张珍玉从肝论治湿邪为病学术观点

引用：邱啸，魏凤琴.张珍玉从肝论治湿邪为病学术观点[J].中医药导报，2020,26(4):119-122.

张珍玉教授为第一批国家级名老中医，是入选“十五”国家科技攻关计划项目“名老中医学术思想、经验传承研究”课题的全国百名中医专家之一，第三批全国老中医药专家学术经验继承人指导教师。“诸病皆可从肝治”是张珍玉先生的重要学术观点之一[1]。国医大师路志正提出“百病多由湿作祟”，湿邪为病临证多见。针对目前治疗湿邪为病重视肺脾肾等脏腑的现状，张珍玉在深入研究湿性黏滞，易于阻滞气机等致病特点以及人体肝主疏泄，调畅全身气机理论的基础上，结合自己的临床实践，明确提出了“从肝论治湿邪为病”的学术观点。

1 湿邪为病

湿邪为病，是指感受外界湿邪或体内水液运化失常而导致的以重浊黏滞等为特征的病证[2]。湿邪为病从发病途径而言有外湿与内湿之别，正如元·朱震亨所说：“湿之为病，有自外入者，有自内出者”（《丹溪心法·中湿》）。即湿邪可由冒雨涉水或久居潮湿之地而外感，亦常因过食肥甘、恣啖生冷，或情志失常、劳逸失度而致使相应脏腑功能受损，体内津液代谢障碍而致湿从内生。张珍玉认为，湿邪为病按发病途径虽有内湿外湿之别，但是不能忽视内外湿之间的密切关系，正如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”外湿致病多因体内正气不足以抗邪，内湿为患引动外湿侵袭，亦如清·尤怡所言：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿”（《金匮心典·痉湿暍》）。内湿与外湿虽病因截然不同，但常相互影响，并皆与脏腑之气化有关，正如《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”可见，水液代谢离不开脏腑之气的推动和激发。张珍玉特别重视内外湿关系的研究，提出湿邪为病从临床发病途径而言虽然有外湿与内湿之别，但是，中医学强调“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论篇》），因此，湿邪为病与人体正气盛衰有密切关系，而脏腑功能正常与否是体现正气盛衰的核心，所以历代医家特别重视湿邪为病与脏腑关系的研究。如传统的“治湿不治脾，非其治也”（清·李用粹《证治汇补》）、“治湿不利小便，非其治也”（元·朱震亨《平治会粹》）、“治湿不治气，非其治也”[3]等观点。亦如今之医家韩延华多用理脾固肾祛湿法治疗带下疾病[4]；李铁男多用健脾祛湿法治疗腹泻[5]；张玉新等[6]研习《金匮要略》指出慢阻肺多因肺脾肾三脏正气受损，津液化生失常，湿邪阻滞致病，故提出健脾补肾益肺祛湿法。皆体现了重视肺脾肾与湿邪为病的关系，而忽视了肝与湿邪为病的关系。

2 肝与湿邪为病

2.1 外湿致病可伤肝 外湿，由外湿侵袭，如下雨淋水、居处潮湿、冒受雾露等形成[7]。外感湿邪伤人致病的途径主要是皮毛、口鼻，因肺主皮毛，开窍于鼻，喉为肺之门户，故外邪侵袭最先伤及肺脏。肺脏一虚，卫外失固，则易感受外邪，正如《素问·咳论篇》所言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”因肺与皮毛口鼻关系密切，所以包括湿邪在内的外邪伤人多从肺论治。张珍玉指出：肺与皮毛口鼻的密切关系主要是通过肺主宣发作用而实现，而皮毛之卫气的布散及强弱盛衰不仅与肺有关，也离不开其他脏腑之气的作用，特别是肝气的作用。《灵枢·师传》就有“肝者，主为将，使之候外”之论，因肝为刚脏，主疏通畅达全身气机，调节全身气机的升降出入，所以肝气疏泄不仅可以助气上行口鼻，而且可助剽悍滑利之卫气向皮毛的布散以抵御外邪。正如明·张介宾在《类经·藏象类》所言：“肝者将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外。”清·唐宗海《血证论·卷六》亦言：“人身腠理之气……内寄于肝胆。”有研究[8-9]亦指出肝可助气机气化，强健卫气，达到祛邪外出的作用。可见，维持人身皮毛口鼻功能之气与肝气功能有关，所以外感湿邪侵袭人体，不仅能够损伤卫气，还可影响肝气，亦可停留于筋骨间或循经直伤肝脏，正如清·张志聪《黄帝内经灵枢集注·卷七》云：“有所伤于湿气……若有所堕坠，则伤于筋骨，筋即为肝……伤于筋，则伤肝之魂。”且肝经循行从脚至头，循行范围广，足厥阴肝经“向上通过膈肌，分布胁肋部，沿气管之后，向上进入颃颡。”故外感湿邪伤人于口鼻，也易循经直中肝脏。可见，张珍玉在深研《黄帝内经》肝主候外理论基础上，明确了维持人身皮毛口鼻功能之气的强弱盛衰与肝的密切关系，从而奠定了外湿致病可伤肝及外湿从肝论治的生理病理学基础。

2.2 内湿致病不离肝 内湿，是机体由于脏腑功能失调导致湿邪积聚于体内而形成[10]。因“肺为水之上源”“脾为水液上腾下达的枢纽”“肾为水之下源”，而湿性弥散最易阻滞肺络，湿为阴邪最易阻滞脾胃运化，湿性重浊最易侵袭下焦肾脏，故温肾能行水，运脾能化湿，宣肺能通调水道，因此，湿邪为病多从肺脾肾论治。对此，张珍玉强调人体是一个有机整体，水液代谢虽然与肺脾肾关系密切，但是气能行水，因此，水液输布离不开脏腑之气的推动和调控，正如清·唐宗海《血证论·阴阳水火气血论》中所云：“气之所至，水亦无不至焉。”同时，张珍玉提出，肝气主动的生理特点，决定了肝气在人体脏腑之气中活力最强，因此，肝气疏泄畅达全身气机，不仅通过气能行水的作用直接影响体内津液的运行输布，以达到气行水亦行的目的，亦助脏腑气化，对参与水液代谢的脏腑之气具有调节作用。如清·杨时泰言：“肝司地气之升，肺司天气之降，由升而得降以孕育于地者，肺为肝之用也。”（《本草述钩元·卷三十一》）[11]清·吴达在《医学求是》记载：“少阳在半表半里之间，为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行。”王氏更明确提出：“津液的输布代谢与肺脾肾和三焦的气化功能密切相关……肝的疏泄，既可调畅肺脾肾三脏气机，使气化有权，津液通达全身，又可通利三焦，疏通水道，使津液运行无阻；同时肝经绕阴器，肝气调达，可通利尿窍，以助膀胱之开合，从而维持水液代谢的相对平衡。”[12]张珍玉先生总结内湿与肝的关系时提出，肝气畅达，全身气机调畅，津液代谢正常，内湿不生，正如清·赵晴《存存斋医话稿·卷一》所云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”而肝失疏泄，气机郁滞，则津液失布，停滞生湿，正如清·石寿棠《医原·百病提纲论》曰：“气结则枢转不灵而成内湿。”而内湿之治，勿忘调肝，正如王键等[13]认为：“水液代谢需要肝气的调达，否则气郁则水停痰聚，所以治水盛痰停需理气化湿。”郑秀丽[14]认为“治湿勿忘治气”。

综上，张珍玉在传承经典理论基础上，基于肝气主动及肝主疏泄畅达气机的生理功能特点结合临床实际，进一步明晰了内外湿邪与肝的密切关系，从而奠定了张珍玉提出湿邪为病从肝论治学术观点的理论基础。

3  验案举隅

湿邪致病虽有内外之别，但张珍玉抓住肝主疏泄畅达全身气机，而湿邪致病易于阻滞气机之特点，以“气”为中介，明确了湿邪为病与肝的密切关系，临证从肝论治湿邪为病，疗效显著。

3.1 验案1 患者，女，47岁，1999年6月11日初诊。主诉：膝关节疼痛10余天。素有风湿病史，现膝关节疼痛、重着酸楚、肿胀，阴雨天加重，活动不便，伴面部发胀，多汗，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。诊断：痹病，辨证：肝肾气血不足，寒湿阻络证。处方：桑寄生9 g，独活6 g，当归9 g，炒白芍9 g，秦艽6 g，怀牛膝6 g，炒薏苡仁9 g，木防己6 g，威灵仙9 g，砂仁9 g，甘草3 g。7剂，水煎服，1剂/d。药后病情明显好转。

按语：张珍玉认为，患者肝肾气血亏虚，正气不足，导致卫外不固，故外湿反复侵袭，致疾病迁延难愈。独活寄生汤加减益气养血，祛风除湿，标本兼治。组方用药在辨证论治基础上注重调肝药物的选用。如方中当归为血中气药，行肝气，助肺气，养肝血，肝血充足，肝气调达，卫外祛湿，如清·邹澍[15]在《本经疏证》所言：“当归发芽于仲春，开花于仲秋，其功始于肝，终于肺。始于肝终于肺，其物应升而反降者，则以体者其性，气味者其用。”张珍玉强调取当归与卫气的生成输布相似之性，助卫气抵御外邪。张珍玉组方使用风药体现“风气通于肝”“风能胜湿”的理念，如木防己、秦艽、威灵仙、独活等，木防己，“木主风气，宣通其中”（《本草拾遗》），外可行表之湿邪，内配伍炒薏苡仁、砂仁等有助健脾化湿。秦艽为风药中之润剂，入肝经，能够祛除肝胆湿热，清·姚澜[16]在《本草分经》中载：“燥湿散风，活血……疏肝胆滞气，治一切湿胜风淫之症。”方中威灵仙走而不守，可升可降，属木通肝，可恢复肝主疏泄，为治疗风湿痹证要药，明·李中梓[17]在《雷公炮制药性解》载：“威灵仙可升可降，为阴中之阳，故于经络无所不入。丹溪云属木，故于肝脏多功，治痛风之要药也。”独活入肝经，善行肝气，行表之气血，祛除湿邪，如“阳草中之风药也，本为祛风散寒除湿之要品，风能胜湿，以其性燥故也”（《本草经疏》）。又如清·黄元御所言：“味苦，气平，入足厥阴肝经。通利逐痹，发表驱风”（《玉楸药解》）[18]。在行气祛湿之外，方中炒白芍、桑寄生、牛膝等皆入肝肾经，有补肝肾之虚、填肾精、滋养肝血、复肝主疏泄之职，扶正祛除外湿。可见，张珍玉临证组方选药，体现了“湿病治肝”学术观点。

3.2 验案2 患者，女，44岁，1998年3月31日初诊。主诉：泄泻日久。自服吡哌酸（PPA）即效，现泄泻每日三四次，大便不成形，伴脐腹不适，泄后痛减，伴后重感，肠鸣，矢气频，纳食可，小便调，舌淡，苔白，脉弦弱。诊断：泄泻，辨证：脾肾阳气虚证。处方：党参15 g，麦夫炒白术9 g，云茯苓9 g，香附9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，沉香6 g，炒山药9 g，补骨脂9 g，五味子9 g，砂仁9 g，甘草3 g。3剂，水煎服，1剂/d。

2诊：1998年4月7日，药后泄泻减轻，大便次数减少，泄泻每日2~3次，伴脐周隐痛不适，肠鸣，左侧肩背时麻木，下肢沉重，午后甚，近日白带多，舌淡红，苔薄白，脉弦弱。处方：党参10 g，麦夫炒白术9 g，云茯苓9 g，香附9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，炒山药9 g，广木香6 g，补骨脂9 g，五味子9 g，炒鸡内金9 g，砂仁9 g，甘草3 g。3剂，水煎服，1剂/d。电话随诊，泄泻症状十去八九。

按语：张珍玉认为，泄泻属于湿病，正如《素问·阴阳应象大论篇》所言“湿胜则濡泻”。本案患者脾肾阳气不足，脾失运化，肾失温煦，水液代谢失常，发为脾肾阳虚泄泻，治疗健脾温肾止泻，仿四君子汤合四神丸之意加减组方。初诊给予党参补肺脾之气，肺与大肠相表里，使得肺气强壮则大肠复其主津之职，脾气渐复，湿运得源。方中白术、茯苓、炒山药、砂仁健脾益气除湿；补骨脂、五味子、沉香温养脾阳，固肾涩肠。张珍玉治疗泄泻选药在温补脾肾阳气的同时，尤其注重调肝，张珍玉先生强调：调肝治疗泄泻病，一是通过肝气升发，助脾肾阳气健运，升阳止泻，又可通过肝主疏泄，调畅气机，行气祛湿。如本案初诊中，使用柴胡、白芍、香附等，其中柴胡能够升肝阳振奋肝气，如明·缪希雍[19]在《本草经疏》中载：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味”。取柴胡疏肝，且有春升之意，复脾肾之阳气升，从而升阳止泻，如“提元气而左旋，升达参芪以补中气”（《药品化义》）[20]。佐以白芍，柔肝缓急，缓解脐腹不适，又可防柴胡劫肝阴，从而助柴胡疏肝解郁，行气祛湿，同时白芍酸收，也具有收涩敛湿之效，如清·黄宫绣在《本草求真》中载：“白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也”[21]。香附，主入肝经，疏肝解郁，行脏腑之气，气行湿亦行，如明·张介宾在《景岳全书》中载：“专入肝胆二经，兼行诸经之气”[22]。2诊时加炒鸡内金起到固精止带功效。腹泻症状减轻，但仍有腹部疼痛，左侧肩背麻木，下肢沉重感，皆是气滞气郁湿盛的表现，所以方中减轻补气的党参用量，防止气机郁滞，去掉纳气的沉香换成行气解郁的木香，助肝主疏泄恢复气机调畅，帮助下焦水液代谢恢复常态，以助化湿之力。如元·朱震亨在《本草衍义补遗》中记载：木香“行肝经气，火煨可用。可实大肠，木香专泄胸腹间滞，寒冷气多则次之。”[23]可见，张珍玉治疗泄泻的临证组方选药，在辨证论治基础上充分体现了重视“从肝治湿”的学术观点。

4 小   结

张珍玉强调正气在中医发病学中具有重要地位，认为湿邪为病虽有内外湿之分，但湿为阴邪、重浊黏滞易阻气机的特点相同，而肝主疏泄，畅达全身气机，促进脏腑气化，推动一身气血流通，使津液代谢有常，气化湿亦化，所以内外湿邪伤人致病可伤肝，湿邪为病可治肝。张珍玉“从肝论治湿邪为病”的学术观点，不仅深化了湿邪为病的病因病机理论，明确了肝与湿邪为病的密切关系，而且更加明晰了“从肝论治湿邪为病”的临床意义，拓宽了临床诊疗湿邪为病的思路。

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（收稿日期：2019-04-13 编辑：蒋凯彪）