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儿童慢性咳嗽的辨治思路

发布时间:2021-03-01点击量:92

引用:喻清和,何欣桥,黄婉怡,朱汉平,王峰,王鹏,潘俊辉,邱志楠.儿童慢性咳嗽的辨治思路[J].中医药导报,2020,26(9):101-102,108.

咳嗽是儿童常见疾病之一,一年四季均可发生,每年春夏和秋冬之际为高峰。频繁的咳嗽可对儿童及其家庭成员的学习、工作和生活质量造成明显影响[1]。儿童咳嗽根据病程的长短,分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程2~4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)[2]。慢性咳嗽则病因复杂,容易误诊。常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽、过敏性咳嗽等[3]。有的即使诊断明确,但仍反复发作,辨治难于取得疗效,导致咳嗽日久不愈。笔者经临床研究,提出以下辨治思路,以期提高儿童慢性咳嗽临床疗效。

1 儿童慢性咳嗽辨证思路

儿童慢性咳嗽病因明确,西医规范治疗后不少儿童仍病情反复,得不到好的疗效,可能与儿童体质问题以及中医辨病与辨证不准等有关。

1.1 辨体质,分寒热虚实 儿童生理上存在“脏腑娇嫩,形气未充”的特点,病理上有“易寒易热,易虚易实”的特点。儿童饮食过于寒凉,可导致脾阳不足[4],或缺乏运动,阳气不生,形成阳虚体质;儿童平素易汗,汗出气逸,或素体气虚,卫外不固,形成气虚体质;儿童嗜食煎炸炙煿之品,易致胃肠积热,或兼有气虚之征,形成气虚夹热的体质。有的嗜食肥甘厚味,酿湿化痰,郁久化热,形成湿热体质,有的面色淡白,易出汗,舌淡白,脉细,咳黄痰和/或流黄涕,此为寒热错杂,寒为主,热为次;有的则舌质红,大便秘结,咳白痰或稀白痰,或夜间咳嗽,此亦为寒热错杂,胃肠积热,肺脏虚寒。笔者临床中发现儿童反复咳嗽均为虚实夹杂,寒热错杂。这可能与久病久治,用药过攻过补,寒热偏颇有关,也可能与饮食等有关。

1.2 审病因,分风寒湿热燥 儿童慢性咳嗽以咳嗽为主症,或无其他兼症。临床中可以根据咳嗽特征,结合舌脉,审证求因。

纵观现代医学病因诊断,除了小部分儿童存在感染原因以及少见病因外,其中大部分可能与过敏因素有关。反复咳嗽,或咳白色泡沫痰,或伴有鼻痒、眼痒,皮肤或见湿疹、荨麻疹等,其症类似“过敏性咳嗽”,在中医学中属于“风咳”范畴。咳嗽发作与风“善行而数变”和“主动”的特点相符,咳嗽剧烈类似“风盛则挛急”[5]而导致气道痉挛,与过敏因素如花粉、尘螨、气体异味等有关。《黄帝内经·素问》云:“肺风之状,多汗恶风,色皏然白,时咳短气,昼日则差,暮则甚,诊在眉上,其色白。”这一描述与咳嗽变异性哮喘咳嗽特点相似。

肺寒导致久咳不已,如巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰:“肺感于寒,微者即成咳嗽,久咳嗽,是连滞岁月,经久不瘥者也。……寒气聚于胃而关于肺,使人多涕唾而变面浮肿,气逆故也。”肺受寒而作咳,如《素问·咳论篇》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至肺,肺则寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”强调感受表寒之邪的同时,也强调了寒凉饮食所致咳嗽。中医理论认为寒主收引,肺阳不足,肺气不利而为咳。

湿邪致病缠绵难愈,久咳不愈与湿有关。湿有从中焦而来,亦可因肺而生,肺主布津,久咳伤肺,肺气不足,则津液不布,聚而为痰饮水湿,积于胸中,阻塞气道,而为咳。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。湿浊郁久化热,湿热互结,难于速去,湿热或痰热阻于肺窍,则见晨起咳嗽,咳嗽有痰,痰出咳止,痰可为黄稠,可伴有鼻塞,咽后壁可见分泌物黏附。

肺燥与气候和饮食密切相关,夜睡、误治也是可能因素。气候炎热,热邪易耗气伤津,化燥伤阴,或燥热之邪化火侵犯肺经,损伤肺阴,使肺失于清肃,气机不利而为咳;儿童好食煎炸之品,一是蕴热化火,火性炎上,损伤肺之阴津,致肺的宣发肃降失调,从而导致咳嗽;二是助火生热,耗伤胃阴,胃阴亏虚,津液不能上承,肺失其润,而至久咳。燥胜则干,津亏液少,肺失滋润,清肃失职,则出现干咳无痰、咽痒,甚至久咳不已。如《叶选医衡》所述:“自内而生者,伤于阴也,阴虚于下,则阳浮于上,水涸金枯,则肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已。”

1.3 分脏腑,责肺脾肾脏 儿童慢性咳嗽病位在肺,与五脏相关,正如《内经》论述“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,与肺、脾、肾三脏功能不足关系最为密切[6]。久病必虚,肺气亏虚,金不生水,而病及肾,摄纳无权[7],脾属土,肺属金,子盗母气,导致脾气虚。脏器虚弱,其中肾虚为病之根本。《景岳全书》记载:“五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾,以极于肾。五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾,以极于肺。肺肾俱病,则他脏不免矣。所以劳损之嗽,最为难治,正以其病在根本,而不易为力也”。肾虚咳嗽难愈,如《辨证玉函·咳嗽》中所言:“肾虚之嗽,更自难明,肺为肾之母,子母相恋,岂有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之气,夜卧必归息于肾宫,所谓母藏子舍也……于是水化为痰,终年咳嗽而不能愈也。”

脏器虚弱在肺有气虚、阴虚、阳虚之不同;在脾有气虚,阳虚之异;在肾有肾精不足、肾阳不足之别。儿童慢性咳嗽还与胃失和降相关,胃气上逆犯肺,肺失宣肃而致[8]。脏气亏虚,导致水液代谢异常,或成痰、成湿,以致虚实夹杂。正气不足,卫外不固,外风入侵;痰湿郁久易化热,风与痰相兼为患,咳嗽更难于速愈。本虚兼寒、兼痰湿、兼燥、兼热等,造成临床复杂情况,辨证不准,治不求本,则久咳难愈。

2 儿童慢性咳嗽治疗思路

儿童慢性咳嗽病理特征为寒热错杂,虚实夹杂,因而治疗上应注意权衡寒热虚实,采取扶正与祛邪并举,方能取得好的疗效。

2.1 根据病因,祛邪为要 针对儿童慢性咳嗽病因所在,可以选择祛风、散寒、祛湿、清热、润肺等治法。

祛邪可以使咳嗽快速得到缓解,咳因痒发,痒因风作,风停咳止。祛风之药当用动物类药,如僵蚕、蝉蜕等具有息风止痉之药。咳因寒起,寒得温化,温则咳止,寒则多见于肺阳、脾阳、肾阳不足。温药常用桂枝、干姜、细辛、淫羊藿、菟丝子等。细辛尤为好用,但用量宜小,煎煮宜久,且不宜久用;前三者温化肺脾之寒,化饮止咳;淫羊藿、菟丝子则温补肾阳,肾阳旺盛可以激发人体一身之阳气,从而提高身体抵抗力。咳因痰作,祛痰为要,痰去咳止。风痰可选用上述动物类药;寒痰当以温化,可选用紫苏子、白前等;热痰则用浙贝母、芦根、鱼腥草之属;湿痰以燥湿化痰,二陈汤则最为合适,但应注意健运脾胃;燥痰以润燥化痰之法,首选川贝母、百合等药;顽痰则以化痰散结为治,可选用牡蛎、海蛤壳等。咳因燥作,肺恶燥也,润而无咳,阴亏津少则肺失其润,而见燥咳不已,以润燥为治,应养阴润肺止咳。百合、玉竹、沙参实属养阴润燥之品,但酸甘化阴、生津润燥亦为好用,临床发现常起速效;乌梅、酸枣仁、山茱萸等配以甘草,因酸味药本身具有敛肺之功,可以起到复其肃降之效。

2.2 辨别脏腑,扶正为本 儿童慢性咳嗽主要涉及脏腑有肺脾肾胃肝等,其中肺脾肾尤为重要。在肺以补肺益气、滋阴润肺、温肺祛寒为治,药物可选用黄芪、党参、白术、百合、天冬、细辛、桂枝等;在脾则温运脾阳、健脾益气,药物可选择干姜、熟附子、山药、黄芪、党参等;在肾则补肾益精,温补肾阳,可选用山茱萸、紫河车、淫羊藿、菟丝子等。若胃失和降,或肝失疏泄为病,治疗应以和降为要,疏通为顺。和降可选温胆汤、旋覆代赭汤加减,疏通则以疏肝理气为主,可选用白芍、钩藤等。

补肺益肾法在治疗儿童慢性咳嗽中具有重要意义。肺肾虚弱,卫外力差,易受外邪入侵。补肺益肾,益气固表,可以增强儿童抵抗力和免疫力,增强儿童对外界环境变化的适应能力,补肾更可激发儿童抗病的原动力[9]。

2.3 合理选药,调肺宣降 儿童慢性咳嗽治疗选方用药需要权衡肺之宣降,开宣与敛降总是矛盾,调和矛盾,复其平衡是止咳的关键所在。桔梗、杏仁可宣肺止咳;紫菀、款冬花可降肺止咳;桔梗可以宣肺祛痰;前胡则能降气祛痰。临床中对于咳声沉闷者应予开宣为主,对于咳声清脆者应予敛降为主,开宣桔梗、杏仁为用,敛降则以酸收为好,可选用山茱萸、五味子等,特别是久咳不愈患儿尤为好用。

2.4 重视辨痰,参合舌脉 痰不仅是儿童慢性咳嗽的病理产物,也是致使咳嗽缠绵日久的病理因素[10]。痰的性质可为临床辨证提供思路,当痰的性质与舌脉证不相符时,则当审慎辨证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》有“病痰饮者,当以温药和之”的经典论述,为治痰提供了指导。临证咳嗽,舌红,脉滑数,而仅见痰稀白,以温药和之,以温上焦,清中焦;临证咳嗽,舌淡白,脉细,而又见痰黄稠,治疗还是温药和之,以温中焦,清上焦;临证咳嗽,面色白光白,畏寒,舌淡,脉沉,临床有黄痰见证,同样予温药和之,以温下焦,清上焦。寒温并用,攻补兼施,相得益彰。

儿童慢性咳嗽治疗应祛邪与扶正相结合,但要权衡邪正盛衰;开宣与收敛利于肺气宣发与肃降,更应注重酸收;寒热并用当知轻重,应适时调整方药,切勿矫枉过正。

3 典型医案

患者,女,6岁。因“反复咳嗽1年余”于2019年7月11日就诊。患者1年前开始无明显诱因开始咳嗽,咳嗽时有痰,夜间咳为主,曾于外院就诊,诊为支气管炎等,效果不好,后至本院儿科就诊,诊为肺炎支原体感染,咳嗽变异性哮喘。经用阿奇霉素抗支原体,布地奈德、特布他林、异丙托溴铵溶液三联雾化等治疗后咳嗽仍反复,睡后咳,白痰为主,夹有少许黄痰,伴有喷嚏,流涕,早上为主,咽喉不适,无夜间哮鸣,无发热,胃纳一般,大小便调,舌淡,苔薄白,脉细滑。既往患者有荨麻疹史。体格检查:神清,面色淡白,咽部充血,双肺呼吸音稍粗,未闻啰音,心脏未见异常体征。辅助检查:胸片未见异常;肺炎支原体抗体阳性;肺功能:肺通气功能正常,支气管激发试验阳性。中医诊断:咳嗽(肺肾两虚,风痰内阻),西医诊断:咳嗽变异性哮喘。治法:补益肺肾,祛风化痰,利咽止咳。拟方四君子汤加减,处方:党参5 g,茯苓10 g,山药10 g,淫羊藿5 g,菟丝子5 g,紫苏叶5 g,北杏仁5 g,五味子5 g,龙利叶10 g,紫菀10 g,岗梅根10 g,辛夷花10 g,僵蚕5 g,木蝴蝶5 g,甘草5 g。7剂,水煎服,1剂/d。西药予孟鲁司特纳咀嚼片5 mg,每晚睡前服。

2诊:2019年7月30日,患儿服药后无咳嗽,无鼻塞,无喷嚏,无咽喉不适,无发热,胃纳差,大小便调,舌淡,苔薄微黄,脉细滑。考虑药证相符,继予上方去紫苏叶、北杏仁、紫菀、岗梅根,加五指毛桃10 g,防风5 g,麦芽15 g,布渣叶10 g。7剂,水煎服,1剂/d。西药予孟鲁司特纳咀嚼片5 mg,每晚睡前服。

3诊:2019年8月6日,患儿服药后近2日极少咳嗽,有痰,白色,胃纳可,大便不畅,小便调,舌淡红,苔薄,脉细滑。处方:党参5 g,茯苓10 g,山药10 g,淫羊藿5 g,菟丝子5 g,防风5 g,五味子5 g,五指毛桃10 g,龙利叶10 g,淡竹叶5 g,紫菀10 g,辛夷花10 g,麦芽15 g,火麻仁10 g,甘草5 g。7剂,水煎服,1剂/d。

随访2个月,患儿无咳喘再作,间有清咽,胃纳正常,大小便调。

按语:本例患儿久咳伤肺,导致肺气虚,金不生水,而致肾虚,再者反复抗感染治疗,导致脾胃受损,脾失运化,痰浊内生;肺肾两虚,卫外无力,风邪乘虚而入,风痰内阻,气道挛急而导致咳嗽反复;痰为阴邪,深夜机体阳气至弱而作动,故夜间咳嗽为主,少许微黄痰为痰邪郁久有化热之势;肺气虚,鼻窍不利而有喷嚏,清涕;面色淡白、舌淡,苔薄白,脉细为肺肾两虚之征。故而治疗采取补益肺肾,祛风化痰止咳为主,兼顾利咽。方中党参、茯苓、山药健脾补肺;淫羊藿、菟丝子补肾助阳;紫苏叶、北杏仁、紫菀、僵蚕祛风化痰止咳;五味子敛肺止久咳;龙利叶、岗梅根、木蝴蝶清热利咽;辛夷花通鼻,甘草调和诸药。2诊时由于患儿无咳嗽,去北杏仁、紫菀、岗梅根,加五指毛桃、防风有寓“玉屏风散”之意,加布渣叶和麦芽清热祛湿,消滞开胃。3诊时加淡竹叶和火麻仁是为了通利二便。本例患儿中西医结合、中药为主治疗取得好的疗效,组方用药切中病机,调补肺肾,健运脾胃,祛风化痰,同时兼顾郁久化热之征,体现了寒温并用,攻补兼施。


参考文献

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(收稿日期:2019-08-18 编辑:刘国华)


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