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金远林辨治卒中相关性肺炎多重耐药验案举隅

发布时间:2020-10-21点击量:101

引用本文献标准格式:韩旭翠,江舟,周凌云.金远林辨治卒中相关性肺炎多重耐药验案举隅[J].中医药导报,2020,26(1):130-132

卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症[1]。它是卒中后主要并发症之一,发生率为7%~22%[2]。相关研究表明,年龄、意识水平、机械通气是SAP发生多重耐药的危险因素[3]。目前,SAP主要以抗菌药物治疗为主,但疗效欠佳,经济负担较重[4]。并且病程较长的SAP患者后期极易合并多重细菌及真菌感染,出现多重抗生素耐药,即卒中相关性肺炎多重耐药,使病情笃重、治疗棘手。因此,一套治疗SAP多重耐药的有效方法显得尤为迫切。在临床实践过程中,针对卒中相关性肺炎多重耐药患者,广东省名老中医金远林充分发挥中医药治疗优势,暂停抗菌药物使用,依据中医基本理论,对SAP多重耐药患者进行中医辨病、辨证论治,总结出几种SAP多重耐药的常见证型,并提出相应的经验方剂,疗效确切。

1 阴虚火旺证

患者,女,75岁,2017年5月3日初诊。主诉:突发意识不清2 h。予入院治疗,刻诊:神志欠清,高热,咳嗽,喉部痰鸣,经气道内可吸出少量黄白黏痰,四肢抽搐,手足心热,舌红而干,少苔,脉细数。查体:体温波动于37.7~39.4℃之间,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在痰鸣音。中度昏迷,双侧瞳孔不等大,左∶右=2 mm∶5 mm,对光反射消失,病理征(+)。辅助检查:头颅CT示:左侧额颞叶大面积脑梗死;痰液常规:白细胞(++++),可见大量革兰氏阳性球菌、杆菌;床旁胸片:两肺下叶炎症。中医诊断:中风病-中脏腑;中风后咳嗽(阴虚火旺证)。西医诊断:急性脑梗死;卒中相关性肺炎。予头孢曲松抗感染,并取气管套管中的痰液培养,痰培养示:金黄色葡萄球菌(MRSA+)、肺炎链球菌,药敏示:万古霉素敏感,亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦中介,余全部耐药,发展为SAP多重耐药。相继予亚胺培南西司他汀钠、万古霉素抗感染各1周,感染仍未控制。予停用抗生素类药物,采用中医药治疗。治以滋阴降火,润肺化痰,拟方增液汤加味。处方:玄参30 g,麦冬20 g,生地黄15 g,五味子15 g,牡丹皮20 g,赤芍15 g,地骨皮20 g,泽泻15 g,茯苓15 g,枇杷叶15 g,鱼腥草10 g,桔梗10 g,蒲公英20 g,白花蛇舌草30 g,肉桂5 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

连续服用7 d,体温较前下降,波动于37.4~38.5℃,咳嗽咳痰较前明显减少,原方去鱼腥草、白花蛇舌草等清热之品,续服20 d。后复查痰培养及药敏:金黄色葡萄球菌(MRSA+)、肺炎链球菌,对头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦敏感,余中介、耐药。根据药敏结果予头孢曲松钠抗菌,并配合中药治疗,此后患者体温正常,咳嗽、咳痰等症状基本消失,病情稳定。

按语:本例患者素体阴虚,肺阴不足致虚热内灼,灼津为痰,肺失濡润,气逆而咳。发病日久,母病及子,致肾阴亏虚;虚火上炎,灼伤肺阴,肃降无权,导致虚咳。辨病属“中风后咳嗽”,辨证属阴虚火旺证。阴虚内燥,肺失濡养,故干咳痰少质粘;阴虚火旺,则手足心热;津液不足而致舌红而干、少苔;脉细数为阴虚内热之象。治以滋阴降火,润肺化痰,拟方增液汤加味。方中重用玄参,苦咸而凉,滋阴润燥,壮水制火,启肾水以滋肺阴,为君药。生地黄甘苦寒,清热养阴生津,助玄参滋阴之力;麦冬甘寒,归心、肺、胃经,滋肺胃阴以润燥,三药合用,养阴增液润肺;牡丹皮、赤芍、地骨皮清热凉血除蒸;枇杷叶、鱼腥草、蒲公英、白花蛇舌草清肺解毒,止咳化痰;桔梗宣肺利咽祛痰,载药入肺;五味子收肺止咳,益气生津;泽泻、茯苓利水渗湿;肉桂引火归元,又防大队滋阴清热药寒凉太过。诸药合用,既清热润肺、止咳化痰以治其标,又滋肺肾之阴以治其本。

2 痰湿壅盛证

患者,男,76岁,2017年9月7日初诊。主诉:脑出血术后昏迷3年余。予入院治疗,刻诊:神昏,低热,咳嗽,喉中痰鸣,留置气管套管可见中等量白黏痰排出,寐可,小便失禁,大便黏滞不爽。舌质暗,苔白腻,脉濡滑。查体:体温波动于37.5~37.9℃,喉间可闻及痰鸣,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音。中昏迷,格拉斯哥昏迷指数(GCS)2分,四肢痉挛性瘫痪,双侧巴氏征(+)。辅助检查:胸部CT示:左肺上叶及右肺下叶炎症,右侧少量胸腔积液。中医诊断:中风病-中脏腑;中风后咳嗽(痰湿壅盛证)。西医诊断:脑出血术后持续植物生存状态;高血压病3级 极高危组;左侧侧脑室穿刺引流术后;卒中相关性肺炎。予左氧氟沙星注射液经验性抗感染,并行痰培养:铜绿假单胞菌,药敏示:哌拉西林/他唑巴坦、曲氨南中介,余全部耐药。试予哌拉西林/他唑巴坦+头孢他啶联合抗感染2周,诸症不解。予停用抗生素类药物,采用中药治疗。治以健脾祛湿,化痰止咳,方用二陈汤加减。处方:陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,佛手10 g,浙贝母15 g,青蒿10 g   川楝子5 g,麸炒白术10 g,鱼腥草10 g,姜竹茹15 g,枇杷叶15 g,通草10 g,白花蛇舌草30 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

连续服用7 d,体温降至正常,咳嗽减少,痰量减少,痰白清晰易咳出,遂于原方去青蒿、川楝子、鱼腥草、白花蛇舌草等清热之品,加薏苡仁、白扁豆等健脾利湿,续服。2周后复查痰培养及药敏:铜绿假单胞菌;头孢他啶、多黏菌素B敏感,余中介、耐药。遂予头孢他啶抗菌,并继续配合中药治疗,后患者咳嗽咯痰诸症基本消失,病情平稳,予二陈汤合四君子汤加减调理善后。

按语:金远林指出,中风病的核心病机为瘀,瘀是指人体气、血、津液、精运行不畅、瘀滞不通的一种病理状态,而不仅指“瘀血”,具体包括气郁、痰阻与血瘀[5]。中风后咳嗽的病机为气郁、痰阻和血瘀等内邪干肺,或为中风后久病体虚,脾失运化,水谷不能化生精微上输以养肺,反聚成痰,上贮于肺,肺气壅塞,上逆为咳。其中,痰阻贯穿本病的始终,是中风后咳嗽的病理基础。因此,“祛痰”“化痰”“导痰”“涤痰”之法显得尤为重要。本例患者证属痰湿壅盛证:痰湿阻肺,肺失宣肃,故见白色黏痰;脾失健运,水湿疏布异常,可见小便失禁,大便黏滞不爽;苔白腻,脉濡滑乃痰湿壅盛之征象。治以健脾祛湿,化痰止咳,方用二陈汤加减。方中陈皮、法夏燥湿化痰;姜竹茹、枇杷叶、浙贝母清热化痰,以增祛痰之力;“脾为生痰之源”,故予茯苓、麸炒白术、佛手健脾渗湿,“脾复健运之常,而痰自化矣”。鱼腥草、白花蛇舌草清肺解毒,止咳化痰;通草利尿通淋,予湿邪以出路;少佐青蒿、川楝子防痰湿郁久化热。全方共奏健脾祛湿,化痰止咳之功。

3 湿热内蕴证

患者,女,65岁,2017年3月21日初诊。主诉:左侧肢体无力5年,失语、右侧肢体无力2年余。予入院治疗,刻诊:神清,高热,失语,咳嗽咳痰,痰多色黄质稠,胁痛口苦,腹胀,纳眠差,小便色黄质浊,大便黏腻不爽,舌红苔黄腻,脉弦数。查体:体温波动于38.5~39.4℃之间。双肺呼吸音粗,右肺可闻及湿啰音。辅助检查:胸部CT示:右肺炎症。降钙素原:0.31 ng/mL。痰培养示:(1)大肠埃希菌,产ESBLs(+),药敏示:全部耐药;(2)白色念珠菌,药敏示:氟康唑中介,余均耐药。中医诊断:中风病-中经络;中风后咳嗽(湿热内蕴证)。西医诊断:脑梗死后遗症期;卒中相关性肺炎多重耐药。试予氟康唑+头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染,2周后诸症不解。予停用所有抗生素类药物,采用中药治疗。治以清热祛湿,疏肝散郁为法,方用小柴胡汤加减。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,北沙参15 g,陈皮10 g,法半夏10 g,佛手10 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,生姜5 g,青蒿10 g,川楝子10 g,车前草10 g,泽泻10 g,川牛膝15 g,通草10 g,姜竹茹15 g,枇杷叶15 g,鱼腥草10 g,白花蛇舌草30 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

连续服用7 d,患者体温下降,波动于37.5~37.7℃,咳嗽减少,痰量减少,色黄白相间,腹胀缓解,仍纳差,小便色黄质清,大便调。病情好转,原方去佛手、川楝子、通草、白花蛇舌草,加炒山楂、炒神曲以健脾消食和胃,续服2周。后复查痰培养及药敏:(1)大肠埃希菌,产ESBLs(+),药敏示:头孢哌酮舒巴坦钠敏感,余均耐药;(2)白色念珠菌,药敏示:氟康唑敏感,余均耐药。根据药敏试验结果予氟康唑+头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染,并随证调整原方继续予中药治疗,此后患者体温正常,无咳嗽咳痰,无腹胀,纳眠可,二便调,病情明显好转。复查胸部CT示:右肺下叶纤维灶。降钙素原:0.09 ng/mL。遂予小柴胡汤原方调理善后。

按语:湿邪重浊黏滞,阻滞气机,清阳不升,浊阴不降;湿热互结,热不得出,湿不得泄,而致湿热内蕴。本例患者因湿热蕴结,致脾失健运,水湿内停,气机升降失调,故而腹胀,纳眠差,小便色黄质浊,大便黏腻不爽;湿浊内生,蕴而化热,内蕴肝胆,疏泄失职,肝气郁滞,而致胁痛口苦;湿热闭肺,肺失宣肃,炼津成痰,而致咳嗽咳痰,色黄质稠;舌红苔黄腻,脉弦数乃湿热内蕴之征象。辨病属中风后咳嗽,辨证属湿热内蕴证。治以清热祛湿,疏肝散郁,方用小柴胡汤加减。方中柴胡苦平,入肝胆经,透邪泄热,疏肝解郁;黄芩泻火除湿,擅清肺热;二药相合,升清降浊,调和表里,既可调肝胆之气机,又可清泄内蕴之湿热;陈皮、法半夏、佛手行气和胃降逆,燥湿化痰;姜竹茹、枇杷叶、鱼腥草、白花蛇舌草清肺解毒,止咳化痰;青蒿、川楝子清肝胆湿热,车前草、泽泻、茯苓清热利湿;北沙参养阴清肺,益胃生津;川牛膝、通草利尿通淋,导湿热之邪从小便出。诸药合用,可清热祛湿,疏肝散郁,止咳化痰。

针对此证型,金远林以小柴胡汤加减,而不用祛湿热效果更专的龙胆泻肝汤、蒿芩清胆汤之类,主因卒中后并发肺炎患者,常出现正气耗伤而邪气未清的相持状态,且祛湿清热之品多伤正气,易引邪深入,化生它证,故而采用和法,较之清法,力虽缓而效更佳。

4 脾肾阳虚证

患者,男,63岁,2016年8月5日初诊。主诉:脑出血后意识丧失1年余。予入院治疗,刻诊:神昏,高热,咳嗽咳痰,痰多色白质稀,面色苍白,汗多,四肢厥冷,小便清长,大便溏泻。舌淡胖伴齿痕,苔白滑,脉数。查体:体温波动于39.5~40.5℃之间。辅助检查:胸部CT示:右肺下叶肺炎;痰培养示:铜绿假单胞菌;药敏示:全部耐药。中医诊断:中风病-中脏腑;中风后咳嗽(脾肾阳虚证)。西医诊断:左侧颞顶叶脑出血脑内血肿清除术后;卒中相关性肺炎多重耐药。予头孢曲松钠联合左氧氟沙星注射液抗感染,连续抗感染2周,诸症不解。予停用一切抗生素,采用中药治疗。治以温补脾肾,温中化痰,甘温除热,方用真武汤合补中益气汤加减。处方:炮附片10 g,白芍10 g,茯苓15 g,生姜10 g,黄芪20 g,党参15 g,陈皮10 g,麸炒白术10 g,升麻10 g,当归10 g,柴胡10 g,炙甘草9 g,干姜5 g,巴戟天10 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

连续服用2周,体温下降,波动在37.6~38.5℃,咳嗽咳痰稍好转,面色好转,四肢温,无冷汗,小便清晰量可,大便软,1~2次/d,原方去干姜、巴戟天,续服2周。后予复查痰培养及药敏:铜绿假单胞菌,哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感,余耐药。根据药敏结果予哌拉西林/他唑巴坦抗菌,并继续予中药治疗,此后患者体温逐步降至正常,偶有咳嗽,痰量明显减少,易咯出,病情相对平稳。复查胸部CT示:右肺下叶感染性灶较前明显减少。予真武汤加减调理善后。

按语:本例患者脏腑之气虚衰,脾失运化,内生湿浊,聚湿生痰;肺为储痰之器,痰湿壅滞,肺宣发肃降失职;肾阳虚衰,水不化气而致痰湿内停,气失摄纳而上逆为咳,膀胱气化失司而见小便清长。辨病属中风后咳嗽,辨证属脾肾阳虚证:脾阳虚,则痰多色白质稀,大便溏泻;肾阳虚则面色苍白,汗多,四肢厥冷。治以温补脾肾,温中化痰,方用真武汤合补中益气汤加减。本方以炮附片、巴戟天为君,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,温运水湿;臣以黄芪补中益气,升阳固表;党参补气健脾,茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿,当归养血和营,助人参、黄芪补脾气;陈皮理气和胃化痰,加干姜温肺化饮,助附子温阳散寒;少佐升麻、柴胡升阳举陷,佐以生姜温散,合苓、术宣散痰湿;白芍亦为佐药,一者利小便以行水气,再者可防炮附片、巴戟天燥热伤阴。全方以温阳健脾为主,化痰止咳为辅,标本兼治。

5 讨   论

金远林认为,对于临床所见之复杂病例,不仅要恪守辨证论治的思想,同时应当辨病,两者结合,对疾病的把握才更准确。卒中是以突发半身不遂,口舌歪斜,言语不利,甚则突然昏仆,不省人事为主症,属于中医学的中风病范畴。SAP为卒中的并发症,以咳嗽,咳痰,发热等为主症,属于中医学的咳嗽范畴。由于咳嗽发生于中风之后,依据中医病名命名规律,金远林认为SAP的中医病名为中风后咳嗽[6],该病名既突出症状,又点出病因,符合中医疾病病名的要求,具有临床应用的合理性。在此基础上,再进行辨证论治,指导遣方更精准,即金远林所言,先“定位”,再“定性”。

金远林总结多年临床经验,认为卒中相关性肺炎的基本病因为脏腑虚损,或复感六淫外邪;基础病机主要有气郁、痰阻和血瘀直接或夹杂六淫客肺,致肺气宣降失常,引发咳嗽咳痰。病性属本虚标实,虚实夹杂。建立了以固本培元、健脾清肺化痰、活血化瘀通经的基本治法。

金远林深刻领会张仲景“但见一证便是,不必悉具”的思想精髓,认为其言之“一证”,实为反映核心病机之“主证”。此乃张仲景借论小柴胡汤证的运用示人以执简驭繁之法。受此启发,针对病机复杂、临床症状不甚典型、难以用一个证型完整概括的情况,金远林通过望神色、舌象,询问家属关于病人的饮食、二便及痰液情况,切脉及肤温等方式,抓主症,辨核心病机,定核心处方。

金远林认为,中医治疗SAP多重耐药的主要机制可能为:(1)扶正祛邪:对于长期使用抗菌药物而临床症状无好转者,辨证予以中药内服以扶正祛邪,提升机体免疫力;(2)提高耐药菌对抗生素的敏感性:对于SAP多重耐药患者,暂时停用抗菌药物,辨证运用中药内服,改善机体内环境,提高耐药菌对抗生素敏感性,促进炎症吸收及组织修复,提高机体免疫力,改善疾病预后。

综上,在SAP出现多重耐药,现代医学治疗效果不佳时,金远林主张暂停抗菌药物,采用中医辨病、辨证论治相结合,既对症治疗,同时调理机体,待机体对抗生素的敏感性提高后,再予抗菌药物治疗,确有疗效。


参考文献

[1] HEUSCHMANN P U,KOLOMINSKYRABAS P L,MISSELWITZ B,et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group[J].Acc Current Journal Review,2004,13(12):19-20.

[2] KATZAN I L,CEBUL R D,HUSAK S H,etal. The effect of pneumonia on mortal ity among patients hospitalized for acute stroke[J].Neurology,2003,60(4):620-625.

[3]莫丽亚,王翎.老年卒中相关性肺炎病多重耐药菌特点及危险因素分析[J].实用老年医学,2016,30(8):672-675.

[4]胡付品,朱德妹,汪复,等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2012,12(5):321-329.

[5]金远林,周凌云.论“瘀”与中风[J].云南中医学院学报,2012,35(10):34-36.

[6]李忍.祛瘀生新法治疗卒中相关性肺炎的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2014.

(收稿日期:2018-09-14 编辑:刘国华)

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