佳文品读

袁长津谈新型冠状病毒肺炎的中医辨治

发布时间:2020-04-10点击量:192

引用:彭素娟,陈阳燕.袁长津谈新型冠状病毒肺炎的中医辨治[J].中医药导报,2020,26()

[摘要]总结袁长津对中医“疫病”及新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎辨治的经验。袁长津认为,历代中医名家诊疗疫病,多遵循逐邪贵早、内外分消,一气一病、专病专方,疠气伤身、不忘扶正的治疗思路;新型冠状病毒肺炎初起为风、寒、湿邪外束,疫毒内侵气道入肺而发病,淫邪疫毒内郁,化热酿痰,闭塞肺气,瘀阻络脉,乃至殃及心肾及其他脏腑。治疗贵早尽快,初起就同时疏解风寒表邪和清解里热疫毒,内外分消,截断病势,运用其治疗流行性感冒初起的经验方“柴胡羌蒲汤”,随证加减治疗。实践证明,该方合乎理法且简洁实用。


2019年12月在武汉出现的新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(简称新冠肺炎)疫情来势凶猛,其传染力极强,感染者众,迅速蔓延全国乃至全球。要研发出针对新冠病毒的特效西药及疫苗实非救急之策。本病属于中医“疫病”范畴,中华民族繁衍几千年来,历史上曾发生过多次疫病流行,中医学防治流行性传染病积累了极为丰富的学术经验。《素问·刺法论篇》云:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”[1]。指出疫病具有传染流行的特点。明代吴又可《温疫论》说:“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”[2],认为疫病病因是感受了“异气”,又称“疫气”“疠气”“杂气”,不同于一般外感热病的“六淫”病因。吴氏认为,疫邪侵袭人体的途径,是“自口鼻而入”[2],即包括呼吸道和消化道两种途径侵入人体;并称疫病的传播方式和证候特点:“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”[2]。即直接感染自然界的某种“异气”而发病,为“天受”;因近距离接触疫病患者而发病,称为“传染”。某一种“疠气”虽然感染了不同的人,但他们所患的病证,基本是一致。

袁长津,教授,主任医师,湖南省名中医,全国第四、五批老中医药专家学术经验继承指导老师。袁长津教授(以下简称袁老)行医50余年,从最底层的农村到省城,亲身参与经历过流行性感冒、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、流行性钩端螺旋体病、流行性出血热、重症急性呼吸综合征(SARS)等多种急性流行性传染病的防治工作,对于疫病的诊疗积累了丰富的临床经验,对疫病的理法方药研究亦颇深。笔者先后师从袁老,随诊抄方数年,现将袁老辨治新冠肺炎的认识和经验报告如下,供同道参考。

1 中医治疗疫病的思路

袁老认为,治疗疫病多遵循如下3点。

1.1  逐邪贵早,内外分消 疫邪,又称“疠气”“疫毒”,即表述了它远比一般“六淫”之邪利害、凶险,因此治疗疫病当以“逐邪为第一要义”。即使疫病初起以表证为著,亦当表里同治,内外分消淫邪、疫毒,因此古今治疗疫病的名方,多以“败毒”“消毒”“清毒”“排毒”等命名。所谓“毒”,《简明中医辞典》[3]释之为病因,即“疫疠之气”。

1.2  一气一病,专病专方 《内经》称疫病“无问大小,病状相似”[1],吴又可更明确认为疫病是“一气自成一病”[2]。因此,历代中医名家诊疗不同类型的急性疫病,多采取以“专病专方”为主的治疗思路。如宋代《太平惠民和剂局方》和《类证活人书》均载有败毒散(又称人参败毒散)治疗瘟疫初起,见发热恶寒、头身疼痛、咳嗽、鼻塞等症;清代瘟疫大家余霖,把败毒散列为治疗瘟疫的第一方,称:“疫症初起,服此先去其爪牙,使邪不盘踞经络”[4]。金元时期,曾出现“大头瘟”(今之流行性腮腺炎),李东垣即创制了“普济消毒饮”,广传于民间社会以抗疫济世,至今已数百年,该方仍不失为治疗流行性腮腺炎最常用的效方。明代吴又可,面对当时的瘟疫流行,按传统的方药治之不效,遂从当时瘟疫的病因、病性、病位等辨析,提出了一系列的创新理论和治法方药,撰写了我国第一部疫病专著《温疫论》,创制了治疗瘟疫邪伏膜原的有效专方“达原饮”及其加味方“三消饮”。清代余霖则创制了“清瘟败毒饮”,有效遏制了当时热毒疫的肆虐,张扬了以大剂清热解毒配合凉血滋阴法治疗热毒疫病之风气。20世纪50年代河北石家庄流行性乙型脑炎流行,当时河北郭可明等中医师,以大剂石膏为主的白虎汤及清瘟败毒饮为基础方,进行辨证加减救治,取得显著的疗效。

1.3  疠气伤身,不忘扶正 《灵枢·百病始生》云:“两虚相得,乃客其形”[1]。外邪入侵人体而得病,患病后不能很快康复,都与自身正气的虚损有关。因此,疫病早期治疗,虽以逐邪为第一要务,但也必须顾及人体的正气,既要逐邪贵速,又要适可而止,尽可能做到邪祛而正气无损,有时还要补泻兼施。特别是在疫病后期的调治,因为疠气肆虐,伤人正气尤甚,根据辨证,更要重视对气血阴阳的调补,以利康复正气,清除余邪。

2 新冠肺炎的因机证治

这次新冠肺炎疫情爆发以来,袁老一直关注疫情的发展,潜心探究该病的病因、证候、病机及其治法方药。他认为,该病初起主要表现为发热、干咳、乏力,少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症,舌苔多白腻或黄腻[5],结合其爆发地湖北武汉的地域和季节特点,该病当为风、寒、湿邪外束,疫毒内侵气道入肺而发病,淫邪疫毒内郁,化热酿痰,闭塞肺气,瘀阻络脉,乃至殃及心肾及其他脏腑。疫病传变迅速,吉凶难料,治疗贵早尽快,初起就需表里同治,寒温并用,即外解表邪以驱毒,内清里热以解毒,尽快分消表邪疫毒,截断病势。袁老自荐他平素治疗流行性感冒初起的“柴胡羌蒲汤”,随证适当加减,可试用于新冠肺炎的早期治疗;继发感染性肺炎,则用“清肺解毒化痰汤”(袁老自拟验方)治之。

笔者发现袁老治疗外感发热,特别是流行性感冒,最常用的是其自拟的“柴胡羌蒲汤”,疗效相当可靠,无论男女老幼,往往是药到病除,为众所称道。这些治验,在袁老近年留存的数百万字的临床记录中,比比皆是。此次新冠肺炎疫情,笔者运用袁老的“柴胡羌蒲汤”治疗数例新冠肺炎确诊或疑似患者,也很有疗效。

柴胡羌蒲汤的组成:柴胡10~15 g,黄芩12~15 g,法半夏9 g,羌活10~15 g,蒲公英30 g,甘草6 g。该方以小柴胡汤的主药柴胡、黄芩、半夏、甘草为基础,疏解外邪,清解里热,并有清肺祛痰、和胃护正的功效,现代药理研究认为,小柴胡汤具有很好的解热抗炎及改善人体免疫功能的作用[6];特别是该方中重用的黄芩清肺解毒,经现代药理研究证实具有广谱抗菌、显著抑制流感病毒、鼻病毒及清解内毒素的作用[7]。配以羌活,辛温解表以发散风寒湿邪,通痹止痛,《本经逢原》称羌活为治疗“非时感冒之仙药”[8];蒲公英清热解毒,利湿散结,现代药理研究表明蒲公英具有抗菌、护胃、利尿、清除内毒素的作用[9-10]。

临床随证加减:发热重,选加连翘15 g,金银花15 g,生石膏(先煎)30 g;咳嗽剧,加麻黄6 g,杏仁10 g;痰多,加前胡10 g,桑白皮10 g;咽痛,选加桔梗10 g,射干10 g;咯痰不畅,加桔梗6~10 g,枳壳10 g;有呕恶、胸闷、便溏泄等症或舌苔白腻者,加藿香10 g,厚朴12 g,茯苓15 g;头身疼痛明显者加僵蚕10 g,独活10 g;气虚乏力者,加党参12 g,或太子参15 g。[11]

3 验案举隅

患者,男,41岁,武汉市人。2020年2月4日通过微信就诊。主诉:持续发热、咳嗽8 d。患者1月28日开始持续发热,体温在38.6~39.0 ℃左右,伴有咳嗽,夜间明显,痰少,以干咳为主。有新冠肺炎患者接触史。当时查血常规正常,肺部CT示:右肺下叶感染,双肺散在微结节,部分为磨玻璃影。(见图1)当时因武汉医院人满为患,未做病毒核酸检测,当地医生临床诊断为新冠肺炎(轻症),嘱其居家隔离,并予服用阿比多尔片、盐酸莫西沙星片、莲花清瘟胶囊等3种药物。服药后一直持续发热,症状未见好转。因久热不退,又无法入院治疗,患者心情紧张而通过微信求诊。

刻诊:患者发热,体温38.8℃,咳嗽,无痰,稍感身痛,体倦乏力,无怕冷、胸闷气喘,无口渴、腹胀、腹泻等症,舌红,舌苔黄稍腻。辨证:三阳表邪未解,热毒湿邪内蕴。治法:疏解三阳表邪,清热解毒化湿。予柴胡羌蒲汤加味,处方:柴胡15 g,黄芩15 g,连翘15 g,金银花15 g,羌活10 g,法半夏10 g,蒲公英30 g,薄荷6 g,甘草6 g,葛根20 g。3剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

2诊:2月9日,患者自诉因邮寄药物费时,2月5日晚才开始服用中药,至2月8日晚,3剂中药服完,2月9日凌晨2点开始退热,咳嗽减轻,身痛症已除,感口干,查舌苔仍黄稍腻。续清湿热,和胃气,以除余邪、扶正气。予上方去葛根,加生石膏、桑白皮、茯苓、陈皮、厚朴等。处方:柴胡15 g,黄芩15 g,连翘15 g,金银花15 g,法半夏10 g,蒲公英30 g,甘草6 g,麻黄6 g,杏仁10 g,生石膏30g,桑白皮15 g,茯苓25 g,陈皮10 g,厚朴12 g,僵蚕12 g。5剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

3诊:2月16日,患者诉自2月9日退烧后,体温一直正常,食纳增进,精神好转,尚有轻微咳嗽、气短,睡眠差。查舌苔淡黄稍腻。予益气扶正,清肃肺气,养心安神,以调治善后。处方:桑白皮15 g,浙贝母10 g,黄芪15 g,太子参15 g,杏仁10 g,丹参15 g,桔梗10 g,枳壳10 g,茯神15 g,酸枣仁20 g,川芎10 g,百部10 g,知母10 g,炙甘草5 g。7剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服。

4诊:2月19日,患者反馈:3次核酸检测阴性;2月17日的肺部CT示:双肺感染病变已基本吸收,尚有散在少量纤维灶。(见图2)自觉精神、食欲、睡眠均可,偶有咳嗽,无发热、胸闷、气短等症,已开始居家办公。续于上方加减,加强活血化瘀散结的药物,继续调治。后患者传来3月3日的肺部CT片,显示肺纤维化灶明显改善。(见图3)


注:手机拍摄CT片

图1  2月3日肺部CT 

    

注:手机拍摄CT片

图2  2月17日肺部CT

 

注:手机拍摄CT片

图3  3月3日肺部CT 

按语:患者身居武汉,有明确新冠肺炎接触史,以持续发热、咳嗽为主症,为风、寒、湿邪外束,疫毒内侵气道入肺而发病,中医辨病为“疫病”,初诊时发热持续不退,干咳,舌苔黄稍腻,为三阳表邪未解,热毒湿邪内蕴,故治以疏解三阳表邪,清热解毒化湿。予柴胡羌蒲汤加味,该方以小柴胡汤的主药柴胡、黄芩、半夏、甘草为基础,疏解外邪,清热化湿,配以蒲公英、连翘,金银花加重清里热作用,羌活、葛根、薄荷疏风解肌,表里兼治,寒热并用,以奏祛邪解表、清热解毒之功。2诊时,患者表邪已解,里热仍重,故去葛根、羌活,加生石膏、白僵蚕清里热,解毒清瘟,加麻黄、杏仁、桑白皮、茯苓、陈皮等宣降肺气,止咳化痰。经治疗,患者主症已消失,进入恢复期,故以扶正祛余邪为主,为防肺部纤维化之后遗症,故在后期处方加强了活血化瘀通络之药。本案辨病与辨证相结合,以袁老经验方柴胡羌蒲汤加减治疗,及时截断病势,收效甚佳。

4 结语

新冠肺炎初起,虽仍属于中医外感热病,但其病因并非只是“六淫”外感所致,而主要是疫毒疠气内侵。根据疫病“一气一病”及发病急骤,传变迅速的特性,历代中医疫病名家,多主张采取针对性的“专病专方”,以尽早地逐邪外出,固护正气,截断病势。新冠肺炎初起为风、寒、湿邪外束,疫毒内侵气道入肺而发病,可辨证运用袁长津教授治疗流行性感冒的经验方“柴胡羌蒲汤”加减治疗,以同时疏解风寒表邪,清解里热疫毒,内外分消,截断病势。实践证明,该方合乎理法且简洁实用。以上所述,仅供同道参考。


参考文献

[1]黄帝内经·素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005.

[2]吴又可.温疫论[M]//李顺保.温病学全书.北京:学苑出版社,2005.

[3]李经纬.简明中医辞典[M].北京:中国中医药出版社,2001.

[4]余师愚.疫疹一得[M]//李顺保.温病学全书.北京:学苑出版社,2005.

[5]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知[A/OL].(2020-03-04)[2020-03-05].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[6]孙明瑜.小柴胡汤配伍与药理作用相关性的研究[D].北京中医药大学,2003.

[7]李云静.小柴胡汤及其拆方抗流感病毒作用的体外实验研究[D].湖北中医药大学,2010.

[8]张璐.本经逢原[M].北京:中国中医药出版社,1996.

[9]宋晓勇,刘强,杨磊,等.蒲公英多糖提取工艺及其抗菌活性研究[J].中国药房,2010,21(47):4453-4455.

[10]吴艳玲,朴惠善.蒲公英的药理研究进展[J].时珍国医国药,2004,15(8):519-520.

[11]蔡铁如,袁梦石.袁长津病证辨治实录[M].北京:中国中医药出版社,2014.

(收稿日期:2020-03-05 编辑:刘国华)



微信服务号