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从《燥气总论》《燥气验案》辨析燥邪特点

发布时间:2020-05-29点击量:170

引用:吴楠.从《燥气总论》辨析燥邪特点[J].中医药导报,2019,25(14):7-9.

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“天有四时五行,以生长化收藏,以生寒暑燥湿风。”人在气交之中,得此平气以生,亦得此淫气以病。外淫之气有六,即风、寒、暑、湿、燥、火。其中,风邪、寒邪、暑邪、湿邪、火邪研著颇多,理法方药各具系统,描述详尽,独燥证少之又少,目前中医书中多分为温燥与凉燥,仅此尔尔。然读阅清代医家陈葆善(字栗庵)所著《燥气总论》(附《燥气验案》),知燥证非此两证,有轻症、重症,有气分、血分,亦有经络、脏腑之别,实启迪大脑,开拓思路。现就据燥气总论及验案进行总结和分析燥邪的发病特点、临证表现以及理法方药特点。

1  发病时间

《燥气验案》[1]共收集病案22例,时间从清·丁酉年至清·辛丑年,即1897—1901年,历时5载,病例不按年代先后排列。

1.1  发病季节  22例病案中,有13例发生在秋冬之际,或初秋、或秋冬交季、或冬月发病。(见表1)《素问·生气通天论篇》曰:“秋伤于湿,上逆而咳。”《素问·阴阳应象大论篇》曰:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”西风生于秋,病在肺,俞在肩背。西方生燥,燥生金。《医门法律》曰:“秋月天气肃而燥胜,斯草木黄落”,“秋伤于燥……大热之后,继以凉生,凉生而热解,渐至大凉,而燥令乃行焉”。是故秋冬为燥气当令,害病者居多。

春令或春夏交季(于农历3月至5月)亦有1/4病例数。春季不为燥邪当令,缘何亦受邪?陈氏多思及:“连日西风大作,俨有深秋之景”,“初病时正值燥风大作”。戴天章云:“非特风温、暑温、伏暑、温毒之伏火证火易就燥,即冷温、湿温之兼寒兼湿而寒郁之久,必从火化,湿郁之极,必兼燥化也。”[2]是故,燥可兼火、兼暑、兼寒、兼湿而为病,燥邪虽为秋之主要邪气,但仍可四时为患,不可拘泥于秋时,要见发病当时天气情况。

1.2  发病年份  22例病案中,共有8例标注年份,最多为庚子年,共4例,其中春季3例,秋季1例;戊戌年2例均在秋冬;丁酉年春1例;己亥年春夏之交1例。(见表2)

具体来分析一下:庚子年,岁运为太商金运,少阴君火司天,阳明燥金在泉。岁金太过,气克运天刑,为燥热之年。岁金太过,燥气流行。丁酉年,岁运为少角木运,阳明燥金司天,少阴君火在泉。《素问·气交变大论篇》云:“岁木不及,燥乃大行,生气失应,草木晚荣”,“阳明司天,燥气下临”。戊戌年2例均为秋冬季,为燥邪当令。己亥年:岁运为少宫土运,厥阴风木司天,少阳相火在泉。发病1例在阴历4月,在二之气或三之气,均与阳明燥金无关。如果具体分析这一病例,就会发现这一病例的特殊性。原文记录:“渔户胡阿顺,阖家二十余口,于光绪己亥四月间患燥疫,次第传染者十二人,余悉为医愈。”可见这一病例不是普通的疾患,而是“皆相染易”的疫证。先贤谓疫者,为四时不正之气郁积所成也。陈氏称为“燥疫”。顾植山[3]在对严重急性呼吸综合征(SARS)病机的五运六气分析时称之为“伏燥”。无论是“燥疫”还是“伏燥”,笔者认为是指非燥邪当令季节出现的,具有燥邪临证特点的,可接触传染的一类疾患。从临床表现见“伏燥”比“燥疫”更加严重,病死率更高。

虽仍有14例未提及年份,但学五运六气者应知:“病如不是当年气,看与何年运气同。只向某年求治法,方知都在至真中”[4]。

2  临证特点及辨析

2.1  临床表现  全身表现:发热,恶寒,恶风,背寒,头痛,口干渴,体重,乏力,大便干或溏,胸痞,呕恶,呃逆,胁痛,不寐,目痛,目眦赤红,面色恍白,两目上视等。

肺系症状:咳嗽,咳痰(脓痰、稀痰),气喘,喘鸣,咯血,胸痛等。

其它症状:足萎不行,行则筋节掣痛;心痛,牵引胸胁,不可俯仰移动;麻疹;小便短涩;痈疮。

燥邪作为外感六淫之一,往往初始均具有外感病症的特点,即发热、恶寒、头痛、恶风、乏力、肢疲等外邪袭表的特征。

《内经》多处论及燥,言:“燥胜则干”。王冰注解《素问·六微旨大论篇》曰:“阳明,西方金,故上燥气治之,与太阴合,故曰阳明之上,燥气治之,中见太阴。”临床见口干、咽干、口渴、便干、干咳等以“干”为燥证常见临证表现。

《素问·气交变大论篇》曰:岁金太过,燥气流行,肝木受邪,民病两胁下少腹痛,目赤痛眦疡,耳无所闻。肃杀而甚,则体重烦冤,胸痛引背,两胁满,且痛引小腹,甚则嗌干咳逆气,肩背痛,尻阴股膝髀腨胻足皆病,胠胁暴痛,不可反侧,咳逆甚则血溢。”又曰:“岁木不及,燥乃大行,民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄。复则炎暑流行,湿性燥,民病寒热疮疡疿疹痈痤。”本书中提及目眦赤、足痿不行、胸胁痛等病症,笔者均从燥邪入手,遣方用药,疗效显著,均与内经原文相符,可见燥证不是仅有常见表现,临床中往往出现某些特殊的主诉,这时容易忽略是由燥邪致病。

2.2  舌脉特征  舌苔记录者14人,典型舌为舌燥无津,绛或不绛,燥如“循沙板”;舌尖绛燥起刺;舌苔可见光苔,亦有白苔、黄苔、灰苔或少苔等;典型脉象:六脉或两寸脉轻涩,如“循毛羽”,或兼弦。

《燥气总论》中言舌、苔较少,仅论及邪在气分、血分时提及。“舌或无苔而燥,或苔白如循沙板,此气分受邪也。或舌绛无苔而干,或苔白,舌心干绛……此气分连及血分也。”燥气脉象以轻涩为主,兼火气者,可间见弦数浮洪等。

2.3  病位  初邪外犯,先感肺胃,且容易留滞二经,或燥伤肺络,或燥伤肺胃气分;燥邪不解,入里可侵犯肺肝之络、深入太阴、传入大肠、甚或弥漫三焦等。上述病位,病例中均有提及。

《燥气总论》言:“燥邪外犯,首先入肺,次传于胃,或伤气分,或伤血分,或伤络脉。”病位不同,临床表现亦是不同,治法方药更是不同。

2.4  误诊及鉴别  22例中20例有误诊情况,或他医方药不治,亦有陈氏自己方药无效,多有迁延。初秋时常误认为暑温、湿温、伏暑、或是阴伤等;秋冬、初春者常被误诊为外感风寒、风热;有慢性病者常首先考虑阴虚夹热;不典型症状的误诊更多、病程更长。

燥邪可单独伤人,亦可兼火邪、湿邪、寒邪等与它邪共犯,因此,临床症状雷同,容易误诊,需要细细甄别。

3  遣方用药

《燥气总论》言:“燥之初伤,太阴受邪,病在气分者,宜通燥达表法,开通肺胃之金气使燥邪外出,轻者予麻杏甘石汤加减,重者予大青龙汤加减,此二方为治燥之祖方也。”陈氏首推此2方,故麻杏甘石汤有10例,大青龙汤有3例。

燥气初起轻者,偏于热,如桑杏汤、桑菊饮;偏于寒湿,如杏苏散、葱豉汤类;燥气久羁,弥漫三焦者,主以宣白化气汤,宣白化气汤为宣明桂苓甘露饮加麻黄、杏仁等,似大青龙汤底方加味,为治疗燥邪重症之方;燥邪犯上焦气分,痰水壅犯者,予小青龙汤加石膏加减;邪犯肝肺之络,则予鲜榆皮、鲜桑白皮、旋覆花、香附、木香等通络祛邪、活血通痹;燥火偏胜,表里俱热者,则清之滋之,如清燥救肺汤加天冬、麦冬、生地黄、三石之类。

4  讨    论

清末著名藏书家、学者徐乃昌阅《燥气总论》后感其“首明本义,次述病理,再祥脉侯,终出治法,悉皆深达窔奥,洞澈源流,不苟同,不袭旧,旁搜远绍,凿险缒幽”。笔者读后亦有同感。再观之验案,则更加形象地体会出燥邪特点,临床中如何鉴别和用药。陈氏行医时尚未流行西医诊治,病例更容易看出在中医理论指导下用药的真实疗效。病例不多,但各有特点,记录详实,病例后再加入体会。有的是对病理诠释,有的对临床表现的分析,有的是对临床思路的提升,有的是对方药用法的总结。笔者阅读后感受颇深,很受启迪。

《燥邪总论》来源于《燥气验案》,理论来源于实践。举例加以说明。《伤寒杂病论》在讲述桂枝汤证时言:“服用桂枝汤后须臾,啜热稀粥以助药力。”故后世医家在治疗外感病时多嘱患者服用热粥以助汗驱邪。在《燥气验案》中有多个实例表明伤燥服药后勿食稀粥,食粥可助邪,使疾病反复。还有病案中提及的呃逆理论,在《内经》后未有医家论及关于燥邪呃逆的相关理论,陈氏潜心体察,扬“燥气呃逆”一门,以补前人之阙略。理论虽可指导临床,但更应善于在细节中发现问题,从而升华理论。

《燥气总论》以《内经》为理论依据。燥者,天气也,言燥者不离天。书中陈氏多引“燥气者,秋气也”“岁木不及,燥乃大行”“阳明司天,燥气下临”等《内经》原文。分析病例时言:“正值燥风大作”,“西风大作,燥气盛行,虽三月俨有深秋景象”等,常合天气以释燥气致病机理。陈氏言:“善之生也,幸值燥金之运,又逢燥气之病,于是究穷经言,旁征往哲,于燥气真义实能诀别群盲,自开生面”,“今数年之间,风气骤变,治法亦当随易”。《素问·宝命全形论篇》曰:“人以天地之气生,四时之法成”,人的生老病死皆离不开天时,人与自然是和谐统一的整体。古有“三元九运”理论,《燥气验案》离今刚好120年,是否和书中的“风气”相符,当细察之,更好地把燥邪理论运用临床,更好地完善这一理论就是本文的初衷。望有心同好者加以批评指正。

参考文献

[1] 陈葆善.燥气总论[M].北京:中国中医药出版社,2015.

[2] 戴天章.重订广温热论[M].福州:福建科学技术出版社,2010:14.

[3] 顾植山.伏燥论——对SARS病机的五运六气分析[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(2):84-85.

[4] 张子和.儒门事亲[M].北京:人民卫生出版社,2005:348.


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