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《金匮要略》《傅青主女科》妊娠病篇比较探析

发布时间:2020-10-21点击量:110

引用:高建,高张敏,王娟,张滢丹,刘宏奇.《金匮要略》《傅青主女科》妊娠病篇比较探析[J].中医药导报,2020,26(3):101-102,105.

《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著,妇人病3篇是现存医籍中对妇人病比较完整的记述,其中“妇人妊娠病脉证并治第二十”专论妇人妊娠病,全篇共有原文12条,载方9首。《傅青主女科》系清代傅山所作,是一部影响深远、颇具临床价值的中医妇科专著,全书分为上下二卷,下卷妊娠篇专述妊娠病,共有原文12条,载方12首。两书皆对恶阻、胞阻、胎漏、胎动不安、子肿等妊娠常见疾病有详细的论述,此外《金匮要略》论及子淋及妊娠养胎,《傅青主女科》又有子悬、子鸣、子狂等的论述。现总结比较张仲景与傅山关于妊娠病诊疗特色的异同,以更好地服务于临床。

1 妊娠病的诊疗思路比较

在妊娠病的诊疗思路上,张仲景重脉象,脉证合参;傅山抓主证,求病因。张仲景重鉴别,傅山求创新,对各病的立论不落古人窠臼。

1.1 张仲景审脉重鉴别 《黄帝内经》《难经》以下,重脉首推张仲景[1]。张仲景全书尤重脉象,妊娠病亦不例外。从撰写体例上,《金匮要略》妊娠篇题目为“妇人妊娠病脉证并治”,且脉又列于证之前,表明其诊疗原则是脉证合参,证不离脉。如:(1)开篇首言妇人脉象,“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”[2]。后世认为妊娠血聚气传,经水不行至60日始凝成胎,60日前胎未成,阴气衰,故小弱[3]。张仲景脉证合参阐明了妊娠初期阴阳失调的病机。(2)“妇人怀妊六七月,脉弦,发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如煽,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”[2]后世认为脉弦乃虚寒,发热乃虚阳外浮之假热[3],以脉阐述了妊娠腹痛阳虚寒盛的病机,同时脉证合参将妊娠腹痛与外感发热相鉴别,可见张仲景对脉象的重视。原文关于病机的直接描述较少,论述格式皆脉证合参以阐释病机。

张仲景治妊娠病常与他病或正常妊娠相鉴别,如妊娠呕吐与他病、癥瘕与妊娠胎动、不同原因导致的妊娠下血之间的鉴别。如:(1)“妇人得平脉”与“无寒热”,提示既非里证,又非表邪,内外无病而见渴不能食者,乃妊娠之故也,通过脉证结合明确将妊娠呕吐与表里病相鉴别;(2)“妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止”[2],指出经断前三月,月经异常,三月胎动,按之硬痛,其胎动部位不在脐下小腹部,而在脐上者为癥病而非妊娠胎动也,此胚与衃之鉴别。并提出若世人混淆两证之不同,以癥作胎,以胎作癥,则治法迥异,结局将大相径庭;(3)“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”[2]程林认为,漏下者为激经,半产后下血者为堕胎,妊娠下血腹中痛着为胞阻[4]。虽是妊娠下血,然亦有激经、堕胎、胞阻之不同。可见张仲景注意鉴别,辨证严谨,实乃警示后人辨证详明准确的重要性,尤其在妊娠病的辨证中更应注重鉴别,妊娠病的用药与平常用药不同,去病须兼顾胎元,治病与安胎并举,稍有不慎,轻者伤胎,重者胎去难留。故鉴别诊断在治疗妊娠病中非常重要[5]。

1.2 傅山探因求创新 与张仲景重脉不同,傅山每论一病一证,必探其病因,别其异同,叙症简略,述证不言脉,言简意赅,便于临床掌握。如:妊娠见食憎恶者为恶阻,属肝血太燥,而非肝郁气滞也;妊娠浮肿一证非湿气使然,乃肺脾气虚所致;妊娠少腹疼者,实系脾肾亏虚也,因胞胎虽系于带脉,而带脉实关于脾肾;妊娠跌损者,虽外伤为因,但内之气血素虚为其根本。傅山略脉象,从证不从脉,并非其不懂脉,实为普及医学,使“精医者固足以资识见,即未精医者,亦可辨其证而用其方也”,此傅氏医著从证不从脉之本旨[6]。临床医生不可有所误解,还应注意脉证合参。

对妊娠病的论治,傅山注重创新,师古而不泥古。(1)在文体上,采取《孟子》的笔调,不袭成言,先提出反面意见,然后正面加以反驳及阐述,深入浅出,且有鉴别之义,其文体立论皆不落古人窠臼[7]。如妊娠恶阻的论述中,“人皆曰妊娠恶阻也,谁知肝血太燥乎!”[8](2)临床立法组方严谨,重古而不拘于古,根据病证灵活选用古方加减或创制新方,讲究方证对应[9]。如妊娠篇中加减补中益气汤原方出自李东垣,原治脾胃病,而傅山却化裁治疗妊娠浮肿,安奠二天汤、顺肝益气汤、解郁汤、安胎五方等皆为傅山所创。(3)辨证论治中,继承古人脏腑经络辨证,然亦有创新,重视肝脾肾三脏之调补。如平肝法之顺肝益气汤,同补脾肾之安奠二天汤等。

2 妊娠病的治则治法规律比较

两位医家在治法上皆攻补兼施,以达“养胎不留邪,祛邪不伤正之效”。但张仲景主张祛病以安胎,善于攻伐;傅山主张安胎以消症,善补益,寓祛邪于补益之中。脏腑辨证论治,张仲景重视肝脾,傅山重视肝脾肾[10]。

2.1 张仲景去病以安胎,傅山安胎以消症 两书所论妊娠病各有异同,对比两书妊娠篇治疗的共同疾病及其余疾病,发现张仲景治疗妊娠病主张祛病以安胎,治法上善攻伐,稍加补益,所用药物较峻烈,以消积聚之实邪;傅山以安胎为主,胎安则病消,治法善补益,用药多纯合和,无碍胎流产之虑,临证可互参。如两书同治恶阻,张仲景认为是胃寒饮逆而致,以干姜人参半夏丸治之,方中干姜、半夏以温中蠲饮,少佐人参以扶正安中,邪去而胎安。而傅山认为是肝血太燥,以顺肝益气汤治之,方中当归、白芍益肝血,人参、白术、茯苓健脾,陈皮、砂仁、神曲开胃,熟地黄滋肾,益肝滋肾而胎安症消。同治子肿一证,张仲景认为系胎阻气机,水湿停聚,治以葵子茯苓散,方中冬葵子直入膀胱利其癃闭,佐茯苓亦本脏利水药也。傅山认为系肺脾气虚,治以加减补中益气汤升提肺脾之气,方中药物以补气生血为主,只佐一味茯苓利湿,且茯苓虽可渗湿,也仍有健脾清肺之功,终是以分湿邪而达益气血安胎之效。

在妊娠篇的其余疾病中,张仲景几乎皆使用祛邪之法,而傅山即便是火热之证,治疗时仍不忘顾护正气,寓清火于补益之中[11]。张仲景治疗因癥害胎的胎动不安,以桂枝茯苓丸消癥安胎;阳虚寒盛所致妊娠腹痛,以附子汤扶阳祛寒安胎。傅山治疗因胃火炎炽所致的妊娠腰腹疼、渴、汗、躁、狂一证,并非以大寒之品专泻阳明胃火,而是以滋水泻火法治之,且泻火滋水时仍不忘补气,使“水气得旺,则火气自平”,方用熄焚安胎汤,以生地黄一两养阴,天花粉增液,人参、白术益气以生血,青蒿、知母虽为清热之品,但仍有滋阴之功,寓清火于补益,全方并无一味大寒之品,祛邪而不伤正[12];治疗妊娠跌损,方用救损安胎汤,于大量当归、生地黄、白术等补益气血之品中加入少量乳香、没药、苏木之类,以达“去瘀不伤胎,安胎而不留瘀”之效;妊娠中恶一证,症见痰多吐涎,鬼神祟恶,腹痛胎顶,诸症虽为痰起,但傅山认为“宜以治痰为主,然治痰必至耗气,气虚而痰难消化,胎必动摇。必须补气以生血,补血以活痰”。方用消恶安胎汤,以当归、白芍、人参、白术等药补气生血以活痰,少加天花粉以清热消痰,而达“气血不亏,痰亦易化”之功[13]。

2.2 张仲景重肝脾,傅山重肝脾肾 在脏腑辨证论治方面,张仲景重视肝脾,认为妊娠期间,肝脾二脏保持协调至关重要,因肝主藏血以养胎,脾主运化以充肝血,肝血充足则能疏泄脾土,使脾土健运,气血源源不断,胎得其养。若肝脾失调,血虚湿浊内生,阻遏气机,则胎失所养。全篇载方9首,肝脾同调者4首。桂枝茯苓丸中桂枝、芍药、牡丹皮、桃仁养肝祛瘀,茯苓温阳健脾利湿,肝脾同调,消癥安胎;肝脾不和,湿停血滞所致的妊娠腹痛,当归芍药散方用川芎、当归、芍药益血之虚,白术、茯苓、泽泻除水之气,使肝脾调和,腹痛自愈,胎自安矣;妊娠养胎之当归散与白术散,土木同治,当归散兼除湿热,白术散兼散寒湿。

傅山多从肝脾肾三脏立论,认为此三脏为冲、带、任脉之本,与胞胎密切相关[14]。故治疗尤重疏肝,善补肾水,平肝以扶脾,扶脾以补肾,肝脾肾三脏同治。全篇12方,涉及肝脾肾三脏者6方,或肝脾肾三脏同调,或肝肾同治、脾肾同治、肝脾同调。如:妊娠恶阻之顺肝益气汤,方中当归、白芍益肝血,熟地黄滋肾阴,人参、白术、茯苓健脾,脾健则津血有源,肝肾精血充足养胎,同时于补益中稍佐紫苏子、陈皮等理气之品,胎安而呕恶自除;妊娠多怒堕胎之利气泄火汤,肝肾同治,方中熟地黄、当归、白芍以滋肝而壮水之主;妊娠少腹疼之安奠二天汤,方中人参、白术、山药、白扁豆健脾以养后天,山茱萸、杜仲、枸杞子补肾益精而养先天,同补脾肾,固胞胎气血;妊娠吐泄腹痛之援土固胎汤,亦脾肾同补;治妊娠子悬胁疼之解郁汤,其中砂仁、薄荷、栀子疏肝开郁,当归、白芍养血柔肝,人参、白术、茯苓健脾,使水精四布,肝脾同调,胎自安矣。

3 妊娠病的遣方用药特色比较

两位医家在妊娠病的遣方用药方面,皆遵《黄帝内经》“有故无殒亦无殒也”“衰其大半而止”的妊娠期用药原则,《医学心悟》亦谓:“有病则病当之,故毒药无损乎胎气”。在辨证准确的前提下,注重药物用量与炮制及配伍。在剂型选用上各有特色,张仲景用多丸散,傅山多用汤剂。两位医家虽采用形式不同,但本旨实同。

3.1 张仲景之有故无殒之法 张仲景所用妊娠禁忌药有附子汤之附子,桂枝茯苓丸之桃仁、牡丹皮、桂枝,干姜半夏人参丸之半夏,葵子茯苓散之冬葵子,当归芍药散之川芎等。其中附子大辛大热有毒,有耗津液、损胎元之弊,《名医别录》载其“又堕胎,为百药长”。桂枝、牡丹皮、桃仁有活血化瘀之效,冬葵子,性滑利,有滑胎之险,半夏辛温,有毒,川芎味辛走窜,均为妊娠慎用之品[15]。非临床辨证准确者,岂敢轻易用之?张仲景用之多从4个方面把控:(1)服法上每次服用剂量小、药量渐进、不可久服。如葵子茯苓散、当归芍药散每次只服“方寸匕”;桂枝茯苓丸每次服“兔屎大”,每日食前服1丸,不知,加至3丸;葵子茯苓散不可久服,小便利则停,所谓“中病即止”,以免伤气动胎。(2)通过炮制降低药物毒性。如:附子久煎;桃仁去皮尖,熬,因桃仁之毒,皮尖中含量尤大,故去之,且此毒经过加热可以降低或消除,故熬;半夏使用制半夏。(3)与扶正之品配伍使用。如:附子、半夏与人参等益气补虚、扶助正气之品配伍使用,以防伤胎;川芎与白术、倍量的芍药等配伍,防动胎之弊。(4)使用丸散之剂,以缓消诸症。原文9方除附子汤、胶艾汤,皆为丸散之剂。

3.2 傅山之有故无殒之法 傅山所用妊娠禁忌药有援土固胎汤之附子、润燥安胎汤和助气补漏汤之益母草、救损安胎汤之苏木、乳香、没药。益母草,乃活血化瘀、滑利之品,有堕胎、伤胎之虞,而《傅青主女科》妊娠篇中却两处出现,一用于妊娠口干咽疼,一用于气虚胎漏,且全书唯妊娠病中用之。苏木、乳香、没药等活血药亦当慎用。傅山用之多从三方面把控:(1)方剂中用量极轻,附子5分(1.5 g),傅山曰:“妊娠忌桂附,是恐伤胎,岂可多用,小热之品,计之以钱,大热之品,计之以分”[8];益母草只用1~2钱(3~6 g),苏木、乳香、没药也只用1~3钱(3~9 g);(2)与大量补益气血之药配伍,以达祛瘀不伤正之效;(3)用药中病即止,“不必三剂也”,上述方剂皆二剂则症消。

4 结   语

综上,两位医家在诊疗思路中各有侧重,张仲景审脉重鉴别,傅山探因求创新,在治则治法上,二者皆攻补兼施,然张仲景善攻,去病以安胎,傅山善守,安胎而症消;脏腑辨证,张仲景重视肝脾,傅山肝脾肾同调;在遣方用药中,二者皆遵循《黄帝内经》“有故无殒”之旨,大胆应用妊娠禁忌药物,张仲景多以丸散缓消诸症,傅山以汤剂二剂而症消。二者比较发现,两书所论妊娠病在疾病类型、诊疗、治法及用药方面互相补充,临证互参,可拓展思路,其治疗经验值得进一步继承与发扬。


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(收稿日期:2019-05-12 编辑:罗英姣)

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