞质量下降，导致排卵障碍，黄体功能不全，较卵巢功能正常的妊娠妇女更容易反复流产，主要原因包括胚胎质量问题、黄体功能低下等[4]。

1.3 中西医结合治疗

1.3.1 中药口服 匡师从其病因病机入手，自拟养巢增膜方，基本处方由菟丝子、丹参、当归、川芎、熟地黄、石斛、淫羊藿、淮山药、鸡血藤、路路通、黄精、桑葚12味药物组成。方中菟丝子、丹参为君药，菟丝子温肾助阳、填补精血，丹参活血调经、祛瘀生新而不伤正，可“破宿血，补新血”；当归、鸡血藤、熟地黄、淫羊藿、黄精、桑葚、石斛、山药为臣药，加强全方养血活血、益肾填精之效，同时还可健脾养胃、滋阴生津；路路通、川芎为佐药，行气活血通经。全方合用，共奏“补肾养血、活血化瘀”之功。临床随症加减，兼湿热者加大血藤、透骨草；大便干加肉苁蓉、白芍；心烦、口干、口苦者加柴胡、莲子心；失眠者加远志、酸枣仁、首乌藤。

1.3.2 中药外治  RSA患者由于反复流产常有多次宫腔操作史，易引发子宫内膜炎、输卵管炎等。导师常配合中医外治疗法，予复方红藤败酱汤（蒲公英、大血藤、土茯苓、虎杖、败酱草等）保留灌肠，消癥散（千年健、血竭、白芷、皂角刺、桑寄生、续断、透骨草、艾叶、香加皮、花椒等）外敷清热解毒，活血化瘀，改善盆腔环境。

1.3.3 合并症治疗  DOR引起的复发性流产，合并宫腔粘连者，需先行宫腔粘连分离术，再予中西医结合治疗；合并衣原体、支原体感染者，使用抗生素治疗；合并免疫抗体阳性者，应用泼尼松片；合并血栓前状态者服用阿司匹林和/或皮下注射低分子肝素；合并高同型半胱氨酸血症患者，孕前服用大剂量叶酸；合并甲状腺功能减退者，服用左甲状腺素钠片（商品名：优甲乐）；合并胰岛素抵抗者服用二甲双胍；合并高泌乳素血症者服用溴隐亭。

2 孕后保胎

2.1 中医病因病机 匡师认为本病孕后的主要病机为脾肾两虚。DOR引起的RSA患者妊娠后由于久病肾气亏虚，冲任不固，胎失所系；或先天禀赋不足，肾气未充，致胎元不健，不能成形；或素体虚弱，气血不足，或饮食、劳倦伤脾，气血化源不足，而致屡孕屡堕。因此，“脾肾两虚”为其妊娠后的主要病因病机。

2.2 中西医结合保胎

2.2.1 中药安胎 匡师认为RSA患者应未病先防，发现怀孕后积极中西医结合保胎，预防流产发生。导师常用自拟固肾健脾安胎方，基本处方为菟丝子、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、紫苏梗、续断、桑寄生9味药物。方中菟丝子、续断、桑寄生补肾固冲，党参、白术、茯苓、山药健脾益气，陈皮、紫苏梗理气安胎。全方合用，共奏补肾健脾、固冲安胎之功。临床随症加减，腰酸者加牡蛎、狗脊；阴道流血者加白及、仙鹤草、海螵蛸；呕吐甚者，加生姜、半夏、竹茹、瓦楞子。

2.2.2 动态监测激素水平 妊娠早期1周监测2~3次血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮、雌激素水平，根据检查结果，及时调整用药。孕酮低下者，可予黄体酮口服、肌注或阴道给药补充孕酮；雌激素水平低者，予适当口服补佳乐以补充雌激素。研究[5]证实临床上动态监测血清HCG、孕酮、雌激素水平对于判断RSA患者再次妊娠的预后有重要意义。

2.2.3 关注血栓前状态 孕前期监测凝血功能及血液流变学，孕后期密切监测子宫动脉血流的变化。无论是血栓前状态导致的RSA患者还是URSA患者，使用低分子肝素加阿司匹林预防性抗凝治疗，研究[6]显示可以改善妊娠结局。

2.2.4 预防免疫性流产 合并免疫抗体阳性的RSA患者服用泼尼松片至孕3个月，URSA患者妊娠后也可服用泼尼松片30 d。药理研究[7]发现，泼尼松具有抗炎作用，这为泼尼松治疗URSA提供一定依据，但其具体调节方式和途径还有待进一步研究。

3 典型病案

患者，女，31岁，已婚，湖南湘西人。初诊：2018年11月20日。主诉：自然流产3次，月经量减少半年。患者既往月经规律，14岁初潮，经期为6 d，周期为29~30 d，量偏少，色暗红，无血块，无痛经。患者2016年5月、2017年11月分别自然流产1次，术后月经量无明显改变。2018年6月因“稽留流产”于孕50余天在中南大学湘雅医院行“清宫术”，术后月经量开始减少，约为既往月经量1/2，色暗红，无痛经，行经时间及月经周期同前。期间患者未行系统诊治。现患者要求行孕前调理。末次月经：2018年11月10日，量少，每日用2片卫生巾，每片浸湿1/2，色质同前。现症见：无阴道流血，偶有腹痛腰酸，无放射痛及肛门坠胀感，纳可，寐较差，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉涩。2018年2月5日湖南省红十字妇幼医院TSH：1.13μIU/mL；TORCH：阴性；抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体：阴性。2018年11月11日湖南省中医院宫腔镜检：宫底部少许膜性粘连，其余情况可。2018年11月20日湖南省中医院狼疮全套：阴性；AMH：0.76 ng/mL；生殖道支原体、衣原体、淋球菌：阴性。诊断：（1）卵巢储备功能低下；（2）复发性流产；（3）稽留流产术后。根据患者症状、体征及舌苔脉象，辨证为肾虚血瘀证，治以补肾养血、活血化瘀，拟方补肾活血方加减。处方：当归20 g，川芎6 g，熟地黄10 g，菟丝子30 g，生地黄10 g，石斛10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，山药10 g，香附10 g，鸡血藤15 g，丹参10 g，路路通10 g，苏木10 g，黄精10 g，桑葚10 g，大血藤15 g，透骨草10 g，杜仲10 g，狗脊10 g，川牛膝10 g，远志6 g，首乌藤15 g，酸枣仁15 g。18剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服。配合复方红藤败酱汤灌肠、消癥散外敷。上述治疗方案连用2个月，第3个月建议患者开始备孕，期间随症调整用药。

2诊：2019年2月18日。主诉：停经32 d，要求住院保胎治疗。患者2019年2月17日自测尿妊娠试验阳性。现无阴道流血，腰酸，无腹痛，无口干口苦，纳寐可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细滑。中医诊断：胎动不安（脾肾两虚证）；西医诊断：（1）早孕；（2）复发性流产。中医治疗：健脾补肾、固冲安胎，拟方寿胎丸合四君子汤加减。处方：党参30 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根30 g，茯苓10 g，山药10 g，白芍10 g，陈皮6 g，紫苏梗10 g，黄芩10 g，菟丝子30 g，续断10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g，牡蛎20 g，阿胶9 g，甘草3 g。水泡服，1剂/d，分早晚2次温服，住院期间随症调整用药。西医治疗：复合维生素片（商品名：爱乐维）口服，1粒/次，1次/d；黄体酮胶囊口服，100 mg/次，2次/d。查凝血常规示D-2聚体偏高，予低分子肝素钠注射液4250 IU皮下注射，1次/d；动态监测βHCG、孕酮、雌二醇、肝功能、妇科彩超等。

2019年2月25日行经阴道四维彩超示：宫内小液暗区，建议7~10 d后复查，必要时随诊。3月5日行阴道四维彩超：宫内早孕（约7周），单活胎。3月29日多普勒听胎心：165次/min。患者一般情况可，要求出院，嘱其继续完善产前相关疾病筛查及定期产科检查；回当地继续遵医嘱使用爱乐维、黄体酮胶囊、黄体酮阴道缓释凝胶、低分子肝素及中药联合保胎治疗；定期门诊复诊并复查孕酮、雌二醇、肝功能、凝血常规、彩超。

随访：2019年11月22日。患者2019年10月29日于湖南省妇幼保健院顺产1健康男婴。

按语：本例患者有3次不良妊娠史，首先查明流产原因，排除免疫、感染等因素，诊断为卵巢储备功能低下，为先天肾气不充之象。多次流产，损伤冲任，冲任不畅，瘀血阻滞胞宫，新血不生。对于卵巢储备功能下降引起复发性流产的患者，导师认为须先行孕前调理后备孕，内服中药治以补肾养血、活血化瘀，配合中医外治法，改善卵巢功能及盆腔环境；孕后积极中西医结合保胎，随症及时加减用药。

研究[8]表明补肾活血法可改善卵巢动脉血流从而改善卵巢功能，且明显促进卵泡和子宫内膜的发育。近年来，关于血栓前状态与复发性流产的关系研究中，大部分结果显示存在患有血栓前状态的妇女，更易发生流产，这也与其中医病因病机相一致。匡师抓住这一点，在孕前调理中使用活血药物化瘀生新，孕后关注血栓前状态，使用低分子肝素加阿司匹林改善微循环，大大降低流产率。

参考文献

[1]谢幸.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2]马颖，夏亦冬.卵巢储备功能下降中医治疗的现状与进展[J].内蒙古中医药，2016，35(3)：120-121.

[3]张建平，杨春凤.复发性自然流产诊治若干问题[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2015，11(3)：292-296.

[4]李晶，王韵，吴克瑾，等.补肾调肝汤结合雌激素治疗卵巢储备功能低下性不孕不育症患者临床疗效评估[J].辽宁中医药大学学报，2020，22(1)：113-116.

[5]刘红方.动态监测血清E2、P、β-HCG观察复发性流产的预后[D].济南：山东中医药大学，2016.

[6]李爱景.低分子肝素联合阿司匹林对PTS致复发性流产母婴结局及血栓检验性指标的影响[J].淮海医药，2019，37(1)：52-54.

[7]吴艳凤，李慕军，符晓倩，等.泼尼松对白细胞介素-17/白细胞介素-23炎症轴调节作用的分子机制[J].广西医学，2017，39(2)：211-214.

[8]洪英，曹文富，梁景岩.补肾活血法治疗肾虚血瘀型不孕妇女的疗效及对卵巢储备功能的影响[J].辽宁中医杂志，2018，45(7)：1409-1411.

（收稿日期：2020-06-08 编辑：罗英姣）