儿童慢性咳嗽的辨治思路

引用：喻清和，何欣桥，黄婉怡，朱汉平，王峰，王鹏，潘俊辉，邱志楠.儿童慢性咳嗽的辨治思路[J].中医药导报，2020,26(9):101-102,108.

咳嗽是儿童常见疾病之一，一年四季均可发生，每年春夏和秋冬之际为高峰。频繁的咳嗽可对儿童及其家庭成员的学习、工作和生活质量造成明显影响[1]。儿童咳嗽根据病程的长短，分为急性咳嗽（病程在2周以内）、迁延性咳嗽（病程2～4周）和慢性咳嗽（病程超过4周）[2]。慢性咳嗽则病因复杂，容易误诊。常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽、过敏性咳嗽等[3]。有的即使诊断明确，但仍反复发作，辨治难于取得疗效，导致咳嗽日久不愈。笔者经临床研究，提出以下辨治思路，以期提高儿童慢性咳嗽临床疗效。

1 儿童慢性咳嗽辨证思路

儿童慢性咳嗽病因明确，西医规范治疗后不少儿童仍病情反复，得不到好的疗效，可能与儿童体质问题以及中医辨病与辨证不准等有关。

1.1 辨体质，分寒热虚实 儿童生理上存在“脏腑娇嫩，形气未充”的特点，病理上有“易寒易热，易虚易实”的特点。儿童饮食过于寒凉，可导致脾阳不足[4]，或缺乏运动，阳气不生，形成阳虚体质；儿童平素易汗，汗出气逸，或素体气虚，卫外不固，形成气虚体质；儿童嗜食煎炸炙煿之品，易致胃肠积热，或兼有气虚之征，形成气虚夹热的体质。有的嗜食肥甘厚味，酿湿化痰，郁久化热，形成湿热体质，有的面色淡白，易出汗，舌淡白，脉细，咳黄痰和/或流黄涕，此为寒热错杂，寒为主，热为次；有的则舌质红，大便秘结，咳白痰或稀白痰，或夜间咳嗽，此亦为寒热错杂，胃肠积热，肺脏虚寒。笔者临床中发现儿童反复咳嗽均为虚实夹杂，寒热错杂。这可能与久病久治，用药过攻过补，寒热偏颇有关，也可能与饮食等有关。

1.2 审病因，分风寒湿热燥 儿童慢性咳嗽以咳嗽为主症，或无其他兼症。临床中可以根据咳嗽特征，结合舌脉，审证求因。

纵观现代医学病因诊断，除了小部分儿童存在感染原因以及少见病因外，其中大部分可能与过敏因素有关。反复咳嗽，或咳白色泡沫痰，或伴有鼻痒、眼痒，皮肤或见湿疹、荨麻疹等，其症类似“过敏性咳嗽”，在中医学中属于“风咳”范畴。咳嗽发作与风“善行而数变”和“主动”的特点相符，咳嗽剧烈类似“风盛则挛急”[5]而导致气道痉挛，与过敏因素如花粉、尘螨、气体异味等有关。《黄帝内经·素问》云：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白。”这一描述与咳嗽变异性哮喘咳嗽特点相似。

肺寒导致久咳不已，如巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。……寒气聚于胃而关于肺，使人多涕唾而变面浮肿，气逆故也。”肺受寒而作咳，如《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至肺，肺则寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”强调感受表寒之邪的同时，也强调了寒凉饮食所致咳嗽。中医理论认为寒主收引，肺阳不足，肺气不利而为咳。

湿邪致病缠绵难愈，久咳不愈与湿有关。湿有从中焦而来，亦可因肺而生，肺主布津，久咳伤肺，肺气不足，则津液不布，聚而为痰饮水湿，积于胸中，阻塞气道，而为咳。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。湿浊郁久化热，湿热互结，难于速去，湿热或痰热阻于肺窍，则见晨起咳嗽，咳嗽有痰，痰出咳止，痰可为黄稠，可伴有鼻塞，咽后壁可见分泌物黏附。

肺燥与气候和饮食密切相关，夜睡、误治也是可能因素。气候炎热，热邪易耗气伤津，化燥伤阴，或燥热之邪化火侵犯肺经，损伤肺阴，使肺失于清肃，气机不利而为咳；儿童好食煎炸之品，一是蕴热化火，火性炎上，损伤肺之阴津，致肺的宣发肃降失调，从而导致咳嗽；二是助火生热，耗伤胃阴，胃阴亏虚，津液不能上承，肺失其润，而至久咳。燥胜则干，津亏液少，肺失滋润，清肃失职，则出现干咳无痰、咽痒，甚至久咳不已。如《叶选医衡》所述：“自内而生者，伤于阴也，阴虚于下，则阳浮于上，水涸金枯，则肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已。”

1.3 分脏腑，责肺脾肾脏 儿童慢性咳嗽病位在肺，与五脏相关，正如《内经》论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，与肺、脾、肾三脏功能不足关系最为密切[6]。久病必虚，肺气亏虚，金不生水，而病及肾，摄纳无权[7]，脾属土，肺属金，子盗母气，导致脾气虚。脏器虚弱，其中肾虚为病之根本。《景岳全书》记载：“五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾，以极于肾。五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾，以极于肺。肺肾俱病，则他脏不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也”。肾虚咳嗽难愈，如《辨证玉函·咳嗽》中所言:“肾虚之嗽，更自难明，肺为肾之母，子母相恋，岂有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之气，夜卧必归息于肾宫，所谓母藏子舍也……于是水化为痰，终年咳嗽而不能愈也。”

脏器虚弱在肺有气虚、阴虚、阳虚之不同；在脾有气虚，阳虚之异；在肾有肾精不足、肾阳不足之别。儿童慢性咳嗽还与胃失和降相关，胃气上逆犯肺，肺失宣肃而致[8]。脏气亏虚，导致水液代谢异常，或成痰、成湿，以致虚实夹杂。正气不足，卫外不固，外风入侵；痰湿郁久易化热，风与痰相兼为患，咳嗽更难于速愈。本虚兼寒、兼痰湿、兼燥、兼热等，造成临床复杂情况，辨证不准，治不求本，则久咳难愈。

2 儿童慢性咳嗽治疗思路

儿童慢性咳嗽病理特征为寒热错杂，虚实夹杂，因而治疗上应注意权衡寒热虚实，采取扶正与祛邪并举，方能取得好的疗效。

2.1 根据病因，祛邪为要 针对儿童慢性咳嗽病因所在，可以选择祛风、散寒、祛湿、清热、润肺等治法。

祛邪可以使咳嗽快速得到缓解，咳因痒发，痒因风作，风停咳止。祛风之药当用动物类药，如僵蚕、蝉蜕等具有息风止痉之药。咳因寒起，寒得温化，温则咳止，寒则多见于肺阳、脾阳、肾阳不足。温药常用桂枝、干姜、细辛、淫羊藿、菟丝子等。细辛尤为好用，但用量宜小，煎煮宜久，且不宜久用；前三者温化肺脾之寒，化饮止咳；淫羊藿、菟丝子则温补肾阳，肾阳旺盛可以激发人体一身之阳气，从而提高身体抵抗力。咳因痰作，祛痰为要，痰去咳止。风痰可选用上述动物类药；寒痰当以温化，可选用紫苏子、白前等；热痰则用浙贝母、芦根、鱼腥草之属；湿痰以燥湿化痰，二陈汤则最为合适，但应注意健运脾胃；燥痰以润燥化痰之法，首选川贝母、百合等药；顽痰则以化痰散结为治，可选用牡蛎、海蛤壳等。咳因燥作，肺恶燥也，润而无咳，阴亏津少则肺失其润，而见燥咳不已，以润燥为治，应养阴润肺止咳。百合、玉竹、沙参实属养阴润燥之品，但酸甘化阴、生津润燥亦为好用，临床发现常起速效；乌梅、酸枣仁、山茱萸等配以甘草，因酸味药本身具有敛肺之功，可以起到复其肃降之效。

2.2 辨别脏腑，扶正为本 儿童慢性咳嗽主要涉及脏腑有肺脾肾胃肝等，其中肺脾肾尤为重要。在肺以补肺益气、滋阴润肺、温肺祛寒为治，药物可选用黄芪、党参、白术、百合、天冬、细辛、桂枝等；在脾则温运脾阳、健脾益气，药物可选择干姜、熟附子、山药、黄芪、党参等；在肾则补肾益精，温补肾阳，可选用山茱萸、紫河车、淫羊藿、菟丝子等。若胃失和降，或肝失疏泄为病，治疗应以和降为要，疏通为顺。和降可选温胆汤、旋覆代赭汤加减，疏通则以疏肝理气为主，可选用白芍、钩藤等。

补肺益肾法在治疗儿童慢性咳嗽中具有重要意义。肺肾虚弱，卫外力差，易受外邪入侵。补肺益肾，益气固表，可以增强儿童抵抗力和免疫力，增强儿童对外界环境变化的适应能力，补肾更可激发儿童抗病的原动力[9]。

2.3 合理选药，调肺宣降 儿童慢性咳嗽治疗选方用药需要权衡肺之宣降，开宣与敛降总是矛盾，调和矛盾，复其平衡是止咳的关键所在。桔梗、杏仁可宣肺止咳；紫菀、款冬花可降肺止咳；桔梗可以宣肺祛痰；前胡则能降气祛痰。临床中对于咳声沉闷者应予开宣为主，对于咳声清脆者应予敛降为主，开宣桔梗、杏仁为用，敛降则以酸收为好，可选用山茱萸、五味子等，特别是久咳不愈患儿尤为好用。

2.4 重视辨痰，参合舌脉 痰不仅是儿童慢性咳嗽的病理产物，也是致使咳嗽缠绵日久的病理因素[10]。痰的性质可为临床辨证提供思路，当痰的性质与舌脉证不相符时，则当审慎辨证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》有“病痰饮者，当以温药和之”的经典论述，为治痰提供了指导。临证咳嗽，舌红，脉滑数，而仅见痰稀白，以温药和之，以温上焦，清中焦；临证咳嗽，舌淡白，脉细，而又见痰黄稠，治疗还是温药和之，以温中焦，清上焦；临证咳嗽，面色白光白，畏寒，舌淡，脉沉，临床有黄痰见证，同样予温药和之，以温下焦，清上焦。寒温并用，攻补兼施，相得益彰。

儿童慢性咳嗽治疗应祛邪与扶正相结合，但要权衡邪正盛衰；开宣与收敛利于肺气宣发与肃降，更应注重酸收；寒热并用当知轻重，应适时调整方药，切勿矫枉过正。

3 典型医案

患者，女，6岁。因“反复咳嗽1年余”于2019年7月11日就诊。患者1年前开始无明显诱因开始咳嗽，咳嗽时有痰，夜间咳为主，曾于外院就诊，诊为支气管炎等，效果不好，后至本院儿科就诊，诊为肺炎支原体感染，咳嗽变异性哮喘。经用阿奇霉素抗支原体，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵溶液三联雾化等治疗后咳嗽仍反复，睡后咳，白痰为主，夹有少许黄痰，伴有喷嚏，流涕，早上为主，咽喉不适，无夜间哮鸣，无发热，胃纳一般，大小便调，舌淡，苔薄白，脉细滑。既往患者有荨麻疹史。体格检查：神清，面色淡白，咽部充血，双肺呼吸音稍粗，未闻啰音，心脏未见异常体征。辅助检查：胸片未见异常；肺炎支原体抗体阳性；肺功能：肺通气功能正常，支气管激发试验阳性。中医诊断：咳嗽（肺肾两虚，风痰内阻），西医诊断：咳嗽变异性哮喘。治法：补益肺肾，祛风化痰，利咽止咳。拟方四君子汤加减，处方：党参5 g，茯苓10 g，山药10 g，淫羊藿5 g，菟丝子5 g，紫苏叶5 g，北杏仁5 g，五味子5 g，龙利叶10 g，紫菀10 g，岗梅根10 g，辛夷花10 g，僵蚕5 g，木蝴蝶5 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d。西药予孟鲁司特纳咀嚼片5 mg，每晚睡前服。

2诊：2019年7月30日，患儿服药后无咳嗽，无鼻塞，无喷嚏，无咽喉不适，无发热，胃纳差，大小便调，舌淡，苔薄微黄，脉细滑。考虑药证相符，继予上方去紫苏叶、北杏仁、紫菀、岗梅根，加五指毛桃10 g，防风5 g，麦芽15 g，布渣叶10 g。7剂，水煎服，1剂/d。西药予孟鲁司特纳咀嚼片5 mg，每晚睡前服。

3诊：2019年8月6日，患儿服药后近2日极少咳嗽，有痰，白色，胃纳可，大便不畅，小便调，舌淡红，苔薄，脉细滑。处方：党参5 g，茯苓10 g，山药10 g，淫羊藿5 g，菟丝子5 g，防风5 g，五味子5 g，五指毛桃10 g，龙利叶10 g，淡竹叶5 g，紫菀10 g，辛夷花10 g，麦芽15 g，火麻仁10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d。

随访2个月，患儿无咳喘再作，间有清咽，胃纳正常，大小便调。

按语：本例患儿久咳伤肺，导致肺气虚，金不生水，而致肾虚，再者反复抗感染治疗，导致脾胃受损，脾失运化，痰浊内生；肺肾两虚，卫外无力，风邪乘虚而入，风痰内阻，气道挛急而导致咳嗽反复；痰为阴邪，深夜机体阳气至弱而作动，故夜间咳嗽为主，少许微黄痰为痰邪郁久有化热之势；肺气虚，鼻窍不利而有喷嚏，清涕；面色淡白、舌淡，苔薄白，脉细为肺肾两虚之征。故而治疗采取补益肺肾，祛风化痰止咳为主，兼顾利咽。方中党参、茯苓、山药健脾补肺；淫羊藿、菟丝子补肾助阳；紫苏叶、北杏仁、紫菀、僵蚕祛风化痰止咳；五味子敛肺止久咳；龙利叶、岗梅根、木蝴蝶清热利咽；辛夷花通鼻，甘草调和诸药。2诊时由于患儿无咳嗽，去北杏仁、紫菀、岗梅根，加五指毛桃、防风有寓“玉屏风散”之意，加布渣叶和麦芽清热祛湿，消滞开胃。3诊时加淡竹叶和火麻仁是为了通利二便。本例患儿中西医结合、中药为主治疗取得好的疗效，组方用药切中病机，调补肺肾，健运脾胃，祛风化痰，同时兼顾郁久化热之征，体现了寒温并用，攻补兼施。

参考文献

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（收稿日期：2019-08-18 编辑：刘国华）