从《燥气总论》《燥气验案》辨析燥邪特点

引用：吴楠.从《燥气总论》辨析燥邪特点[J].中医药导报,2019,25(14):7-9.

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风。”人在气交之中，得此平气以生，亦得此淫气以病。外淫之气有六，即风、寒、暑、湿、燥、火。其中，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、火邪研著颇多，理法方药各具系统，描述详尽，独燥证少之又少，目前中医书中多分为温燥与凉燥，仅此尔尔。然读阅清代医家陈葆善（字栗庵）所著《燥气总论》（附《燥气验案》），知燥证非此两证，有轻症、重症，有气分、血分，亦有经络、脏腑之别，实启迪大脑，开拓思路。现就据燥气总论及验案进行总结和分析燥邪的发病特点、临证表现以及理法方药特点。

1  发病时间

《燥气验案》[1]共收集病案22例，时间从清·丁酉年至清·辛丑年，即1897—1901年，历时5载，病例不按年代先后排列。

1.1  发病季节  22例病案中，有13例发生在秋冬之际，或初秋、或秋冬交季、或冬月发病。（见表1）《素问·生气通天论篇》曰：“秋伤于湿，上逆而咳。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”西风生于秋，病在肺，俞在肩背。西方生燥，燥生金。《医门法律》曰：“秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落”，“秋伤于燥……大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉”。是故秋冬为燥气当令，害病者居多。

春令或春夏交季（于农历3月至5月）亦有1/4病例数。春季不为燥邪当令，缘何亦受邪？陈氏多思及：“连日西风大作，俨有深秋之景”，“初病时正值燥风大作”。戴天章云：“非特风温、暑温、伏暑、温毒之伏火证火易就燥，即冷温、湿温之兼寒兼湿而寒郁之久，必从火化，湿郁之极，必兼燥化也。”[2]是故，燥可兼火、兼暑、兼寒、兼湿而为病，燥邪虽为秋之主要邪气，但仍可四时为患，不可拘泥于秋时，要见发病当时天气情况。

1.2  发病年份  22例病案中，共有8例标注年份，最多为庚子年，共4例，其中春季3例，秋季1例；戊戌年2例均在秋冬；丁酉年春1例；己亥年春夏之交1例。（见表2）

具体来分析一下：庚子年，岁运为太商金运，少阴君火司天，阳明燥金在泉。岁金太过，气克运天刑，为燥热之年。岁金太过，燥气流行。丁酉年，岁运为少角木运，阳明燥金司天，少阴君火在泉。《素问·气交变大论篇》云：“岁木不及，燥乃大行，生气失应，草木晚荣”，“阳明司天，燥气下临”。戊戌年2例均为秋冬季，为燥邪当令。己亥年：岁运为少宫土运，厥阴风木司天，少阳相火在泉。发病1例在阴历4月，在二之气或三之气，均与阳明燥金无关。如果具体分析这一病例，就会发现这一病例的特殊性。原文记录：“渔户胡阿顺，阖家二十余口，于光绪己亥四月间患燥疫，次第传染者十二人，余悉为医愈。”可见这一病例不是普通的疾患，而是“皆相染易”的疫证。先贤谓疫者，为四时不正之气郁积所成也。陈氏称为“燥疫”。顾植山[3]在对严重急性呼吸综合征（SARS）病机的五运六气分析时称之为“伏燥”。无论是“燥疫”还是“伏燥”，笔者认为是指非燥邪当令季节出现的，具有燥邪临证特点的，可接触传染的一类疾患。从临床表现见“伏燥”比“燥疫”更加严重，病死率更高。

虽仍有14例未提及年份，但学五运六气者应知：“病如不是当年气，看与何年运气同。只向某年求治法，方知都在至真中”[4]。

2  临证特点及辨析

2.1  临床表现  全身表现：发热，恶寒，恶风，背寒，头痛，口干渴，体重，乏力，大便干或溏，胸痞，呕恶，呃逆，胁痛，不寐，目痛，目眦赤红，面色恍白，两目上视等。

肺系症状：咳嗽，咳痰（脓痰、稀痰），气喘，喘鸣，咯血，胸痛等。

其它症状：足萎不行，行则筋节掣痛；心痛，牵引胸胁，不可俯仰移动；麻疹；小便短涩；痈疮。

燥邪作为外感六淫之一，往往初始均具有外感病症的特点，即发热、恶寒、头痛、恶风、乏力、肢疲等外邪袭表的特征。

《内经》多处论及燥，言：“燥胜则干”。王冰注解《素问·六微旨大论篇》曰：“阳明，西方金，故上燥气治之，与太阴合，故曰阳明之上，燥气治之，中见太阴。”临床见口干、咽干、口渴、便干、干咳等以“干”为燥证常见临证表现。

《素问·气交变大论篇》曰：岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡，耳无所闻。肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背，两胁满，且痛引小腹，甚则嗌干咳逆气，肩背痛，尻阴股膝髀腨胻足皆病，胠胁暴痛，不可反侧，咳逆甚则血溢。”又曰：“岁木不及，燥乃大行，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则炎暑流行，湿性燥，民病寒热疮疡疿疹痈痤。”本书中提及目眦赤、足痿不行、胸胁痛等病症，笔者均从燥邪入手，遣方用药，疗效显著，均与内经原文相符，可见燥证不是仅有常见表现，临床中往往出现某些特殊的主诉，这时容易忽略是由燥邪致病。

2.2  舌脉特征  舌苔记录者14人，典型舌为舌燥无津，绛或不绛，燥如“循沙板”；舌尖绛燥起刺；舌苔可见光苔，亦有白苔、黄苔、灰苔或少苔等；典型脉象：六脉或两寸脉轻涩，如“循毛羽”，或兼弦。

《燥气总论》中言舌、苔较少，仅论及邪在气分、血分时提及。“舌或无苔而燥，或苔白如循沙板，此气分受邪也。或舌绛无苔而干，或苔白，舌心干绛……此气分连及血分也。”燥气脉象以轻涩为主，兼火气者，可间见弦数浮洪等。

2.3  病位  初邪外犯，先感肺胃，且容易留滞二经，或燥伤肺络，或燥伤肺胃气分；燥邪不解，入里可侵犯肺肝之络、深入太阴、传入大肠、甚或弥漫三焦等。上述病位，病例中均有提及。

《燥气总论》言：“燥邪外犯，首先入肺，次传于胃，或伤气分，或伤血分，或伤络脉。”病位不同，临床表现亦是不同，治法方药更是不同。

2.4  误诊及鉴别  22例中20例有误诊情况，或他医方药不治，亦有陈氏自己方药无效，多有迁延。初秋时常误认为暑温、湿温、伏暑、或是阴伤等；秋冬、初春者常被误诊为外感风寒、风热；有慢性病者常首先考虑阴虚夹热；不典型症状的误诊更多、病程更长。

燥邪可单独伤人，亦可兼火邪、湿邪、寒邪等与它邪共犯，因此，临床症状雷同，容易误诊，需要细细甄别。

3  遣方用药

《燥气总论》言：“燥之初伤，太阴受邪，病在气分者，宜通燥达表法，开通肺胃之金气使燥邪外出，轻者予麻杏甘石汤加减，重者予大青龙汤加减，此二方为治燥之祖方也。”陈氏首推此2方，故麻杏甘石汤有10例，大青龙汤有3例。

燥气初起轻者，偏于热，如桑杏汤、桑菊饮；偏于寒湿，如杏苏散、葱豉汤类；燥气久羁，弥漫三焦者，主以宣白化气汤，宣白化气汤为宣明桂苓甘露饮加麻黄、杏仁等，似大青龙汤底方加味，为治疗燥邪重症之方；燥邪犯上焦气分，痰水壅犯者，予小青龙汤加石膏加减；邪犯肝肺之络，则予鲜榆皮、鲜桑白皮、旋覆花、香附、木香等通络祛邪、活血通痹；燥火偏胜，表里俱热者，则清之滋之，如清燥救肺汤加天冬、麦冬、生地黄、三石之类。

4  讨    论

清末著名藏书家、学者徐乃昌阅《燥气总论》后感其“首明本义，次述病理，再祥脉侯，终出治法，悉皆深达窔奥，洞澈源流，不苟同，不袭旧，旁搜远绍，凿险缒幽”。笔者读后亦有同感。再观之验案，则更加形象地体会出燥邪特点，临床中如何鉴别和用药。陈氏行医时尚未流行西医诊治，病例更容易看出在中医理论指导下用药的真实疗效。病例不多，但各有特点，记录详实，病例后再加入体会。有的是对病理诠释，有的对临床表现的分析，有的是对临床思路的提升，有的是对方药用法的总结。笔者阅读后感受颇深，很受启迪。

《燥邪总论》来源于《燥气验案》，理论来源于实践。举例加以说明。《伤寒杂病论》在讲述桂枝汤证时言：“服用桂枝汤后须臾，啜热稀粥以助药力。”故后世医家在治疗外感病时多嘱患者服用热粥以助汗驱邪。在《燥气验案》中有多个实例表明伤燥服药后勿食稀粥，食粥可助邪，使疾病反复。还有病案中提及的呃逆理论，在《内经》后未有医家论及关于燥邪呃逆的相关理论，陈氏潜心体察，扬“燥气呃逆”一门，以补前人之阙略。理论虽可指导临床，但更应善于在细节中发现问题，从而升华理论。

《燥气总论》以《内经》为理论依据。燥者，天气也，言燥者不离天。书中陈氏多引“燥气者，秋气也”“岁木不及，燥乃大行”“阳明司天，燥气下临”等《内经》原文。分析病例时言：“正值燥风大作”，“西风大作，燥气盛行，虽三月俨有深秋景象”等，常合天气以释燥气致病机理。陈氏言：“善之生也，幸值燥金之运，又逢燥气之病，于是究穷经言，旁征往哲，于燥气真义实能诀别群盲，自开生面”，“今数年之间，风气骤变，治法亦当随易”。《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，人的生老病死皆离不开天时，人与自然是和谐统一的整体。古有“三元九运”理论，《燥气验案》离今刚好120年，是否和书中的“风气”相符，当细察之，更好地把燥邪理论运用临床，更好地完善这一理论就是本文的初衷。望有心同好者加以批评指正。

参考文献

[1] 陈葆善.燥气总论[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[2] 戴天章.重订广温热论[M].福州：福建科学技术出版社，2010：14.

[3] 顾植山.伏燥论——对SARS病机的五运六气分析[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(2)：84-85.

[4] 张子和.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社，2005：348.