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谢晶日治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高验案1则

发布时间:2020-09-20点击量:274

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引用:孙志文,谢晶日.谢晶日治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高验案1则[J].中医药导报,2019,25(6):121-122.

[摘要] 分析谢晶日教授治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高医案1则,总结谢晶日教授诊疗本病经验。谢晶日认为本病属中医“胁痛”范畴,其病机繁杂,虚实互见,包括肝郁、脾虚、血瘀、毒蕴多个方面,治疗上标本兼顾,采用疏肝健脾、化瘀解毒法,效果显著。


原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是消化系统常见的恶性肿瘤之一,多由病毒性肝炎、肝硬化进展而成,甲胎蛋白是检测原发性肝癌最敏感、特异性的血清指标,广泛应用于原发性肝癌的早期筛查和诊断。谢晶日教授系黑龙江中医药大学博士研究生导师,国务院特殊津贴专家,全国老中医药专家学术经验继承指导老师;从事中医消化临床、科研40余年,具有丰富的临床经验。现分析谢晶日教授治疗肝硬化伴甲胎蛋白升高医案1则,总结谢晶日教授诊疗本病经验,以飨同道。

1 病   案

患者,男,45岁,2015年7月7日初诊,AFP持续升高1个月余。患者诉1个月前无明显诱因出现右胁肋部胀满不舒,伴疲劳乏力,时有呕恶、纳呆。2015年6月5日患者于哈尔滨市某医院体检,血常规提示:PLT:57×109/L,HGB:130 g/L;肝功能:ALT:348.1 U/L,AST:269.7 U/L;肿瘤系列示:AFP:594.7 ng/mL,CA199:50.68 U/mL。CT示:肝硬化、脾大、少量腹水、胆囊炎。遂于次日行住院治疗(具体用药不详)。3周后复查,肝功示:ALT:54.7 U/L,AST:39.3 U/L;肿瘤系列示:AFP:679.3 ng/mL,CA199:43.56 U/mL。遵医嘱出院后继续口服药物,慎起居。2015年7月4日于该医院复查:肝功能恢复正常,AFP:736.5 ng/mL,CA199:41.77 U/mL;CT示:肝硬化、脾大、少量腹水,食管下段-胃底及脾静脉曲张,胆囊炎。AFP持续升高,为求中医药治疗,患者来谢晶日门诊处就诊。刻下症见:自觉两胁不舒,右侧尤甚,腹胀,疲劳乏力,善太息,睡眠尚可,大便黏腻,小便可;舌质紫暗,苔黄腻,脉沉弦。既往患有慢性乙型肝炎20余年,DNA检测正常。诊断:胁痛,辨证:肝郁脾虚兼瘀毒证,治以疏肝健脾,化瘀解毒。处方:柴胡12 g,香橼10 g,紫苏梗6 g,麦夫炒白术15 g,赤芍10 g,白花蛇舌草20 g,醋鳖甲6 g,薏苡仁12 g,半枝莲20 g,山慈菇6 g,重楼6 g,三七粉6 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2诊:2015年7月22日,患者诉两胁不适明显好转,疲劳乏力有所改善,时有口干,纳少,二便正常。舌质紫暗,苔黄腻,脉沉弦。肿瘤系列(2015年7月16日)示:AFP:531 ng/mL,CA199:38.34 U/mL;血常规示:PLT:61×109/L,HGB:130 g/L。前方加石斛6 g,沙参6 g。14剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

3诊:2015年7月31日,患者诉仍偶感乏力,无其他不适。舌质暗红,苔黄腻少许,脉沉弦。肿瘤系列(2015年7月30日)示:AFP:326 ng/mL,CA199:27.13 U/mL。上方减香橼、赤芍,加太子参6 g。21剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

4诊:2015年8月22日,患者诉未感不适。舌质淡红,苔薄白,脉沉实有力。肿瘤系列(2015年8月21日)示:AFP:106.4 ng/mL,CA199:12.4 U/mL。予前方20剂,并嘱患者继续节饮食、调情志。

5诊:2015年9月11日,患者诉未感不适。舌质淡红,苔薄白,脉沉实。肿瘤系列(2015年9月9日)示:AFP:6.4 ng/mL,CA199:4.2 U/mL。前方减重楼、山慈菇,加焦三仙各6 g,陈皮6 g。顾护脾胃以善其后,继服20剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

1个月后复查肿瘤系列,各项指标正常,上方再进10剂,改为两日一剂,随访至今,未曾复发,亦未向恶性转化。

2 讨   论

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,其发病率位居中国恶性肿瘤疾病谱的第4位,病死率位居恶性肿瘤死因谱的第2位[1],且呈现持续攀升的趋势。据2012年一项全球肿瘤流行病学统计数据显示,HCC在中国的发病率约占世界总发病率的一半[2],且多由病毒性肝炎、肝硬化进展而成。HCC恶性程度高,起病隐匿,发展迅速,就诊时大多已处于中晚期[3],失去了最佳治疗时机。何运等[4]在1838例原发性肝癌患者预后因素分析中指出,肝癌患者1、3、5、10年的生存率分别是52%、26%、17%、8%,平均约14个月,最长为190个月。因此,早期诊断和治疗意义重大。

1956年,Bergstrand等[5]首次在胎儿血清中发现甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)。AFP是一种糖蛋白,Gitlin等[6]研究发现AFP的合成与卵黄囊的胚胎造血同时进行,之后主要由胎儿的肝脏合成,其次是消化道合成。人类胚胎在母体子宫内发育的第6周左右即能检测出AFP,13周左右达到高峰,16周后开始迅速下降,出生后至成人期AFP以极低水平持续存在于血清中,一般小于10 ng/mL[7]。当肝细胞或生殖腺胚胎组织细胞发生恶性病变时,AFP基因被重新激活,细胞开始大量合成AFP,以致血清AFP含量显著升高。因此,血清AFP浓度的检测对于诊断肝细胞癌及胚胎细胞肿瘤具有重要的临床价值。研究表明[8]部分肝炎或者肝硬化患者也可出现轻度的AFP升高,但其升高特点常呈现一过性或反复波动性且血清含量一般不超过200 ng/mL,随着受损肝细胞的修复,AFP逐渐恢复正常水平。当血清AFP≥400 ng/mL超过1个月或AFP≥200 ng/mL持续2个月,排除其他因素并结合影像学检查,高度提示为肝细胞癌[9]。

中医药作为HCC综合治疗的重要组成部分,已经受到越来越多学者的重视和认可[10-13],本例患者因“甲胎蛋白升高1个月余”前来就诊。谢晶日认为该病应归为中医“胁痛”的范畴,四诊合参辨为肝郁脾虚夹瘀挟毒证。治则以疏肝健脾,化瘀解毒为法。肝为将军之官,其性动而主疏泄,畅达一身气机。全身气血之调和,水液之输布,脏腑经络之协谐有序均赖于肝脏的疏泄功能,然调畅气机是肝之疏泄的重要组成部分,亦是肝主疏泄调达他脏之基础。脾胃位于中焦之地,为气机升降之枢纽,气血生化之源泉,在上受纳饮食,在中运化水谷,吸收布散水谷精微,在下排运食物糟粕。《素问·宝命全形论篇》有云:“土得木而达”。《血证论》亦云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”故当肝气和顺,气枢常运,脾升胃降方可调和,气血津液通畅,将泉源不竭之精微营运、濡养四旁。该患者平素性情急躁,思虑过度,日久致肝失疏泄,气机逆乱,即气的生发、疏通、发散失序导致气行郁滞,故可见两胁胀满不舒,长出气为快;气郁日久,血流不畅,逐渐积滞而成瘀血,阻塞胁络,终致不通则痛;木不疏土,致使脾胃升降乖戾,中焦运化失职,饮食停积不化,无以布散濡润,出现腹胀,疲乏;正虚日久无力抗邪,而致邪入于内或中焦不运,湿浊中生,痰瘀互结煎灼成毒。然而脾失健运,又可导致土壅木郁,反过来加重肝气不疏,即“因病致虚,因虚得实,复又因实致病”。谢晶日纵观病程,整体思辨,自拟验方。方中柴胡、香橼、紫苏梗疏肝理气以助解郁,疗发病之根本。麦夫炒白术、薏苡仁健脾燥湿以助实脾,调传变之脏腑;现代药理研究[14]显示薏苡仁具有抗肿瘤、提高免疫力的作用。三七、赤芍活血止痛以助散瘀,用以改善因郁致瘀之肝络;半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、重楼解毒散结以消毒翳,亦是谢晶日治疗此类患者之经验用药,用以散毒结,除痼疾;醋鳖甲软坚散结;研究表明[15-16]炙鳖甲可明显减轻肝脏纤维化程度,抑制结缔组织增生,亦是谢晶日未病先防之周全。上述诸药共奏疏肝健脾,化瘀解毒之功。患者2诊时诸症减轻,但自觉口干、纳少,恐其理气、解毒诸品伤阴太过,原方加入石斛、沙参以养阴润燥,知病防变;4诊时AFP明显下降,但仍觉乏力,减香橼、赤芍,加太子参益气扶正;5诊时守方不变巩固药效;6诊AFP、CA199恢复正常范围,病情稳定,邪退正虚,当顾护后天之本源,纳运精微,去重楼、山慈菇,加焦三仙、陈皮。该患者虚实互见,病机繁杂,谢晶日临证时统筹兼顾,丝丝入扣,圆机活法,取得满意疗效。


参考文献

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(收稿日期:2018-03-01 编辑:蒋凯彪)

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