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【医案】沈计荣运用藤类药辨治痹证经验撷英

发布时间:2020-05-29点击量:145

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夏天卫, 张超, 姚晨,等. 沈计荣运用藤类药辨治痹证经验撷英[J]. 中医药导报, 2019(15):126-129.

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气机运行,导致筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的疾病。相当于现代医学中骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病[1]。目前全球10%的医疗行为与骨关节炎等痹证相关[2-3]。中医治疗痹证具有一定的特色与优势,藤类药也是诸多医家的常选之品,但系统整理及相关创新性的报道较少。沈计荣是中国中西医结合骨关节病学组副组长、江苏省中西医结合学会骨伤科专业副主任委员。沈计荣临证30载,尤擅痹证诊治,积验颇丰,见解独特。笔者有幸跟师侍诊,受益匪浅。现将沈计荣创新运用藤类药治痹的经验简介如下。

1 理论基础

《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”[4]。张仲景在《金匮要略》中提出:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。”[5]《景岳全书》载:“痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”[6]均指出痹证是由外受风寒湿热之邪,痹阻经络肌骨之间,影响气血运行而为病。

清代温病大家叶天士在《临证指南医案》中指出:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其他为败痰凝瘀,混处经络。”[7]指出痹证多因气血津液流通受阻,郁滞络脉,日久相互搏结,形成痰饮、瘀血等病理产物,导致络脉失和。“痛为络脉失和”[8],最终造成疼痛。叶氏进一步提出“经主气,络主血,久病血瘀”,“初为气结在经,久则血伤入络”,“久病入络”[9]。基于“久病入络”而具有病久根深、病机错杂、胶锢难解的特点,叶氏治疗上主张“以通为用”、“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”(痹门·鲍案)、“数年宿病,勿事速攻”(痹门·某案)、“大凡络虚,通补最宜”(木乘土门·吕案)[7]。对于通络之法,叶氏认为“辛散横行入络”,“非辛香无以入络”[7],提出著名的“络以辛为泄”[7]的观点,创辛味通络大法。叶氏指出辛味药多能行气、散结、止痛,辛香走窜,在表能散,在络能通,还能引诸药直达络中,使之透达外出。这为临床应用藤类药治痹提供了理论依据。 

沈计荣主张治痹“以通为用”。藤类生性盘根错节,缠绕蔓延,四面施展,形如络脉。其具舒展、蔓延之性,善走经络,能通瘀滞。《本草便读》云:“藤蔓之属,皆可通经入络。此物善治风疾,故一切历节麻痹皆治之。”[8]近代名医陆观虎认为选用藤类药物治疗痹证乃尊叶天士“宿疾宜缓攻”之旨。沈计荣认为藤类药用于痹证尤宜,其味多辛、苦,不但祛风除湿,而且行气活血,更能通经引经,并指出祝谌予的四藤一仙汤(鸡血藤、海风藤、络石藤、钩藤、威灵仙各30 g)就是重用藤类药的典范,方中藤类药疏经通络、养血活血、解痉止痛,力专效宏[9]。

此外,沈计荣临证发现痹证的急性疼痛期病因多属寒邪痹阻,按辛温扶阳思路论治效果甚佳,这恰好符合叶氏“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”的理论,故痹症的急性疼痛期可加附子、乌头、昆明山海棠(与雷公藤同科同属,辛温大毒)等峻猛之品祛邪攻之。但另一方面,沈计荣认为遣方用药总体应“醇正和缓”,诚如孟河医派费伯雄所言:“不足者补之,以复其正,有余者去之,以归于平,是即和法也,缓治也”[10],故治痹时宜加鸡血藤、宽筋藤等补之。总体而言,沈计荣治痹,以擅用藤类药为最,疼痛不甚尽量避免使用乌头、附子等峻猛药,虚证不显慎用血肉有情之品。其遣方用药思路可概括为:止痛暂用乌附辛,着重藤类助通经,关节肿胀化湿痰,僵硬变形补肾肝。

2 用药经验

沈计荣将治痹临证常用藤类药概括为8种:“金鸡雷宽,二石二风”,即鸡血藤、金银花藤(忍冬藤)、雷公藤、宽筋藤、石楠藤、络石藤、海风藤、青风藤。

2.1 鸡血藤 味苦、微甘,性温,归肝、肾经。《本草正义》言:“鸡血藤统治百病,能生血、和血、补血、破血,又能通七孔,走五脏,宣筋络。”[11]《饮片新参》谓其“去瘀血,生新血,流利经脉”。《证治准绳》云:“肝虚无以养筋,故机关不利。”[12]现代药理学研究发现:鸡血藤主要活性成分为黄酮类、木脂素类、萜类、甾醇类、苷类等,具有治疗贫血、抑制氧化等作用[13]。鸡血藤专通络中之血,对妇人、尤其老年血虚肝肾不足者最宜,与其它藤类药相比,补血、补虚功效尤显。沈计荣单用此药时,剂量最大达200 g,屡收良效。必要时也与当归、川芎、熟地黄、白芍等配伍,一般常用30~50 g。

2.2 忍冬藤 味甘,性寒,入心、肺经。善治热痹肿痛。沈计荣指出:“久痛之处,必有伏阳。”清代鲍相璈《验方新编》中四神煎,药少力宏,专治鹤膝风。此方用金银花消除因瘀而化热的关节肿痛,同时又制约黄芪温热之性。沈计荣临证发现用藤较用花效更佳,其清热解毒之功,与金银花相似,又可祛络中热毒,起通络止痛之效,且忍冬藤中清香扑鼻、药性浑厚者疗效最佳[14]。故沈教授力主选用上好的忍冬藤,并认为在初冬采收的顶部1~2尺的藤茎部分为佳品。常用剂量在30 g,风热偏重者加至60 g。现代药理学亦指出:忍冬藤中含绿原酸、异绿原酸、木犀草素等,具有抗菌、抗炎、免疫调节、抗氧化等作用[15]。

2.3 雷公藤 味苦辛,性寒,大毒。归肝、肾经。善祛风除湿,通络止痛,消肿止痛,解毒杀虫。沈计荣临床发现雷公藤和同科属的昆明山海棠治疗痹证肌肉疼痛症状的作用比较明显,非其他藤类药所及。但雷公藤有大毒,研究亦表明其主要活性成分为二萜类(雷公藤甲素等)、三萜类(雷公藤红素等)和倍半萜生物碱类(雷公藤碱等)化合物[16],可抑制IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ等产生,抑制淋巴细胞增殖,还可使活化的T细胞凋亡,发挥抗炎免疫抑制作用[17],对生殖、消化、心血管等系统均有损害[18]。沈计荣指出:对于年轻人尽量避免使用雷公藤,必要时用青风藤代替;使用雷公藤时,需文火先煎1 h;需是来自福建泰宁地区的道地药材,并严格执行去两层根皮的去毒炮制原则[19];鸡血藤、雷公藤、忍冬藤3药宜合用组成“三藤汤”,因为忍冬藤清热解毒,鸡血藤活血补血,可减轻雷公藤的毒性;此药连用不宜超过4周,常规剂量不宜超过20 g。

2.4 宽筋藤 味苦,性微寒,归肝经。能祛风止痛,舒筋活络。此药在民族药,特别藏药中应用较多,屡见于藏医经典著作《晶珠本草》。经典藏药二十五味儿茶丸、二十五味驴血丸、青鹏软膏中均含宽筋藤。宽筋藤主要活性成分为二萜类、木脂素类、苯丙素类等,具有抗氧化、抗炎、免疫抑制等作用[20]。沈计荣指出,对于痹证日久,筋肉拘紧,关节活动不利者,重用宽筋藤30~50 g,蠲痹尤佳。

2.5 络石藤 味苦,性凉,归心、肝、肾经。可祛风通络,凉血消痹。《神农本草经》曰:“主风热死肌痈伤,口干舌焦,痈肿不消,喉舌肿,水浆不下。”[21]牛蒡子苷、络石苷、黄酮苷类等为络石藤的主要活性成分,具有较好的抗炎、镇痛作用[22]。沈计荣指出:对于痹证偏瘀热证者,尤其有梅核气、慢性咽炎者,重用络石藤30~50 g;对中风半身不遂,经络痹阻者也为常伍之味;此药外用熏洗效果甚佳,伍之石楠藤等治疗足痹效果尤佳。

2.6 石楠藤 味辛,性温,归肺、脾、肝经。此药亦在民族药中广泛使用。现代药理学研究发现,石楠藤发挥抗炎、镇痛效果主要的活性成分为木脂素、新木脂素、生物碱、萜类[23]。沈计荣指出此药擅于祛风湿、通经络、强腰膝,有一定的补益效果,且比丁公藤、天仙藤等类似藤类药安全,常用20~30 g。

沈计荣临证常将石楠藤与络石藤合用,称为“二石藤”,一温一寒,前补后散。对筋痿脉瘀者,常相须效益彰。

2.7 青风藤 味苦辛,性平,归肝、脾经。能祛风湿,利小便,兼能行痰。《本草纲目》谓:“治风湿流注,历节鹤膝,麻痹疹痒,损伤疮肿,入酒药中用。”[24]《本草汇言》谓:“青风藤,散风寒湿痹之药也,能舒筋活血,正骨利髓,故风病软弱无力,并劲强偏废之证,久服常服,大建奇功。”[25]青风藤的活性成分以青藤碱为主,具有抗炎、镇痛、免疫抑制等活性[26]。沈计荣常用15~30 g,并指出:此药乃防己科植物,有利水消肿之效,对关节肿痛、腰椎间盘突出急性期患者用之较佳;对于不宜使用雷公藤患者,可考虑使用青风藤;此药较雷公藤毒性小,但也有皮疹、骨髓抑制等不良反应报道,连续使用不宜超过3个月。

2.8 海风藤 味苦、辛,性微温,归肝、脾经。叶天士《本草再新》谓:“海风藤行经络,和血脉,宽中理气,下湿除风。”现代药理学指出:海风藤中以海风藤酮为代表的新木脂素类、细叶青蒌藤素、黄酮类,具有抗炎、镇痛、抗血小板聚集等作用[27]。沈计荣认为程钟龄《医学心悟》中名方蠲痹汤用海风藤配伍当归、独活、羌活等活血祛风药,起到很好的引经通络之效。海风藤一般用20~50 g,此藤多长海边,擅于祛湿,重剂时尤其擅解痹证湿邪偏盛之疼痛。

沈计荣常将青风藤与海风藤联用谓之“两风藤”。二药性味均辛苦,均可治风湿痹痛。但青风藤辛味重,善治风疾;海风藤苦味重,善祛湿邪。合用则风湿寒三邪皆祛。将二药配伍,辅以伸筋草、透骨草等组成熏洗方,供下肢痿痹或关节置换术后患者泡脚,常收良效。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者,女,78岁,泰州人。2016年2月17日初诊。主诉:“双膝关节疼痛20年伴加重”。患者曾因双膝关节疼痛辗转于各地医院诊疗,疗效不佳。20年来患者症状逐渐加重,偶有晨僵,因拒绝手术治疗,于门诊求助于沈教授。查患者双膝关节、手指间关节变形、肿胀,贫血貌,恶风畏冷喜温,腰部隐痛,多汗,口干,大便每周1次,难解质干。舌质红,苔薄黄,舌下脉络青紫,脉细弱。2015年9月以来频发心绞痛、室性早搏。X线示:双膝关节、腰椎、颈椎骨质增生。诊断为痹证(骨痹合胸痹),证属肝肾亏虚,经络瘀阻。告知患者尚无需手术,然患者受西医思维影响,只愿服单味中药,沈教授遂先开鸡血藤150 g。10剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:2016年3月4日,电话随访,患者膝痛明显改善,腰部偶有隐痛,大便3日1次,临厕努挣情况略微好转,未发心绞痛。患者对中医信心倍增,只愿服单味中药的思想有所改变。沈教授因而在活血补血基础之上,加用润肠通便之品。嘱其仍服鸡血藤150 g,10剂。加生白芍30 g,生白术30 g,枳壳10 g,肉苁蓉15 g。5剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:2016年3月16日,电话随访,自诉服药后,20年之腿疾已不疼甚久,腰痛偶有隐痛,未发心绞痛,大便1次/d。患者病情缓解,沈教授遂拟滋养肝肾,调和气血为主,辅活血止痛以求巩固。处方:鸡血藤30 g,石楠藤20 g,海风藤20 g,青风藤15 g,盐炒杜仲15 g,当归15 g,熟地黄20 g,生白芍20 g,山萸肉20 g,桃仁15 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。至3月底,各关节无痛,未发心绞痛,大便正常,遂停药。至今无异。

按语:老年患者肝肾渐亏,筋骨痿弱,易患痹证。此案患者年近八旬,双膝关节、指间关节变形、肿胀,恶风畏冷喜温,腰部隐痛,多汗口干,脉细弱,皆为肝肾亏虚之证;舌质红,苔薄黄,舌下脉络青紫,是经络瘀阻之象。故沈计荣诊其病机为肝肾亏虚,经络瘀阻。虚实夹杂之证,实当扶正与祛邪并举。因最初患者只肯服用单味中药,遂拟用鸡血藤1味,150 g/d。单药却攻补兼备,既可补血活血,又能通络止痛,重剂起沉疴,全药寡之弊。10剂后,患者症状缓解,然毕竟年高病久,导致便秘、腰痛的肾虚之证缠绵,诱发心悸的血瘀之邪尚存。诚如《临证指南医案》云:“久发、频发之恙必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”故加杜仲、山萸肉、肉苁蓉等补肾之物;桃仁、四物汤等活血之品。重用白术有补气通便之功,生用枳壳有行气通便之效,中病即止。活血行气,攻补并举,终使机体内外调达,解患者20载顽疾。

3.2 验案2 患者,男,9岁,南京人,2008年7月2日初诊。主诉:四肢关节肿痛2年余。患者发热、皮疹,伴四肢关节肿痛,曾在某医院风湿科诊为“幼年特发性关节炎”,激素治疗2年余,热退疹消,遂撤减激素剂量。然四肢关节反复肿痛、僵硬,入夜尤重,“满月脸”,厌食乏力,舌苔白腻质紫红,脉细涩。查RF正常,ESR:68 mm/h,CRP:30 mg/L,血常规提示贫血。诊断为“顽痹”,证属肾虚脉痹,邪热瘀阻,气阴亏耗。治以益肾培本,清热通络。处方:鸡血藤30 g,忍冬藤25 g,青风藤10 g,生黄芪12 g,桂枝6 g,生白芍12 g,生地黄6 g,熟地黄12 g,当归12 g,炙甘草6 g。15剂,水煎服,1剂/d,早晚分服,患者坚持守法1年余,关节疼痛好转。

2009年11月11日,患者复查各项风湿指标均正常。完全停用激素,唯觉四肢无力,夜寐偶有盗汗。查双膝轻度肿胀,舌淡苔薄白,脉细。遂以中药调治巩固。拟原方去忍冬藤、青风藤、生地黄、熟地黄,加宽筋藤30 g,骨碎补15 g,女贞子10 g。30剂,水煎服,1剂/d,早晚分服,上方服用2个月后,间断服药治疗。

2017年7月14日,面诊,患儿今已18岁,全身关节无明显肿痛,活动如常,达治愈标准。 

按语:沈计荣认为“幼年特发性关节炎”多属本虚标实证。本案患者9岁初诊,病来四肢关节反复肿痛、僵硬,入夜尤重,厌食乏力,舌质紫红,实乃瘀热之象。加之患儿年幼,脏腑娇嫩,形气未充。故其病机当为肾虚瘀热,遂拟益肾培本,清热通络大法。急则祛邪为先,首诊处方中鸡血藤、忍冬藤、青风藤合用,以通行经络,疏利关节,活血养血,主攻实;并合四物汤、黄芪桂枝五物汤加减,以调和营卫,益气养血,兼补虚。因热象偏重,故重用忍冬藤而减青风藤,组成药对。1年后,病势趋缓,瘀热消散,而脾肾亏虚之本突出。遂撤减清热之药,添加补益之品:骨碎补益肾固本,白术、山药平补健脾,女贞子滋阴以除盗汗,更重用宽筋藤舒筋活络。案中沈计荣细辨患者虚实之侧重,圆机活法,诸药合参,攻补协调,相得益彰。


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