谢晶日治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高验案1则

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引用：孙志文，谢晶日.谢晶日治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高验案1则[J].中医药导报,2019,25(6):121-122.

[摘要] 分析谢晶日教授治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高医案1则，总结谢晶日教授诊疗本病经验。谢晶日认为本病属中医“胁痛”范畴，其病机繁杂，虚实互见，包括肝郁、脾虚、血瘀、毒蕴多个方面，治疗上标本兼顾，采用疏肝健脾、化瘀解毒法，效果显著。

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系统常见的恶性肿瘤之一，多由病毒性肝炎、肝硬化进展而成，甲胎蛋白是检测原发性肝癌最敏感、特异性的血清指标，广泛应用于原发性肝癌的早期筛查和诊断。谢晶日教授系黑龙江中医药大学博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，全国老中医药专家学术经验继承指导老师；从事中医消化临床、科研40余年，具有丰富的临床经验。现分析谢晶日教授治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高医案1则，总结谢晶日教授诊疗本病经验，以飨同道。

1 病   案

患者，男，45岁，2015年7月7日初诊，AFP持续升高1个月余。患者诉1个月前无明显诱因出现右胁肋部胀满不舒，伴疲劳乏力，时有呕恶、纳呆。2015年6月5日患者于哈尔滨市某医院体检，血常规提示：PLT：57×109/L，HGB：130 g/L；肝功能：ALT：348.1 U/L，AST：269.7 U/L；肿瘤系列示：AFP：594.7 ng/mL，CA199：50.68 U/mL。CT示：肝硬化、脾大、少量腹水、胆囊炎。遂于次日行住院治疗（具体用药不详）。3周后复查，肝功示：ALT：54.7 U/L，AST：39.3 U/L；肿瘤系列示：AFP：679.3 ng/mL，CA199：43.56 U/mL。遵医嘱出院后继续口服药物，慎起居。2015年7月4日于该医院复查：肝功能恢复正常，AFP：736.5 ng/mL，CA199：41.77 U/mL；CT示：肝硬化、脾大、少量腹水，食管下段-胃底及脾静脉曲张，胆囊炎。AFP持续升高，为求中医药治疗，患者来谢晶日门诊处就诊。刻下症见：自觉两胁不舒，右侧尤甚，腹胀，疲劳乏力，善太息，睡眠尚可，大便黏腻，小便可；舌质紫暗，苔黄腻，脉沉弦。既往患有慢性乙型肝炎20余年，DNA检测正常。诊断：胁痛，辨证：肝郁脾虚兼瘀毒证，治以疏肝健脾，化瘀解毒。处方：柴胡12 g，香橼10 g，紫苏梗6 g，麦夫炒白术15 g，赤芍10 g，白花蛇舌草20 g，醋鳖甲6 g，薏苡仁12 g，半枝莲20 g，山慈菇6 g，重楼6 g，三七粉6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2015年7月22日，患者诉两胁不适明显好转，疲劳乏力有所改善，时有口干，纳少，二便正常。舌质紫暗，苔黄腻，脉沉弦。肿瘤系列（2015年7月16日）示：AFP：531 ng/mL，CA199：38.34 U/mL；血常规示：PLT：61×109/L，HGB：130 g/L。前方加石斛6 g，沙参6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2015年7月31日，患者诉仍偶感乏力，无其他不适。舌质暗红，苔黄腻少许，脉沉弦。肿瘤系列（2015年7月30日）示：AFP：326 ng/mL，CA199：27.13 U/mL。上方减香橼、赤芍，加太子参6 g。21剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

4诊：2015年8月22日，患者诉未感不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉实有力。肿瘤系列（2015年8月21日）示：AFP：106.4 ng/mL，CA199：12.4 U/mL。予前方20剂，并嘱患者继续节饮食、调情志。

5诊：2015年9月11日，患者诉未感不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉实。肿瘤系列（2015年9月9日）示：AFP：6.4 ng/mL，CA199：4.2 U/mL。前方减重楼、山慈菇，加焦三仙各6 g，陈皮6 g。顾护脾胃以善其后，继服20剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

1个月后复查肿瘤系列，各项指标正常，上方再进10剂，改为两日一剂，随访至今，未曾复发，亦未向恶性转化。

2 讨   论

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居中国恶性肿瘤疾病谱的第4位，病死率位居恶性肿瘤死因谱的第2位[1]，且呈现持续攀升的趋势。据2012年一项全球肿瘤流行病学统计数据显示，HCC在中国的发病率约占世界总发病率的一半[2]，且多由病毒性肝炎、肝硬化进展而成。HCC恶性程度高，起病隐匿，发展迅速，就诊时大多已处于中晚期[3]，失去了最佳治疗时机。何运等[4]在1838例原发性肝癌患者预后因素分析中指出，肝癌患者1、3、5、10年的生存率分别是52%、26%、17%、8%，平均约14个月，最长为190个月。因此，早期诊断和治疗意义重大。

1956年，Bergstrand等[5]首次在胎儿血清中发现甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）。AFP是一种糖蛋白，Gitlin等[6]研究发现AFP的合成与卵黄囊的胚胎造血同时进行，之后主要由胎儿的肝脏合成，其次是消化道合成。人类胚胎在母体子宫内发育的第6周左右即能检测出AFP，13周左右达到高峰，16周后开始迅速下降，出生后至成人期AFP以极低水平持续存在于血清中，一般小于10 ng/mL[7]。当肝细胞或生殖腺胚胎组织细胞发生恶性病变时，AFP基因被重新激活，细胞开始大量合成AFP，以致血清AFP含量显著升高。因此，血清AFP浓度的检测对于诊断肝细胞癌及胚胎细胞肿瘤具有重要的临床价值。研究表明[8]部分肝炎或者肝硬化患者也可出现轻度的AFP升高，但其升高特点常呈现一过性或反复波动性且血清含量一般不超过200 ng/mL，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常水平。当血清AFP≥400 ng/mL超过1个月或AFP≥200 ng/mL持续2个月，排除其他因素并结合影像学检查，高度提示为肝细胞癌[9]。

中医药作为HCC综合治疗的重要组成部分，已经受到越来越多学者的重视和认可[10-13]，本例患者因“甲胎蛋白升高1个月余”前来就诊。谢晶日认为该病应归为中医“胁痛”的范畴，四诊合参辨为肝郁脾虚夹瘀挟毒证。治则以疏肝健脾，化瘀解毒为法。肝为将军之官，其性动而主疏泄，畅达一身气机。全身气血之调和，水液之输布，脏腑经络之协谐有序均赖于肝脏的疏泄功能，然调畅气机是肝之疏泄的重要组成部分，亦是肝主疏泄调达他脏之基础。脾胃位于中焦之地，为气机升降之枢纽，气血生化之源泉，在上受纳饮食，在中运化水谷，吸收布散水谷精微，在下排运食物糟粕。《素问·宝命全形论篇》有云：“土得木而达”。《血证论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”故当肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方可调和，气血津液通畅，将泉源不竭之精微营运、濡养四旁。该患者平素性情急躁，思虑过度，日久致肝失疏泄，气机逆乱，即气的生发、疏通、发散失序导致气行郁滞，故可见两胁胀满不舒，长出气为快；气郁日久，血流不畅，逐渐积滞而成瘀血，阻塞胁络，终致不通则痛；木不疏土，致使脾胃升降乖戾，中焦运化失职，饮食停积不化，无以布散濡润，出现腹胀，疲乏；正虚日久无力抗邪，而致邪入于内或中焦不运，湿浊中生，痰瘀互结煎灼成毒。然而脾失健运，又可导致土壅木郁，反过来加重肝气不疏，即“因病致虚，因虚得实，复又因实致病”。谢晶日纵观病程，整体思辨，自拟验方。方中柴胡、香橼、紫苏梗疏肝理气以助解郁，疗发病之根本。麦夫炒白术、薏苡仁健脾燥湿以助实脾，调传变之脏腑；现代药理研究[14]显示薏苡仁具有抗肿瘤、提高免疫力的作用。三七、赤芍活血止痛以助散瘀，用以改善因郁致瘀之肝络；半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、重楼解毒散结以消毒翳，亦是谢晶日治疗此类患者之经验用药，用以散毒结，除痼疾；醋鳖甲软坚散结；研究表明[15-16]炙鳖甲可明显减轻肝脏纤维化程度，抑制结缔组织增生，亦是谢晶日未病先防之周全。上述诸药共奏疏肝健脾，化瘀解毒之功。患者2诊时诸症减轻，但自觉口干、纳少，恐其理气、解毒诸品伤阴太过，原方加入石斛、沙参以养阴润燥，知病防变；4诊时AFP明显下降，但仍觉乏力，减香橼、赤芍，加太子参益气扶正；5诊时守方不变巩固药效；6诊AFP、CA199恢复正常范围，病情稳定，邪退正虚，当顾护后天之本源，纳运精微，去重楼、山慈菇，加焦三仙、陈皮。该患者虚实互见，病机繁杂，谢晶日临证时统筹兼顾，丝丝入扣，圆机活法，取得满意疗效。

参考文献

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（收稿日期：2018-03-01 编辑：蒋凯彪）