袁长津谈新型冠状病毒肺炎的中医辨治

引用：彭素娟,陈阳燕.袁长津谈新型冠状病毒肺炎的中医辨治[J].中医药导报,2020,26()

[摘要]总结袁长津对中医“疫病”及新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎辨治的经验。袁长津认为，历代中医名家诊疗疫病，多遵循逐邪贵早、内外分消，一气一病、专病专方，疠气伤身、不忘扶正的治疗思路；新型冠状病毒肺炎初起为风、寒、湿邪外束，疫毒内侵气道入肺而发病，淫邪疫毒内郁，化热酿痰，闭塞肺气，瘀阻络脉，乃至殃及心肾及其他脏腑。治疗贵早尽快，初起就同时疏解风寒表邪和清解里热疫毒，内外分消，截断病势，运用其治疗流行性感冒初起的经验方“柴胡羌蒲汤”，随证加减治疗。实践证明，该方合乎理法且简洁实用。

2019年12月在武汉出现的新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎（简称新冠肺炎）疫情来势凶猛，其传染力极强，感染者众，迅速蔓延全国乃至全球。要研发出针对新冠病毒的特效西药及疫苗实非救急之策。本病属于中医“疫病”范畴，中华民族繁衍几千年来，历史上曾发生过多次疫病流行，中医学防治流行性传染病积累了极为丰富的学术经验。《素问·刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”[1]。指出疫病具有传染流行的特点。明代吴又可《温疫论》说：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”[2]，认为疫病病因是感受了“异气”，又称“疫气”“疠气”“杂气”，不同于一般外感热病的“六淫”病因。吴氏认为，疫邪侵袭人体的途径，是“自口鼻而入”[2]，即包括呼吸道和消化道两种途径侵入人体；并称疫病的传播方式和证候特点：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”[2]。即直接感染自然界的某种“异气”而发病，为“天受”；因近距离接触疫病患者而发病，称为“传染”。某一种“疠气”虽然感染了不同的人，但他们所患的病证，基本是一致。

袁长津，教授，主任医师，湖南省名中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承指导老师。袁长津教授（以下简称袁老）行医50余年，从最底层的农村到省城，亲身参与经历过流行性感冒、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、流行性钩端螺旋体病、流行性出血热、重症急性呼吸综合征（SARS）等多种急性流行性传染病的防治工作，对于疫病的诊疗积累了丰富的临床经验，对疫病的理法方药研究亦颇深。笔者先后师从袁老，随诊抄方数年，现将袁老辨治新冠肺炎的认识和经验报告如下，供同道参考。

1 中医治疗疫病的思路

袁老认为，治疗疫病多遵循如下3点。

1.1  逐邪贵早，内外分消 疫邪，又称“疠气”“疫毒”，即表述了它远比一般“六淫”之邪利害、凶险，因此治疗疫病当以“逐邪为第一要义”。即使疫病初起以表证为著，亦当表里同治，内外分消淫邪、疫毒，因此古今治疗疫病的名方，多以“败毒”“消毒”“清毒”“排毒”等命名。所谓“毒”，《简明中医辞典》[3]释之为病因，即“疫疠之气”。

1.2  一气一病，专病专方 《内经》称疫病“无问大小，病状相似”[1]，吴又可更明确认为疫病是“一气自成一病”[2]。因此，历代中医名家诊疗不同类型的急性疫病，多采取以“专病专方”为主的治疗思路。如宋代《太平惠民和剂局方》和《类证活人书》均载有败毒散（又称人参败毒散）治疗瘟疫初起，见发热恶寒、头身疼痛、咳嗽、鼻塞等症；清代瘟疫大家余霖，把败毒散列为治疗瘟疫的第一方，称：“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络”[4]。金元时期，曾出现“大头瘟”（今之流行性腮腺炎），李东垣即创制了“普济消毒饮”，广传于民间社会以抗疫济世，至今已数百年，该方仍不失为治疗流行性腮腺炎最常用的效方。明代吴又可，面对当时的瘟疫流行，按传统的方药治之不效，遂从当时瘟疫的病因、病性、病位等辨析，提出了一系列的创新理论和治法方药，撰写了我国第一部疫病专著《温疫论》，创制了治疗瘟疫邪伏膜原的有效专方“达原饮”及其加味方“三消饮”。清代余霖则创制了“清瘟败毒饮”，有效遏制了当时热毒疫的肆虐，张扬了以大剂清热解毒配合凉血滋阴法治疗热毒疫病之风气。20世纪50年代河北石家庄流行性乙型脑炎流行，当时河北郭可明等中医师，以大剂石膏为主的白虎汤及清瘟败毒饮为基础方，进行辨证加减救治，取得显著的疗效。

1.3  疠气伤身，不忘扶正 《灵枢·百病始生》云：“两虚相得，乃客其形”[1]。外邪入侵人体而得病，患病后不能很快康复，都与自身正气的虚损有关。因此，疫病早期治疗，虽以逐邪为第一要务，但也必须顾及人体的正气，既要逐邪贵速，又要适可而止，尽可能做到邪祛而正气无损，有时还要补泻兼施。特别是在疫病后期的调治，因为疠气肆虐，伤人正气尤甚，根据辨证，更要重视对气血阴阳的调补，以利康复正气，清除余邪。

2 新冠肺炎的因机证治

这次新冠肺炎疫情爆发以来，袁老一直关注疫情的发展，潜心探究该病的病因、证候、病机及其治法方药。他认为，该病初起主要表现为发热、干咳、乏力，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症，舌苔多白腻或黄腻[5]，结合其爆发地湖北武汉的地域和季节特点，该病当为风、寒、湿邪外束，疫毒内侵气道入肺而发病，淫邪疫毒内郁，化热酿痰，闭塞肺气，瘀阻络脉，乃至殃及心肾及其他脏腑。疫病传变迅速，吉凶难料，治疗贵早尽快，初起就需表里同治，寒温并用，即外解表邪以驱毒，内清里热以解毒，尽快分消表邪疫毒，截断病势。袁老自荐他平素治疗流行性感冒初起的“柴胡羌蒲汤”，随证适当加减，可试用于新冠肺炎的早期治疗；继发感染性肺炎，则用“清肺解毒化痰汤”（袁老自拟验方）治之。

笔者发现袁老治疗外感发热，特别是流行性感冒，最常用的是其自拟的“柴胡羌蒲汤”，疗效相当可靠，无论男女老幼，往往是药到病除，为众所称道。这些治验，在袁老近年留存的数百万字的临床记录中，比比皆是。此次新冠肺炎疫情，笔者运用袁老的“柴胡羌蒲汤”治疗数例新冠肺炎确诊或疑似患者，也很有疗效。

柴胡羌蒲汤的组成：柴胡10~15 g，黄芩12~15 g，法半夏9 g，羌活10~15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。该方以小柴胡汤的主药柴胡、黄芩、半夏、甘草为基础，疏解外邪，清解里热，并有清肺祛痰、和胃护正的功效，现代药理研究认为，小柴胡汤具有很好的解热抗炎及改善人体免疫功能的作用[6]；特别是该方中重用的黄芩清肺解毒，经现代药理研究证实具有广谱抗菌、显著抑制流感病毒、鼻病毒及清解内毒素的作用[7]。配以羌活，辛温解表以发散风寒湿邪，通痹止痛，《本经逢原》称羌活为治疗“非时感冒之仙药”[8]；蒲公英清热解毒，利湿散结，现代药理研究表明蒲公英具有抗菌、护胃、利尿、清除内毒素的作用[9-10]。

临床随证加减：发热重，选加连翘15 g，金银花15 g，生石膏（先煎）30 g；咳嗽剧，加麻黄6 g，杏仁10 g；痰多，加前胡10 g，桑白皮10 g；咽痛，选加桔梗10 g，射干10 g；咯痰不畅，加桔梗6~10 g，枳壳10 g；有呕恶、胸闷、便溏泄等症或舌苔白腻者，加藿香10 g，厚朴12 g，茯苓15 g；头身疼痛明显者加僵蚕10 g，独活10 g；气虚乏力者，加党参12 g，或太子参15 g。[11]

3 验案举隅

患者，男，41岁，武汉市人。2020年2月4日通过微信就诊。主诉：持续发热、咳嗽8 d。患者1月28日开始持续发热，体温在38.6~39.0 ℃左右，伴有咳嗽，夜间明显，痰少，以干咳为主。有新冠肺炎患者接触史。当时查血常规正常，肺部CT示：右肺下叶感染，双肺散在微结节，部分为磨玻璃影。（见图1）当时因武汉医院人满为患，未做病毒核酸检测，当地医生临床诊断为新冠肺炎（轻症），嘱其居家隔离，并予服用阿比多尔片、盐酸莫西沙星片、莲花清瘟胶囊等3种药物。服药后一直持续发热，症状未见好转。因久热不退，又无法入院治疗，患者心情紧张而通过微信求诊。

刻诊：患者发热，体温38.8℃，咳嗽，无痰，稍感身痛，体倦乏力，无怕冷、胸闷气喘，无口渴、腹胀、腹泻等症，舌红，舌苔黄稍腻。辨证：三阳表邪未解，热毒湿邪内蕴。治法：疏解三阳表邪，清热解毒化湿。予柴胡羌蒲汤加味，处方：柴胡15 g，黄芩15 g，连翘15 g，金银花15 g，羌活10 g，法半夏10 g，蒲公英30 g，薄荷6 g，甘草6 g，葛根20 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2月9日，患者自诉因邮寄药物费时，2月5日晚才开始服用中药，至2月8日晚，3剂中药服完，2月9日凌晨2点开始退热，咳嗽减轻，身痛症已除,感口干，查舌苔仍黄稍腻。续清湿热，和胃气，以除余邪、扶正气。予上方去葛根，加生石膏、桑白皮、茯苓、陈皮、厚朴等。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，连翘15 g，金银花15 g，法半夏10 g，蒲公英30 g，甘草6 g，麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏30g，桑白皮15 g，茯苓25 g，陈皮10 g，厚朴12 g，僵蚕12 g。5剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2月16日,患者诉自2月9日退烧后，体温一直正常，食纳增进，精神好转，尚有轻微咳嗽、气短，睡眠差。查舌苔淡黄稍腻。予益气扶正，清肃肺气，养心安神，以调治善后。处方：桑白皮15 g，浙贝母10 g，黄芪15 g，太子参15 g，杏仁10 g，丹参15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，茯神15 g，酸枣仁20 g，川芎10 g，百部10 g，知母10 g，炙甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4诊：2月19日，患者反馈：3次核酸检测阴性；2月17日的肺部CT示：双肺感染病变已基本吸收，尚有散在少量纤维灶。（见图2）自觉精神、食欲、睡眠均可，偶有咳嗽，无发热、胸闷、气短等症，已开始居家办公。续于上方加减，加强活血化瘀散结的药物，继续调治。后患者传来3月3日的肺部CT片，显示肺纤维化灶明显改善。（见图3）

注：手机拍摄CT片

图1  2月3日肺部CT 

注：手机拍摄CT片

图2  2月17日肺部CT

注：手机拍摄CT片

图3  3月3日肺部CT 

按语：患者身居武汉，有明确新冠肺炎接触史，以持续发热、咳嗽为主症，为风、寒、湿邪外束，疫毒内侵气道入肺而发病，中医辨病为“疫病”，初诊时发热持续不退，干咳，舌苔黄稍腻，为三阳表邪未解，热毒湿邪内蕴，故治以疏解三阳表邪，清热解毒化湿。予柴胡羌蒲汤加味，该方以小柴胡汤的主药柴胡、黄芩、半夏、甘草为基础，疏解外邪，清热化湿，配以蒲公英、连翘，金银花加重清里热作用，羌活、葛根、薄荷疏风解肌，表里兼治，寒热并用，以奏祛邪解表、清热解毒之功。2诊时，患者表邪已解，里热仍重，故去葛根、羌活，加生石膏、白僵蚕清里热，解毒清瘟，加麻黄、杏仁、桑白皮、茯苓、陈皮等宣降肺气，止咳化痰。经治疗，患者主症已消失，进入恢复期，故以扶正祛余邪为主，为防肺部纤维化之后遗症，故在后期处方加强了活血化瘀通络之药。本案辨病与辨证相结合，以袁老经验方柴胡羌蒲汤加减治疗，及时截断病势，收效甚佳。

4 结语

新冠肺炎初起，虽仍属于中医外感热病，但其病因并非只是“六淫”外感所致，而主要是疫毒疠气内侵。根据疫病“一气一病”及发病急骤，传变迅速的特性，历代中医疫病名家，多主张采取针对性的“专病专方”，以尽早地逐邪外出，固护正气，截断病势。新冠肺炎初起为风、寒、湿邪外束，疫毒内侵气道入肺而发病，可辨证运用袁长津教授治疗流行性感冒的经验方“柴胡羌蒲汤”加减治疗，以同时疏解风寒表邪，清解里热疫毒，内外分消，截断病势。实践证明，该方合乎理法且简洁实用。以上所述，仅供同道参考。

参考文献

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[4]余师愚.疫疹一得[M]//李顺保.温病学全书.北京:学苑出版社,2005.

[5]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[A/OL].(2020-03-04)[2020-03-05].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

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[8]张璐.本经逢原[M].北京:中国中医药出版社,1996.

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[11]蔡铁如,袁梦石.袁长津病证辨治实录[M].北京:中国中医药出版社,2014.

（收稿日期：2020-03-05 编辑：刘国华）