《温病条辨》利小便法阐微

引用：李旖旎，于河，刘铁钢，高飞，李卓，王煊，崔丽军，谷晓红.《温病条辨》利小便法阐微[J].中医药导报,2019,25(12):15-19.

《温病条辨》是清代医家吴鞠通所著的一部温病学专著，可谓温病学术研究之瑰宝，书中对感受温邪伴见小便不利的表现有诸多表述，可见利小便法在疾病的辨证论治中有着重要作用。前人言“利小便”多为淡渗通利小便以祛湿邪之法，吴鞠通不单言淡渗，而是在继承前人理论的基础上应用发挥，通过药物性味合化的变通应用，达到通利小便的目的。本文以温热、湿热两大类温病为纲，就各类利小便法在《温病条辨》中的应用进行阐述。

1 《温病条辨》利小便思路

利小便思路最初源于“开鬼门，洁净府”（《素问·汤液醪醴论篇》），在后世历代医家临床实践中，逐渐发展为一种用性味偏于甘淡平的药物通利水道、渗泄水湿，使水湿从小便而出的方法[1]。吴氏遵前人之法，亦将其作为给湿邪出路的方式之一，应用于《温病条辨》温邪挟湿的辨证论治过程中。因淡渗药多味甘性淡，祛湿同时不会助长其热邪，酌加利小便之品可导湿下行，湿去热无所依则可泄越于外。吴氏认为此淡渗利小便法有一定局限性。若邪气变化有湿、热的偏盛，当热盛伴见阴伤，过用淡渗只会更伤阴液；若湿重于热，易出现湿盛阳虚的变化，纯用淡渗祛湿亦伤阳损气[2]。此外，吴氏以三焦立论，认为湿热有三焦侧重的不同，仅淡渗通下，气机升降失调，易闭门留寇，致湿热郁闭更甚。因此，吴氏常通过甘淡通利、辛香芳化、苦通降泄等配伍变化，因势利导取其近路以祛湿邪。

《温病条辨》中应用淡渗之品并不单意在化湿，若为温热类温病，吴氏亦佐淡通，取其散郁闭之意。叶天士云：“六气着人，皆郁而致病”，温热易阻碍人体气机，日久郁而化热，热、郁互为因果，使邪易生它变更不易解[3]。此时，若未见显著阴伤，为开郁闭，需给邪以出路，如患者素体阴虚，或病久邪恋，邪热耗伤阴液，津液化生无源，出现阴伤而无作尿之源，此时不可淡渗更伤阴液。然不利尿邪无出路，吴氏认为应辨证活看，其中药物配伍、性味合化是治疗的关键。需急复阴液，津液复则有源益尿，小便得利，邪亦祛，如原文云：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务”。

2 利小便法在湿热类温病中的应用

2.1 淡渗通利小便以祛湿

2.1.1 淡渗微辛宣气渗湿 《灵枢·五味论》曰：“辛……其气走于上焦”，其味为阳，归于肺，除辛散辛热之细辛、干姜、附子等，其性味偏于清轻流动的微辛之品，如杏仁、豆蔻、桔梗、陈皮等，有开肺气、宣上焦之意。若湿热邪气痹阻肺气，在下可影响水液代谢，见小便不利，所谓“治湿不利小便，非其治也”，吴氏治湿重在开肺宣气，常以清轻之品合淡渗，利小便趋湿于下，以散邪外达，恢复肺脏正常功能的同时清利膀胱。

湿热邪气初起犯肺，聚结在上焦，以闭阻手太阴肺经为主，表现为表里同病，若影响气化功能而兼见小便不利，仍需以辛开肺气为主，兼佐少量淡渗之品，意在分利湿热，助肺痹开。如太阴伏暑，暑湿之邪内蕴，新感表邪外束卫分，见“舌白口渴，无汗者”，在银翘散辛凉开泄卫分的基础上，去有滋腻之性的牛蒡子、玄参，加杏仁辛开宣肺、滑石淡渗下利水湿，使湿热郁闭得解。又如湿热久闭蕴毒，上攻咽喉，治以辛凉味苦之银翘马勃散，全方并未用祛湿之品，但在加减法中言湿阻重则加利湿之滑石，清热利尿于下，淡渗给邪以出路。

若湿热邪气向下蔓延，以上焦为重，既有湿热邪气郁阻肺卫，又兼中、下二焦症状者，邪不在一经一脏，故以急清三焦为主。“虽云三焦，以手太阴肺经为要领，盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化”，治以轻苦微辛之品，调肺气以宣畅三焦气机，凡中上二焦郁热，甚至郁热弥漫三焦之证均可用之，根据邪气位置合畅中、渗下之品，利小便驱湿下行。如《温病条辨》中三仁汤宣化内外湿热，治疗湿温初起或暑温挟湿，湿重热轻，留恋三焦，津伤不显。其中杏仁苦温、豆蔲辛温，宣上畅中，薏苡仁甘淡，有渗下之功，兼佐半夏、厚朴开闭结、泄湿满，又因湿重热轻，以下行为顺，兼佐甘淡滑石、通草、竹叶，清利湿热，渗利三焦。又如“暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者”，热稍重于湿，治以清暑化湿、宣通三焦之三石汤，此方以微苦辛杏仁宣上，气化则湿亦化，重用三石利小便于下，共奏清利下焦湿热之功。

若湿重热轻聚结在下，可影响膀胱、大小肠功能，见水液渗下异常等症，《内经》云：“在下者，引而竭之”，因势利导渗泄通下窍当为首选，兼配微辛之品意在宣肺助水道通畅。如湿热停滞膀胱，上蒙心包、闭阻上窍见神识异常，治疗先以“芳香通神利窍”；阻滞下窍见水道不畅，后佐“淡渗分消浊湿”之茯苓皮汤。此方药以茯苓皮为君药，配猪苓、通草、竹叶等大量甘淡渗利之品，通下窍郁闭，兼佐微辛之大腹皮行气助全身气机通利。

2.1.2 淡渗合苦辛通降 感受温热挟湿，病变中心虽有上、中、下的区别，病症常三焦兼见。其中，中焦是气机升降的枢纽，湿热郁阻中焦为重，更易蒙上流下而见三焦湿热留恋不解，当以开降中焦为重[4]。“苦与辛合，能通能降”，吴氏治疗湿热巧用辛开苦降开降中焦气机，因辛可发散、行气，苦可降泄、通下，再根据湿热邪气的位置，配伍它品使邪从上、中、下等不同的途径分道而消。湿以下行为顺，吴鞠通云：“湿中生热，与苦辛淡法”，常配淡渗通利之品使湿下行从小便而出，湿祛热孤，叶天士亦云：“用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”。

若三焦湿热并重，当清热祛湿并重，可治以辛开苦泄为主，分消三焦湿热，若不足以化湿清热，可选配轻苦微辛之品共调上、中二焦气机，渗湿通利之品引湿热下行，如杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等。又如湿温邪郁中焦为主，见脘腹胀满，兼而累及上下，吴氏予加减正气散治疗，五方中均在苦辛开降脾胃基础上，宣通阳气，使阳升而湿化，如杏仁、藿香等；兼佐淡渗，如茯苓、滑石、通草之类，仅因水道不畅程度而适当加减运用，进而达到分利三焦湿热的目的。

若湿重于热，则需重淡渗，如痢疾初起，证见“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者”，此为湿中有热，结于小肠使气机不畅，而见小便短少，治以四苓合芩芍汤。方中茯苓、猪苓、泽泻味淡可渗湿利水，使水湿从小便排出而不留驻大肠，黄芩、厚朴、木香、陈皮、苍术共奏苦辛通降之功，开降湿热。然需注意此方大量分利之品，有伤阴之弊，若为痢疾初起可用之，若下痢日久，湿热胶滞，阴液受损，则不可重用淡渗分利之法，可配酸甘化阴、甘苦合化之品以顾护津液。

2.2 通下利小便以逐邪

2.2.1 苦寒直折 苦能泄能燥、寒能清热，《温病条辨》常配苦寒行清热泻火燥湿之功，多用于湿热类温病的辨证论治过程中[5]。其中，苦寒直折法最初源于《伤寒论》，吴氏亦将其运用于黄疸而见小便不利的证候中。此时出现小便不利、少汗等表现并非阴伤液干，而是湿热内阻，结而化瘀，内热不能外泄所致，应以急下苦寒为要。

若邪气郁而不发使气机逆而不下，出现水液代谢不利等表现，可用苦寒直折，利小便导热邪于下。如中焦阳明温病，湿盛热炽，内结脏腑，郁阻气机运行而发为黄疸者，邪气内郁不得泄越为疾病的关键所在。症见渴而欲饮、腹胀满、苔黄燥等肠腑热结之症及无汗、小便不畅等水液代谢不利之象，治以“纯苦急趋之方”——茵陈蒿汤，苦寒急下使胃阴得保。组方3味药均属苦寒，其中茵陈、栀子3倍量之于大黄，以清湿热郁积为重，攻下力轻，可泻热降火，引湿热从二便而去，通利三焦。

过寒有凉遏病伏之弊，可选配甘温补中益气和缓，如湿热郁蒸胃经而非热结胃腑，不得发越而为黄疸者，见“不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊恼者”，予栀子柏皮汤主之。本症无阳明经腑之症，治非清、下所宜，故以栀子、黄柏苦寒燥湿为主，苦寒急下可助小便通畅，使体内郁闭气机得利，兼配少许甘草和中缓急，防苦寒伤胃。然不可见热而纯用苦寒泄热，应中病即止、不可过量，若阴伤已现，吴氏提出“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒”，则需另寻它法。

2.2.2 辛温通下 辛属阳，能行能散能通，上可宣散郁闭，下可行气行血，以恢复正常的气血流通，辛温相配，阳热更甚，鼓动阳气上升的同时亦能助气机下行，有通利下窍水道之功。

湿热类温病后期热势已去，可见湿盛而阳气虚衰，若湿凝气阻，三焦气化功能均受阻碍而闭塞不通，尤以肾气化失司为关键，故见二便闭而不通，吴氏予偏辛温的半硫丸治之，其中酸温之硫磺温肾化阳，佐半夏辛散水气、和降中焦。此时疏通下窍为重，但肾气不化，湿邪阻遏无形之气，不可用苦寒如大黄之类攻逐，当温补肾阳治之，方药重在通大便而非利小便，然大便通则小便俱通，邪有出路则三焦俱畅，即下焦篇云：“硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣”。

3 利小便法在温热类温病中的应用

3.1 淡渗利小便以通热郁

3.1.1 甘淡合辛开宣肺 邪气犯肺致肺气郁闭，内蕴日久可生郁热，肺与膀胱生理相关，共主津液代谢，若肺为邪热所伤，热盛伤津耗液，肺金燥热，金不生水，不能下输水液于膀胱，则膀胱气化无源，同样可致津液排泄异常。《脏腑疏凿论》曰：“肺病宜清利膀胱水”，治疗常在辛凉宣气的基础上，佐甘淡之品疏通下源，淡以渗下，甘以养阴生津，共奏宣通肺气、通利郁热之功。

上焦篇云：“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，此为温病初起，热郁于肺，而产生肺宣降失常、卫外失司的病变，治以辛凉透表、疏散风热的银翘散，组方以辛凉解表为主，以开肺卫之郁闭。方中连翘苦辛，竹叶甘淡，均有向下引热从小便而出之功，吴氏亦自注“鲜芦根煎汤”，取叶天士“渗湿于热下”之意，增强其向下淡渗散郁热之力，同时芦根性甘寒，生津而不伤阴。此邪在肺卫，若“热渐入里”或“再不解，或小便短者”，此为温邪化热入里，则需在原方基础上配伍它品，时时顾护阴津，不可纯用淡渗。

3.1.2 淡渗合辛香通窍 吴鞠通善用芳香，认为可“化秽浊而利诸窍”，当邪热内陷心包或蒙蔽心窍，见内窍不通、神识昏蒙，常以甘苦寒清热开窍，使热退神复。清代汪昂《本草备要》曰：“淡者能利窍能渗泄”，若通窍之剂少佐淡渗之品，可增强开泄心包蕴热之功。

《温病条辨》凉开三宝之一——紫雪丹，在全书中共出现10次，主治热邪郁闭心包甚或动风，在三焦辨证论治过程中均有论述，全方辛寒芳透，以大量辛凉苦寒之品清热泻火解毒，配伍辛香通窍之品，寒温并用，清热开窍醒神。吴氏紫雪丹较《千金要方》紫雪，少一味黄金，多一味滑石，其中，滑石性寒、味甘淡，清热不伤津，吴氏谓其“利水火而通下窍”，可淡渗使热邪随小便而下，邪有出路，热郁得解则心窍亦开。

3.2 甘苦益阴气以利小便 淡渗之品有竭津液之弊，叶氏所谓“热病必消灼真阴”，若在疾病发展变化中见阴竭，主张不可妄用淡渗，《温病条辨》亦有“温病，小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈”之言，此时小便不通为热盛液干。吴氏创甘苦合化阴气利小便法，以苦寒清热、甘寒养阴搭配应用，用于热淫所胜伤阴，津液亏损不利之证，吴鞠通谓其“温热门中诚为利小便之上上妙法”。

《素问·至真要大论篇》曰：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，吴氏遵此原则，加减变化银翘散，使其不仅适用于温病初起、热郁于肺，亦适用于肺热亢盛，甚则热入营分伴见伤阴之症。银翘散加减有云：“再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，治热淫所胜”，即是甘苦合化阴气治疗热郁肺卫、气化不行，兼见阴伤的运用之一。纯苦寒清热则更伤阴液，纯甘寒养阴则邪恋不退，宜以麦冬、生地黄甘寒益尿之源，与苦寒清热之知母、黄芩、栀子合化阴气治疗，清热兼护阴液，以通利小便不伤阴液。

温邪不解以气分阳明热盛为主者，易损伤大肠津液出现腑实证，其中，热邪内盛耗伤津液而见阴竭者，应以坚阴之苦寒与养阴之甘寒合用，通肠腑热结。如中焦篇云：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者”，此为热结火府、阴津耗损，无源做汗、尿，治疗当重在养阴增液，水源益则小便得利，热邪亦除。治以冬地三黄汤，方中重用生地黄、麦冬性甘寒，配苦咸寒之玄参，甘苦合化以生化阴气，合金银花露、芦根汁，共奏滋阴增液之意，同时，佐少许三黄，苦寒以清泄邪热。此“热盛液干”为主，当重用甘寒，需以“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二耳”搭配应用，其中芦根除了取其甘寒性味益阴，尚有利尿之功，此处笔者理解，取叶天士治疗温邪在表“挟湿加芦根、滑石之流”，使“渗湿于热下，不与热相搏”之妙用以引热仍从小便走。

3.3 淡通活用变苦通 温邪不挟湿仍可佐淡通之品以调津液、畅气机，以祛散热郁，前人以导赤散宣通蕴郁之热，使火热从小肠而出，该方虽以淡通之木通为君，却以甘寒之生地黄、竹叶相配，甘淡合用亦有合化阴气之功。

《温病条辨》中有火腑郁闭、阴伤不显，阳明腑实与小肠热盛并见之症，其邪热下注膀胱，见小便不利，是为阳明热结而致，需急泄腑实，予淡渗恐二便更不通，故吴氏将淡通变苦通，加减变换导赤散为导赤承气汤治之。原文云：“去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大便”，其中黄连、黄柏清小肠火，大黄、芒硝泄大肠热，佐生地黄、赤芍甘寒凉润，有“甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥”之功。全方以苦通为主，甘寒为辅，滋阴不碍邪，苦寒清热不伤阴，是为甘苦合化变通之法，虽无淡渗之品，仍有利小便之功。

3.4 后世对淡通的应用发挥 王纶曰：“治暑之法，清心利小便最好。”吴氏继承叶天士“暑必夹湿”的观念，常用东垣清暑益气汤清暑湿、益气生津，方中佐甘淡寒之泽泻，取其淡渗利湿之意。随着对暑温的认知变化，后世医家多认为“暑多夹湿”，可但见暑热而无湿为患。

外感暑温，无论夹湿与否，均可利小便给邪以出路，然需要顾护阴液，可配伍甘苦合化养阴，这是对吴鞠通治暑之时利尿不伤阴之法的补充。如外感暑温，发病皆一派阳热之象，暑属火，心为火脏，同气相求，故治暑之法，以清心涤暑，并引导心火下行，使暑热有外出之径，心与小肠相表里，故可佐用淡渗利小便之品。然暑为阳邪，易伤津气，亦存在口渴，小便短黄等表现，王孟英亦遵鞠通性味合化思路，治以偏于寒凉的王氏清暑益气汤，方中配伍甘淡寒之竹叶为利小便，给暑邪以出路之意。为防淡渗伤津，用石斛之甘凉配伍知母之苦寒，甘苦合用，养阴益液。

4 小   结

湿热类温病中因湿性趋下，可佐淡渗因势利导通利小便，以祛湿邪下行从小便而去。吴鞠通在前人理论基础上灵活运用，佐宣上、畅中、渗下之法配以淡渗之品以化湿郁，助小便通利。若热重于湿或湿热并重，伴见阴虚治有相碍者，淡渗可用但不可妄用，可在佐用甘寒、甘苦、咸寒、酸甘等顾护阴液，使湿热清而气阴复。若湿热交结，内闭瘀于体内不得外通，出现津液代谢不通等表现者，可急下苦寒以利小便散邪，但因苦寒有化燥伤阴之弊，不可过用，后续可配辛以宣散、淡以渗下、酸甘以益阴等。《温病条辨》中温热类温病治疗时并非完全不能用淡渗之法。吴氏亦将利小便法应用于温热类温病的辨证论治中。若未见明显阴伤，少佐淡渗之品非但不会伤阴，反而可驱邪从小便而出，使郁热得解。若有明显的阴津不足，仍可少佐淡渗，需注意其配伍及用量，甘淡相配或甘苦合化均可益水源、泄邪热，使小便自通。此治法并不仅限于温病小便不利，本质属热盛伴见阴伤者均合于法度。

吴鞠通《温病条辨》应用利小便法的意义不仅在于淡渗化湿以助小便通利，还延申有淡渗配苦辛通降、辛开宣肺等宣气机、散热结以利小便；苦寒、辛温直折通下窍，以利小便祛邪于下，或佐甘寒之品养阴液、泄余热，益小便之源[6]。不论温邪挟湿与否，均可将其作为给邪以出路的方法，调畅气机运行，助气液宣通，引水湿邪气和邪热从小便而去，使有形、无形之邪有路可出，应用时需注意性味合化的配伍应用，使其利尿不伤阴。临床中值得我们研究、借鉴，举一反三，将利小便思路广泛运用于各类疾病的治疗中，以求借古法治今病，提高临床疗效。

参考文献

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