国医大师张学文治疗原发性嗜睡的思路与方法

引用：董斌，刘绪银，张宏伟，张学文.国医大师张学文治疗原发性嗜睡的思路与方法[J].中医药导报，2019,25(1):27-29,34.

美国睡眠协会2000年的一份调查研究结果显示，43%的成年人每月可有数天出现嗜睡，并影响其日常活动；20%的成年人甚至每周都有几天出现嗜睡[1]；嗜睡会影响人的学习、工作效率，会造成注意力不集中、情感障碍等危害。国医大师张学文教授从事中医临床工作60余年，在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有所研究。笔者侍诊张师5年，张师治疗原发性嗜睡症经验颇丰，现将其临证的思路介绍如下。

1 病因病机

嗜睡症又称为原发性嗜睡症、非器质性嗜睡症，是指患者易倦嗜睡，呼之即醒，醒后又睡的一种病态[2]。中医学无“嗜睡”病名,根据嗜睡症的临床特征，张师认为属于中医“多寐”“多眠”“欲寐”“多卧”等范畴,称为“但欲寐”[3]。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”说明睡眠与阴阳、营卫之气的运行有关。《灵枢·大惑论》曰：“卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也”“故肠胃大则卫气行留久，皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣。”《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”由《内经》论述可知正常的寐寤取决于阴阳二气的升降出入，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。任何原因导致阴阳的升降出入失常，即阳不出阴均可造成多寐[2，4]。嗜睡的主要病机为阳虚、湿阻、痰热、瘀血,导致阳气升降出入失常而致脑窍失荣。

肾藏精，为先天之本，肾阳主一身之阳；因先天禀赋不足，或年老体衰，或失治误治，或忧思、劳累、房事过度，或寒邪湿邪伤阳，导致阳气虚衰，神气不足，精明之府失于清阳之荣，故而嗜睡。《诸病源候论·嗜睡候》曰：“嗜眠者，古人有肠胃大，皮肤涩者，则令分肉不开解，其气行于阴而迟留，其阳气不精神明爽，昏塞，故令嗜眠”[5]。脾胃为后天之本，气血生化之源，若调摄失当，脾胃虚弱，久居湿地，湿邪侵袭，导致湿邪困脾，清阳不升，脾气虚弱，中气不足，不能上荣，头失所养致困倦易睡；饮食失节，长期过食肥甘厚味、辛燥之品，损伤脾胃，升降失常，清阳不升，上输不足脑失充养而嗜睡。《丹溪心法》云：“脾胃受湿，沉困无力，怠情嗜卧[6]。”痰浊阻窍多因脾胃素虚，运化无力，痰湿内生，壅滞经脉，痰蒙心窍，心神被蒙，可致神志朦胧，昏睡不醒。大病久病，脏腑失调，痰浊内生，阻滞血脉，或情志内伤，气滞血瘀，血脉瘀滞，或跌仆损伤血脉，血脉瘀滞，致瘀血阻滞，脉道闭塞，气血运行失调，阳气不能畅达全身而致嗜睡，或由瘀血阻滞清窍，故致神志昏蒙，神倦嗜睡。在病理演变发展过程中，因上输不足，常致脑络失充而绌涩迂曲不畅，气血瘀滞，血不利则为水，水停则成痰，痰瘀互结又壅滞脑窍脑络，形成恶性循环，病情进一步加重。张师认为本病属中医脑病，其病位在脾肾，病性为本虚标实。本虚为脾肾阳虚、脑窍失养；标实为湿阻、痰热、瘀血等阻滞脉络，蒙塞清窍，脑窍失养。

2 治疗思路

张师认为嗜睡证治总以温阳益肾、健脾化痰、活血化瘀、开窍醒神为要，然据其虚实夹杂不同，仍当分证辨治，不可一味补肾温阳，当补气健脾，解郁化痰，活血祛瘀利水，一味大剂滋补则反生壅堵，使清窍益虚，瘀阻益重，势得其反。嗜睡为慢性疑难病，治疗宜缓图治，否则欲速不达。只有痰化瘀去，血脉流利，方可使清阳上汇于脑，脑得充养。本病初起常是湿邪困脾，痰浊阻滞，清阳不升，脑失所养，治疗以健脾化湿，化痰通络为主。继续发展，虚证明显，以化痰通络，益气活血，温肾助阳为主。

张师根据多年经验制定了基本方新加菖蒲郁金汤：石菖蒲10 g，郁金12 g，姜半夏10 g，丹参15 g，川芎10 g，合欢花15 g，菊花10 g，决明子15 g，山楂15 g，生甘草6 g。方中石菖蒲味辛、苦,性微温，归心、胃经，有化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智的功效；石菖蒲芳香走窜、开窍醒神，广泛用于闭证、神昏的治疗；郁金味辛、苦，性寒，归胆、肝、心经，有凉血止血、活血行气止痛、利胆退黄、清心解郁等功效。二药相伍芳香开窍，化痰醒脾为君药。姜半夏其味辛，性温，有小毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、温阳运中的功效，为臣药，加强君药化痰醒脾的功效；合欢花性平，味甘，归心，脾经，有解郁安神的功效。张师最喜用丹参，认为丹参活血化瘀药力平和，行瘀而不伤正。生化之机未损则新血自生；从而起到间接的补益作用，是亦以通为补之意。故有“一味丹参，功同四物”之说，久服不伤正气，无论虚实皆可使用。川芎性温，味辛，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛的功效。决明子、菊花清热、明目、开窍；山楂健脾活血、化浊醒脾；通过健脾、化痰、化瘀等不同途径开窍醒脾，为方中佐助药。生甘草能调和诸药为使。现代药理研究认为石菖蒲对中枢神经有双向调节作用，既可镇静安神（镇静、抗惊厥），又能醒脑开窍（兴奋、抗抑郁）[7]；郁金主要应用于癫痫发狂、热病神昏以及肿瘤、慢性胃炎、心血管病、精神分裂症等疾病的治疗[8]；半夏具有镇咳、祛痰、抑制消化道溃疡、镇痛、降血脂、抗肿瘤等作用[9]；合欢花有镇静、抗抑郁作用[10]；丹参可通过多环节、多途径、多靶点改善脑缺血再灌注损伤，改善血液流变学及血小板功能，保护心血管系统，保护听力等[11]；川芎可作用于心脑血管系统、神经系统、呼吸系统等多个系统，具有改善血管内皮功能及冠状动脉血流量、降低血流阻力及血压、抗氧自由基、抗炎、抗癌、抗血小板聚集、抗血栓形成、保护神经等药理作用[12]。

3 辨证论治

3.1 阳气虚衰 证候：嗜睡，多梦，精神衰惫，行为迟缓，形寒肢冷，小便清长，便溏，舌质黯淡，苔白，舌体胖有齿痕，脉沉细缓。治法：温补脾肾，开窍醒神。方药：新加菖蒲郁金汤合金匮肾气汤加减，健忘者可酌加益智仁、胡桃肉开窍醒神、益智；肾阳虚重者可加龟甲胶、鹿角胶等血肉有情之品益精血、填脑髓，荣清窍，醒神；小便失控加益智仁、山茱萸、桑螵蛸补肾固涩；便溏者可用四神汤，温补脾肾；腰膝酸软加杜仲、桑寄生、续断等补肝肾，强筋骨。

3.2 湿邪困脾 证候：嗜睡眠多，头身困重，小便少，大便黏，舌胖大，苔白厚腻，脉濡或滑。治法：醒脾开窍，健脾燥湿。方药：新加菖蒲郁金汤合六君子汤加减。以石菖蒲、郁金开窍化痰醒脾以治其本；陈皮、姜半夏燥湿化痰，温阳运中；党参、白术健脾益气；合欢花、百合解郁、安神；决明子、菊花清肝热、疏脑热、明目；丹参、川芎活血化瘀；山楂健脾活血、化浊醒脾。脾气不足者，可加黄芪健脾益气；湿邪缠绵者可加藿香、佩兰、薏苡仁健脾化湿祛邪。

3.3 痰浊痹阻 证候：嗜睡频频，疲倦乏力，神志不清，呼叫难醒，喉中痰鸣，口吐涎沫，梦多，打鼾，舌有齿痕，苔白厚腻，脉滑或沉缓。治法：化痰醒脾，开窍解郁。方药：新加菖蒲郁金汤合二陈汤加减。以陈皮、姜半夏、浙贝母、天竺黄、胆南星化痰醒脾开窍，醒神；茯苓健脾渗湿，促进津液运行，以杜生痰之源；郁金、枳壳、陈皮行气开郁，化痰行血；酸枣仁、远志等化痰开窍，增智醒神。如伴有神志不清，情绪急躁者可加青礞石、海浮石等化顽痰，安神开窍；痰瘀化热者可用黄连温胆汤加减；如咯痰如清水，形寒肢冷者可加肉豆蔻、砂仁、桂枝、淡附片等温化痰饮，开窍，所谓“病痰饮者当以温药和之”；痰瘀互结者，酌加赤芍、桃仁、红花等活血化瘀之品，以防病势缠绵难愈，变证纷纭。

3.4 气滞血瘀 证候：头刺痛，嗜睡多眠，口唇紫暗，情绪急躁，舌质紫黯有瘀斑瘀点，苔白，脉沉细或细涩。治法：理气活血，化瘀开窍。方药：新加菖蒲郁金汤合清肝活血汤加减。清肝活血汤是张师经验方，以栀子、柴胡、郁金等清肝开窍，解郁醒脾；白芍、赤芍养血活血柔肝；决明子、菊花清肝热、疏肝热、明目，醒脑；地龙、水蛭、夏枯草活血通络；川牛膝补肝肾，引血下行，活血化瘀；磁石平潜肝阳；川芎、红花、桃仁、当归活血化瘀；桂枝温经行瘀，通阳化气。如伴有神疲乏力、少气懒言等气虚症状者加党参、黄芪益气活血；血不利则为水，嗜睡症也常伴有水瘀互结，当活血化瘀利水，加白茅根、泽泻、通草等活血利水，通窍醒神。

4 典型病案

患者，男，24岁，现居辽宁。2016年5月19日初诊。患者5年前不明诱因出现发作性嗜睡，乏力犯困，最长睡眠时间达30多小时，1个月严重时可达5~7次，平时每天睡16ｈ以上，曾在当地医院就诊，颅脑CT等检查皆正常，诊断为嗜睡症，予口服谷维素、莫达非尼、利他灵等治疗，无明显好转。刻下症见：难以叫醒，心烦，脾气急躁，大便时干时溏，纳差，犯困，醒后四肢关节困疼，痰多色白，记忆力差，小便调，舌质淡红，苔稍厚腻，舌体胖大齿痕明显，舌下脉络迂曲，脉细弦略滑数。血压126/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西医诊断：原发性嗜睡；中医诊断：多寐，辨证：痰气郁滞，清窍失养。治则：理气化痰，开窍醒神，拟方菖蒲郁金汤合二陈汤加减，处方：石菖蒲10 g，郁金12 g，生栀子10 g，橘红10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，佩兰10 g，山药15 g，远志6 g，连翘15 g，天竺黄10 g，胆南星10 g，焦三仙各15 g，鸡内金10 g，酸枣仁12 g，麸炒苍术、白术各10 g，生甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎，早晚分服，药渣加水煎泡足1~2次。

2诊：2016年6月21日，嗜睡症状较前改善，每日睡眠时间持续7~16 h，夜间入睡较迟，偶心烦，大便时干时溏，纳差，舌质淡，边有齿痕，苔白厚腻，舌下脉络迂曲，脉细弦略滑。效不更方，前方去橘红，山药，加白豆蔻6 g。30剂，1剂/d，水煎，早晚分服，药渣加水煎泡足1~2次。

3诊：2016年9月6日，嗜睡症状改善明显，睡眠时间较前短，睡时有惊叫声，纳可，大便可，舌质淡，边有齿痕，苔白稍腻，舌下脉络迂曲，脉细弦略数。效不更方，前方去苍术、白术，加琥珀6 g，丹参15 g。30剂，1剂/d，水煎，早晚分服，药渣加水煎泡足1~2次。

4诊：2016年10月20日，嗜睡症状改善明显，睡眠时间10 h左右，睡时已无惊叫声，大便稍溏，量少，小便可，舌质淡，边有齿痕，苔白稍腻，舌下脉络有少许瘀丝，脉沉细略弦。效不更方，前方去酸枣仁，远志，加藿香10 g，红花6 g。40剂，1剂/d，水煎，早晚分服，药渣加水煎泡足1~2次。

5诊：2016年12月1日，嗜睡症状改善明显，睡眠时间8~9 h，二便调，纳可，舌质淡，边有齿痕，苔白稍腻，舌下脉络有少许瘀丝，脉沉细。效不更方，前方去藿香，加陈皮10 g。30剂，1剂/d，水煎，早晚分服，药渣加水煎泡足1~2次。上药服完后予疏肝解郁，化痰健脾，醒脑通窍之丸药，以善后巩固。处方：石菖蒲30 g，郁金30 g，生栀子30 g，陈皮30 g，姜半夏30 g，茯苓30 g，佩兰30 g，山药30 g，远志15 g，连翘30 g，天竺黄30 g，胆南星30 g，焦三仙各30 g，鸡内金30 g，酸枣仁30 g，麸炒苍术、白术各30 g，琥珀15 g，丹参30 g，红花15 g，藿香30 g，白豆蔻15 g，天麻30 g，浙贝母30 g，生甘草20 g。上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服9 g。服丸药期间，病情平稳，食纳可，眠可，大便可，小便正常，一切复常。

按语：本案患者初始乃因痰湿血瘀，清窍失养，病久失治，故表现发作性嗜睡，乏力犯困5年余。证属痰气郁滞，清窍失养；故治当理气化痰，开窍醒神，拟方菖蒲郁金汤合二陈汤加减，药进30剂，病情减轻，故2诊仍守前方，大便时干时溏，纳差，继续上方去橘红、山药，加白豆蔻6 g，继服30剂，病情明显减轻，3诊时稍事加减，至4诊病情基本稳定，症状明显缓解，直到5诊均在初诊之方的基础上守方加减，最终顽疾治愈。

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