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王三虎活用半夏泻心汤经验探析

发布时间:2020-05-29点击量:196

引用:孙丽珍,王三虎.王三虎活用半夏泻心汤经验探析[J].中医药导报,2019,25(16):131-132,141.

王三虎教授14岁步入医林,熟谙经方,奠定了传统中医学思维模式[1],且推崇读书、看病、写文章的中医之路。40余年临证之余一直保持舌耕讲坛、笔耕群刊的作风,促使其不断地思考,做到继承与创新并存。笔者有幸跟师学习,现结合病案就其活用半夏泻心汤经验作一探讨,以飨同道。

1 半夏泻心汤方证分析

1.1 治疗机制 半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”此意为病本在表,属太阳,因误下之后损伤阳气,邪气入里,正气与之相争而发热,由表入少阳,寒热错杂,气机不利,蕴阻其中。又《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》言:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”本条叙证是上有呕吐,下有肠鸣,中有痞阻,此乃病变在中焦,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。虽是三焦具病,而中气为上下之枢,阴阳反作,故不必治其上下,但治其中[2]。目的在于疏利中焦气机,脾胃居于中焦,为气机升降之枢杻,故《四圣心源》提出:“脾升则肝肾亦升,故肝木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,以中气善运也”。王三虎亦认为理中焦之气,便可调五脏之气,使得清阳出上窍,浊阴出下窍,实现阳升阴降。善理气机者则善调阴阳,升降有序,阴阳平衡[3]。王三虎认为中医长于辨证论治,贵在抓病机,无论是病邪由表入里,还是素体阳虚,寒湿停滞,蕴久化热,或是寒邪直入,中伤中阳所致的寒热错杂,气机升降失调,均可以用半夏泻心汤散寒除热,辛开苦降,疏利气机,补虚泻实,从而大大扩大其应用范围。

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣组成。方中半夏、干姜味辛,性热,辛以升阳,热以散寒降逆;黄芩、黄连味苦,性寒,苦以降泻,寒以清热;人参、炙甘草、大枣补益中气,使中焦斡旋有力,人参、大枣甘温既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳,又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。王三虎在临床上谨遵叶天士之智慧,认为“论药首推其气味”[4]。半夏泻心汤方组方精简,配伍严谨,集辛、苦、甘一身,3组药物勠力同心,组成了辛开苦降甘补法之名方,共凑散寒除热调寒热、辛开苦降利气机、补泻兼施调虚实之效。

1.2 辨证要点 寒主静,性趋下,主收引凝滞;热主动,性炎上,主升发走散。生理情况下寒热平衡,各居其位,各司其职,则动静相济、燥湿相因、升降有序;病理情况时可形成寒热错杂的情况,其病因大致有二:一曰外感,外感寒邪郁而化热,如大青龙汤证,外感寒邪而体内素有蕴热,如酒客感寒;二曰内生,如脾胃虚寒而食积蕴热,如脾肾素寒而肝郁化火[5]等。寒热失调则动静紊乱,气机升降不利。人们往往把半夏泻心汤的寒热错杂抽象化,基本上没见到具体描述寒热错杂表现的。光凭仲景所谓“但满而不痛者,此为痞”,是难于准确而有把握地运用经方的。寒热错杂于中,必然可见寒热之不同表现于一身[6]。王三虎总结以下4点是辨证寒热错杂证型的关键:(1)机体同时表现出既有寒象又有热象的临床表现:如口渴,唇干,舌红,苔黄与心下痞闷,腹部胀满遇寒则甚,不欲饮,或大便清稀,或小便清长;也可见心下痞满,胀痛不舒,遇寒遇热均感不适,或便秘而小便清长等;(2)临床寒热错杂证大多不纯粹,而虚实夹杂最为常见,据其病理性质可见夹气、夹湿、夹痰、夹瘀等,夹气者可表现为四肢乏力,胸腹满闷不舒,夹湿者可见头身困重,呕恶肠鸣,夹痰者可见脑窍不清,嗜睡多眠,夹瘀者可见局部瘀痛,痛处不移;(3)舌苔脉象是比较重要的客观体征,脉弦或沉弦,舌苔黄白相间或黄腻为寒热错杂证最常见的舌脉;(4)久病也是寒热错杂证形成的一个要点。临床上有些患者在临床表现或者舌脉上并无明显的寒热错杂之兆,但根据其病程较长,酌情使用平调寒热之法,收效多显。


2 验案举隅

2.1 胃癌术后状态胃痞病 患者,女,44岁,2018年5月14日初诊。主诉:胃脘痞满1年。刻下:自觉胃脘满胀,矢气频繁,后得舒,时有疲倦感,寐差,食纳一般,大便无力,排出不畅,小便可。查体:神清,精神可,一般情况良好。舌质红,苔厚腻,脉沉细。既往史:胃癌术后1年。中医诊断:胃痞病(寒热胶结,胃失和降)。治以辛开苦降,平调寒热。拟方半夏泻心汤化裁,处方:姜半夏20 g,黄连10 g,黄芩10 g,人参10 g,干姜10 g,桂枝10 g,当归10 g,大枣30 g,炙甘草10 g,煅瓦楞子30 g,炒枳实15 g,姜厚朴15 g,姜黄15 g,醋莪术15 g,灵芝15 g,浙贝母15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月19日,服上药后胃脘饱胀感减轻,睡眠改善,但期间因胃癌颈部淋巴结转移,故行左颈下转移手术后,现觉胸闷胸痛,胸膈不适;舌质红,苔厚腻,脉沉细。守原方加炮山甲15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:7月25日,服上药后自觉周身暖和,病情稳定;舌质红,苔稍厚,脉沉细。守上方加鸡内金30 g,山楂15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

4诊:8月19日,服上药后胃脘胀满进一步减轻,自觉周身轻松,予去炮山甲,连续服药2月诸证好转。

按语:本病为胃癌术后,癌症病灶虽除,但癌毒仍在,久病及手术损伤人体阳气,寒热胶结,蕴结中焦。脾胃同居中州,禀承土性,但其职不同。胃主受纳且主降浊,脾主运化且主升清,胃喜湿恶燥,脾喜燥恶湿,两者纳化相合,燥湿相济,升降相因,而尤以升降最为重要[7]。《素问·六微旨大论篇》曰:“升降息,则气立孤危”,“非升降则无以生化收藏”。胃癌术后,寒热蕴阻,脾胃受损,纳运失司,升降不利,又成痞病。故可见患者胃脘部胀满,乏力,失眠,大便异常。治当散寒除热,辛开苦降以除痞。拟方半夏泻心汤化裁,另加桂枝平冲降逆,调畅气机,枳实、厚朴助除满散结,当归、姜黄、莪术活血补血破瘀,浙贝母化痰散结,灵芝助参草扶助正气。2诊时,患者胃痞满好转,虽加胸部满痛症状,仍为寒热胶结,气机不利所致,胃癌术后多瘀血残留,久病伤阴,故守原方加破血软坚兼养阴之炮山甲[8]。3诊时,患者周身暖和,乃气机调畅,气血得运,津液得布,营卫得调。寒热已去大半,痞结得散,病在脾胃,王三虎重视辨病辨证相结合,故守上方加鸡内金、山楂助脾胃运化,助恢复中焦升降功能。

2.2 十二指肠癌相关虚劳 患者,女,74岁,2018年7月22日初诊。主诉:全身乏力1月余。刻下:患者精神疲倦,自觉全身乏力,食欲差,食则嗳气,睡眠时好时坏,行动迟缓,无腹胀、呕吐,二便正常。查体:形体消瘦,面色萎黄,表情淡漠,头低眼垂,舌淡红苔薄白,脉弱。胃镜病理示:十二指肠癌。中医诊断:虚劳病(寒热失调,虚实夹杂证)。治以辛开苦降,扶正祛邪,方用半夏泻心汤加减。处方:姜半夏25 g,黄连10 g,黄芩10 g,党参10 g,干姜10 g,桂枝10 g,大枣30 g,炙甘草10 g,白芍30 g,枳实30 g,金钱草30 g,壁虎12 g,莪术12 g,当归12 g,炒鸡内金30 g。3剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月25日,患者自觉精神好转,全身乏力较前缓解;舌淡红苔太薄白,脉弦。守原方加黄芪30 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:8月25日,患者诉精神进一步好转,心情较前开朗,乏力明显减轻。守上方加黄芪30 g,麦冬10 g,黄精10 g,山楂10 g,炒神曲10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

4诊:9月15日,服上药后患者诉周身轻松,且能与邻里一同跳舞锻炼,心情也较前舒展,再予7剂。2月后电话随访,得知身体状态很好,能适当从事体力劳动。

按语:《理虚元鉴·虚症有六因》关于虚劳的病因指出:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”,即多种病因作用于机体,以致脏腑气血阴阳的亏虚而成为虚劳。患者为十二指肠癌,消耗人体正气,加之患者年老体弱,肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚,则筋骨不堪,四肢乏力。但就疾病总体而言,纯虚无实者少,虚实夹杂者多[9]。虚实在一定条件下总是相互转化的,年老则各脏器功能皆有所退化,脾胃受损,运化、传导、腐熟功能皆受到影响,则饮食积滞,病理产物堆积,可生实象。故应寒热兼顾,虚实并治。符合半夏泻心汤病机,在主方基础上加枳实、白芍可疏肝柔肝,协同增强其调理气机之效,加莪术、当归、鸡内金,增强其活血助运化之功。壁虎祛风,破血积包块,是王三虎治疗消化道肿瘤的经验用药,与其“风邪入里成瘤”说[10]契合。初诊以3剂为引,药后乏力缓解,精神好转,故原方配黄芪,增其扶正补虚之力。3诊以黄芪、黄精、麦冬等益气养阴。

2.3 失眠 患者,女,57岁,2018年7月21初诊。主诉:失眠反复发作6年,加重2月。刻下:6年前患者无明显诱因下出现失眠,甚则彻夜不眠,需用药助眠,时效时不效。近2月来无明显诱因下失眠加重,自觉短气不足以息,伴咳白沫,喉中如有炙脔,伴口干舌燥,足心发热冒汗,腰腿疼痛,自觉脐周附近时有隐痛不适,纳差,稍进食则胃胀,呃逆,喜热食,夜半易饥,进食少许方可入睡,多饮,二便正常。既往史:服抗焦虑药5年,初2年效可,后3年效差。查体:精神尚可,一般情况可,舌红苔薄黄,脉沉弦。中医诊断:失眠(胃失和降,气机不利,阴阳失调)。治以辛开苦降,疏利气机,调整阴阳。处方:姜半夏颗粒2包,黄连颗粒4包,黄芩颗粒2包,干姜颗粒2包,党参颗粒1包,大枣颗粒3包,甘草颗粒3包,竹茹颗粒2包,枳实颗粒1包,煅磁石颗粒1包,阿胶颗粒2包,白芍颗粒2包,柴胡颗粒1包,龙骨颗粒1包,牡蛎颗粒1包,合欢花颗粒2包。7剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

2诊:7月25日,服上药后睡眠好转,口干多饮、脐周疼痛感缓解;舌红苔薄黄,脉沉弦。守原方加肉桂颗粒2包,乌药颗粒1包,地黄颗粒3包,百合颗粒1包。7剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

3诊:8月19日,服上药后症状较前明显减轻,再予14剂,冲服,1剂/d,早晚分服。

随后根据病情在主方上加减变化,再服药2月余,患者能夜眠6~8 h,脐周偶有隐痛,精神状态较好。

按语:《灵枢·口问》言:“阳气尽,阴气甚,则目瞑;阴气尽,而阳气甚,则寤矣。”《临证指南医按·不寐》曰:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致。”若平旦之后仍阴不出阳,则会导致嗜睡;而在日西之后仍阳不入阴,则失眠。可见阴阳失调是失眠的关键病机,治疗失眠重在使得阴阳平衡[11]。又《四圣心源》载:“中气者,和济水火之机”,胃中气上逆,不能使气机正常运行,气机逆乱,胃不和则卧不安,阴阳不交则失眠。知失眠当从调理中焦脾胃入手。患者以失眠、焦虑为主苦,伴口干舌燥,稍进食则胃胀,呃逆,喜热食,辨病位在心、胃,辨病为失眠,辩证属寒热错杂,胃失和降,气机不利,阴阳失调。王三虎认为寒属阴,热属阳,平调寒热则为平调阴阳;寒热胶结中焦,脾胃功能受损,升降不利,故宜疏利气机。方选半夏泻心汤,另加柴胡,合黄芩以疏泄少阳之气助肝用,白芍、枳实以敛阴柔肝养肝体,加磁石、龙牡、合欢花等养阴重镇安神。

3 结   语

王三虎寻求古训,谨守病机。寒热并用法源于《素问·至真要大论篇》,其曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。”说明寒热错杂则当散寒除热。《灵枢·邪客》载:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”虚实夹杂则百病从生,当补泻兼施以扶正祛邪。又《素问·逆调论篇》言:“人有逆气,不得卧而息有音者……是阳明之逆也,阳明者胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧。”阴阳者,寒热相对、气机相随也,故调寒热可理气机平阴阳。

可见王三虎在潜方用药时谨遵仲景之意,师古而不泥古,在应用半夏泻心汤时辨病辨证相结合,无论是胃痞病、还是虚劳或是失眠,关键抓住其寒热并存,气机不利,虚实夹杂的病机。


参考文献

[1]王三虎.经方人生[M].北京:中国中医药出版社,2016:18.

[2]李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科技出版社,2012:203.

[3]郭学军.脑应脏腑气机阴阳升降规律的研究[D].北京:北京中医药大学,2006.

[4]苏浩,张宗礼.泻心法小议[J].四川中医,2014,32(4):29-30.

[5]栗德林,朴胜华.寒热错杂证探微[J].中医药学报,2003,31(6):15-17.

[6]王三虎,安娜.经方各科临床新用与探索[M].北京:科学技术文献出版社,1992:143.

[7]梁丽君.脾胃系温病气机失调的辨治规律研究[D].太原:山西中医学院,2016.

[8]王逊.益气养阴.软坚散结治肝癌验案[N].中国中医药报,2016-10-28(005).

[9]包克义.从疾病虚实与治疗补泻谈中医辨证施治和整体观念[J].四川中医,2015,33(8):30-32.

[10]王三虎.风邪入里成瘤说[C]//中华中医药学会,福建省卫生厅,中华名中医论坛组委会.2011年中华名中医论坛暨发挥中西医优势防治肿瘤高峰论坛论文集,2011:4.

[11]张娅,黄俊山,吴松鹰,等.基于中医阴阳寤寐学说的原发性失眠阴证/阳证临床辨识系统初探[J].中医杂志,2016,57(20):1754-1758.

(收稿日期:2018-09-02 编辑:刘国华)

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