清代医家治疗温病的三焦用药特点探研

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丁鑫，钱占红.清代医家治疗温病的三焦用药特点探研[J].中医药导报,2019,25(15):31-33.

新的传染病高发是现今全球面临的一个重要课题，西医在针对病原防治中，存在抗病原微生物药长期使用发生菌群失调或严重副作用的弊端，而中医药治疗则弥补了其不足，并发挥了重要作用。明清时期是我国传染病及热病猖獗时期，此期医家用中医药辨证救治了大量传染病，积累了一定经验，温病学在此期迅速崛起，尤以卫气营血、三焦辨证为其标志。这些温病理论和临床经验为现代中医药治疗传染病及热病提供了借鉴。笔者对明清温病医案已从卫气营血角度探研其用药规律[1-2]，本文拟从三焦角度建立数据库并探研清代医家治疗温病的用药特点。

1 资料与方法

1.1 医案来源 入选医案选自曹洪欣主编的《温病大成》[3]，该著作包括清代的120部温病医案。符合课题入选标准的有73部清代温病医案，其中符合证候标准的温热类医案1065则，湿热类医案2343则。

1.2 入选标准 （1）参照2016年出版全国高等中医院校十三五规划教材《温病学》（第十版）证候划分标准[4]，医案中有温热、湿热主证及用药者；（2）同一医案，有多次复诊，只入选有不同证候、方药变化者。

1.3 排除标准 （1）医案为医话、医论形式者；（2）表述不规范，容易产生歧义的医案；（3）有证无药或有药无证的医案；（4）证候纯虚无邪、方药纯补者。

1.4 注意事项 （1）本研究医案以病证性质为依据，划分为温热、湿热类上中下三焦证候；（2）介于上中下三焦之间的证候，根据证候及用药偏重，划分在不同的阶段；（3）药名及各药的性、味、归经均以《中医药大辞典》所载为准[5]；（4）数据库有研究意义药物百分比均在上中下三焦各阶段证候医案的10%以上。

1.5 统计学方法 将收集好的数据输入Excel 2003中进行统计，建立温热类、湿热类医案三焦证候药物数据库，统计温热类、湿热类三焦证候所用药物的频数，依据频数表结果，把药性与病机结合，分析其证候在三焦不用阶段的用药特点。

2 结   果

2.1 温热类 温热类温病上焦用药多以辛凉、味薄、质轻、花叶类药物为主，如连翘、桑叶、牛蒡子、桔梗、枇杷叶、薄荷等；温热类温病发展至中焦，其热象、化燥伤阴特点更为明显，故用知母、麦冬、生地黄、黄芩、粳米、栀子、大黄等体现清热泻火、滋养胃阴、通下逐邪之意。（见表1）

2.2 湿热类 湿热类温病上焦用药除了注重病位及热邪的特点外，还需顾及病性湿的特点，用藿香等芳香以化浊。湿热病邪从外感受，发病亦由表入里，多与饮食有关，所以其病邪易直接犯脾胃。中焦不治将传上、下二焦，可见中焦脾胃功能是决定病情转归的重要阶段，故半夏、厚朴、苍术、神曲、黄芩、黄连、滑石、泽泻、枳壳等即是健脾燥湿、清热利湿、行气消痞、调和脾胃之意。（见表2）

清代医家用药不失吴鞠通治上者以轻、治中者以平，治下者以沉的原则。温病发展至下焦，无论温热、湿热类温病，均是疾病的后期，阴精已大衰，用味厚质稠等介类及血肉有情之品来重镇潜阳、育阴填髓，表中频数较高药物体现了这一点[6-8]。

3 分   析

“三焦”一词，首见于《内经》，是上焦、中焦、下焦的合称，为部位之“三焦”，“三焦”亦是六腑之一。其功能可主持诸气，总司全身的气机和气化，为水液运行的道路。在三焦的现代研究中，其统合了脏腑功能，完成机体的能量代谢过程[9]。清代医家吴鞠通继承叶天士之论，结合自己临床辨治温病的实践体会，著《温病条辨》一书，该书以三焦辨证为体系，对外感温病上中下三焦证候给予理法方药的全面辨析。故清代医家重视三焦脏腑功能和气机的畅达。

3.1 注重肺的功能 叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺”，说明了邪气与脏腑的易感性，温热性质温病的前期及极期多以肺症咳、喘、咽、鼻、喉等证为主，体现了中医邪气“口鼻”邪入通于肺与现代医学呼吸道感染及传染性病种邪入途径的一致性。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》论述三仁汤时言：“湿为胶滞阴邪……惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”可见吴氏治疗湿热性温病注重宣肺化气[10]。肖凯[11]临床观察到湿热郁阻三焦亦可致金实不鸣。三焦药物频数结果显示不论温热、湿热，杏仁、贝母、桔梗频次居首，这类药均不属清热质轻之品，主要是宣肺、化痰、畅达上焦气机，针对肺宣肃失职，肺气不利引起咳、喘等症状和上焦气机不利的病机，在祛邪的同时必须注重上焦脏腑肺的功能，才能有利热邪之透达。

3.2 注重中焦脾胃的功能 关于湿邪留恋三焦，叶天士在《温热论》已有论述，如第7条：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。湿热之邪久羁气分，既不外解，也不内陷营血分，可留于三焦。三焦主气机升降出入，通行水道。邪留三焦，则湿阻热郁，气机郁滞，水道不利。湿热病是湿与热两种邪气同时侵袭人体为患，故其治疗当从祛湿和清热两方面入手。然而湿与热合，热在湿中，湿不祛则热不清，所以治疗重点在于祛湿。湿热类三焦药物频数显示藿香等辛香芳化、轻扬宣透之品频次高，宣发肺气、疏通肌腠，使腠理通达，则微有汗出，湿邪可从汗解，适用于上焦湿热证候，《内经》提出“开鬼门，洁净府”的治则，即通过发汗而使皮毛腠理开张祛湿出表[12]；半夏、厚朴、白术、苍术、草果、大腹皮等辛温、苦温药物相配，辛开苦降，燥化湿邪，调理脾胃，使之升降平衡，适用于中焦湿重于热证候，体现了吴瑭所言“湿乃阴邪，非温不解”之理[13]；黄芩、黄连、栀子等苦寒之品清热燥湿，适用于中焦热重于湿证候；茯苓、泽泻、猪苓、滑石、薏苡仁等淡渗利湿之品，使重浊之湿邪沉于下而渗于外，适用于下焦湿热证候。薛生白在《湿热病篇》言：“邪由上受，直趋中道”“湿热病属阳明太阴者居多”，湿邪最易困阻脾胃，影响其运化功能，故治疗湿热病时，常配入槟榔、神曲、麦芽、山楂等健脾益气，醒胃消导之品，以促进水湿、水谷之运化；湿邪重浊黏滞易阻滞气机，故治疗湿热病时须适当配伍理气行滞之品，其频次居中，归脾胃经。由于湿邪属弥漫性的浊气，特别湿热合邪，热蒸湿动，湿邪很容易向周身弥漫，故湿热病往往容易造成上中下三焦同时出现症状，成为以脾胃为中心，弥漫全身的病变。所以湿热类气分证在祛邪时，选药上须顾及脾胃运化功能。

4 小   结

清代医家治疗温病三焦用药注重三焦脏腑功能和气机通畅：温热类医案病位主要在肺，药物多用杏仁、贝母、橘红、瓜蒌、紫苏子、桔梗等宣肺化痰、宣通上焦气机；湿热类三焦兼顾，药物多用橘红、茯苓、半夏、厚朴、滑石、枳壳、藿香、青蒿、石菖蒲、荷叶等苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利湿，并能畅达三焦气机，湿去气畅则热易外透。脾胃运化水湿且运化水谷，故除了高频次的神曲，还可以用山楂、麦芽、槟榔等消导助运类药物减轻脾胃运化负担。可见清代医家用药遵吴鞠通三焦用药之理，但在病情复杂的情况下不失灵活，切勿胶柱鼓瑟。

参考文献

[1]丁鑫，王乐平.清透法在清代温病医案湿热证用药规律的研究[J].中华中医药学刊，2015，33(1)：131-134.

[2]丁鑫，王乐平.清透法在清代温病医案温热证用药规律的研究[J].中华中医药学刊，2014，32(9)：2240-2242.

[3]曹洪欣.温病大成·第五部[M].福州：福建科学技术出版社，2008：3-912.

[4]马建.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2016：16，34，39-40.

[5]中国中医科学院.中医药大辞典[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：1010.

[6]郭敏，陈宝贵.《温病条辨》三焦病证临床辨治用药研究[J].新疆中医药，2017，35(4)：57-59.

[7]口维敏.《温病条辨》三焦温病用药规律探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(2)：145-146.

[8]王国义.浅析《温病条辨》三焦证治及用药特点[J].河南中医，2011，31(3)：229-230.

[9]刘风竹，王颖晓.三焦理论及临床研究概况[J].中国中医药信息杂志，2018，25(1)：136-140.

[10]耿学英，宋乃光.吴鞠通论治湿热病特点探析[J].中华中医药学刊，2009，27(2)：417-418.

[11]肖凯，刘杰文，陈宝国.从湿热郁阻论治金实不鸣[J].江西中医药，2018，49(2)：15-16.

[12]陈刚.《内经》论“湿”述要[J].中华医学实践，2003，2(9)：829-831.

[13]张永，胡勇，欧阳孙孟，等.吴瑭运用温热药治疗温病的理论初探[J].中医药导报，2017，23(12)：11-12.